篇1:关于医疗纠纷赔偿协议
赔偿协议书
甲方(医疗机构):
乙方(患方):
甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第1条 患者基本情况
姓名: 。
住址: 。
身份证号: 。
电话: 。
目前伤情: 。
治疗情况: 。
第2条 赔偿方案
2.1 甲方一次性支付乙方人民币(大写) (¥ 元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。
2.2 付款时间为本协议签订之日起 日内。
2.3 乙方指定收款账号: 。
开户行: 。
户名: 。
第3条 确认
3.1 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
3.2 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
3.3 乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
3.4 无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。
第4条 违约责任
4.1 如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
4.2 上述协议经双方签字或盖章后生效。
签署时间: 年 月 日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(签字):
乙方家属签字确认
本人确认上述协议真实有效,是乙方的真实意思表示。
家属签字:
篇2:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方(医院) 负责人
乙方(患方) 身份证号 住址
患者基本情况
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病,甲方以“ ”收治入院 。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议:
一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用,乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式,甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力。
甲方:乙方:
见证人:
年 月 日
篇3:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方:_______________医院
乙方(患方):______________
患者基本情况:
姓名:____________性别:___________年龄:___________住址:___________住院号:______________
调解人:___________律师事务所律师:___________
患者________________于________年________月________日在甲方住院,诊断为:
⑴_____________⑵_____________。住院__________天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为_____________。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间:______________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。
甲方:_______________乙方:_______________
调解人:___________律师事务所律师:_____________
________年________月________日
篇4:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方(医疗机构):_______________
乙方(患者方):______性别:________年龄:_________身份证号码:_________住址:______联系电话:________
甲、乙双方就患者(身份证号码:_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.治疗经过:_______________
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_______________万元。
6.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_________(盖章) 乙方:_________(签字)(患者本人)
甲方代表:_______(签字) (患者家属)________(签字)
_______年________月_________日 ________年________月______日
篇5:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方:____
乙方:____
甲乙双方于年月 日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷,互相发生厮打,乙方将甲方致轻微伤,经医院检查证明,甲方已恢复正常,并无大碍。经甲、乙双方协商,于_年_________月_________日签订《人身损害赔偿协议书》,达成如下协议:
第一条 关于赔偿问题:
由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币,肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币,余下贰万元人民币一年内支付。
第二条 关于甲方日后身体状况的问题:
甲方接受乙方赔偿,甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。
第三条 甲方签订协议后,不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅
解。
第四条 该协议双方签字、按手印后,即发生法律效力,永不反悔。
第五条 本协议一式三份,双方各执一份,具有相同法律效力。
甲方:_________ 乙方:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
篇6:关于医疗纠纷赔偿协议
甲方:_______________ (以下简称甲方)
乙方:_______________ (以下简称乙方)
因______年______月______日______时______分,甲方驾车行至______路段时,因______,与乙方发生交通事故,造成乙方______,经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下,就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下:
一、就本次交通事故对乙方造成的伤害,住院期间产生的住院费、后续的治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币______元(大写:______元)。
二、乙方同意接受甲方一次经济补偿,无论以后发生任何情况,乙方不能再向甲方以任何借口另行索赔。
五、在甲方报销医疗费用时,乙方有义务将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等、各相关证件全部提供给甲方,并保证票据材料的真实性,若因乙方原因造成甲方报销失败,乙方应负全部责任。
六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为本着人道、平等、自愿的情况下协商的结果,是双方真实意思的表现,双方签字后本协议立即生效,双方均承诺及确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
七、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方签字:__________________
乙方签字:__________________
_________年______月______日
篇7:医疗纠纷检查赔偿协议
甲方:_________________区中心医院(
乙方:_________________
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________女籍贯:_________________
住址:_________________市
