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医药代理合同范本(汇编8篇)

发布于2023-12-02 11:44,全文约 10075 字

房屋建筑修缮及装修老外施工合同范本-发包方

篇1:招生代理协议范文_合同范本

招生代理协议范文

代理合同,法律术语,委托代理是指代理人依据被代理人的委托,以被代理人的名义实施的民事法律行为。其效力直接归属于被代理人。根据《民法通则》的规定,委托代理的形式主要有两种,即书面和口头形式,当事人在实际运用中,可以用口头形式,也可以用书面形式,但法律规定用书面形式的,应按法律规定,采用书面形式,如诉讼代理,代签经济合同等,均应采用书面形式。

招生代理协议

甲方:____________ 招生办 (以下简称甲方)

乙方: ____________(以下简称乙方)

甲方为了加强____________年招生的宣传力度,特委托乙方在遵守相关法律法规的前提下,按甲方规定的宣传内容、办法及双方约定的招生宣传地点如实对外宣传招生。双方经友好协商,本着“诚实守信,互惠互利”的原则,就乙方代理甲方招生事宜达成如下协议:

一.甲方权利及义务:

1. 甲方提供给乙方相关区域的招生市场指导,按照乙方完成的招生业绩给予提成。

2. 甲方有对本校招生宣传、咨询、录取的最终解释权。

3. 甲方提供招生简章,报名表、名片以及招生工作证及相关宣传品等,方便乙方开展招生工作。

4. 甲方根据乙方所招学生到校注册报名情况,春季在20xx年10月31号以前,秋季在20xx年12月31日前

给乙方结算招生提成,如遇特殊情况,甲方应该提前告知乙方。

5. 甲方根据乙方招生宣传所录取的新生人数付给乙方一定的劳务费标准 具体如下:

1 ——50人 每人700元 50人以上 每人800元

每月完成10人报到,区域代理可获1000元工资。

6. 甲方应在乙方所招学生报名的40天内结算招生费的四分之一,剩余费用按照协议第四条执行。 (学费未缴清的学生除外)

7. 甲方负责招生资料印刷费,拨打上交名单电话费,学生接待费等,乙方只负责所发通知书费用。

8. 甲方需保障乙方的付出能得到该得的回报,甲方不得以任何借口克扣乙方的招生款。

二.乙方权利义务

1. 乙方执行甲方的招生政策,遵从甲方的招生规定,按招生简章如实宣传,在招生期间不得有任何损害甲方名誉的行为。

2. 乙方外出招生的差旅费用自理。

3. 及时向甲方提供新生报名登记表,及时提供新生入学通知书的邮寄详细地址和联系方式。

4. 乙方在招生期间不得欺骗学生,或者诱导学生就读本校,需如实告知学生学院的办学情况和办学性质。

5. 为了避免其他招生团队的不正当竞争,乙方在与甲方签订本协议后,承诺不再与他人签订招生协议,参与其他团队的招生工作,如有发生,甲方有权解除协议,上报学院招生办处理,乙方将承担相应的法律责任和违约金。(违约金: )

三.甲乙双方的电子邮件、传真、手机、网络通讯工具(QQ、MSN)上的相互通讯信息,为工作往来有效依据。

四.协议未尽事宜,经双方协商解决。本协议有效期一年,一式两份,双方各持一份,自签订之日起生效,如有任何一方违约将承担守约方的相关经济损失。

甲方签字:____________ 联系电话:____________

乙方签字:____________ 联系电话:____________

____________年____________月____________日

篇2:招生代理协议_合同范本

招生代理协议(三)

甲方:__________________

乙方:__________________

甲乙双方经友好协商现达成如下协议:

1.甲方授权乙方作为甲方公开课及内训招生协办方,进行代理招生工作。

2.甲方向乙方提供代理招生授权书(见附件形式)。

3.乙方在本协议期内向甲方推荐学员及意向客户,由甲方进行跟进处理(乙方原则上不负责客户咨询及跟进工作)。对乙方在本协议期内向甲方推荐的客户(包括乙方在协议签订同时向甲方提供的本协议期之前的所有意向客户),于本协议期及之后一年内产生的成交,均计入乙方代理业绩。

4.甲方须按本协议第六条及第七条指定方式,向乙方支付代理业绩相应的佣金;

