人身保险个人投保单格式汇总五篇 保险合同【优秀20篇】

人寿保险公司附加险投保单

5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 □ □

6.有无机动车驾驶证？ □ □

7.是否需经常驾驶摩托车？ □ □

8.是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □ □

9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？                                           □ □

10.是否服食任何成瘾药物或吸毒?

11.（1）是否经常吸烟，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □

（2）是否曾经吸烟，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因为_____停止吸烟。                                   □ □

（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日_______酒（种类），______（数量）。                                              □ □

12.最近健康状况

（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？                                                    □ □

（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？                                                   □ □

（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？                        □ □

13.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □ □

关于投保人

是 否

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

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个人人身意外伤害保险合同范本

第一章 保险对象 第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。 第二章 保险期限 第二条 保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。 第三章 保险金额 第三条 保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。 第四章 保险责任 第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。 第五条 被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。 第五章 除外责任 第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；1.被保险人的自杀或犯罪行为；2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；3.战争或军事行动；4.被保险人因疾病死亡或残废。 第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。 第六章 保险费率 第八条 保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。 第七章 保险手续和保险费的缴付 第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。 第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。 第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。 第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。 第八章 保险金的申请和给付 第十三条 被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：1.保险单证及投保单位的证明；2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；3.被

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团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：_________

编号：_________

┌──────────┬───────────────────────┐

│ 投 保 单 位 │ │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人人数 │ 人（另附被保险人名单一式三份） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保险金额总数 │人民币 │

│ │（大写） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 费 率 │每年每千元 元 角 │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 费 │人民币 │

│ │（大写） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 期 限 │自 年 月 日零时起 │

│ │至 年 月 日二十四时止 │

├──────────┼───────────────────────┤

│被保险人从事主要工种│ │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。 │

└──────────┴───────────────────────┘

投保单位（签章）：_________

_________年____月____日

人寿保险公司人身意外伤害保险条款

第一条 保险合同的构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。

二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 保险责任

被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。

二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（hiv呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，本公司按约定退还未满期保险费。

第五条 保险期间

本合同的保险期间为1年或1年以内，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额由本合同双方约定，但保险金额最低为人民币50000元。

二、保险费按本公司《职业分类表》的有关规定，根据被保险人的职业类别对应的保险费率标准计算，由投保人在订立本合同时一次缴清。

第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

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人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全部负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。

三、除外责任

1.被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；

2.按公费医疗规定应自费购买的药品；

3.整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；

4.挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；

5.私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。

五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

团体人身意外伤害保险条款

第一章 保险对象

第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。

第二章 保险期限

第二条 保险期限为_________年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章 保险金额

第三条 保险金额最低为_________元，最高为_________元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章 保险责任

第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致又目永久完全失明或两肢永远完全残废：或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的，按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条 被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章 除外责任

第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任：

1.被保险人的自杀或犯罪行为；

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3.战争或军事行动；

4.被保险人因疾病死亡或残废。

第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章 保险费率

第八条 保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章 保险手续和保险费的缴付

第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到保险费。

第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费。有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章 保险金的申请和给付

第十三条 被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明；

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

第十四条 保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过_________年不提出申请，即作为自动放弃权益。

保险人（公章）：_________ 投保人（公章）：_________

代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

附件

附件一：团体人身意外伤害保险投保单

┌──────────┬───────────────────────┐

│ 投 保 单 位 │ │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人人数 │ 人（另附被保险人名单一式三份） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保险金额总数 │人民币 │

│ │（大写） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 费 率 │每年每千元 元 角 │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 费 │人民币 │

│ │（大写） │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 保 险 期 限 │自 年 月 日零时起 │

│ │至 年 月 日二十四时止 │

├──────────┼───────────────────────┤

│被保险人从事主要工种│ │

├──────────┼───────────────────────┤

│ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。 │

└──────────┴───────────────────────┘

附件二：团体人身意外伤害保险保险单

┌────────┬─────────────────────────┐

│ 投 保 单 位 │ │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 被保险人人数 │ 人（详附被保险人名单） │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 保险金额总数 │人民币 │

│ │（大写） │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 保 险 费 率 │每千元 元 角 │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 保 险 费 │人民币 │

│ │（大写） │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 保 险 期 限 │自 年 月 日零时起 │