区镇
身份证号:_________________住院号:_________________
疾病诊断:_________________
治疗结果:_________________
二、双方共同认定的医疗事故等级:_________________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_________________元;
2、误工费:_________________元;
3、住院伙食补助费:_________________元;
4、陪护费:_________________元;
5、残疾生活补助费:_________________元;
6、残疾用具费:_________________元;
7、丧葬费:_________________元;
8、被抚养人生活费:_________________元;
9、交通费:_________________元;
10、住宿费:_________________元;
11、精神损害抚慰金:_________________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_________________元(不超过2人)
合计:_________________元
五、偿款给付时间:_________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:_________________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_________________乙方:_________________
代理人:_________________代理人:_________________
日期:_________________日期:_________________
见证人:_________________
日期:_________________
篇8:医疗纠纷检查赔偿协议
申请人:_________________支__________,男,56岁.,汉族,__________省__________县__________乡农民,住_____县__________乡__________村。
被申请人:_________________省__________县税务所
地址:_________________省__________县__________乡__________街_____号
法定代表人:_________________孙__________职务:_________________所长
申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定,特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。
事实与理由:
申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场,为乡办集体所有制企业。__________年,乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同,合同规定:乡政府为甲方,付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方,并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理,承担企业应缴纳的税金,向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年,自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后,又以发包方身份,与申请人签订了制砖承包合同。合同规定:付__________为甲方,申请人为乙方,承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金,乙方为甲方生产砖成品209万块,并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款,乙方分取70%的售砖款。合同生效后,申请人即进行生产,合同履行了8个月,申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金,但是税务所认为税金应由申请人缴纳,坚持向其征收,为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳,税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场,要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦,砖未被拉走。__________年12月_____日,__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定,以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定,理由如下:
综上所述,被申请人的处罚决定是错误的,极大地损害了申请人的合法权益,申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议,请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定,以维护申请人的合法权益。
此致
__________县税务局
申请人___________支__________
20__________年_____月_____日
附:1.申请书附本1份;
2.证据材料2份。
篇9:医疗纠纷检查赔偿协议
申请人:______________,女,_____________年_____月__________日生,_____族,__________人,__________市_____________有限公司__________退休,现住:_________________市__________区__________街_______________号,联系电话:______________
诉讼代理人:_________________
申请事项:_________________申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_______的诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由:_________________
申请人诉_______________医院一般医疗损害一案现北京市__________区人民法院已经立案。
为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对__________医院对徐陈__________诊疗行为进行医疗过错鉴定,请法院依法核。
1、鉴定书认为,肝衰竭(重型乙、丙型肝炎,药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是,患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡,与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录,法律原则是重证据不重口供,被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持,病原学检查的事实不能成立。因此,鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂,全身处于免疫抑制状态,病死率高预后差,故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是,李可文术前肝功化验各项指标完全正常,免疫状态正常,因为本次住院术后感染乙型肝炎,是被告医院造成的医源性乙肝感染,被告不能举证证明提供了合格的肾源,并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物,导致了李可文的乙肝病毒感染。其后,又因被告的误诊误治,导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭,从而导致李可文死亡!举例说,司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死,鉴定责任时要对死者分别对待,这位死者身体太弱不禁撞,如果死者身体强壮就不会撞死,所以,死者身体太弱应当承担死亡的主要责任,而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗?