计算公式:乙方代理业绩所产生的实际成交总金额x项目佣金比例=乙方佣金。

甲乙双方确定项目佣金比例如下:

公开课为_________% , 内训为_________%?(若有其它特殊情况,请在本协议列出)

5.乙方有义务为甲方提供互联网招生系统帐户,由甲方自助进行招生信息的发布及维护。甲方在乙方招生系统中发布的招生信息,须为符合本协议之项目,否则乙方将全部视为本协议合作项目,并对产生的业绩根据本协议收取佣金。甲方培训公开课如有延期情况,应在确定延期之日立即通知乙方,否则乙方有权中止发布甲方招生信息。

6.乙方负责将客户报名及咨询信息记录于甲方招生系统帐户、或以电话及传真方式通知甲方,甲方应定期查询乙方互联网招生系统中记录的报名及咨询信息,对报名或咨询的客户及时进行跟进,并于乙方招生系统如实记录每客户跟进情况。

7.对于乙方向甲方推荐并已成交客户,甲方应于开课后三个工作日内于乙方互联网招生系统进行准确记录,并根据本协议相关条款计算出乙方应收佣金,同时以电话或传真方式通知乙方,否则乙方有权冻结甲方招生系统帐户,并停止对甲方招生信息的宣传推广工作。

8.甲方须于每客户成交后十个工作日内向乙方支付本协议约定的乙方佣金(以支付凭证日期为准),否则乙方有权向甲方加收每日1%的滞纳金。如甲方延迟向乙方支付代理佣金超过30工作日,乙方有权向甲方另外索赔乙方代理佣金一倍的违约金,并有权中止本协议乙方义务。如发生甲方遗漏乙方向甲方推荐并已成交客户的情况,甲方须按本协议相应条款支付相应乙方佣金,并另外向乙方支付相应乙方佣金的一倍的违约金。同时乙方有权中止本协议乙方义务。

9.本协议自生效起90天内,甲方通过乙方提供的客户无任何成交,乙方有权中止本协议乙方义务。

如甲乙双方客户信息有任何重复或冲突情况,除甲方可提供确切书面证明外,均应计入乙方代理业绩。

甲方不得在乙方网站发布虚假信息,不得违反国家相关法律法规,若由此引起的纠纷,甲方负全责。

本协议自签署之日起生效。有效期一年。如甲方未提供中止本协议的书面形式协议附件,本协议自动顺延一年。

10.如本协议有未尽事宜,经甲乙双方同意,可以书面协议附件形式补签。

11.本协议一式两份,双方各执一份。(传真件有效)

甲方:____________ 乙方:____________

法人代表:________ 法人代表:________

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篇3:招生代理协议书_合同范本

招生代理协议书

甲方:专修学院 驻代理 (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

甲方为了加强x年x地区招生的宣传力度,特委托乙方在遵守相关法律法规的情况下,按甲方规定的宣传内容、办法及双方约定的招生宣传地点如实对外宣传招生。双方经友好协商,本着“诚实守信,互惠互利”的原则,就乙方代理甲方招生事宜达成如下协议:

一、甲方权利义务:

1、甲方授权乙方为地区招生宣传人员,在本协议签署生效。

2、甲方有对本校招生宣传、咨询、录取的最终解释权。

3、甲方提供招生简章,报名表,以及招生委托书、工作卡、办学许可证复印或扫描件等招生相关文书证件,方便乙方开展招生工作。

4、甲方根据乙方提供的新生报名登记表或考生信息表,所招学生到校注册报名情况给乙方结算招生劳务费。

5、甲方根据乙方招生宣传所录取的新生人数付给乙方劳务费x元/生。

6、高考中考期间甲方给予乙方一定的宣传劳务费xx元/时,收集的考生信息甲方给予乙方费用x元/有效信息。暑期期间招生宣传不再支付费用。

二、乙方权利义务:

1、乙方执行甲方的招生政策,遵从甲方的招生规定,按招生简章如实宣传,在

招生期间不得有任何损害甲方名誉的行为,否则后果自负。

2、乙方可在其工作区域内,在遵守国家法律法规、学校招生简章及甲方协议授权范围内,自行寻找合作伙伴,制定招生方案,实行有关招生管理制度。

3、外出招生宣传的差旅费、宣传费以及其他费用全部自理。

4、乙方及时向甲方提供新生报名登记表和考生信息表,及时提供新生录取通知书的邮寄要求。

5、乙方及时反馈对学校有兴趣的学生或家长的信息给甲方,可有甲方负责联系,视为协助招生。

7、乙方可选择指定的结算账户或现金支付:

开户行户名 账号

三、协议未尽事宜,经双方协商解决。本协议有效期一年,一式两份,双方各持一份,自签订之日起生效。

甲方:          乙方:

电话:          电话:

地址:          地址:

篇4:招生代理合同_合同范本

招生代理合同

甲方:_______________

乙方:_______________

为组织好_________年春/秋季_________市民办高校招生工作,就乙方代理甲方招生一事,经过双方友好协商,本着优势互补,互惠互利的原则,特制定此协议:

一、招生区域及数额

甲方委托乙方在_________省(市)_________区(县)开展招生工作。

乙方在该区域为甲方代理招生人数不低于_________人(定额标准:全国代理:_________人:省级代理:_________人:市级代理:_________人:区级代理_________人:县级代理:_________人)。

二、甲方权利和义务

(1)甲方为乙方出具代理招生授权书,学校办学许可证等证明复印件。

(2)乙方支付相关数量的资料费后,甲方为乙方提供相关数量的招生简章,报名表等资料。

(3)甲方免费向乙方提供有关招生工作的最新信息,动态。

(4)甲方负责招生工作北京方面相关事宜:如接待考生,统一将学生送到相关院校,为考生调剂院校,以及与校方的合作事宜。

(5)按规定向乙方兑付招生代理劳务费。

三、乙方权利和义务

(1)乙方向甲方提供身份证等真实证件复印件,详细招生地址及联系方法。

(2)乙方务必以相当的力度开展招生,宣传及报名咨询工作,指导学生填写报名表并及时将其连同报名资料寄给甲方,因传递延误造成的损失由乙方承担后果。

(3)乙方在招生期间一切开支自理,新生报名费可由乙方代收,但应在报名表上注明“报名费已收”字样。代收的报名费从劳务费中扣除。

(4)乙方不得向考生及考生家长收取报名费以外的任何费用,不得欺诈,蒙骗考生及考生家长,否则乙方将为此承担一切后果。

四、非常规事件处理办法

(1)乙方所招学生若与其它报名途径或招生代理所报学生重复,冲突,甲方将本着公平,公正的原则按收到学生报名资料的时间先后顺序判定报名有效性。

(2)若乙方所招学生在招生院校发生冲突,甲方负责与校方交涉,查实,但甲方不保证结果。

(3)乙方未完成议定招生指标者,结算劳务费时将原劳务费支负标准降低_________元/每生。若乙方招生成果为0,则承担甲方在招生期间因乙方所发生的一切费用。

(4)若发现乙方有把报名考生报往甲方负责范围以外院校或同此类院校互串的行为,甲方有权取消乙方代理资格。

『本文由第 一·范 文 网WWW.DiyiFanwen.Com整理,版权归原作者、原出处所有。』

五、招生劳务费兑现时间及方式

视各院校劳务费兑现时间不同, 甲方应当在校方支付完毕劳务费后的三周内同乙方结算劳务费。

招生劳务费兑现依据为此招生协议,代理人身份证,报名考生名单,必要时须用新生资料证明。

六、劳务费结算标准

在劳务费结算时甲方财务将依据国家有关规定依法扣除个人收入所得税,凡以公司名议招生,结算时提供发票,帐号者,不再扣除个人收入所得税。

七、本协议一式两份,具有同等法律效力,双方各持一份,自签字之日起生效,未尽事宜双方本着互让互惠的原则协商解决或由附件体现。本协议一切事项之最终解释权归甲方所有。

甲方(盖章):_____________乙方(盖章):_____________

授权代表(签字):_________授权代表(签字):_________

地址:_____________________地址:_____________________

电话:_____________________电话:_____________________

_________年______月______日_________年______月______日

篇5:招生代理协议_合同范本

招生代理协议

甲方:_________

电话:_________

乙方:_________

地址:_________

电话:_________

甲方委托乙方在_________省_________(区、县、市)为甲方招收_________学员,经双方协商达成如下协议:

一、甲方对乙方在本协议生效期间开展招生工作给予支持和帮助

(1)由甲方向乙方提供合法办学证明,提供招生代理授权书。

(2)积极配合乙方招生工作,提供相关宣传资料样本。

(3)在同等条件下,优先录用乙方输送的学员。

(4)提供相关形象广告标识和策划方案及协助指导。

(5)甲方将根据乙方交寄的报名表录用乙方输送的学员。

二、甲方的权利

(1)甲方有权对乙方输送的学员依照规定进行验收。

(2)甲方有权对乙方发布的广告进行审查。

(3)甲方有权对乙方违反协议规定的行为追究法律责任。

(4)甲方有权在乙方违反协议的情况下解除合同。

三、甲方的义务

(1)积极吸纳乙方输送的学员。

(2)确保教学质量,保证学员学有所得,成为有用之材。

(3)与就业班学员签订就业保障合同,确保学员的工作安排。

(4)为就业班学员办理人身保险,确保家长没有后顾之忧。

(5)积极推广自身知名品牌,将_________产业做成国内第一品牌。

四、乙方的权利

(1)有权在协议规定的期间内使用_________的名义进行招生广告宣传,招生范围仅限于计算机技能培训方面,禁止使用_________招生,广告内容宣传发布之前必须经甲方审批同意方可发布,未经甲方同意,乙方擅自发布广告,一切后果由乙方全部承担,同时甲方将终止与乙方的合作关系,乙方刊登广告不合协议要求的内容甲方将追究乙方法律责任和经济赔偿_________元;甲方宣传只限于授权地区,禁止跨地区宣传招生。

(2)有权按照协议规定的比例获得业绩回报。

五、乙方的义务

(1)自协议签订之日起10日内,提出广告宣传方案和操作计划。

(2)必须在协议规定的区域内开展工作,不得跨地区操作。

(3)不得使用_________的名称从事与招生工作无关的事项。

(4)不得泄露本校的商业机密。

(5)自签订协议之日起第二月开始输送学员。

六、利益分配

(1)乙方向甲方输送全科班学员,甲方按学员实交学费的_________%给予乙方作为回报。

(2)乙方所招学生,学生交学费等一切费用必须到甲方(学校)处交纳,未经许可,乙方不得擅自收取任何费用(报名费限额除外);乙方如擅自收取学生学费等一切费用,则出现任何民事责任和刑事责任全部由乙方承担,与甲方无关,甲方不承担任何民事责任和刑事责任。

(3)在进行招生宣传和解答时,须按甲方提供宣传材料进行,不得过分发挥和承诺甲方做不到的事情。

(4)根据当地市场情况,乙方的统一收费标准可定在甲方的招生简章标准的八折-全价之间,未经许可,不得擅自加收其他任何费用。

(5)乙方在学生报名表的右方加盖自行设计的招生编号并统一交寄予甲方招生办公室。

(6)乙方保证一年内向甲方输送学生不低于_________名,如乙方在一年内向甲方输送学生达_________名学生,则甲方将给予乙方重奖(或年终发红包)或提升。

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篇6:演艺经纪代理加盟合同_合同范本

演艺经纪代理加盟合同

委托方:_________

代理方:_________

根据中华人民共和国合同法和有关法规的规定,双方就委托方授权代理方代理权限事项协商一致,于_________年_________月_________日在_________签署本合同。

一、委托事项:

委托方授权代理方代理其在_________地区_________(演员、歌手、模特、出版、演出、艺术品,版权)代理业务,期限为_________年。

二、具体要求:

代理方以委托方及其网站代理商的名义展开业务活动,代理该地区_________业务。

三、双方责权:

委托方责任:

(一)委托方承诺在己方网站为代理方开通宣传主页,公布其联系方式,并设计相关程序保证代理方与客户的有效交流;

(二)委托方承诺在授权期内不会重复授权,并保证在授权期内委托方所接收的该地区_________业务由代理方办理(客户指定由第三方办理的除外);

(三)委托方承诺通过各种宣传途径为加盟代理商作宣传。

委托方权利:

(一)委托方有对代理业务及代理商进行监督的权利;对通过委托方代理的业务,委托方将公布在_________上,随时了解代理进展并对代理结果进行公布;

(二)委托方有权取得合同约定的收入;

(三)如因代理方违反约定,委托方有权提前终止合同并保留诉诸法律和要求经济赔偿的权利;

(四)如因代理方责任而导致合同终止,所付代理加盟费用一概不退;对因代理方原因引起的纠纷,委托方不承担任何责任。

代理方责任:

(一)代理方承诺所提供的己方公司的信息真实合法有效,合乎委托方对该类加盟代理商的要求;

(二)代理方承诺以委托方及其网站名义开展该地区业务,不会超过区域或业务限制开展业务;

(三)代理方承诺遵守《经纪人管理条例》及相关法规,遵守委托方管理规定及本合同约定,不会以委托方名义进行不正当竞争或欺诈、诱骗等非法活动;

(四)代理方有责任在授权期内积极宣传委托方网站及业务,积极发展会员,代理方有提交市场发展计划并随时与委托方沟通的责任;

(五)代理方有责任对代理收入依法纳税。

代理方权利:

(一)代理方有依照合同取得收入的权利;

(二)代理方有权在遵守本合同各项约定的前提下,自主开展业务的权利;

(三)代理方对委托方该地区类会员享有资料共享的权利;

(四)代理方有权依据具体情况,对委托方的代理合同、管理办法、分配方式提出自己的意见或建议。

四、费用分配及结算:

(一)加盟费用:

1、国外代理,代理方一次性缴纳代理加盟费用_________元;

2、港澳台代理,代理方一次性缴纳代理加盟费用_________元人民币;

3、大陆地区(如华北地区、华东地区)级代理,代理方一次性支付代理加盟费用_________元人民币;

4、省级单项代理,代理方一次性支付_________元人民币代理加盟费用;每增加一个类别另外支付_________元人民币;

5、市级单项代理,代理方一次性支付代理加盟费用人民币_________元;每增加一个类别另外支付人民币_________元。

(二)代理费用:凡一次性付清代理加盟费用者,在授权期内所接收的代理业务的所有代理收入均归代理方所有。

(三)会员注册费用:在授权期内该地区会员的注册费用的50%也归代理方所有。

(四)结算:注册费用款项到帐当月月底(25日--30日),通过银行转帐方式结帐。

五、保密:

双方对合作过程中涉及的各自公司信息、合同、文件、资料均应保守秘密,未经许可,不得向任何第三方透露。代理双方中任何一方不慎造成泄密,另一方有权终止合同并保留要求经济赔偿或诉诸法律的权利。合同终止后,双方也应对合同内容予以保密。

六、违约责任:

如双方中任何一方违反本协议中规定而给另一方带来损失的,后者有权解除本合同并可酌情要求前者赔偿经济损失。

七、有关续约或终止:

合同授权期满前一个月,委托方根据代理方代理业务开展情况及客户反馈进行评估,对合乎代理要求的代理商,经双方协商后,可以续约;对不合乎要求的代理商,在合同期满后,将终止合作。

八、争端解决:

执行本合同发生争议,由当事人双方协商解决,协商不成,可向当地人民法院起诉。

九、其它:

本合同一式两份,双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

委托方(盖章):_________ 代理方(盖章):_________

法人代表(签字):_________ 法人代表(签字):_________

电话:_________ 电话:_________

地址:_________ 地址:_________

电子邮件:_________ 电子邮件:_________

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篇7:招生代理合作协议_合同范本

招生代理合作协议

甲方:

乙方:

甲乙双方经友好协商现达成如下协议:

1、甲方授权乙方作为甲方公开课及内训招生协办方,进行代理招生工作。

2、甲方向乙方提供代理招生授权书(见附件形式)。

3、乙方在本协议期内向甲方推荐学员及意向客户,由甲方进行跟进处理(乙方原则上不负责客户咨询及跟进工作)。对乙方在本协议期内向甲方推荐的客户(包括乙方在协议签订同时向甲方提供的本协议期之前的所有意向客户),于本协议期及之后一年内产生的成交,均计入乙方代理业绩。

4、甲方须按本协议第六条及第七条指定方式,向乙方支付代理业绩相应的佣金;

计算公式:乙方代理业绩所产生的实际成交总金额x项目佣金比例=乙方佣金。

甲乙双方确定项目佣金比例如下:

公开课为___% , 内训为___% (若有其它特殊情况,请在本协议列出)

5、乙方有义务为甲方提供互联网招生系统帐户,由甲方自助进行招生信息的发布及维护。甲方在乙方招生系统中发布的招生信息,须为符合本协议之项目,否则乙方将全部视为本协议合作项目,并对产生的业绩根据本协议收取佣金。甲方培训公开课如有延期情况,应在确定延期之日立即通知乙方,否则乙方有权中止发布甲方招生信息。

6、乙方负责将客户报名及咨询信息记录于甲方招生系统帐户、或以电话及传真方式通知甲方,甲方应定期查询乙方互联网招生系统中记录的报名及咨询信息,对报名或咨询的客户及时进行跟进,并于乙方招生系统如实记录每客户跟进情况。

7、对于乙方向甲方推荐并已成交客户,甲方应于开课后三个工作日内于乙方互联网招生系统进行准确记录,并根据本协议相关条款计算出乙方应收佣金,同时以电话或传真方式通知乙方,否则乙方有权冻结甲方招生系统帐户,并停止对甲方招生信息的宣传推广工作。

8、甲方须于每客户成交后十个工作日内向乙方支付本协议约定的乙方佣金(以支付凭证日期为准),否则乙方有权向甲方加收每日1%的滞纳金。如甲方延迟向乙方支付代理佣金超过30工作日,乙方有权向甲方另外索赔乙方代理佣金一倍的违约金,并有权中止本协议乙方义务。如发生甲方遗漏乙方向甲方推荐并已成交客户的情况,甲方须按本协议相应条款支付相应乙方佣金,并另外向乙方支付相应乙方佣金的一倍的违约金。同时乙方有权中止本协议乙方义务。

9、本协议自生效起90天内,甲方通过乙方提供的客户无任何成交,乙方有权中止本协议乙方义务。

如甲乙双方客户信息有任何重复或冲突情况,除甲方可提供确切书面证明外,均应计入乙方代理业绩。

甲方不得在乙方网站发布虚假信息,不得违反国家相关法律法规,若由此引起的纠纷,甲方负全责。

本协议自签署之日起生效。有效期一年。如甲方未提供中止本协议的书面形式协议附件,本协议自动顺延一年。

10、如本协议有未尽事宜,经甲乙双方同意,可以书面协议附件形式补签。

11、本协议一式两份,双方各执一份。(传真件有效)

甲方: 乙方:

法人代表: 法人代表:

电话: 电话:

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篇8:演艺经纪代理协议书_合同范本

演艺经纪代理协议书

甲方:_________

乙方:_________

甲方是广播影视人才中介单位,乙方是一位广播影视演艺人才,经协商乙方决定授权甲方代理其电影、电视剧、广告及其它演艺活动的一切事宜:

一、甲方为乙方演艺发展提供的免费服务:①免费为乙方建立个人艺术档案;②免费为乙方制作个人网页;③免费将乙方个人网页在网站上进行发布;④免费为乙方向全国广电系统、电视台、影视栏目、影视剧组及制作单位发布信息。

二、乙方授权:①以甲方名义签署有关乙方个人对外的各种演艺活动;②甲方为乙方对外推广演艺活动时有权使用乙方提供的个人资料;③甲方将协助律师事务所为乙方签约前、后及实行过程中的纠纷提供权益保障。

三、乙方同意经由甲方代理的电影、电视剧、广告及其它演艺活动的所得按照_________%的比例支付甲方作为通讯、交通、劳务、代理等方面的费用。

四、双方获得的收入应自行向国家税务机关纳税。

五、乙方积极配合甲方的工作,遵守由甲方做出演艺活动的安排,并安排好时间全力做好甲方安排的拍摄或演出工作。

六、经甲方介绍的客户,未经甲方允许,乙方在三个月内私自与客户签订了合作协议,将视为乙方违约,乙方须按合约费用的十倍向甲方赔偿。

七、乙方保证不以个人身份或委托他人,直接或间接收取由甲方代理的电影、电视剧、广告及其它演艺活动中所获的演出酬金,若发生此类情况,甲方将追究乙方的违约责任。

八、在甲方没有演艺活动安排下,乙方可参加其它单位的演艺活动。

九、代理期限:自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

十、本协议一式二份,双方各执一份。协议自签字的日起生效。

甲方(签章):_________ 乙方(签章):_________

_________年____月____日 _________年____月____日