篇1:员工工伤鉴定的申请报告_申请报告_网
员工工伤鉴定的申请报告
_____________单位:
__________劳动和社会保障局:_________________
我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。
我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成........,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了.......,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:______________
__________年__________月__________日
篇2:等级工伤劳动仲裁申请书
申诉人:_________,男,汉族,19_________年_________月_________日出生,
身份证号:
住住址:_________市_________区
通讯方式:
代理人:_________,_________律师事务所律师
电话:
被诉人:_________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人:_________职务:总经理
住所地:_________市_________区
通讯方式:
被诉人:_________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人:_________职务:总经理
住所地:_________市_________区
电话:
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元
事实与理由:
申请人:______________,男,汉族,_____年_____月_____日出生身份证号:_____________工作单位:_________________住址:_________________电话:_____________
被申请人:_________________地址:_________________法定代表人:______________电话:_____________
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计_____________元。工伤鉴定申请人为_____级伤残,平均工资为_____元/月,申请人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:_________________
2.一次性伤残补助金为:______________月_____元/月=_____元
3.一次性就业补助金为:______________月_____元/月=_____元
4.一次性伤残补助金为:______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食补助为:______________天_____元/天=_____元
6.住院护理费为:______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪为:______________月_____元/月=_____元
8.交通费:_________________元
9.住宿费:_________________元
10.经济补偿金为:______________月_____元/月=_____元
事实与理由:
_____年_____月_____日_____分左右,员工_______________在__________工作时,不慎___________________。当天送入________________医院进行救治,_____年_____月_____日办理了,共住院_____天。出院诊断为:_________________。
_____年_____月_____日_________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____年_____月_____日_________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为_________级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
_________劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
20_________年2月_________应聘到_________建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20_________元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被_________建设劳务有限公司劳务派遣到_________建设工程有限公司的项目工地上工作,20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20_________年6月8日被_________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经_________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:
1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《_________省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此致
_________市劳动_____委员会
申诉人:_________
20_________年_________月_________日
篇3:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:张_________,男,19_________年_________月_________日出生,住址:湖南省_________市_________号,身份证号码:_________。
代理人:姚_________?北京_________(_________)律师事务所律师
被申请人:_________机械有限公司,住所地:_________经济技术开发区_________号,电话:_________
联系人:刘__?联系电话:137_________
法定代表人:罗_________?职务:总经理
申请事项:
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资?30234元(自20_________年9月至20_________年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3_________?元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20_________年9月至20_________年3月的社会_____。
事实与理由:
20_________年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。
至今未给申请人办理任何社会_____,20_________年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人拖欠工资劳动_____申请书拖欠工资劳动_____申请书。
此致
_________县劳动人事争议_____委员会
申请人:张_________
日期
篇4:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人::_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)
住址:_________
(有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)
被申请人:单位全称(工商注册登记名称)
法定代表人:_________电话:_________
地址:_________邮编:_________
请求事项:(要达到的目的.和要求。要具体明确)
1.:_________
2.:_________
3.:_________
事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。
此致
_________劳动_____委员会
申请人:_________
_________年_________月_________日
篇5:等级工伤劳动仲裁申请书
合同编号:125613?欠薪劳动_____申请书通用版?申诉人:身份证号码:现住:联系电话:被申请人:负责人:地址:联系电话:风险提示:
劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____,如果过了劳动争议_____时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的,劳动_____委员会会驳回_____申请。_____请求:
(1)请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资人民币元。
(2)请求依法裁决被申请人支付经济补偿金人民币元。事实与理由:申请人于________年____月____日进入被申请人单位工作,担任岗位,月工资为元,双方签订了劳动合同期限为________年____月____日到________年____月____日。但入职后被申请人一直未给申请人缴纳社保,________年____月____日因为申请人不能接受被申请人再次拖延支付工资而以此为由提出解除劳动关系。申请人认为,被申请人拖欠支付工资、没有为申请人购买社会_____等行为已经严重侵犯申请人的合法权益,现申请人特依据《_____》、《_____实施条例》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动_____,请求贵委依法支持申请人的全部_____请求。此致市劳动人事争议_____委员会?申请人:________年____月____日风险提示:
递交《劳动争议_____申请书》的同时,向劳动_____委员会递交下列材料:
1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;
2、劳动关系相关证明,其它证明材料。
3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的,提交授权委托书。附:
1、《劳动争议_____申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
篇6:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:____________________,男,________年__________月出生, ___________ 省__________市人,原_____________有限责任公司员工,住__________市__________区__________号。
被申请人:______________有限责任公司,住__________市__________区__________。
法定代表人:____________________,董事长。联系电话:_________________
仲裁请求:
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;
2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__________年6月的工资1610元;
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;
6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__________年2月至20__________年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。
事实与理由:
申请人于20__________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人20__________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。20__________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。
现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
此致
__________区劳动争议仲裁委员会
申请人:_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
篇7:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:________,性别______,民族:_______,________年____月____日出生,现住________市________区________路________号。
联系电话:________________。
被申请人:____________有限公司,住所地:____市____区________路________号。
电话:____________。
法定代表人:________,职务:________
风险提示: 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项:
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元___个月)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元,其中:
1、延时工作时间加班费________元及_____%的经济补偿金________元;
2、休息日加班费________元及_____%的经济补偿金________元。
以上二项合计:________元。
事实与理由:
申请人于_________年____月进入被诉人单位工作,任_____________一职至今。
_________年____月____日,双方签订了(无)固定期限劳动合同,约定申请人为____________,约定申请人正常工作时间月工资为________元,每日工作8小时、每周工作5天。
但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天外,星期六、日还要求我加班,平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至_______年____月间的考勤记录)。
另外,休息日也是随时加班,我早上_____时_____分上班,直到_____时_____分下班,除去中午吃饭和休息时间_____个小时、平均每日延长工作_____个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。
从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算,________年_____月至_______年_____月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/21.75*1.5倍*____个小时*____周*_____个月*_____年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元(________元/21.75*2倍*_____个小时*_____天*_____个月*_____年)未付。
为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。
被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《民法典》的规定,根据《中华人民共和国民法典》第38条第2项和46条第1项的规定,我于________年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。
此致 ________市劳动争议仲裁委员会 申请人:__________
________年_____月_____日
风险提示: 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;
2、劳动关系相关证明,其它证明材料。
3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的,提交授权委托书。
篇8:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:________________,女,汉族,出生日期_______________,住址:______________。电话:______________。
被申请人:广州______用品有限公司,住所地:_________________广州市。邮编:_________________
法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。
仲裁请求:
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.