│ │至 年 月 日二十四时止 │

├────────┼─────────────────────────┤

│ 特 别 约 定 │ │

└────────┴─────────────────────────┘

团体人身意外伤害保险合同

5.被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

6.本条款其他未尽事宜，按照本公司团体(个人)人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

附件一

团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：__________

投保单位

被保险人人数

人(另附被保险人名单一式三份)

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币(大写)……………………

保险费率

每年每仟元     元     角

保险费

人民币(大写)……………………

保险期限

自年月日零时起至年月日二十四时至

被保险人从事主要工种

备    注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额       元。

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件二

团体人身意外伤害保险保险单

保险单号码：__________

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

投保单位

被保险人人数

人(详附被保险人名单)

保险金额总数

人民币(大写)……………………

保险费率

每仟元    元    角

保险费

人民币(大写)……………………

保险期限

自   年   月   日零时起至   年   月   日二十四时止

特别约定

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件三

团体(个人)人身意外伤害保险简介

保险目的

为了适应经济体制改革和承包责任制的需要，进一步增进社会福利，安定人民生活，使参加保险的人一旦遭遇到保险责任范围内的意外事件，保险公司可为其提供经济保障。

1.保险对象：本保险主要对象是在职人员、专业承包户、个体劳动者，临时就业人员，也可以参加。凡参加保险的人必须身体健康能正常工作和劳动，年龄在十六周岁到六十五周岁之间。

2.保险期限：一般为一年，特殊需要，可投保短期保险。

3.保险金额：每人保险金额最低为壹仟元，最高为伍万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

4.保险费率：根据行业(工种)或工作性质分别订定。(详见附表一)投保短期险应先按被保险人所从事行业(工种)或工作性别确定费率档次后，上浮一档，再按短期费率表比例计收保险费。

5.保险责任：被保险人在保险期内因意外伤害事故以致死亡或者残废的，保险公司负责给付全部或部分保险金额。给付金额的累计总数不能超过保险金额全数。(详见附表二)

6.除外责任：

(1)被保险人的自杀或犯罪行为;

(2)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;

(3)战争或军事行动;

(4)被保险人因疾病死亡或残废;

(5)被保险人因意外伤残所支出的医药等项费用。

7.保险手续：

(1)投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式二份，经保险公司核定承保后签发保险单。

(2)投保单位或被保险人应在起保日一次交清保险费。有特别约定的，可分期交费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。个人投保的，发给保险凭证。

8.保险金的申请和给付：发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请保险金，并提供下列单证：

(1)保险单证及投保单位的证明;

(2)被保险人死亡时，应提供死亡证明书;

(3)被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供区、县以上公立医院出具的残废程度证明。保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

9.团体意外伤害保险被保险人名单(交费清单)

投保单位________________

投保险别________________

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团体人身意外伤害保险合同

1.保险单证及投保单位的证明；

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过二足年不提出申请，即作为自动放弃权益。

团体（个人）人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

1.保险金额以壹仟元至壹万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

2.被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全数负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。

3.除外责任

（1）被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；

（2）按公费医疗规定应自费购买的药品；

（3）整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；

（4）挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；

（5）私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

4.被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断证明及医疗、医药费原始凭证。

5.被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

6.本条款其他未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

附件一

团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：__________

投保单位

被保险人人数

人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币（大写）……………………

保险费率

每年每仟元     元     角

保险费

人民币（大写）……………………

保险期限

自年月日零时起至年月日二十四时至

被保险人从事主要工种

备    注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额       元。

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件二

团体人身意外伤害保险保险单

保险单号码：__________

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

投保单位

被保险人人数

人（详附被保险人名单）

保险金额总数

人民币（大写）……………………

保险费率

每仟元    元    角

保险费

人民币（大写）……………………

保险期限

自   年   月   日零时起至   年   月   日二十四时止

特别约定

投保单位签章：__________

______年______月______日

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团体人身意外伤害保险合同

附件三

团体（个人）人身意外伤害保险简介

保险目的

为了适应经济体制改革和承包责任制的需要，进一步增进社会福利，安定人民生活，使参加保险的人一旦遭遇到保险责任范围内的意外事件，保险公司可为其提供经济保障。

1.保险对象：本保险主要对象是在职人员、专业承包户、个体劳动者，临时就业人员，也可以参加。凡参加保险的人必须身体健康能正常工作和劳动，年龄在十六周岁到六十五周岁之间。

