责任保险合同纠纷定义汇总20篇

甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

注册会计师执业责任保险协议（深圳市）

甲方：_________保险股份有限公司_________分公司

乙方：_________注册会计师协会

为了更好地发展注册会计师执业责任保险业务，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 甲乙双方同意就注册会计师行业执业责任保险条款问题进行研究，共同制定有关条款。

第二条 甲乙双方同意在双方确定的条款基础上，对保监会批复的（注册会计师执业责任保险条款）（以下简称《条款》）中不明确和不具体的地方在本协议中作进一步的解释和规定，此解释和规定具有法律效刀。

一、《条款》第三条被保险人定义为：本保险所指被保险人为依法设立的会计师事务所及正式聘用的注册会计师。

二、《条款》第三条国内注册会计师审计业务修改为：审计业务是指被保险人出具的审计报告受中华人民共和国法律和法规规范和管辖的并根据《中华人民共和国会计师法》和《深圳经济特区注册会计师管理条例》规定的必须由注册会计师承办的会计报表审计、企业资本验证、企业改组、合并、分立、整顿、解散清算审计、净资产验证、纳税申报及法律、行政法规规定的其他审计业务。

三、《条款》第三条利害关系人，是指按照法律，法规规定有权使用注册会计师审计报告的投资人，债权人及政府部门。

四、《条款》第三条每次保险事故，是指委托人及利害关系人因注册会计师在执行审计业务过程中的过失行为导致出具的审计业务报告失实而向被保险人提出的单个索赔或系列索赔。

五、《条款》第四条修改为：在列明的追溯期开始后，被保险人在承办注册会计师审计业务过程中，因过失行为造成委托人和利害关系人的经济损失，委托人及利害关系人在保险期内向被保险人提出索赔，依法应由被保险人承担的赔偿责任，本公司依照本条款及补充条款的规定，在约定的赔偿限额内负责赔偿。

六、《条款》第六条删除第十一项，第三项修改为：被保险人的注册会计师未经被保险人同意，私自接纳的审计业务。第五项修改为：被保险人在本保险生效日期之前已知道的索赔情况。第六项修改为：“在保险单规定的追溯期之前被保险人签署的审计报告。”

七、《条款》第八条修改为：“自保险事故发生之日起，二年之内，被保险人不向保险公司提出索赔，则视为自愿放弃权益。”

八、《条款》第十六条更改为“投保时，被保险人应向本公司如实填写投保问卷”。

九、《条款》第十八条更改为：在保险期限内，被保险人注册会计师人员发生变动，应在一月之内通知本公司。

十、《条款》第二十条更改“被保险人应当遵守国家有关规定，不得采取欺诈，隐瞒等恶劣手段侵犯委托人的合法权益。”

十一、《条款》第二十一条更改为“本公司有权对被保险人的经营风险状况进行风险评估，对本公司提出的经被保险人同意接受的合理建议，被保险人应认真付诸实施。”

十二、此险种在确定追溯期时，采用以下原则，第一年投保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日；第二年续保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日；第三年续保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日……即连续投保，连续计算追溯期。投保人中断保险后重新投保的；追溯期重新计算，即追溯期仅追溯至重新投保后第一张保险单保险期限起始日。追溯期中断时间在一年之内的，经本公司同意，投保人在加缴中断期间l00％的保险费后，追溯期可追溯到中断之前的第一张保险单保险期限起始日，但对于中断期间已经发生的过失行为造成的任何损失，本公司不负赔偿责任。被保险人发生两次或两次以上中断保险行为的，追溯期不可以再恢复。

被保险人在交纳了当年度保险费和补交了投保前一年度的保险费时，第一年投保时，追溯期追溯至第一张保险单的保险期限前一年；以后年度投保时，类推。

被保险人在交纳了当年度保险费和补交了投保前二年度的保险费时，第一年投保时，追溯期追溯至第一张保险单的保险期限；以后年度投保时，类推。

被保险人在交纳了当年度保险费和补交了投保前三年度的保险费时，第一年投保时，追溯追溯至第一张保险单的保险期限前三年；以后年度投保时，类推。

十三、被保险人发生赔偿后，向本公司提出申请，并按比例补交相应的保险费，可以将累计赔偿限额恢复。但恢复次数最多不超过3次。

十四、在保险期内，如被保险人宣布歇业、经营期满注销或被主管部门撤销，被保险人的注册会计师在列明的追溯期开始后，因过失行为造成委托人及利害关系人的损失，依法应由被保险人承担的赔偿责任，被保险人在宣布歇业、经营期满注销或撤销之日起三年内委托人及利害关系人提出索赔的，本公司在本保险单约定的赔偿限额内负责赔偿。如五年内委托人及利害关系人提出索赔的，被保险人交纳年保费的20％后，本公司在本保险单约定的赔偿限额内负责赔偿。

第三条 甲乙双方同意按甲方上报保监会前双方达成的费率，由甲方与各会计师事务所进行投保，具体保险费率详见协议的附件。

第四条 如果情况发生变化需要对《条款》和《补充条款》进行修改，应由甲乙双方同意并就修改内容达成一致意见。任何一方不得擅自修改有关款。

第五条 甲方应履行保险责任。如果发生保险责任范围内事件，甲方应第一时间到投保的会计师事务所了解情况，办理赔偿手续。如果发生争议，甲方与会计师事务所协商解决有关索赔事宜。如无法达成意见，由注册会计师执业责任鉴定委员会予以鉴定，当事人对鉴定结论不服的，可提交仲裁机关裁定。

