篇1:商标纠纷和解协议
甲方:________市__________
乙方:_______有限公司_______
甲方系“______________”(第25类)注册商标在中国大陆的使用许可人,乙方未经甲方同意,在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售,侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼,现甲乙双方经友好协商,达成协议如下:
1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元,作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。
2.乙方保证在协议生效后,不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。
3.甲方承诺在本协议生效后,不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的责任(含诉讼、媒体曝光等)。
4.若乙方在本协议生效后,继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为,甲方仍享有追究乙方侵权责任的权利。
5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书,经甲乙双方特别授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款,甲方则按起诉标的申请法院强制执行。
6.本协议一式贰份,甲乙各执壹份。
甲方:______________ 乙方:______________
时间:______________ 时间:______________
篇2:工程合同纠纷和解协议
和解协议
甲方:建筑设备租赁站
乙方:西安市工程有限公司
甲、乙双方在平等自愿的基础上,经充分友好协商,根据实际情况,对甲方租赁费结算支付事宜达成如下协议:
一、乙方于本协议签订之日起 个工作日内,通过银行转账方式向甲方指定账户(见后附)支付人民币300000元(大写:叁拾万元整)。
二、双方确认:上述款项到账后,应由乙方支付的租用物资租金、维修保养费用、应纳税费(即上述款项含税),以及缺损部分的赔偿金等均已结清,双方 年1月所签《钢管、扣件、顶托租赁合同》终止。
三、甲方收到前述款项后,应即刻向 市 区人民法院申请撤诉。
四、本协议签订后,双方再无争议,互不承担责任,任何一方不得再向对方及其合作单位提出权利主张。
五、本协议经各方签字盖章后生效,一式四份,甲乙双方各执贰份,具有同等法律效力。
附:甲方银行账户
甲方(公章): 乙方(公章):
负责人(签字): 负责人(签字):
年3月1日 3月1日
篇3:劳动纠纷和解协议书
甲方:
乙方:
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定,甲乙双方本着平等、自愿的原则,经过协商一致,双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议:
一、甲乙双方协商一致,同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元,其余款项和权利乙方自愿放弃,前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方,乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认:收到本协议第二条约定的款项后,双方劳动争议一次性了结,各类款项全部结清,无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义,无异议和不明确之处,愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(公章): 乙方(签名):
代表签字:
年 月 日
篇4:劳动纠纷和解协议书
申请人: 姓名(或用人单位名称)、 性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人
被申请人: 姓名、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人:职务
委托代理人:
(事由)
上列双方因××××引起争议,申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
(协议内容)
1、 ×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年 月 日
篇5:合同纠纷和解协议书
甲方:张,男,白族,1x年12月07日生,云南省大理市人,住大理市经济开发区职工宿舍3栋4单元202室,身份证号码532901,联系电话138872,0872-23 。
委托代理人:
乙方:刘,女,汉族,1x年9月2日生,住大理市下关镇雪人路八号6栋,身份证号码532901,联系电话:139872。
委托代理人:
刘诉张买卖合同纠纷一案,由X人民法院受理,案号:(x0)初字第39号,原定于x0年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:
一、甲乙双方一致同意解除双方于x0年5月23日签订的房屋买卖合同。
二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币150000.00元(大写:壹十五万元整)退还给乙方;
三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。
四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效
甲方: 委托代理人:
乙方: 委托代理人:
x0年09月15日
附:1、甲乙双方身份证复印件各一份;
2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。
篇6:合同纠纷和解协议书
甲 方:
法定代表人:
地址:
乙 方:
委托代理人: 委托权限为特别授权(祥见授权委托书)
鉴于:
1、甲乙双方均不服重庆市巴南区人民法院作出的[201 ] 民初字第 号建筑工程合同纠纷一案,并均作为上诉人提出上诉;
2、甲乙双方在上诉过程中为妥善处理双方之间的所有债权债务关系,有意和解。
为此,甲乙双方在平等自愿,协商一致的基础上达成如下条款,以资共同遵守:
一、双方一致同意:乙方一次性支付人民币 万元给甲方,甲方自愿放弃一审判决书所认定的赔偿金额;至此,双方所有债权债务结清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主张其他任何费用(包括但不限于赔偿、税款、管理费、补偿、返还、诉讼费以及因该工程项目所产生的其他债务)。
二、双方一致同意,一审时所产生的诉讼费及其他费用由甲方承担,上诉费的减退自行办理和承担。
三、自本协议书签订之日起,乙方承诺当天将上述款项汇入甲方以下帐户:
户名:
开户行:
帐号:
四、甲乙双方承诺在上述款项支付后2日内内向重庆市第五中级人民法院提交撤销上诉的书面申请。
五、双方确认关于因承包合同所产生的纠纷遵照本和解协议书执行。本和解协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后,所确认的款项支付完毕时生效,效力均等。
甲方:(签章) 乙方:(签章)
代表人: 代表人:
年 月 日 年 月 日
篇7:合同纠纷和解协议书
甲方:中亚置业有限公司
地址:xx市嵩山北路号
乙方: 北京工程管理有限公司分公司
法定地址:xx市农业路68号宏光大厦326室
甲方开发建设“大上海物流园一期工程”项目,x年4月28日,甲方与乙方签订《委托代理协议书》壹份,协议约定由乙方对其一期工程实施招标代理。x年6月29日进行开标,共有7家单位中标,即:恒泰建设有限公司中标第4、15标段、xx省建筑工程公司中标第9标段、浙江省广大建设有限公司中标第10标段、xx省建筑工程总公司中标第11标段、xx省建筑安装工程有限公司中标第12、13标段,甲方依法向各中标人发出了中标通知书。
后双方因以何标准向中标方收取招标代理费发生争议,乙方向人民法院提起民事诉讼,为解决以上问题,经双方友好协商,一致同意达成如下协议,以资共同遵守:
一、双方一致同意乙方的招标代理费以优惠的标准向前述各中标单位收取,收取标准为每标段每中标单位人民币贰万元。
二、甲方同意从向xx省建筑工程公司和浙江省广大建设有限公司收取的履约保证金中拿出四万元支付给乙方,作为该二家中标单位的招标代理费,该费用由乙方从此前收到的其他几家的投标保证金中自行扣除。
三、恒泰建设有限公司二个标段的招标保证金共计十六万元,乙方扣除招标代理费四万元后,余款应支付给甲方作为履约保证金使用。
四、除非xx省建筑安装工程有限公司弃标,甲方应在本合同签订后一周内就前述第12标段与之签订书面建筑工程承包合同。
五、综合以上四条款:乙方应得的招标代理费共5个标段总计为壹拾万元整,扣除该全部招标代理费后乙方共应向甲方转交的履约保证金总额为壹拾肆万元整,该全部款项乙方应在本合同签订后七日内与第四条同时履行。
六、因xx省建筑工程总公司中标第11标段已经协议退标,甲、乙双方互不以此事追究法律责任。
七、xx省建筑安装工程有限公司在规定的时间内没就所中标的第13标段与甲方签订书面合同、且没有就是否顺延签约时间与甲方达成一致意见,视为其自动弃标,甲、乙双方保证互不以此追究法律责任。
八、甲方的上述合同义务履行完毕后,乙方必须立即撤诉,同时不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究甲方法律责任的权利;乙方的上述合同义务履行完毕后,甲方不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究乙方法律责任的权利;
九、本协议一式两份,经双方盖章后生效,双方均应严格遵守约定,任何一方均不得违反;未尽事宜双方另行协商订立补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。
篇8:合同纠纷和解协议书
甲方:X公司
乙方:X公司
原甲乙双方的工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币X万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款X万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对X万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的X万元保证金及其银行利息由甲方签字后向XX市XX银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。
5、对于建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款X万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及XX县建筑局监督站书面意见同意后由法院将X万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方:X公司 乙方:X公司
X年X月XX日
篇9:合同纠纷和解协议书
甲方:________________________
代理人:__________,_____________律师事务所律师
乙方:__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。
第一条
乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的X%,同时因甲方投保车辆系第二次出险,也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。