2.保险期限：一般为一年，特殊需要，可投保短期保险。

3.保险金额：每人保险金额最低为壹仟元，最高为伍万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

4.保险费率：根据行业（工种）或工作性质分别订定。（详见附表一）投保短期险应先按被保险人所从事行业（工种）或工作性别确定费率档次后，上浮一档，再按短期费率表比例计收保险费。

5.保险责任：被保险人在保险期内因意外伤害事故以致死亡或者残废的，保险公司负责给付全部或部分保险金额。给付金额的累计总数不能超过保险金额全数。（详见附表二）

6.除外责任：

（1）被保险人的自杀或犯罪行为；

（2）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

（3）战争或军事行动；

（4）被保险人因疾病死亡或残废；

（5）被保险人因意外伤残所支出的医药等项费用。

7.保险手续：

（1）投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式二份，经保险公司核定承保后签发保险单。

（2）投保单位或被保险人应在起保日一次交清保险费。有特别约定的，可分期交费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。个人投保的，发给保险凭证。

8.保险金的申请和给付：发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请保险金，并提供下列单证：

（1）保险单证及投保单位的证明；

（2）被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

（3）被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供区、县以上公立医院出具的残废程度证明。保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

9.团体意外伤害保险被保险人名单（交费清单）

投保单位________________

投保险别________________

年期

五年

十年

十五年

二十年

三十年

本页为  年期

人数

总计     人

月交保险费总额（大写）人民币________________________  （＄__________）

__________年______月______日共______页第______页

编

号

被保

险人

性

别

年

龄

出生年月日

健康情况

受益人姓名

及称谓

月交保险费

备注

说明

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团体人身意外伤害保险合同

（1）本名单为团体投保的被保险人名单，是投保单的组成部分。

（2）本名单代被保险人投保单，健康情况栏应如实填写，如有隐瞒情事，保险公司不负给付责任。

（3）本表按不同年期分别填写。

单位及经办人章：__________

10.人身意外伤害保险合同（个人）

人身意外伤害保险合同（个人），是投保人与保险人就人身意外伤害保险（个人）事宜所达成的具有民事权利和民事义务关系的协议。

人身意外伤害保险合同（个人）包括有：人身意外伤害保险条款（个人）、人身意外伤害保险投保单（个人）、人身意外伤害保险保险单（个人）。

当事人在填写人身意外伤害保险合同时，应注意以下问题：在人身意外伤害保险条款（个人）内，需填写保险对象、保险期限、保险金额、保险责任，除外责任、保险费率、保险手续和保险费的缴付、保险金的申请和给付，同时，按要求填写人身意外伤害保险投保单（个人）、人身意外伤害保险保险单（个人）。

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2020人身保险合同样本

第一条 本(以下简称本合同)由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

保险责任的开始及交付保险费

第二条 中保有限公司_____ 分公司(以下简称本公司)对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止

第三条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间;逾宽限期间仍未交付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交保险费的利息。

保险费

第四条 保险费交付方式分为一次性交付、按年交付、按半年交付、按月交付。按年交付保险费的交付期限为生效日每年的对应日所在月的1号至月底;按半年交付保险费的交付期限为生效日每半年对应日所在月的1号至月底;按月交付保险费的交付期限为每月的1号至月底。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付方式。

第五条 本合同的保险费交付期间分为趸交、10年交、20年交。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付期间。

合同效力的恢复

第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

保险责任

第七条 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

1.每年在生效对应日按保险单列明的保险金额的5%增加保险金额。

2.自本合同生效之日起，被保险人生存至每满3周年生效对应日，本公司按保险单列明的保险金额的10%给付生存保险金。

3.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按保险单列明的保险金额给付，本合同即行终止;第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按增加后的保险金额给付，本合同终止。

4.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按保险单列明的保险金额给付，合同即行终止;第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按增加后的保险金额给付，合同即行终止。

责任免除

第八条 被保险人因下列情事之一身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任：

一、投保人的故意行为;

二、受益人的故意行为;

三、自本保险合同生效或复效之日起2年内，被保险人的自杀、故意自伤行为;

四、被保险人的故意犯罪、吸毒、殴斗及酒醉行为;

五、战争、军事行动或动乱;