故此,原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
此致
__________区人民法院
申请人:_________________
_____________年_____月__________日
篇10:医疗损害赔偿协议书
甲方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________
乙方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________
丙方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________
丁方:_______________年龄:_______________住址:_______________身份证号码:_______________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就 ________年________月________日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:
一、各方确认甲方于 ________年________月________日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方________万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;
二、甲方于 ________年________月________日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即方责任为________%,方责任为________%,方责任为________%;
四、乙方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币________元整(大写:_______________万元);方支付方垫付甲方的各种费用________元(大写:_______________万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式________份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方:_______________(签字)
乙方:_______________(签字)
丙方:_______________(签字)
丁方:_______________(签字)
见证人(签字):_______________
签约日期:_______________
签约地点:_______________
责任编辑:_______________
篇11:医疗损害赔偿协议书
赔偿协议书
甲方:
乙方:
因乙方在甲方承揽工程施工过程中,未按照安全施工规章操作,
造成乙方受伤,甲方在发现乙方受伤后,积极采取措施,及时对乙方
采取送医院治疗,并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费
及其他一切费用,现乙方经医院鉴定,痊愈出院。
现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜,经过友好协商,达成如下协议,以资共同遵守:
一、甲乙双方的劳务关系于本合同签订之日解除。
二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计¥ 132000元(大写:人民币拾叁万贰仟元整)。支付方式为:自协议签订之日起,支付32000元;剩下的款项100000元,截止7月16日之前付清。
三、本协议履行完毕后,甲乙双方所有事项一次性了结,再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。
四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务,乙方有权向甲方主张违约金50000元。
五、本协议在协商过程中,甲方对每一条款进行了说明,乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示,不存在欺诈胁迫情形。
六、乙方受伤地点在青岛市李沧区,因本协议产生的纠纷,由青岛市李沧区管辖。
七、本协议一式两份,双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方: 时间:
乙方: 时间:
篇12:医疗损害赔偿协议书
甲方:________________,性别________________,民族________________,________________年________________月________________日出生,职业________________,现住________________,身份证号码________________,联系电话:________________。
乙方:________________,性别________________,民族________________,________________年________________月________________日出生,职业________________,现住________________,身份证号码________________,联系电话:________________。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年月日晚上点,甲方因________________,致使乙方________________受伤,后乙方在________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写:________________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后,乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:________________乙方:________________
见证人:________________
________________年________________月________________日________________年________________月________________日
篇13:医疗损害赔偿协议书
甲方:________,男/女,____年____月____日生,____族,身份证码:_______________。地址:________________
乙方:________,男/女,____年____月____日生,____族,身份证码:_______________。住址:________________
鉴于甲乙双方已确认如下事实:
1、乙方受雇于甲方,在甲方承揽的________店项目施工现场清理工程中,从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。________年________月________日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至,造成乙方身体损伤(具体详见诊断证明)。
2、乙方与甲方为劳务雇佣关系,乙方与________大酒店项目的建设单位不存在任何直接的法律关系,包括不存在劳动关系、劳务关系、合同关系和侵权赔偿关系。
现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定,达成如下协议,由双方共同遵守:
一、赔偿及支付
1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币____________元整(¥________)(不含第二条甲方已垫付费用)。
2、乙方收取现金。
二、乙方承诺:
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后,无论伤情或伤残等级如何,乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;
2、在接受甲方一次性经济赔偿后,无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用,乙方都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后,乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用,如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等,与甲方无关;
4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后,不论出现任何异常情况,包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡,乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。
三、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容(包括但不限于一次性赔偿额等)承担保密义务,不得向任何第三方进行透露。如乙方违反本条约定,应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。
四、本协议签订后,乙方不得就此次事故编造、散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息,否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的100%向甲方支付违约金,违约金不足以赔偿受损方损失的,乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。
五、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议,双方应协商解决,协商不成应向三亚市有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
(以下无正文)
甲方(签字并按手印):_________乙方(签字并按手印):_________
签订地点:____________
签订时间:________年________月________日
篇14:医疗损害赔偿协议书
甲方:_____________
乙方:________,________,________,________,________,________。
_____年_____月_____日_____时_____分,梁_____驾驶小客车(内乘王_____、王_____)由西向东行至北京市_____区_____与_____国道交叉口西_____公里处时,_____驶入路北侧与路树相撞,造成王_____抢救无效死亡。现梁_____(甲方)与王_____的六名近亲属(乙方)就王_____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____)。
四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议,
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
_____年_____月_____日
篇15:医疗损害赔偿协议书
甲方:,性别,汉族,年月出生,身份证号码为,联系电话。
乙方:,性别,汉族,年月出生,身份证号码为,联系电话。