第六条 甲方提供乙方认可的标准保单。甲方在与各事务所签订保险合同时，将根据各所的具体情况与各事务所协商保险合同的内容。对于经营管理良好、业务量大、风险相对较低或连续三年未出险的会计师事务所，甲方同意在标准费率基础上适当调整费率或给予其他的优惠条件。

第七条 甲乙双方同意建立定期联络制度，交流开展注册会计师执业责任保险业务的有关情况，协商解决保险中出现的有关问题。具体时间为每个季度第一个月的第一个星期四上午。

第八条 甲乙双方同意成立注册会计师执业责任

鉴定委员会，对注册会计师的执业责任进行鉴定。责任鉴定结果实行投票表决制。鉴定委员会如果无法得出结论，应交仲裁机关裁决。

第九条 乙方应要求各会计师事务所如实填写会计师责任保险投保问卷和投保单，并配合甲方做好有关工作。

第十条 甲方应在保单正本备注栏注明“《条款》与《补充条款》相予盾时，以《补充条款》为准。”

第十一条 本协议的未尽事宜，由甲乙双方协商确定。

第十二条 本协议自签定之日起生效，双方各持一份。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

代表人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

注册会计师执业责任保险合作协议

甲方：_________注册会计师协会（以下简称甲方）

乙方：_________保险股份有限公司_________分公司（以下简称乙方）

为使会计师事务所有效地防范执业风险，提高会计师事务所的偿付能力，促进注册会计师行业及保险事业的发展，在双方协商一致的基础上，特签订本协议。

第一条 甲乙双方同意共同协商有关保险事宜。

第二条 甲乙双方签订本保险协议后，甲方应向乙方提供其全部会员的有关资料，乙方向甲方提供有关资料。双方有相互保守商业秘密的义务。

第三条 在坚持自愿投保的前提下，甲方为其团体会员会计师事务所（以下简称被保险人）推荐乙方授权的机构大型商业风险保险部为办理执业责任保险的保险人。

第四条 执业责任保险适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司注册会计师执业责任保险条款（b）》（附件一）和《中国人民财产保险股份有限公司注册会计师执业责任保险附加险条款》（附件二）。具体使用费率为《中国人民财产保险股份有限公司注册会计师执业责任保险条款（b）费率》（附件三）。乙方同意在标准费率的基础上为甲方会员优惠8％。

第五条 乙方在与被保险人签订保险合同时，将根据具体情况与被保险人协商保险合同内容。对于经营管理良好，业务量大，风险相对较低或连续两年（不包括追溯期）未出险的被保险人，乙方同意在标准费率基础上适当调低费率或给予其他的优惠条件。

第六条 经甲乙双方协商，乙方同意在甲方会员首次投保约定扩展追溯期时，追溯期费率给予优惠。如约定扩展的追溯期为一年，则应按照该追溯期内实际业务收入的60％计算保险费；如约定扩展的追溯期为两年，则应按照追溯期内实际业务收入的50％计算保险费；如约定扩展的追溯期为三年，则应按照追溯期内实际业务收入的40％计算保险费；如约定扩展的追溯期为四年，则应按照追溯期内实际业务收入的28％计算保险费。本条规定与《中国人民财产保险股份有限公司注册会计师执业责任保险附加险条款》费率不一致时，以本条规定为准。

第七条 保险合同双方对保险赔偿事宜产生争议时，可委托甲方进行调解，达成一致的调解结果对保险合同双方具有约束性；各方对调解不能达成一致的结果时，应提交河南省注册会计师执业责任鉴定委员会鉴定或人民法院裁决。

第八条 甲乙双方同意建立不定期联络制度，交流关于开展注册会计师执业责任保险业务的有关情况，协商解决保险中出现的有关问题。聘请有关专家对会计师事务所的风险状况进行评估，提出改进意见，并协助改进。