六、罹患获得性免疫缺陷综合症(爱滋病)、性病;

七、核爆炸、核辐射或核污染;

八、无驾驶执照、酒后驾车或其他违章驾驶。

发生第一款情形时，本公司向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值;发生其他各款情形时，本公司向投保人退还保险单的现金价值。本公司退还保险单现金价值后，本合同即行终止。

身体高度残疾鉴定

第九条 被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起180日内治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。

保险事故的通知与保险金的申请时间

第十条 投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起7日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后30日内向本公司申请给付保险金。

保险金的申请与给付手续

第十一条 被保险人申请领取生存保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、最近一次保险费的交付凭证;

三、被保险人的户籍证明与身份证件。

第十二条 受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、公安部门、卫生部门县级以上(含县级)医院出具死亡证明书;

三、最近一次保险费的交付凭证;

四、被保险人的户籍注销证明;

五、受益人的户籍证明与身份证件。

第十三条 被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书;

三、最近一次保险费的交付凭证;

四、被保险人的户籍证明与身份证件。

合同的解除

第十四条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任。

本公司通知解除本合同时，按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人

第十五条 投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后30日内退还本保险单的现金价值。

投保人解除本合同时，应出具下列文件：

一、保险单及解除合同申请书;

二、最近一次保险费的交付凭证;

三、投保人的户籍证明与身份证件。

年龄的计算及错误的处理

第十六条 被保险人的投保年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如发生错误，应依照下列规定办理： 一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，但自本合同生效之日起逾2年的除外。

二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权要求投保人补交保险费的差额及利息，如在发生保险事故后发现的，本公司按照实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。

三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。

受益人的指定及变更

第十七条 投保人可以指定或变更受益人。但指定或变更受益人必须征得被保险人同意。变更受益人须书面申请并经本公司在保险单上批注后方能生效。

生存保险金、高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。

第十八条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的;

二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;

三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。

变更地址

第十九条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。

索赔时效

第二十条 本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。

批注

第二十一条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。

合同纠纷

第二十二条 本合同发生争议且协商无效时，按( )项方式处理：(1)通过仲裁机关仲裁;(2)向人民法院提起诉讼。

释义

第二十三条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人或投保人身体受到剧烈伤害的客观事件。

第二十四条 本条款所述“身体高度残疾”是指下列情事之一：

一、双目失明;(注1)

二、言语(注2)或咀嚼(注3)机能完全永久丧失;

三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全须他人扶助;(注4)

四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失;

五、一手腕关节及一足踝关节丧失;

六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失;

七、四肢机能完全永久丧失。

注：1.失明的认定

(1)视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。

(2)失明指视力永久在国际视力表0.02以下。

2.言语机能的丧失指下列情形之一：

(1)指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上(含三种)丧失不能发出。

(2)声带全部剔除。

(3)因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

3.咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。

4.为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自己完成，经常需要他人扶助的状态。

5.所谓机能永久完全丧失指经180日后其机能仍完全丧失而言。

个人养老金保险合同协议

第一条 保险合同构成

个人养老金保险合同（以下简称本合同）由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书，及其他约定书共同构成。

第二条 投保条件

（一）凡年龄在65周岁以下身体健康的居民，均可作为被保险人，由其本人或对其具有保险利益的人作为投保人，向中保人寿保险有限公司（以下称保险人）投保本保险。

（二）机关、企业、事业单位和社会团体也可以作为投保人，为其成员向保险人投保本保险。

第三条 保险责任的开始、缴付保险费及领取养老金

（一）保险人应负的保险责任，自投保人缴付第一期保险费且保险人同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。保险人签发的保险单作为承保的凭证。

（二）保险费缴付方式有月缴、年缴及趸缴三种。

（三）投保人在投保时可选择趸交即期领取养老金或延期领取养老金，养老金领取方式有月领、年领及趸领三种。趸交即领的开始领取养老金日为次月的对应日。延领取的开始领取养老金日为保险单生效对应日，开始领取养老金的年龄50、55、60、65周岁，由投保人在投保时选择。

第四条 保险期间

本合同的保险期间包括保险费交付期与养老金领取期。自本合同生效日起至保险单上约定的开始领取养老金的前一日止为保险费交付期。被保险人生存至开始领取养老金日起至其身故时止为养老金领取期。