事实与理由:
_____________年__________月,申请人经录用进入广州白云______服装有限公司(以下简称**公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月,______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
篇9:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:________________
性别:________________
年龄:________________
身份证号码:________________
联系电话:________________
身份证地址:________________
现常住有效通讯地址:________________
被申请人全称:_______________________________
法定代表人:_______________________________单位性质:________________私营
邮政编码:________________联系电话:________________
注册地址:________________
现办公地址:_______________
仲裁申请:________________
1、要求确认申请人与被申请人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;仲裁申请:________________
1、要求确认申请人与被申请人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在劳动关系;
2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多____个月的双倍工资差额_____________元;
3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的20__年10月工资不足额部分的_______________元;
4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金_______________元;
5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金_____________元;
6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;
(双倍工资、20__年______月未足额工资、待通知金、经济补偿金,合计:_____________________________元)
篇10:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:,(个人信息)。
被申请人:海南某某科技有限公司,(基本信息)。
法定代表人:,总经理
直营事业中部某某大区河南区域某某战区负责人:某某。
仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人20__年12月工资共计3500元;
2、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5=8166元(标准按20__年的月平均工资5444元计算);
3、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5×2=16332元(标准按20__年的月平均工资5444元计算);
4、请求裁决被申请人支付申请人一个月的代通知金5444元。
5、请求裁决被申请人协助申请人办理失业保险转移。
事实与理由:
申请人于20__年7月进入被申请人单位海南某某科技有限公司工作,劳动合同规定月基本工资3000元,全勤奖100元,常规类补助475元,每日工作9小时,实行大小周轮休,一周单休,一周双休,许昌办公地点位于某某广场4号楼419。正常工作期间,20__年12月15日进行办公室退租,12月17日本人名下所有门店、充电宝设备被公司强制划走。12月20日企业微信账号被强制清退,钉钉工作台营销管理系统被强制清退。12月20日强制更改考勤班次、打卡地点,最近打卡地更改为xx办公室(路2号),距离本地147.6千米,导致本人无法打卡进行考勤。本组其他同事系统均正常,以上公司均在本人未知情情况下强制操作,是想让我系统显示旷工三天,自动离职。后来被申请人于20__年1月5日向我推送了解除劳动合同通知书,将申请人予以辞退。被申请人找各种理由将申请人辞退。其行为已严重违反《劳动法》、《劳动合同法》的规定,申请人为维护自己的合法权益,特向贵委提起劳动仲裁,望贵委依法支持申请人仲裁请求。
此致
xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
20__年1月20日
篇11:等级工伤劳动仲裁申请书
申诉人:_________________,男,汉族,________年________月________日出生,
身份证号:_________________
住住址:_________________
通讯方式:_________________
代理人;__________,__________律师事务所律师
电话:_________________
被诉人:_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人:_________________职务:_________________总经理
住所地:_________________
通讯方式:_________________
被诉人:_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人:_________________职务:_________________总经理
住所地:_________________
电话:_________________
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年________月的加班工资______________元。
事实与理由:
为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人:_________________
________年________月________日
附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
篇12:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:______________,性别_______,年龄_______,工作单位:______________,住所______________,联系方式:______________。
被申请人:______________,地址:______________。
法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。
仲裁请求:
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.