第二条
甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后,2个工作日内,向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担,与乙方无关。
第三条
有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。
第四条
本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。
甲方:______________________ 乙方:_______公司______支公司
代理人:_____________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
篇10:知识产权合同:商标纠纷和解协议_合同范本
甲方:________市__________制衣厂
乙方:_______有限公司_______商场
甲方系“______________”(第25类)注册商标在中国大陆的使用许可人,乙方未经甲方同意,在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售,侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼,现甲乙双方经友好协商,达成协议如下:
1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元,作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。
2.乙方保证在协议生效后,不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。
3.甲方承诺在本协议生效后,不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的责任(含诉讼、媒体曝光等)。
4.若乙方在本协议生效后,继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为,甲方仍享有追究乙方侵权责任的权利。
5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书,经甲乙双方特别授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款,甲方则按起诉标的申请法院强制执行。
6.本协议一式贰份,甲乙各执壹份。
甲方:______________ 乙方:______________
时间:______________ 时间:______________
篇11:保险合同纠纷和解协议书
甲方:_________
乙方:_________
甲方与乙方就市_________医院门诊楼工程保证金纠纷一事,现经双方友好协商,自愿达成如下协议:
1.甲方因没有达到原合同有关“_________杯”工程质量约定,自愿放弃_________万元保证金。
2.乙方一次性退回甲方叁拾万元的工程工期保证金。
3.甲方承诺今后不再就伍拾万元“_________杯”质量保证金一事向乙方提出任何请求(包括法律诉讼)。
4.本协议一式二份,甲、乙双方各持一份。
甲方:________________乙方:________________
________年________月________日
篇12:保险合同纠纷和解协议书
甲方:
乙方:
经甲乙双方协商一致,就双方的劳动关系处理及__市___区劳动人事争议仲裁委员会_劳仲案字(20__)办字第____号《裁决书》的履行及诉讼情况,达成以下协议:
一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币 元(大写: ),作为最终解决双方的劳动争议的方式。
二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后,甲方自行向__区人民法院提出劳动争议撤诉请求,__市__区劳动人事争议仲裁委员会_劳仲案字(20__)办字第____号《裁决书》裁定不再执行。
三、自本协议签订后20个工作日内,甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户:
开户行:
户名:
账号:
四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决,包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项,如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。
五、乙方收到本协议第一条约定的款项后,所有纠纷即告终结,双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼,均视为违约,乙方
应无条件返还甲方已支付的全部款项,乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、甲方未按约定支付补偿的,乙方有权解除本协议。
七、本协议签订前,甲乙双方均已对协议内容审慎阅读;且已充分理解各条款内容,予以认可方签字确认。
八、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等的法律效力。
甲方:
代表人:
日期:
乙方:日期:
篇13:保险合同纠纷和解协议书
【合同导语】为大家提供保险合同纠纷和解协议书,如果你有这方面的写作需求,相信本文内容能为你起到参考作用。随着法律知识的普及,合同的地位越来越不容忽视,签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么大家知道合法的合同书怎么写吗?下面是小编收集整理的范文,欢迎大家分享。,希望大家喜欢!