第五条 保险责任

在本合同有效期内，保险人承担以下给付保险金责任：

1.被保险人于保险费交费期内因疾病或意外伤害而身亡，保险人给付身故保险金，保险责任即行终止。

2.被保险人生存至保险单约定的开始领取养老金日时，保险人按保险单约定的期领金额向被保险人给付养老金，保证十年；若被保险人中途身故，其受益人或继承人可继续领取养老金满十年后，保险责任即行终止。

3.被保险人领取十年养老金后，仍继续生存，保险人给付增额养老金直至其身故。增额养老金以保险单约定的首期期领金额为基础，每年递增率为6％或为投保人与保险人约定的递增率，一旦约定，中途不得更改。

第六条 责任免除

被保险人因下列情事之一致身故时，保险人不承担给付保险金的责任：

1.投保人、受益人或被保险人的故意行为；

2.被保险人在本合同生效或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体；

3.故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉；

4.战争、军事行动或动乱；

5.患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）及其并发症、性病、先天性疾病或遗传性疾病；

6.核爆炸、核辐射或核污染；

7.无驾驶执照、酒后驾驶。

第七条 第二期及第二期以后保险费的缴付，宽限期间及合同效力的中止

第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向保险人缴付并索取凭证妥为保存。如保险人派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

共3页，当前第1页123

全文

兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 保险种类 ｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜ 与被保险人关系 ｜ ｜

｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜情 况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜电话｜ ｜

｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜被保险｜ 姓名 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜

｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜人情况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ 电话 ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险年期 ｜ ｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜ ｜领取日期｜ ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止 ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 基本保险金额 ｜ 附加保险金额 ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 意外伤残保额 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ 意外身故保额 ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 疾病伤残保额 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

｜ 疾病身故保额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 满期保险金额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 生存给付金 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 费 率 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险费 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 保险本金 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 付款方式 ｜ ｜ 币 种 ｜ ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜

｜ 开户银行 ｜ ｜ 帐 号 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜特别约定： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被保险人健康状况： ｜

｜ 1.目前尚在病假中 □有□无 ｜

｜ 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 ｜

｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 ｜

｜ 4.有无严重病史 □有□无 ｜

｜ 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无 ｜

｜ ｜

｜投保人是否健康 □是□否 ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投保声明： ｜

｜ 1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 ｜

｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ｜

｜ 2）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 ｜

｜ 3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最 ｜

｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 ｜

｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 ｜

｜ ｜

｜ 投保人（签章） 年 月 日 ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

（以下由保险公司填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜审核意见： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 审核人（签章） 公司章 ｜

｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

兹拟向某某_____公司投保人身_____，内容如下： 投保单编号： _____种类 投保人情 况 姓名 身份证号码 与被_____人关系 地址 邮编 电话 被_____人情况 姓名 年龄 性别 身份证号码 地址 邮编 电话 _____年期 _____份数 受 益 人 领取日期 领取年龄 领取方式 领取金额 _____期限 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本_____金额 附加_____金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期_____金额 生存给付金 费率 附加险别 保额 费率 附加险别 保额 费率 _____费 _____本金 缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定： 被_____人健康状况： 1.目前尚在病假中 □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 4.有无严重病史 □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无 投保人是否健康 □是□否 投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人(签章)____年____月____日 (以下由_____公司填写) 审核意见： 审核人(签章)________公司章____ _____单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日

人寿保险公司附加险投保单

□ □

□ □

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□ □

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□ □

14.过去XX年内是否患有下列疾病？

（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压                                              □ □

（2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫痫 精神病 酒精中毒                                                    □ □

（3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结核     □ □

（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎肝硬变 胆石症 胆襄炎                                                    □ □

（5）肾炎 肾功能不全 路结石                             □ □

（6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎         □ □

（7）癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病

（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝 肛门疾病 阑尾炎                                                □ □

（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？             □ □

15.过去5年内是否接受过以下检查？

x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查尿液检查 血液检查 眼底检查                                                  □ □

共4页，当前第3页1234

人寿保险公司附加险投保单

16.是否有下列身体残疾、功能障碍？

（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍                       □ □

（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍       □ □

17.16岁以上女性：

目前是否怀孕，如是，怀孕___________周。                        □ □

过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？    □ □

是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？                    □ □

18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？                          □ □

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□        □

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□        □

□ □

□ □

□ □

说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。

声明与授权：

1.   本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。

2.   本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给________人寿保险公司。此授权书的影印本也同样有效。

被保险人（签名） 投保人（签名） 投保申请日期 年 月 日

业务员 代码 营业部 经理

公司批注专用

年 月 日

共4页，当前第4页1234

人寿保险公司附加险投保单

┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编 │联系电话┃

┃ │ │ │人关系 │ │ │ │ ┃

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃

┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨

┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 ┃

┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨

┃5.附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃

┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨

┃（1）意外伤害保险特约 │ │ │ ┃

┃（2）附加意外伤害医疗保险特约 │ │ │ ┃

┃ ①意外伤害医疗保险金 │ │ │ ┃

┃ ②意外伤害医疗津贴 │ │ │ ┃

┃（3）附加豁免保险费特约 │ │ │ ┃

┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约 │ │ │ ┃

┃（5） │ │ │ ┃

┃（6） │ │ │ ┃

┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨

┃6.保险费合计人民币（大写）： ￥（ ） ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃7.付款方式：现金 支票 自动转帐 自行交纳 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃8.特别约定 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。 ┃

┃ 投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。 ┃

┃ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃

共5页，当前第2页12345

人寿保险公司附加险投保单

┃ 项下的告知事项。 ┃

┠─────────────────────┬───────────────────┨

┃ 关于被保险人 │ 关于投保人 ┃

┃1.工作单位名称： │1.工作单位名称： ┃

┃2.过去二年平均年收入 元。 │2.过去二年平均年收入 元。 ┃

┃3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3.身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃

┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨

┃ 关于被保险人 │关于投保人┃

┃ 是 否 │是 否 ┃

┃4.是否从事过现职业以外的职业？ │ ┃

┃5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 │ ┃

┃6.有无机动车驾驶证？ │ ┃

┃7.是否需经常驾驶摩托车？ │ ┃

┃8.是否有已参加或正在申请中的其他保险？ │ ┃

┃9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、 │ ┃

┃ 延迟或要求加收保险费？ │ ┃

┃10.是否服食任何成瘾药物或吸毒? │ ┃

┃11.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃

┃ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃

┃ 于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。 │ ┃

┃ （3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒 │ ┃

┃ （种类），＿＿＿（数量）。 │ ┃

┃12.最近健康状况 │ ┃

┃ （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在 │ ┃

┃需施行手术的疾病？ │ ┃

┃ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 │ ┃

┃疗？是否住院或手术？ │ ┃

┃ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲 │ ┃

┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ │ ┃

共5页，当前第3页12345

人寿保险公司附加险投保单

┃13.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？ │ ┃

┠───────────────────────────────────┼─────┨

┃14.过去XX年内是否患有下列疾病？ │ ┃

┃ （1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 │ ┃

┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃

┃ （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫 │ ┃

┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃

┃ （3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结 │ ┃

┃核 │ ┃

┃ （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 │ ┃

┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃

┃ （5）肾炎 肾功能不全 路结石 │ ┃

┃ （6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ ┃

┃ （7）癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 │ ┃

┃遗传性疾病 地方病 │ ┃

┃ （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 │ ┃

┃风湿病 药物过敏 职业病 │ ┃

┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 │ ┃

┃疝 肛门疾病 阑尾炎 │ ┃

┃ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ │ ┃

┃15.过去5年内是否接受过以下检查？ │ ┃

┃ x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查 │ ┃

┃尿液检查 血液检查 眼底检查 │ ┃

┃16.是否有下列身体残疾、功能障碍？ │ ┃

┃ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 │ ┃

┃ （2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 │ ┃

┃功能障碍 │ ┃

┃17.16岁以上女性： │ ┃

┃ 目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。 │ ┃

┃ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 │ ┃

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人寿保险公司附加险投保单

┃等妇科疾病？ │ ┃

┃ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？ │ ┃

┃18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃

┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、 │ ┃

┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、 │ ┃

┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ │ ┃

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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃

┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。 ┃

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┃声明与授权： ┃

┃ 1.本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃

┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃

┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。 ┃

┃ 2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃

┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃

┃影印本也同样有效。 ┃

┃ ┃

┃ 被保险人（签名） 投保人（签名） 投保申请日期 年 月 日 ┃

┃ ┃

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┃业务员 代码 营业部 经理 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃公司批注专用 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ 年 月 日 ┃

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