第九条 乙方负责对甲方及其会员进行保险业务指导和培训，并设专人协助甲方开展工作。

第十条 乙方在承保业务过程中，除了恶意欺诈及资信情况极差的被保险人外，不得拒绝承保。

第十一条 甲方应要求各被保险人如实填写投保单，并配合乙方做好有关工作。

第十二条 经双方协商同意，可对本协议的有关内容以书面形式予以变更和补充，变更和补充的内容与本协议具有同等效力。

第十三条 本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份。

第十四条 本协议自签字之日起生效。

甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

代表（签字）：_________ 代表（签字）：__________

共2页，当前第1页12

贷款人：__________________

借款人：__________________

合同签订日期______________

立合同人：__________________(以下简称甲方)________________(以下简称乙方)，双方兹因借款事宜，订立本件契约，条款如下：

一、甲方愿贷与乙方人民币__________元整，于订立本约之同时，由甲方给付乙方，不另立据。

二、借贷期限为_____年，自________年____月____日起至________年____月____日止。

三、利息每万元月息________元，乙应于每月____日给付甲方，不得拖欠。

四、届期未能返还，乙方除照付利息外，并按利率一倍加计的违约金给付甲方。

五、本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。

六、乙方应觅保证人一名，确保本契约的履行。而愿与乙方负连带返还本利的责任，并抛弃先诉抗辩权。

本合同一式2份，双方各执1份。

甲方：________________

乙方：________________

连带保证人：__________

________年____月____日

北京某投资管理有限责任公司凭样品买卖合同纠纷案

上海凯泉给水工程有限公司诉北京金钱豹投资管理有限责任公司凭样品买卖合同纠纷案

()丰民初字第00855号

原告上海凯泉给水工程有限公司

法定代表人林凯文

委托代理人安福琴

委托代理人孙浩亮，北京市长歌律师事务所律师。

被告北京金钱豹投资管理有限责任公司

法定代表人崔光旭

原告上海凯泉给水工程有限公司(以下简称上海凯泉公司)与被告北京金钱豹投资管理有限责任公司(以下简称金钱豹公司)凭样品买卖合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告上海凯泉公司委托代理人孙浩亮、安福琴到庭参加诉讼,被告金钱豹公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告上海凯泉公司诉称，XX年5月18日，原告与被告签订水泵销售合同(07040098)，合同总金额314 347元，后变更为339 873元。合同约定由原告为被告供应水泵，后原告依据实际情况给被告送去水泵。时至今日，被告尚欠原告货款245 568.9元。故诉至法院请求判令被告给付拖欠原告的货款245 568.9元和自XX年11月20日起诉之日起至开庭之日止合同总金额339 873元的0.2%/天的违约金119 635元，并承担本案诉讼费用。

被告金钱豹公司既未作书面答辩，亦未参加本院庭审。

经审理查明，XX年4月23日，上海凯泉公司与金钱豹公司签订水泵销售合同(bj070098)，约定：由上海凯泉公司为金钱豹公司供应水泵，合同总金额314 347元，交货期为XX年5月18日，付款方式为预付30%，货到初验合格付至75%，调试合格付至95%(XX年11月1日前)，5%质保金一年内结清(调试合格后12个月内)。若需方(即被告)延期付款，将承担本合同列定总金额的0.2%/天作为违约金赔偿给供方(即原告)，且累积计算。XX年9月12日，原、被告双方签订补充协议，将原合同中2台50wq/s201-4切碎式排污泵变更为2台100wq/s411-15的切碎式排污泵，电控柜1台，合同金额由原来的314 347元变更为339 873元，交货日期变更为XX年10月20日，其他条款按原合同执行。合同签订后，金钱豹公司按合同约定付给上海凯泉公司原合同金额30%的预付款94304.1元，上海凯泉公司依约分别于XX年5月23日、5月31日、10月29日向金钱豹公司履行了供货义务。

......

自行车第三者责任保险

第一条 为因自行车行驶过程中发生道路交通事故造成第三者人身伤亡或财产损失能得到经济补偿，特举办本保险。

第二条 凡经本市公安交通管理部门检验合格并核发车辆驾驶执照牌号及完税凭证的自行车，均可参加自行车第三者责任保险。

保险责任与赔偿限额

第三条 保险自行车行驶在本市道路上所发生的道路交通事故，致使第三者遭受人身伤亡或其财产的直接损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。每次事故最高赔偿限额为人民币贰万元整。 责任免除

第四条 保险人对下列情况不负赔偿责任：

一、保险自行车全车或其零部件及车上所载物品的损失或失窃；

二、使用自行车时带人（公安交通管理部门允许的情况除外）而发生道路交通事故所造成的人身伤亡或财产损失；

三、使用自行车者及携带人员的人身伤亡；

四、使用自行车者的故意或违法行为；

五、因保险责任范围内的事故所造成的各项间接损失及费用；

六、其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

保险期限

第五条 保险期限为一年，自起保日的零时起至期满日的二十四时止。期满续保，另办手续，中途不办理退保。

保险费

第六条 全年保险费为人民币5元整。

被保险人义务

第七条 被保险人应在保险人签发保险单的同时，一次交清保险费。

第八条 被保险人应做好保险自行车的维护保养工作，使自行车保持适合正常行驶状态。

第九条 被保险人应自觉遵守道路交通法规。发生交通事故后应采取合理抢救保护措施，并立即向公安交通管理部门报告，同时通知保险人。

第十条 被保险人不履行上述条款的义务，保险人有权拒绝赔偿。

赔偿处理

第十一条 被保险人在索赔时，应向保险人提供有效的保险单、事故证明、公安交通管理部门出具的事故调解书或法院裁决书、有关费用单证、损失清单及有关医院伤残证明，以及保险人认为必须提供的其他证明。保险人应当迅速进行审核，并根据保险责任在赔偿限额内及时赔付。

第十二条 被保险人如有虚报或制造假案等欺骗行为，经查明后保险人有权拒绝赔偿或追回已付保险金。情节严重的将追究其法律责任。

第十三条 被保险人自行承诺或支付的费用，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十四条 保险人只负被保险人依法应承担的经济赔偿责任，事故善后工作由被保险人自行处理。

第十五条 为增强被保险人的交通安全责任心，每次第三者责任事故绝对免赔额为人民币50元整。

第十六条 保险人对每一事故均为一次性赔付结案，一经赔付，该次事故的保险责任即行终止，不再负责。

第十七条 每次事故处理并赔付后，保险单继续有效，直至保险期满。

第十八条 被保险人自交通事故处理结案之日起应于六个月内提交第十一条所规定的各种必要单证或从保险人通知被保险人领取保险金之日起一年内办理保险金领取手续。

争议处理

第十九条 被保险人和保险人发生争议不能达成协议时，可申请仲裁机关仲裁或向人民法院提起诉讼。

保险合同纠纷和解协议书

【合同导语】为大家提供保险合同纠纷和解协议书，如果你有这方面的写作需求，相信本文内容能为你起到参考作用。随着法律知识的普及，合同的地位越来越不容忽视，签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么大家知道合法的合同书怎么写吗?下面是小编收集整理的范文，欢迎大家分享。，希望大家喜欢！