年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方受伤(后经法医鉴定为轻伤)。
现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方___一次性支付医疗费人民币元(大写:元整)给甲方。
二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方___无关。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方___的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:
乙方:
篇16:医疗损害赔偿协议书
原告:_________________,男,汉族,住**省*县*村组号。身份证号码:_________________。联系电话:_________________。
被告:_________________,男,汉族,住**省*县*村组。身份证号码:_________________。联系电话:_________________。
诉讼请求:_________________
一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。
二、判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:_________________
被告与原告系同村村民,平时邻里关系不错。20__年6月期间,被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法,原告在不熟悉被告田况的情况下,答应被告帮其耕田。20__年8月20日一大早,被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边,原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生,而且有被挖机压坏的痕迹,觉得非常危险,但是出于对乡邻的承诺,原告还是答应了,但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙,以防止出意外,被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全,让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故,右腿被卡在耕田机里,多亏同村的几位乡邻夫妇(组人)、(组人)等发现,经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来,不然性命不保。由于失血过多,离医院路途遥远等原因,错过了最好的治疗机会,来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。
此致
*区人民法院
具状人:_________________
__________年__________月__________日
篇17:医疗损害赔偿协议书
甲方:______________管理所
地址:____________________
法定代表人:______________
乙方:______________,男,
______年______月______日生,
______族,农民,__________________人
住______________________________
身份证码:____________________
电话______________________________
乙方家属代表:______________
____________年______月______日,甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活,让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新,由乙方包工包漆,油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日,即月日,乙方因一时大意,在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆,结果不幸被高压电击伤,造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊:
1、高压电烧伤15%,Ⅲ,全身多处。
2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间,甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤,虽然是包工包料,乙方是在承揽施工中受伤,但因乙方经济困难,甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用,共计____________元。乙方病情目前已基本稳定,可以出院。
现乙方多次向甲方提出,希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿,其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释,乙方受伤是其在承揽施工中受伤,但为了化解矛盾,以人为本,甲方同意按乙方及家属代表的请求,一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定,达成如下协议,由双方共同遵守:
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用____________元、生活费____________元,共计____________元,甲方已代乙方支付,甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后,甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方____________元,该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用,其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺:
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后,无论伤情或伤残等级如何,乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;
2、在接受甲方一次性经济赔偿后,无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用,乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后,乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用,乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用,如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等,与甲方无关;
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方,尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后,不论出现任何异常情况,包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡,乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章,乙方签字按手印后生效,乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印,家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任:甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定,需向对方承担违约责任:
1、甲方违约责任:甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方,甲方对此需向乙方承担违约金____________元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议,需向甲方承担违约金______元;在接受乙方一次性经济赔偿后,又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况,需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后,甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份,甲方两份,乙方一份,交公证部门一份。
甲方:______________乙方:______________
负责人:______________
乙方家属代表:______________
协议签订地点:______________
协议签订时间:______________
篇18:医疗损害赔偿协议书
原告:_________________,性别:_________________,年龄:_________________,住址:_________________,
联系电话:_________________。
被告:_________________公司,
住所地:_________________
联系电话:_________________
法定代表人:_________________,职务:_________________,
诉讼请求:_________________
1、判令被告支付余款______元;
2、判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由:_________________
原告_______与被告_______公司于__________年_____月_____日签订了一份装修合同,双方约定于________年____月____日前付清余款。但此后被告并未依约履行其义务,时至今日其仍未付清余款。原告曾多次要求其履行合同义务,均未果。
原告为了维护自身合法利益,特向贵院提起诉讼,望法院判如所请。
此致
________人民法院
日期:_________________
篇19:医疗损害赔偿协议书
甲方: 性别 身份证号: 户口所在地: 联系电话:
乙方: 性别 身份证号: 户口所在地: 联系电话:
事实概述:
依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:
一、本协议签订后 日内,乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
篇20:医疗损害赔偿协议书
甲方:甘肃景区管理委员会乙方:陈-海×,男,1963年4月12日出生,汉族,住(略),系受害人陈之父。
20__年10月3日16时26分许,受害人陈在景区乘游船游玩时不幸落水,已下落不明达S天,至今找寻不到尸体,已无生还可能,经双方协商一致,现就相关的事项,自愿达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等合计人民币23万元。
二、付款时间及办法:
三、保险费事项:
四、工资事项:
五、向法院申请宣告死亡事项:
六、搜寻尸体事项:
七、资料的提供事项:本协议书一式×份,双方各执一份,交有关部门若干份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
甲方:乙方:
时间: