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贫困单亲学生申请书怎么写(汇编20篇)

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篇1:大学生贫困申请书500字模板

范文类型:申请书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 759 字

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尊敬的院领导和各位老师:

我是管理工程系酒店(2)班的李,家在四川省,地处偏远交通不便,且生活在上坡丘陵地区,耕地较少畜牧业也不发达,家庭生活已经十分贫困,2019年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,天有不测风云,谁知母亲又身缠急病,家庭又一次陷入了生活的绝境,年迈的父亲在接下来的两年,为了我的学费含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气,偷偷落泪时候,每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力,能够让父母再为我的学费担心,减轻他们的负担.我不知道我欠他们多少,我只知道用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报.在大学的后两年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废,所以在此申请助学贷款.

本人在校期间品行良好,成绩优良,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺,已经通过英语国家四级.在工作方面担任我系干事一直是尽职尽责,参加过入党积极分子培训是接受过深刻的马列主义邓小平理论的熏陶.能够获得贷款缴上学费落下我心口的大石我讲在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业.为班级为学院争光.通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的工作作好储备.

在离校后我一定按协议规定按时归还贷款,决不会发生拖欠现象,以为我知道还有很多很多向我现在一样的大学生等着这笔钱去交学费,也有更多的父母为儿女的学费而辛苦工作着,甚至有的以售血来凑够这笔钱.想一想手中浸着鲜血的贷款,想想一个人承诺和信用的价值,任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待,请领导和银行相信我的人格,相信我的还款能力和信心.

特此申请,望予批准!

此致

敬礼

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篇2:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 363 字

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尊敬的学校领导、学院领导:

我是__大学__学院__班的学生,现提出申请国家助学奖学金,申请理由如下:

一是学习刻苦

在高中时,我一直刻苦学习,各种考试都名列前矛,故通过高考进入了__大学的__学院,进入大学以来,我一直保持着高中时刻苦学习的作风,听懂每一节课,做好每道习题,争取在……..考试中能取得优异的成绩。在过去的…….一段时间里,我。(写在学习方面取得的成绩)

二是思想先进

刚进大学,我便向党组织递交了入党申请书。我积极参加学校组织的`活动。

三是家庭经济困难

我家住在一个小城镇,无土地可种,父母做点临时工,领取市居最低生活保障金勉强维持生计。父亲有严重的骨质增生,母亲头痛、风湿又使他们的工作能力大打折扣。我和妹妹的学费、三位老人的供养让本就贫困的家庭显得格外拮据。

希望领导批准!

此致

敬礼

申请人:__

____年__月___日

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篇3:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 369 字

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XX省农村信用社:

我是XX科技师范学院中文系03级的贫困学生,来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人,爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家,妹妹在县城读高中,爸爸妈妈在家务农,且妈妈体弱多病,全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多,加上去年又遇洪水,农作物欠收,全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的,今年要把学费交齐就更加困难了。

为了不因经济困难而影响自己的学业,能及时、足额地把所欠学费交清,于是,我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元,计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款,并同意承担连带保证责任。

贷款后,我保证履行还贷义务,按时归还贷款本息。同时,继续努力学习,争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。

望省农村信用社批准为盼。

申请人:

20xx年XX月XX日

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篇4:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 443 字

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尊敬的各位领导:

我叫 系X人,出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人,父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况十分差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄,还有一个弟弟正在XX中学部读书,家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。而我从小热爱美术,高中时在学校选择了美术专业。今年我圆满的完成了xx年的学业,光荣的参加了高考。当我得到了XX大学的录取通知书的时候,全家人都很高兴,。但我毕竟是我那个家族里难能可贵的大学生,也是我们村子里多年以后才出的大学生.但是从事美术专业的院校学费都有那么高,对于农村的家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会,我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。所以我一定要完成我的学业。故申请有关部门证实学生的家庭情况,定于特困生类型,以便学生能在校获得各种补助及助学贷款,帮助学生顺利完成学业。

此致

敬礼

申请人:

20xx年x月x日

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篇5:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 384 字

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敬爱的校领导和老师:

我叫,是高一四班的一名新生。本人品行优良,学习努力,成绩优秀,积极向上,生活俭朴,诚实守信,遵纪守法。

我的爸爸是一名普通工作人员,工资微薄,妈妈是一名下岗职工,现在是顶替别人岗位上班,收入也不多。我的爷爷奶奶都是农民,年事已高,体弱多病,丧失劳动能力,没有任何收入,不幸的是爷爷于20xx年元月因患癌去世,花费大额医药费,又欠下一笔债务。我的姐姐在河师大上大二,每年需一万多元的费用,我刚刚升入高中,家庭经济不堪重负。看着爸爸、妈妈劳碌的身影、渐增的白发,我的心里酸酸的,有一种说不出的忧伤。

我渴望能得到资助,圆我青春梦想,减轻些家里的负担,长大后能成为一个有知识、有爱心对社会有用的人。我也知道,家家都有本难念的经,可能有比我更困难,更需要帮助的同学,我在这里提出申请,无论能否获批,我都衷心感谢校领导和老师对我的帮助。

此致

敬礼

申请人:

年 月 日

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篇6:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 513 字

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尊敬的

你好!

我是XX小学XX班的,我家住在黄土高坡哦,大风从坡上刮过,不管是西北风 ,还是东南风,反正我的家里都漏风。我家属于一个偏僻的小山村。小桥流水人家,古藤老树昏鸦。夕阳西下,村里娃望着城里有学上的娃!

家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能想亲戚借。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来,我必须读书,上大学。为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼 !

申请人:

申请时间:XX月XX日

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篇7:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 430 字

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尊敬的校领导,老师

你们好!我是商丘市第四高级中学啥啥班的.我来自农村—个贫困的家庭,家里爸爸是个货车司机,前几年爸爸出了严重的车祸,为了给爸爸看病花去了家里所有的积储.前年妈妈又得了—场大病,做了手术,现在不能干重活.家里还有年迈的爷爷,奶奶,前几天爷爷的老病犯了,住了半个月的院,现在每—天都离不开药物,家里更是雪上加霜.我还有两个上学的弟弟,大弟弟现在上初三,明年也要进入高中.这—笔笔大的开销让并不富裕的家庭结不开锅.今年开学是爸爸向亲戚借的钱我才有机会来到四高继续着我的求知梦.

现在国家的政策越来越好,贪困生助学金让许多上不起学的学生完成了自己的大学梦.为了能让自已在求知的路上走的更远,所以我申请了这次的贫困生助学金,希望校领导和老师们能批准.如果我得到了这次的助学金,我会在校好好表现,遵守学校规定,积积参加学校活动,听老师的按排,团结同学,认真学习马克思主义,做好本职工作…总之我会我的实际行动回报学校,回报国家.

此致

敬礼!

20xx年xx月xx日

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篇8:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 569 字

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敬爱的学校领导:

我是_班学生__,因家庭经济困难,特申请贫困生。

我来自一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市,家里经济负担很重,父母并不坚硬的双肩无法支持住我上学的费用和家庭的重担,为了减轻家里的负担,我带和最大的诚意和决心来申请贫困生。

如果我申请成功,为了感谢学校和同学们的帮助。在校期间:我会始终以“奉献学院,服务同学”为宗旨,真正做到为同学服务,代表同学们行使合法权益,为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新,锐意进取,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就接受,同时坚持自己的原则;在学生利益的面前,我坚持以学校、大多数同学的利益为重,决不以公谋私。在班级,积极参与院里的各项活动。我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”,‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力.我会更努力!!因此希望能够得到学院的补助,缓解一点经济压力。

此致

敬礼!

申请人:申请书模板

__年__月__日

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篇9:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 332 字

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学生贫困补助申请书

敬爱的学校领导:

本人系X20xx级学生,因家庭经济困难,特申请贫困补助。

我家住、,家乡是一个生活简单的边远山区。父母皆为农民。父亲患有严重的腿病,不能干体重活;妹妹和弟弟正在上高中,一家五口人生活的重担全都落在母亲一个人微弱的肩膀上,加上近几年为了盘我们姐弟三人读书,欠下了近8万余元的外债,目前连正常的生活开支都十分困难。

为了能缓解家庭经济负担,为了能顺利完成学业,我带着弟妹曾尝试着在假期打工,养成勤劳的品格和简朴的生活习惯,但微薄的收入,对于超负荷的家庭经济状况来说只是杯水车薪。

以上就是我现在的家庭情况,因此希望能够得到学院的补助,缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学,请把补助留给他们,谢谢!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年XX月XX日

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篇10:学生贫困申请书精选范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 318 字

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尊敬的校领导和老师:

你们好,我是来自高一(2)班的学生___,由于家庭比较困难,所以向学校提出申请助学金。

我家住在一个小村庄里,家里有4口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好做苦工和短工为生,十几年来一直过着贫困的生活。

在学习上,本人在校期间品行成绩良好,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺。在生活上,因为家庭经济困难,所以生活俭朴,勤俭节约。

假如能够获得助学金,我将在今后的学习中投入更多的精力,来努力完成学业,争取优秀三好学生,为班级和学校争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识和方法为将来打好基础,也为今后的学业做准备。

特此申请,望予批准。

此致

敬礼!

申请人:___

日期:

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篇11:学生贫困申请书精选范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 339 字

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敬爱的学校领导:

我是第八中学的一名学生 ,我叫。来自。家里有八十多岁的奶奶,父亲、母亲和我四人。由于奶奶,母亲身体长期患病,丧失劳动能力,父亲靠在外给人打零工,一年也只能挣到3000~4000元收入,根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书,已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止,我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房.

鉴于这个家庭状况,我多次向父母提出辍学回家,为他们分担一些负担,可每次

都遭到没读过书的父母严厉指责。

为了继续在这里读书,所以,特向尊敬的各位领导申请贫困资助,希望大家能帮帮我,帮帮我的家庭,您的恩情我会永远记在心里,我一定会努力完成学业,并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您!

希望得到你们的帮助为盼!贫困生资助申请书到此结束。

此致

敬礼!

申请人:

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篇12:学生贫困申请书精选范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 404 字

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尊敬的学校领导:

我是系*班的一名学生,出生在一个贫困山村,那里交通阻塞,经济落后。因为家庭困难,我现在十分需要领导、学校、国家帮助我,帮我和我的家庭度过难关,让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

然后写家庭经济特别困难或遭遇突发事件,家有几口人,尽量把自己家里写得困难些,什么爷爷奶奶病重啊,债务啊,从小家境就不好啊,多写点。然后再写自己学习如何刻苦,成绩如何优异 ,学习成绩突出。再写热心于帮助同学,关心集体,追求上进等等。 还可以写参加学校社会活动充实了自己。

现如今,党和国家的政策是大力发展教育事业,这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会,一解我求学之路的燃眉之急。我会努力好好学习,争取上进!只要自己一有能力,就马上回馈社会,帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

此致

敬礼

申请人:

xx年x月x日

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篇13:学生贫困申请书精选范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 279 字

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尊敬的领导:

您好!我是___年级___班的学生,家有四口人,爸爸、妈妈、奶奶和我。我家境贫困,家庭经济收入全靠父母的辛苦工作,妈妈是打零工的,爸爸虽然有工作,但工资并不是很高,一个月家庭总收入才3000元不到!我们全家人一直都很节省,可仅靠这点微薄的收入,维持全家人的生活还是有些困难。

最近,妈妈在工作中,手受了伤,所以家里的经济条件更困难了。我很想为家里承担一些负担,所以为了让爸妈少操心,我一直都很努力地学习,可我现在始终是一名初中生,心有余而力不足。

所以,我想申请国家贫困生助学金!希望能给予我一定的帮助。

此致

敬礼!