甲方：________________________

代理人：__________，_____________律师事务所律师

乙方：__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的X%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后，2个工作日内，向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方：______________________ 乙方：_______公司______支公司

代理人：_____________________

_________年_____月_____日 _________年_____月_____日

甲方：

乙方：

经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及__市___区劳动人事争议仲裁委员会_劳仲案字(20__)办字第____号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：

一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币 元(大写： )，作为最终解决双方的劳动争议的方式。

二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向__区人民法院提出劳动争议撤诉请求，__市__区劳动人事争议仲裁委员会_劳仲案字(20__)办字第____号《裁决书》裁定不再执行。

三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：

开户行：

户名：

账号：

四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。

五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方

应无条件返还甲方已支付的全部款项，乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。

七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读;且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方：

代表人：

日期：

乙方：日期：

甲方：_________

乙方：_________

甲方与乙方就市_________医院门诊楼工程保证金纠纷一事，现经双方友好协商，自愿达成如下协议：

1.甲方因没有达到原合同有关“_________杯”工程质量约定，自愿放弃_________万元保证金。

2.乙方一次性退回甲方叁拾万元的工程工期保证金。

3.甲方承诺今后不再就伍拾万元“_________杯”质量保证金一事向乙方提出任何请求(包括法律诉讼)。

4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。

甲方：________________乙方：________________

________年________月________日

甲方：农牧产业发展有限公司

乙方：

丙方：

为了保障丙方的意外伤害风险，减轻丙方因发生意外伤害事故无法还贷而造成的经济负担，甲方特为丙方办理了人身保险，现就相关事项作如下约定：

第一条本补充协议为丙方与甲方下属单位：签署的补充协议。

第二条丙方系与甲方下属单位：签署的客户，丙方自愿参加“保险”。

第三条丙方在本补充协议上签字即视为同意甲方作为投保人办理以丙方为被保险人的“保险”，保险费由甲方统一向保险人支付。保险期间为______年____月____日—______年____月____日。

第四条丙方同意将其法定继承人指定为该“保险”的唯一身故受益人。

第五条在保险期间内，若丙方因意外伤害事故导致残疾或产生医疗费用，经保险公司审核确认同意支付理赔金后，由丙方在保的保险公司委托银行将理赔金直接划转到丙方账户。若丙方因意外伤害事故导致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理赔申请所需资料且同意授权由甲方办理理赔事宜和领取身故理赔款，甲方承诺将所领身故保险金在扣除丙方尚未偿还贷款部分后足额支付给丙方或丙方的指定受益人。

第六条本补充协议自甲乙丙和指定收益人四方签字盖章之日起生效。

第七条本补充协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，并提供给保险公司一份。

甲方：农牧产业发展有限公司公章

乙方：公章

丙方：手印：

指定受益人：手印：

合同签订时间：______年____月____日

2016产品责任保险合同样本

一、保险责任

第一条 由于本保险单及明细表中所列被保险人的产品存在缺陷，造成使用、消费该产品的人或第三者的人身伤害、疾病、死亡或财产损失，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，经被保险人在保险期限内提出索赔时，本公司根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔偿。

第二条 被保险人为上述事故所支付的诉讼费用及其他事先经本公司书面同意支付的费用，本公司予以赔偿。本公司支付的这些费用是在损害赔偿金以内的。

二、除外责任

第三条 本公司对下列各项，不负赔偿责任：

1.除本条款第一条规定的法律责任之外，根据其他合同或协议应由被保险人承担的责任;

2.由被保险人承担的对其雇员的赔偿责任;

3.因产品缺陷造成被保险人所有、照管或控制的财产的损失;

4.产品仍在制造或销售场所，尚未转移至用户或销费者手中时所造成的损失赔偿责任;

5. 被保险人故意违法生产、出售或分配的产品造成他人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失的赔偿责任;

6.被保险产品本身的损失及被保险人因收回、更换或修理有缺陷产品造成的损失和费用;

7.在港、澳、台地区以及中华人民共和国境外使用产品，发生的损害赔偿和费用，以及同上述地区的法院、仲裁机构提起诉论或仲裁而产生的赔偿和费用;

8.其他不属于本保险责任范围内的损失或费用。

三、被保险人义务

第四条 保险人应当按原约定及时缴纳保险费。

第五条 被保险人应当加强质量管理，严格产品检验制度，接受质量检验部门的检验和保险人对产品的质量检查监督，接受保险人的合理建议，为保险人提供有关产品的生产、销售、质量检验等方面的单证、帐册和有关资料。产品责任保险合同范文节选!

第六条 被保险人或其代表一旦获悉受害人提出的索赔或者就产品责任赔偿向人民法院提出诉讼、向仲裁机构提出仲裁申诉，被保险人应当立即书面通知本公司，并配合本公司及时查勘处理。未经本公司书面同意，被保险人不得作出任何许诺或赔偿;本公司认为必要时，有权以被保险人的名义就任何索赔进行辩护和处理解决。

第七条 被保险人在处理用户因保险产品引起的索赔事宜时应尽力抗辩，并采取一切措施防止损失扩大。

第八条 被保险人须随时通知本公司导致风险变化的各种重要情况(设计、工艺、原材料、使用说明等)，并根据本公司的要求，调整保险费，否则本公司将不扩展承保该产品。 四、赔偿处理

第九条 被保险人在向本公司申请赔偿时，应提交有关事故证明书、医疗证明、产品合格证及本公司认为有必要的有效单证材料。

第十条 本公司对被保险人在保险期限内对任何一次事故而提出索赔的赔偿金额，以本保险单规定的相关赔偿限额为限。多次事故赔偿金额达到保险单责任的一年累计赔偿限额时，该保险单保险责任即行终止。

第十一条 生产、销售的同一批产品，由于同样原因造成多人的人身伤害、疾病或死亡或多人的财产损失，应视为一次事故造成的损失。

第十二条 本公司对本保险单责任范围内的赔偿，根据法院或仲裁机构确定的或事先经本公司同意的庭外协商解决的赔偿数据为依据。

五、其他事项

第十三条 本保险单所保产品须经产品质量检验机构检验合格。

第十四条 被保险人与本公司之间因本保险事宜发生争议，可通过协商解决，也可申请仲裁或提起诉讼。产品责任保险合同范文节选!

保险合同理赔纠纷的上诉状

上诉人：_________________

被上诉人：_________________

上诉请求：_________________

一、撤销无锡市某区人民法院(20__)民二初某号民事判决书;

二、改判上诉人依法向被上诉人支付理赔款人民币30万元;

三、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实和理由：_________________被上诉人诉上诉人保险合同纠纷一案，经某区人民法院审理，制发了上述民事判决书，上诉人认为该判决书认定事实错误、适用法律不当，系错误的民事判决，损害了上诉人的合法权益，故上诉人依法提起上诉。

上述判决书错误之处为：_________________

一、上诉人从未自认应向被上诉人支付保险金人民币2418583.51元。

上述判决书称上诉人在答辩时表示“现经.......核算，应赔偿的保险金为人民币2418583.51元。

经查案卷笔录，上诉人庭审中原话为“根据原告的资料，我方最后核定被告损失为2418583.51元”，此系表示，被上诉人虽然诉称其损失高达392万余元，但经上诉人核算，其损失仅为2418583.51元。此并不表示上诉人需要或愿意或自认向被上诉人完全赔偿该损失，且，在该页笔录中，上诉人进一步陈述了对原告诉称的种种异议，并提出“应按比例赔付”。

此致

__________人民法院

上诉人：______________

_____年_____月_____日

居间在经济生活领域通常又被人称作“中介”，居间合同在《民法典》颁布实施以前，属于无名合同，其主要由《民法典》中最类似的条款加以调整，而在《民法典》中，设专章对居间合同加以规定，明确了其作为独立有名合同的法律特征，这对调整我国日益发达的居间活动起了重大的促进作用。

《民法典》第四百二十四条的规定，居间合同是居间人向委托人报告订立合同的机会或者提供订立合同的媒介服务，委托人支付报酬的合同。根据该法条，可以看出居间合同通常只有两方当事人，即为他方提供报告订约机会或提供交易媒介的居间人，以及给付报酬一方的委托人，在少数情况下会有订立合同的第三人作为共同诉讼当事人参加诉讼。在审判实践中，有可能产生的居间合同纠纷不外乎二大类，即因酬金而引起的纠纷，另一种为赔偿性纠纷。

一、因酬金支付而引起的居间合同纠纷。从居间合同的定义来看，其具有有偿、诺成、不要式合同的特征。在此类型纠纷中，一般情况下，居间人是作为原告参加诉讼，而被告通常是委托人。根据《民法典》第四百二十六条规定，居间人促成合同成立的，委托人应当按照约定支付报酬。对居间人的报酬没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，根据居间人的劳务合理确定。因居间人提供订立合同的媒介服务而促成合同成立的，由该合同的当事人平均负担居间人的报酬。居间人促成合同成立的，居间活动的费用，由居间人负担。第四百二十七条还规定居间人未促成合同成立的，不得要求支付报酬，但可以要求委托人支付从事居间活动支出的必要费用。

通过对上述法条的分析我们不难看出，在此类居间合同纠纷中，作为原告的居间人只要举证证明促成合同成立，就可以取得酬金，而酬金的多少则可以依据约定或者公平合理原则加以确定。假使没能促成合同成立的，也可以要求委托人支付从事居间活动支出的必要费用，所以在此类纠纷中，原告的举证责任合符“谁主张谁举证”的原则，并且作为原告的居间人也容易举出是否促成合同成立的证据，在诉讼中，其举证权利和义务是一致的;对于作为被告的委托人，如要提出抗辩，同样只要举出合同是否订立的证据就行，也合符“谁主张谁举证”的原则，在此不累述。

下面着重谈谈另外一类居间合同纠纷。

二、因赔偿而引起的居间合同纠纷 在这类居间合同纠纷中，往往是委托人作为原告，居间人作为被告参加诉讼。作为原告方的诉讼请求及理由也多半是以居间人提供的合同订立的机会有误，虽然委托人与第三人订立了合同，但该合同的履行却造成委托人损失，例如介绍空车配载信息，承运人将委托人的货物运走后却下落不明;房屋中介中，委托人在缔结合同后并在履行义务中才发现对方根本无权处分房屋，而委托人为此却已经付出了一定的代价，等等……。由于第三人有意或无间逃避承担法律责任，往往下落不明，一去不返，在此情况下，作为委托人往往只好找到居间人要求赔偿，而作为居间人的不愿赔偿或为赔偿标准无法形成一致意见，从而引起纠纷。根据《民法典》第四百一十五规定，居间人应当就有关订立合同事项向委托人如实报告。居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，损害委托人利益的，不得要求支付报酬并应当承担损害赔偿责任。《民法典》明确地列举出居间人要承担损害赔偿的要件，即要有证据证明居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，居间人才会承担损害赔偿责任。但在审判实务中，作为委托人很难取得证据来证明居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，损害委托人利益的，假如有，也只是一些表面或片面的现象，严格说来都有不算有效证明，很难得到审判人员的认同，在此情况下，作为原告方的委托人就相当尴尬了，一方面基于对居间人的信任，接受了其提供的指示或媒介服务，而另一方又却因订立了合同造成了损失，又没法证明居间人明显过错或重大过失，而依照“谁主张谁举证”的原则，通常情况下应由作为原告方的委托人举证，由于无法提交充分证据证明其诉讼请求，从而丧失索赔的机会。对此，笔者认为，作为《民法典》的立法本意，“诚实信用”、“公平合理”原则是体现在整部法律之中的，如在此类赔偿性居间合同纠纷中片面地强调“谁主张谁举证”，笔者认为是有悖于立法本意的，其理由如下：1、居间合同的订立是以委托人和居间人之间的相互信任为前提的，委托人让居间人给其提供订立合同的机会，是基于相信以居间为职业的居间人具有在该类居间行为中具有超越常人的辨别能力，其能为委托人订立合同提供真实而便捷的途径，故居间人的居间活动应体现出诚实信用原则;2、居间合同是有偿合同，作为居间人提供订立合同机会，如能促成合同订立是能取得酬金的，作为委托人付酬当然是想居间人认真履行职责，而居间人为取得报酬也理应尽职为委托人服务;3、居间合同要求居间人应当就订立合同的事项向委托人如实报告。综前所述，笔者认为在处理这类居间合同纠纷中，除强调原告方即委托人的举证责任的同时，还应要求被告即居间人举证证明其在居间活动中，已经做到了必要的注意义务。具体而言，在前面所述的空车配载信息居间活动中，居间人应提供其已充分注意到了承运人的身份证明，货车所有权属及车况，并以书面方式加以转载或复印留档的证据;在房屋中介中，居间人已经核对了当事人所提交的房屋所有权证明原件，并将其复印留档备查的证据。也只有这样，笔者认为才能真正体现作为有偿合同中的居间人是否尽了注意义务，如不能举证证明其已尽善良行为人的注意义务，即为过失，就应对委托人因此所受的损害，负赔偿责任，这也是符合权利和义务相一致的原则。假如居间人在居间活动中充分尽到注意义务，是减少该类纠纷，维护居间活动正常秩序的有效途径，并且居间人将其在居间活动中所尽的注意义务加以记载形成书面证据，并未加重居间人的义务，相反，对其更好从事和开展该项经济活动是有益的。

综前所述，笔者认为在居间合同纠纷案件的审理中，审判人员不仅仅强调“谁主张谁举证”，还要在由损害赔偿而引起的居间合同纠纷中，强调由居间人来举证证明其已尽注意义务，其在居间过程中无重大过失，如不能证明，就应承担赔偿责任，而不是单纯的要求委托人举证证明居间人的故意行为，这才有利于体现诚实信用原则，更利于规范居间活动。

道路客运承运人责任保险条款

总则

第一条 道路客运承运人责任保险合同（以下简称“本保险合同”）由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定共同组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。任何非书面形式的约定对保险合同当事人均无法律约束力。

第二条 经道路运输管理机构批准在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合法从事道路客运服务的承运人，均可作为本保险合同的被保险人。

保险责任

第三条 在保险期间内，被保险人在使用保险单载明的客运车辆从事合法客运经营过程中发生意外事故，导致本车旅客人身伤亡或随身携带物品的财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本保险合同项下的旅客是指持有效运输凭证乘坐客运汽车的人员、按照运输主管部门有关规定免费乘坐客运车辆的儿童以及按照承运人规定享受免票待遇的人员。

第四条 经保险人事先书面同意，如被保险人因发生保险事故而被提起仲裁或诉讼，对应由被保险人支付的仲裁费、诉讼费、律师费，以及其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

责任免除

第五条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）地震、海啸、洪水、台风、龙卷风、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然塌陷；

（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；

（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

（四）行政行为或司法行为。

第六条 发生意外时，存在下列情形的，保险人不负责赔偿任何损失、费用和责任：

（一）客运车辆有下列情形之一

1.无行驶证、车辆营运证；

2.未按规定进行安全技术检验或检验不合格；

3.客运车辆不符合《道路旅客运输及客运站管理规定》的有关要求。

（二）驾驶人有下列情形之一

1.驾驶人饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品；

2.驾驶人不符合《道路运输条例》、《道路旅客运输及客运站管理规定》应当具备的要求的；

3.无有效驾驶执照的。

（三）投保人、被保险人或其驾驶人的故意或重大过失行为；

（四）被保险人或其驾驶人利用客运车辆从事犯罪活动。

第七条 下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿；

（一）非本保险合同所称旅客的人身伤亡和财产损失；

（二）被保险人根据合同应该承担的责任（不包括如果该合同不存在，被保险人仍应承担的法律责任）；

（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；

（四）任何精神损害赔偿；

（五）任何间接损失；

（六）旅客在客运车辆外遭受的人身伤亡或财产损失；

（七）旅客因疾病（包括因乘坐客运车辆感染的传染病）、分娩、自残、殴斗、自杀、犯罪行为遭受的人身伤亡或财产损失；

（八）旅客携带的易燃、易爆、有毒、有腐蚀性、有放射性等违禁物品造成的人身伤亡或财产损失；

（九）旅客随身携带物品因自身的自然属性、质量缺陷或包装、放置和保管不善遭受的损失；

（十）客运车辆被盗窃、抢劫、抢夺期间造成的人身伤亡或财产损失；

（十一）本保险合同约定的应由被保险人自行承担的免赔额。

共4页，当前第1页1234

自行车第三者责任保险

第一条为因自行车行驶过程中发生道路交通事故造成第三者人身伤亡或财产损失能得到经济补偿，特举办本保险。

第二条凡经本市公安交通管理部门检验合格并核发车辆驾驶执照牌号及完税凭证的自行车，均可参加自行车第三者责任保险。

保险责任与赔偿限额

第三条保险自行车行驶在本市道路上所发生的道路交通事故，致使第三者遭受人身伤亡或其财产的直接损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。每次事故最高赔偿限额为人民币贰万元整。