甲方:________________________
代理人:__________,_____________律师事务所律师
乙方:__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。
第一条
乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的X%,同时因甲方投保车辆系第二次出险,也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。
第二条
甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后,2个工作日内,向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担,与乙方无关。
第三条
有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。
第四条
本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。
甲方:______________________ 乙方:_______公司______支公司
代理人:_____________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
篇14:商标纠纷和解协议
甲方:
乙方:
甲方将位于包头市万水泉民馨家园 区 号楼 单元 号的房屋有偿抵押给乙方,双方本着自愿、平等的原则经协商一致,共同订立如下协议,以便共同遵守。
一、甲方抵押的房屋坐落于包头市万水泉镇民馨家园区 号楼 单元 号甲乙双方对抵押房屋及位置已确认,且无异议。
二、该房屋抵押价格为
乙方于签订本协议之日将抵押费全部付清,同时甲方将上述房屋及相关票据原件交付给乙方使用。
三、甲方协助乙方办理上述房屋所有权证及所有权变更登记手续,办理所有权变更登记手续所发生的一切费用由乙方承担。
四、甲方保证所抵押房屋产权清晰,无任何产权纠纷,无抵押担保记录。
房屋交付前所发生的债权债务由甲方承担,房屋交付后所发生的债权债务由乙方承担。
五、本协议生效后,双方均不得反悔,如有违约,违约方须承担因违约给对方造成的实际经济损失和违约时房屋现行价的100%的违约金。
六、房屋风险责任至上述房屋交付之日转移。
七、本协议未尽事宜,甲、乙双方签字后生效。
八、本协议一式三份,经甲乙双方签字后生效。
甲方签字
抵押方签字
乙方签字
保证人签字
证明人签字
年 月 日
篇15:商标纠纷和解协议_合同范本
甲方:________市__________制衣厂
乙方:_______有限公司_______商场
甲方系“______________”(第25类)注册商标在中国大陆的使用许可人,乙方未经甲方同意,在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售,侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼,现甲乙双方经友好协商,达成协议如下:
1.乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元,作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。
2.乙方保证在协议生效后,不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。
3.甲方承诺在本协议生效后,不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的责任(含诉讼、媒体曝光等)。
4.若乙方在本协议生效后,继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为,甲方仍享有追究乙方侵权责任的权利。
5.本协议由杭州市中级人民法院出具调解书,经甲乙双方特别授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款,甲方则按起诉标的申请法院强制执行。
6.本协议一式贰份,甲乙各执壹份。
甲方:______________ 乙方:______________
时间:______________ 时间:______________
篇16:借贷纠纷和解协议
甲方:_________________________ ,身份证号码:_________________________ ;
乙方:_________________________
甲方和乙方民间借贷纠纷一案,已经由江阴市人民法院西石桥法庭受理,案号为___________)___________初字第___________号,现甲乙双方经友好协商,就本案达成以下和解协议:
1、乙方承诺:____年____月____日前一次性偿还所欠甲方款项本金___________万元。
2、甲方承诺放弃诉讼中关于利息的诉讼请求。
3、本案的诉讼费用 元,减半收取 元,由 方负担。
4、甲方承诺本合同签订之日起五日之内解除查封,合同自解除查封之日起正式生效。
5、合同签订并履行完毕之后,甲乙双方就本案再无其他法律纠纷。
6、合同一式三份,甲乙双方各执一份,法院留存一份。
甲方(签字):_________________________ 乙方(签字盖章):_________________________
日期:_________________________ 日期:_________________________
篇17:借贷纠纷和解协议
上诉人:_________________姓名__________,性别__________,出生年月__________,民族__________,工作单位__________,职业__________,住址_____________,联系电话_____________。
被上诉人:_________________姓名__________,性别__________,出生年月__________,民族__________,工作单位__________,职业__________,住址_____________,联系电话_____________。
上诉人因___________一案,不服__________人民法院_____年_月_日(_____)第_号民事判决(裁定)书,现提出上诉。
上诉请求:
1、___________________
2、___________________
事实和理由:
1.__________________
2.___________________
此致
_______________法院
上诉人:______________
______年______月______日
篇18:医疗纠纷和解协议书
甲方:________a投资担保有限公司
法定代表人:cc
乙方:b服饰有限公司
住所地:xx市xx区
法定代表人:dd
丙方(保证人):
甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:
一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下:
1. 乙方于________年________月________日前,向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。
2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x万元, 甲方收到
该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。
3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。
二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。
三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。
四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。
五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。
甲方:
法定代表人:
乙方:
法定代表人:
丙方:
签署日期:
篇19:医疗纠纷和解协议书
甲方:________________________
代理人:__________,_____________律师事务所律师
乙方:__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。
第一条
乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的_________%,同时因甲方投保_____系第二次出险,也须加扣相应金额的_________%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。
第二条
有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。
第三条
本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。
甲方:______________________乙方:_______公司______支公司
代理人:_____________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
篇20:住院治疗医疗纠纷和解协议书
医疗机构名称:
医疗机构法定代理人:
调解机构:
患者的姓名:年龄:性别:籍贯:住址:职业:
协议地点:
患者于年月日因在医方处住院科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。
第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:
第三条:医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构:
医方代表人签字:
医方法定代表人:
患方签字:
签注日期:年月日