申请人:___

20__年__月__日

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篇14:最新学生贫困申请书范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 366 字

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尊敬的各级领导,老师:

你们好!我是来自四川省xx市xx县xx镇xx村x组的贫困学生,xx年xx月xx日出生于xx村社。家有6口人,爷爷奶奶,爸妈,哥哥和我。爷爷奶奶年过八十,身子虚弱,长期卧病在床,需要人照料;爸爸妈妈长期在xx镇xx村四组务农,凭此微薄收入维持家庭日用;哥哥也不得不因此辍学,外出务工,以求补贴家用但现下,我的继续求学为家庭带来了新的经济负担,高额的学费和生活费无从着落,因此特向你们申请贫困扶助!

我知道,此次贫困扶助是国家关心,领导重视和老师帮助下发起的旨在为我们贫困学生提供一定经济援助,以帮助贫寒学子实现梦想的助学工程。我保证,在此后的求学生涯中,一定孜孜不倦,力争上游!努力学习科学文化知识,完善自身品格。做一个有文化,有素质,有道德,有理想的新时代青年!争取成为一个对国家对社会有用的人才!

敬礼!

申请人:

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篇15:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 405 字

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尊敬的各位领导:

大家好!

学生高志华,男,四川省__市__县人,就读于贵院电商系20__级会电6班。我出生在一个贫穷而又落后的小山村。家中有四口人,父母文化浅薄,在家务农,弟弟正在读小学。由于多年的劳累,父母两人身体状况极差,全年收入十分微薄。家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书。

今年,我得到四川托普信息职业技术学院的录取通知书的时候,全家人都很高兴,因为我毕竟是我们村子里多年以后才考取的一个大学生。但是大学学费对于一个农村家庭来说真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的学费压力,家中实在是拿不出足够的钱来送我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会,我知道当今社会如果没有知识没有文化是无法生存的。为了我能完成学业,亲戚朋友凑足了入学的相关费用,但入学后的生活费用几无来源。故申请学院考虑到我的家庭情况,能给予各种补助,帮助我顺利完成学业。恳望批准。

此致

敬礼!

申请人:__x

20__年x月x日

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篇16:学生贫困申请书参考范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:学生,全文共 390 字

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我是来自XX年纪XX班的学生,由于家庭条件比较艰难,所以向学校提出申请国家助学金.在学习上本人在校期间品行良好,成绩优良,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺,在生活上,本人家庭经济困难,生活简朴,家庭贫困,家里仅靠父亲退休金维持生活,但是人穷志不穷,本人在校能遵纪守法,没有任何违规行为。

假如能够获得国家助学金,我将在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业.为班级为学院争光.通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的学业做好储备.

我知道还有很多很多向我现在一样的学生等着这笔钱去交学费,也有更多的父母为儿女的学费而辛苦工作着,甚至有来凑够这笔钱.想一想手中浸着鲜血的贷款,想想一个人承诺和信用的价值,任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待,请领导和各位老师相信我的人格,我一定好好学习。 特此申请,望予批准!

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篇17:大学生贫困申请书500字模板

范文类型:申请书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 478 字

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尊重的系领导、老师:

您们好!

我叫蒋训,是西北农林科技大学人文学院05级社会学专业的一名学生,家住在山东省聊大学生助学金申请书城市嘉明经济开发区邱庙村,在这里特向系引导、老师申请助学金.

也许大家会以为,既然家住在经济开发区内,那么家里生涯程度应当不错,不应当再申请助学金。其实不然,在我的故乡,虽然国度屡屡出台文件明文规定制止非法征用农民耕地,但是由于基层政府和农民所处的位置和控制的权利的不同,当地,请保留此标记政府仍然不断的征用农民土地,并应用信息不对称的优势,成为土地开发的受益者,而农民则成为了土地开发的就义品。这样由于农民损失潦攀赖以生存的土地,而自己又无一技傍身,没有了经济起源,只能靠菲薄的土地补偿来生涯,坐吃山空,逐渐成为城市和农村之间的一个特别阶层,即没有城市户口,无法享受城市居民的待遇,"上不去";损失了土地,无法重新成为农民,"下不来",成为了城市边沿的"新贫民"。不幸的是,我的家庭恰好成为了其中的一员。

听闻现在有了这样一次申请助学金的机遇,为了减轻家庭的累赘,完成学业,特向系引导、老师提出此次申请,请老师予以评判审核。

此致

敬礼!

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篇18:大学生贫困申请书500字模板

范文类型:申请书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 304 字

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尊敬的校领导和老师:

你们好。我是来自高一(2)班的学生,由于家庭比较困难,所以想学校提出申请助学金。 我家住在一个小村庄里,家里有4口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好坐苦工和短工为生,十几年来一直过着贫困的生活。

在学习上,本人在校期间品行成绩良好,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺。在生活上,因为家庭经济困难,所以生活俭朴,勤俭节约。

加入能够获得助学金,我将在今后的学习中投入更多的精力,来努力完成学业,争取优秀毕业,为班级和学校争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识和方法为将来打好基础。为今后的学业做准备。

特此申请,望予批准。

申请人:

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篇19:大学生贫困申请书600字范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 493 字

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尊敬的安财贸的领导:

您好!

我叫___,今年考入本院,就读于会计电算化专业。我来自安徽省和县的一个贫困家庭,家里有3口人——父亲、母亲和我,我父母都是农民,因为没有文化,没有本钱,全家以务农种田为主,没有企副收入,且由于母亲身体不好,家里开支几乎由父亲一人承担,家中一直过着清苦贫困的生活。但父亲为了让下一代有文化,有出息,改写家中历史,十几年来他们省吃省用,给我创造上学的机会·······从幼小的心灵开始,我刻苦学习,努力奋斗,20__年8月的一天,我收到了大学的录取通知书,我双手捧到了父母面前,我们喜极而泣。我终于圆了大学梦!

但是,相比初中、高中、大学的每年的学费成了天文数字,他远远超出了我们全家的`总收入,这让我们全家高兴之余,也随之多了一份忧虑。几经周折,父母终于向亲戚朋友借来了我的学费,但我们却以债台已筑。

为了顺利完成学业,我需要和希望得到学校经济上的帮助——兹申请贫困助学金。

大学,我人生中的新起点,今后的大学生活中,我会刻苦学习,奋力拼搏,争取做一名德才兼备的优秀学生,将来成为一名国家的有用之才,回报社会,学校和父母。

感谢学校领导!

申请人:___

20__年_月_日

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篇20:大学生贫困申请书600字范文

范文类型:申请书,适用行业岗位:大学,学生,全文共 391 字

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尊敬的各位校领导:

我是级本科班的学生,家住在农村,父母是农民,知识水平不高,我们家是村上的贫困户,重点扶助对象,家庭经济的主要来源均来自那几分微薄的农田收入,平日生活拮据,家里房屋破旧,里面那仅有的几件家具都还是父母结婚时置办的,厨房还是搭建在家里的过道上,在雨下得特别大的天气里,炉火都升不起来,更不用说要想在该吃饭的时间里吃饭了,那几乎是不可能的了。

这些年来,我读书的费用都还是问亲戚朋友借和靠他人的帮扶,即使是现在我所穿的很多的衣服都还是同学或朋友那些不穿了的衣服送我的。

从开学到现在,由于多种原因,我不知道"饱"是什么滋味,"饱"是什么,或许它已不存在了,于我来说。物价的上涨,让我必须在那原已微薄得可怜的生活费里必须在精打细算,否则,失去的将更多,不知道的也将更多。

鉴于上述的多种原因和家庭经济确实困难,特申请生活补贴金,望个位校领导能够批准。

此致

敬礼!

申请人:

20年月日

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