责任免除

第四条保险人对下列情况不负赔偿责任：

一、保险自行车全车或其零部件及车上所载物品的损失或失窃；

二、使用自行车时带人（公安交通管理部门允许的情况除外）而发生道路交通事故所造成的人身伤亡或财产损失；

三、使用自行车者及携带人员的人身伤亡；

四、使用自行车者的故意或违法行为；

五、因保险责任范围内的事故所造成的各项间接损失及费用；

六、其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

保险期限

第五条保险期限为一年，自起保日的零时起至期满日的二十四时止。期满续保，另办手续，中途不办理退保。

保险费

第六条全年保险费为人民币5元整。

被保险人义务

第七条被保险人应在保险人签发保险单的同时，一次交清保险费。

第八条被保险人应做好保险自行车的维护保养工作，使自行车保持适合正常行驶状态。

第九条被保险人应自觉遵守道路交通法规。发生交通事故后应采取合理抢救保护措施，并立即向公安交通管理部门报告，同时通知保险人。

第十条被保险人不履行上述条款的义务，保险人有权拒绝赔偿。

赔偿处理

第十一条被保险人在索赔时，应向保险人提供有效的保险单、事故证明、公安交通管理部门出具的事故调解书或法院裁决书、有关费用单证、损失清单及有关医院伤残证明，以及保险人认为必须提供的其他证明。保险人应当迅速进行审核，并根据保险责任在赔偿限额内及时赔付。

第十二条被保险人如有虚报或制造假案等欺骗行为，经查明后保险人有权拒绝赔偿或追回已付保险金。情节严重的将追究其法律责任。

第十三条被保险人自行承诺或支付的费用，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十四条保险人只负被保险人依法应承担的经济赔偿责任，事故善后工作由被保险人自行处理。

第十五条为增强被保险人的交通安全责任心，每次第三者责任事故绝对免赔额为人民币50元整。

第十六条保险人对每一事故均为一次性赔付结案，一经赔付，该次事故的保险责任即行终止，不再负责。

第十七条每次事故处理并赔付后，保险单继续有效，直至保险期满。

第十八条被保险人自交通事故处理结案之日起应于六个月内提交第十一条所规定的各种必要单证或从保险人通知被保险人领取保险金之日起一年内办理保险金领取手续。

争议处理

第十九条被保险人和保险人发生争议不能达成协议时，可申请仲裁机关仲裁或向人民法院提起诉讼。

机动车辆第三者责任保险合同条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 本保险合同中的机动车辆是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的汽车、电车及约定的其他车辆。

第三条 本保险合同中的第三者是指除投保人、被保险人、保险人以外的，因保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者。

保险责任

第四条 被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。

第五条 经保险人事先书面同意，被保险人因第四条所列原因给第三者造成损害而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他费用、保险人负责赔偿；赔偿的数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30％。

责任免除

第六条 保险车辆造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：

（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（二）本车驾驶人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（三）本车上其他人员的人身伤亡或财产损失。

第七条 下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿：

（一）地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用；

（二）竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；

（三）利用保险车辆从事违法活动；

（四）驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；

（五）保险车辆肇事逃逸；

（六）驾驶人员有下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；

2.公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车；

3.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证；驾驶营业性客车的驾驶人员无国家有关部门核发的有效资格证书。

（七）非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆；

（八）保险车辆不具备有效行驶证件；

（九）保险车辆拖带未投保第三者责任保险的车辆（含挂车）或被未投保第三者责任保险的其他车辆拖带。

第八条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿：

（一）保险车辆发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、水、停气、停产、通讯中断的损失以及其他各种伺接损失；

（二）精神损害赔偿；

（三）因污染（含放射性污染）造成的损失；

（四）第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；

（五）保险车辆被盗窃、抢劫、抢夺造成第三者人身伤亡或财产损失；

（六）被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失。

第九条 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

责任限额

第十条 每次事故的责任限额，由投保人和保险人在签订保险合同时按5万元、10万元、20万元、50万元、100万元和100万元以上不超过1000万元的档次协商确定。

共4页，当前第1页1234

工伤保险待遇纠纷案上诉状

原告：_________________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_________________

民族：_____________

职务：_________________

工作单位：________________

住址：________________

电话：________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

案由：_________________

工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________

1：_________________

此致

市人民法院

原告(签名)：_______

______年_____月_____日

注册会计师执业责任保险协议(深圳市)

甲方：_________保险股份有限公司_________分公司

乙方：_________注册会计师协会

为了更好地发展注册会计师执业责任保险业务，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 甲乙双方同意就注册会计师行业执业责任保险条款问题进行研究，共同制定有关条款。