事实与理由:
_______年_______月,申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月,________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_______年_______月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员
申请人:______________
_______年_______月_______日
篇13:等级工伤劳动仲裁申请书
申请书一:
申请人______,女,19___年___月___日出生,住___省___市___区,电话:______。
被申诉人:______有限公司,地址,___市_____路___幢___室。法定代表人:______,电话:______。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:
请求事项:
请求准许申请人撤诉。
事实和理由:
申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0___年___月___日向贵委申请劳动_____并受理后(案号:(20___)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。
此致
___市___区劳动争议_____委员会
申请人:
二0___年___月___日
市劳动监察支队:
我与________公司因________工程劳动争议一案,经双方协商调解,________公司已经全额付清所拖欠的农民工工资,双方就劳动争议已达成调解协议。现本人向贵支队提出撤诉申请,请贵支队依法予以准许。
申请人:________
20____年____月____日
篇14:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:_________________李__________,男,1958年11月8日生,汉族,住__________县__________乡__________村社前组1号,身份证号码:_________________ __________411。手机:_________________15__________9783573。
被申请人:_________________江西_______________钨业有限公司,地址:_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人:_________________陈__________。电话:_________________5__________3008。
申请请求
一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。
二、裁决被申请人支付申请人20__年8月-20__年8月停工留薪期工资28548元。
三、裁决被申请人向申请人支付20__年12月-20__年2月生活费10003.5元。
四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。
五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。
六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。
七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。
事实与理由
20__年2月起,申请人在被申请人井下作业从事风钻工,20__年10月20日,申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20__年7月13日,申请人被诊断为“矽肺观察对象”。
被申请人没有给申请缴纳社会保险,同年年8月,申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费,被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服,向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿,劳动仲裁不受理后,又向兴国法院主张赔偿,兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请,申请人向赣州中院上诉,赣州中院维持,无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系,兴国县劳动仲裁委再次不予受理,申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。
申请人生活异常艰难,20__年11月20日,被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》,领取了被申请人支付的生活费12000元,20__年9月21日,赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象,20__年2月4日,赣州市疾控中心诊断申请人为:_________________“矽肺壹期”。
20__年6月14日,兴国县人社局作出兴人社伤认字(20__)第19号工伤决定书,认定申请人为工伤。20__年2月26日,申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。
申请人认为,申请人与被申请人虽签订了协议书,但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的,该协议是明显不公平的,且赔偿金额相差十多倍,故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇,被申请人已支付的12000元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。
此致
__________县劳动人事争议仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日
篇15:等级工伤劳动仲裁申请书
申请人:______________,男,汉族,现年_____岁。
申请人:______________,女,汉族,1系_______________妻子
请求事项:_________________
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由:_________________
申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院,贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏,现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定,为维护申请人的合法权益,申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日
篇16:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________
__________-_____,男,汉族,19__________年1月10日出生,住安徽省宣城市__________区__________-__________,联系电话:_________________-_______________-_____
__________-_____,女,汉族,19__________年10月25日,住安徽省宣城市__________区__________办事处__________号,联系电话__________-__________
__________诉申请人__________-_____提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理,由于被申请人在事发后已经到宣城市__________医院进行了相关治疗。且经过宣城市__________医院治疗后伤情已经稳定,所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗证明的情况下,擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化,并因手术致其韧带损伤,申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残,而安徽__________司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的,不客观、不科学。为查明案件实际情况,特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
篇17:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________,性别__________,生于_____________年_____月_____日,在__________公司工作
住址:_________________本市__________区__________路__________号__________室电话:_________________
请求事项:
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院,现已受理。__________年__________月__________日,申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时,因司机突然紧急制动,致申请人摔倒在地,头部、腿部、腕部等多处受伤,在本市__________医院住院三十多天,花费了大量的费用仍未康复,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。
基于所述事实,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。
此致
__________市__________区人民法院
申请人:_________________
_________年_________月________日
篇18:工伤申请重新鉴定
申请人:____________________,女,汉,42岁, ___________ 年__________月__________日生,住合肥市__________区__________路__________号_____幢_____室,电话:______________。
申请事项:
依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写,该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
事实与理由:
被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“刘女士”三个字不是申请人本人书写,该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写,为进一步查明案件事实真相,故申请法院委托相关鉴定机构鉴定,以示公正。
此致
___________人民法院
申请人:_________________
________年 ________ 月 ________ 日
篇19:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________机械制造有限公司,住所地:_________________,法定代表人:_________________,联系电话:______________________
被鉴定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;联系电话:_________________
请求事项:
再次对被鉴定人_________________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由:
本申请人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下:
1、沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:左食指中节近端1/3以远缺如明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,入院初步诊断和出院诊断伤情为:
1.左食指末节毁损伤;
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为左食指中节近端1/3以远缺如的情况下,竟依照《职工工伤与致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20__)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级,显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20__)玖级17款规定是:一手食指2~3节缺失。显而易见,即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形,被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作,但其于_________________年_________________月_________________日之受伤系其自残受伤,申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字(20__)第375号《决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下,我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述,我们依法沙劳鉴字(_________________)396号《鉴定结论通知书》之如对本鉴定结论不服,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请的规定,依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请,盼依法鉴定!
此致
申请人:_________________
_________________年_________________月_________________日
篇20:工伤申请重新鉴定
你说的工伤鉴定申请书范本,确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的:
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
1.请求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
2.事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:_________________相关证据材料
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________