第二条 甲乙双方同意在双方确定的条款基础上，对保监会批复的（注册会计师执业责任保险条款）（以下简称《条款》）中不明确和不具体的地方在本协议中作进一步的解释和规定，此解释和规定具有法律效刀。

一、《条款》第三条被保险人定义为：本保险所指被保险人为依法设立的会计师事务所及正式聘用的注册会计师。

二、《条款》第三条国内注册会计师审计业务修改为：审计业务是指被保险人出具的审计报告受中华人民共和国法律和法规规范和管辖的并根据《中华人民共和国会计师法》和《深圳经济特区注册会计师管理条例》规定的必须由注册会计师承办的会计报表审计、企业资本验证、企业改组、合并、分立、整顿、解散清算审计、净资产验证、纳税申报及法律、行政法规规定的其他审计业务。

三、《条款》第三条利害关系人，是指按照法律，法规规定有权使用注册会计师审计报告的投资人，债权人及政府部门。

四、《条款》第三条每次保险事故，是指委托人及利害关系人因注册会计师在执行审计业务过程中的过失行为导致出具的审计业务报告失实而向被保险人提出的单个索赔或系列索赔。

五、《条款》第四条修改为：在列明的追溯期开始后，被保险人在承办注册会计师审计业务过程中，因过失行为造成委托人和利害关系人的经济损失，委托人及利害关系人在保险期内向被保险人提出索赔，依法应由被保险人承担的赔偿责任，本公司依照本条款及补充条款的规定，在约定的赔偿限额内负责赔偿。

六、《条款》第六条删除第十一项，第三项修改为：被保险人的注册会计师未经被保险人同意，私自接纳的审计业务。第五项修改为：被保险人在本保险生效日期之前已知道的索赔情况。第六项修改为：“在保险单规定的追溯期之前被保险人签署的审计报告。”

七、《条款》第八条修改为：“自保险事故发生之日起，二年之内，被保险人不向保险公司提出索赔，则视为自愿放弃权益。”

八、《条款》第十六条更改为“投保时，被保险人应向本公司如实填写投保问卷”。

九、《条款》第十八条更改为：在保险期限内，被保险人注册会计师人员发生变动，应在一月之内通知本公司。

十、《条款》第二十条更改“被保险人应当遵守国家有关规定，不得采取欺诈，隐瞒等恶劣手段侵犯委托人的合法权益。”

十一、《条款》第二十一条更改为“本公司有权对被保险人的经营风险状况进行风险评估，对本公司提出的经被保险人同意接受的合理建议，被保险人应认真付诸实施。”

十二、此险种在确定追溯期时，采用以下原则，第一年投保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日；第二年续保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日；第三年续保时，追溯期追溯至第一年保险单的保险期限起始日……即连续投保，连续计算追溯期。投保人中断保险后重新投保的；追溯期重新计算，即追溯期仅追溯至重新投保后第一张保险单保险期限起始日。追溯期中断时间在一年之内的，经本公司同意，投保人在加缴中断期间l00％的保险费后，追溯期可追溯到中断之前的第一张保险单保险期限起始日，但对于中断期间已经发生的过失行为造成的任何损失，本公司不负赔偿责任。被保险人发生两次或两次以上中断保险行为的，追溯期不可以再恢复。

共2页，当前第1页12

原告：_________________，性别：_________________，__________年__________月出生，籍贯：_________________

家庭住址：______________工作单位：______________联系电话：______________

被告：_________________，__________，__________年__________月出生，籍贯：_________________家庭住址：_________________工作单位：_________________联系电话：________________诉讼请求：________________

1、判令解除原告与被告签订的租赁合同，被告将承租的房产交还原告。

2、判令被告按现有市场价向原告支付从年月至被告归还房产之日的拖欠租金;

3、依法判决原告不返还被告保证金元。

4、判令诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

__________年__________月__________日，原被告签订《房屋租赁合同》，约定被告承租原告所有的位于郊外的房屋，面积__________平方米(房产证号________________)，租赁期共__________个月，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。月租金__________元，年租金总__________元整。甲方向乙方收取房屋保证金__________元。合同约定，租赁期间，乙方有以下行为之一的，甲方有权解除合同收回房屋：_________________

具状人：______________

_____年_____月_____日

原告：_________________徐某，男，1982年3月生，汉族，住郯城县胜利镇徐蒲坦村，居民。

原告：_________________徐某某(系原告徐某之父)，男，1955年7月生，汉族，住郯城县胜利镇徐蒲坦村，居民。

被告：_________________刘某某，女，1986年12月生，汉族，住苍山县层山镇小池头村，居民。

被告：_________________徐某某(系被告刘某某之母)，女，1962年8月生，住址、职业同上，居民。

诉讼请求

一、请求贵院依法判令两被告返还原告彩礼12012元及手机一部。

二、本案一切费用由二被告负担。

事实与理由

20__年腊份原告徐某与被告刘某某经媒人介绍认识，认识不久即于次年二月初四按农村风俗经媒人朱某手给被告家见面钱12012元及手机一部，连带着农村传“启”给被告花钱买衣物、戒指及其他用品折款10000多元。后因徐某与被告已达结婚年龄，即向女方提出结婚的请求，没想被告刘某一直躲而不见。无奈，后虽经原告家及媒人多次去做工作，被告家不予答复并迟迟不退还原告的彩礼及贵重物品。可见，被告家是在借婚姻索取财物。给原告家经济上造很大损失，生活上造成很大困难，现为维护原告的合法权益，根据相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请贵院依法受理并支持原告的诉讼请求。

此致

__________人民法院

具状人：______________

二0__________年_____月_____日