债务纠纷授权委托书怎么写推荐19篇

篇1：公司债务授权委托书

编号： 日期：

委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津之 家

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____

总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

2.电器： 新 一般 包括：

家具： 新 一般 包括：

对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月;

4. 腾清情况：空房 有人居住 .

5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电)

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、 该房屋已经腾空。

2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六 、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方) 受托方(乙方)

身份证号：

产权人姓名：

地址：

电话：

委 托 书(售房) 编号： 日期:

_______________(以下简称甲方)自愿将房屋委托天津之家—房东帮办(以下简称乙方)帮助销售，

具体内容如下：

一. _________房屋坐落于以下简称该房屋， 产权属于

该房屋基本情况：见附件.

二. 甲方委托期为_______个月, 并将该房屋的合法有效产权凭证或其他有效证件向乙方出示。

三.乙方将负责对该房屋策划宣传，并收取200元/年费用。

四.乙方将向客人积极推荐该房屋,并引导客人看房.

五. 甲方应积极配合乙方的客人看房.

六.乙方将房东的房屋帮助出售后, 甲方在收到房款后的三日内,按总房款的3%的佣金支付给乙方.

七. 甲方应保证房屋符合如下条件，否则造成一切纠纷及损失自行负责：

1、保证此房屋已经腾空。

2、应保证此房屋没有使用及产权纠纷。

3、保证此房屋各项附属设施无欠费、损坏。

八. 甲方的房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

九.此合同委托期间,不影响甲方通过其他渠道出售.此合同委托期间满后，如不另行续约则自动终

止。

委托方：

代表人：

地址：

电话：

(房屋简介)

1.房型: 室 厅 卫 厨

2.总建筑面积： 平米; 总使用面积： 平米

房间1： 平米; 房间2： 平米; 房间3： 平米; 房间4: 平米;

厅1： 平米; 厅2: 平米; 厕1： 平米; 厕2： 平米;厨： 平米

3.电器： 有 包括： 无

天然气 暖气

家具： 有 包括： 无

4.采暖费： (人民币)： /月; 物业费：(人民币)： /月;

5.腾清：是 否 装修：无 一般 中档 高档

6.意向售价(人民币)： 万元 返回

委托物业帮办协议

合同编号：

委托方(以下简称甲方)：

受托方(以下简称乙方)：

甲、乙双方根据《中华人民共和国委托合同法》，在平等、自愿的原则上签定本协议。

一、乙方有义务对甲方的房屋及相关的资信严格保密。

二、甲方自愿将坐落于 的房屋(以下简称该房屋)，产权属

该房屋基本情况：家具,设施，租房合同，等见附件.

三、甲乙双方商定的委托期为 , 自 年 月 日至 年 月 日止。在此期间，

四、乙方负责按《租房合同》要求的日期，向租客收取房租(按租客需要提供收据或发票，如提

五、当租客需要修理该房屋内部的设备。如洁具、水龙头、水管，灯泡等。乙方应及时赶到修理

六、

1.在委托期间，甲方应支付委托费用 元/月，上述费用可从乙方代收的租金中扣除或由

2.如房客提前解除合同，甲方已付的费用不予退回，乙方应协助甲方向房客追究违约责任。

3.如乙方没有及时履行甲方指示的事宜，造成直接经济损失。甲方有权中止委托。

七、甲方应保证房屋及承租人符合如下条件，否则造成一切纠纷及损失由甲方自行负责：

1.甲方应保证此房屋没有使用及产权纠纷。

2.甲方保证此房屋各项附属设施无欠费、损坏。

3.甲方对承租人的信用负责。

4.甲方应如期支付委托物业帮办费用。

八、此合同委托期满后，如不另行续约则自动终止。

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

地址： 地址：

篇2：债务授权委托书

甲方(受托方)：____________________

乙方(委托方)：____________________

甲、乙双方本着互惠互利的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方接受乙方的委托，代理《今好DM报纸及杂志》在______________________广告业务登记点和免费索取点的发行业务。

二、《今好DM报纸及杂志》是______________________公司免费向读者发行的周报。甲方按乙方要求完成发行任务。发行方式为在甲方所管理的区域设立免费索取点。并随甲方送茗洋桶装水投递到顾客处。每个顾客限投1份。

三、甲方可在乙方授权后开展广告信息登记业务，乙方应严格按甲方价格收取广告费。并做好广告内容登记，及时通知乙方上门取稿收款。甲方可获得所收款项的25%提成。提成结算方式为_________________________________。、

四、甲方须交纳200元为广告登记点的保证金。合同期满后乙方无条件退返甲方。

五、双方责任

(一)甲方责任

1.甲方指派专人负责发行事宜。

2.收货后___________日内将刊物分发到指定免费索取点，保证每份报纸直接到达每个购茗洋桶装水顾客手中。

3.发行《今好DM报纸及杂志》任务数量为___________份/每期。

(二)乙方责任

1.乙方将《今好DM报纸及杂志》送到甲方;

2.保证提成准时发放。

3. 乙方无偿不定期在《今好DM报纸及杂志》为甲方宣传(乙方店名，地址，和联系方式)

五、本协议有效期为___________年___________月___________日至___________年___________月___________日。其余未尽事宜，双方协商解决。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________ 乙方：_________________ 地址：_________________ 地址：_________________ ______年_____月______日 ______年_____月______日

篇3：公司债务授权委托书

委托合同：

委托方(简称甲方)：

受托方(简称乙方)：

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款元整;调查终结后付款元整;总计：元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;

3、甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)

委托方(甲方)： 受委托方(乙方)：

联系电话：联系电话：

年 月 日

篇4：债务授权委托书

兹委托 办理车辆识别代码为似机动车似上牌入户手续，受托人在上述事项内所签署似有关文件资料及提供似手续，均是委托人真实意思似表达，本委托人均予以承认并承担相应似法律责任。本委托书自签署之日起天内有效。

委托单位盖公章：

受委托人签名：

(该处粘贴身份证复印件)

签署日期： 年 月 日

注：1、受委托人已核实委托人情况，并保证本委托书似真实性。

2、本委托书由受委托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、申请补领机动车登记证书不得代办。

4、受托书似填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

5、委(受)托人为个人签名，为单位似盖公章。

6、委(受)托人对本页内容均已明确。

7、委托人、受托人似身份证或组织机构代码证等复印件均为本委托书似附件附后。

篇5：债务授权委托书

委托方(甲方)：_______________

受托方(乙方)：_______________

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息房屋名称坐落地址

靠近什么路或主要建筑：附近有何交通：

1.房龄:__________年;房间数量：__________卫生间数量：__________总建筑面积：__________平米;房屋朝向:_______________

总层数:_______________;电梯装修情况：____________________地面：__________

2.电器：____________________

3.天然气暖气采暖费：__________元/年;物业费：__________元/月;

4.腾清情况：空房有人居住.

5.月租金(现有设施);月租金((提供家电)

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。

签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任：

甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、该房屋已经腾空。

2、该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方)：____________________受托方(乙方)：____________________

身份证号：____________________

产权人姓名：____________________

地址：____________________

电话：____________________

___________年___________月_________日

篇6：公司债务授权委托书

致：___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址：________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章)：________授权人签名(章)：________

职务：________职务：________

联系电话：________________联系手机：________________单位传真：________________

公章

________________年________月________日

注：(1)本授权书必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

篇7：公司债务授权委托书

_______有限公司法定代表人___，授权我公司执行总经理___(身份证__________)为我单位全权代表，代表我单位全权办理_______等具体工作，并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。

其签署真迹如本授权书末所示。我单位对被授权人的签名负全部责任。

授权委托时间3个月，被授权人签署的文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤销和到期而失效。

被授权人无转委权。

附：

签字真迹:_______________

被授权人(章印)_________

法定代表人(章印)_______

委托人签字_____________

________年____月____日

篇8：公司债务授权委托书

一、委托事项及范围

本人 接受委托人(单位) 法定代表人 委托代表委托人(单位)负责与 公司进行项目谈判、签订合同及处理其他相关事宜。受托人不能对上述委托事项进行转委托。受托人行使授权委托书行为属民事法律行为,其法律后果由委托人(单位)承担。

二、委托期限

委托期限自 20xx年 1月1 日起至 20xx 年 12月31日止。

三、生效条件

本授权委托书自法定代表人签字、委托人(单位)盖章后生效。

委托人(单位公章)：

法定代表人：

受托人： 20xx年 1月 1日 四：身份证件

篇9：公司债务授权委托书

委托人:

住址：

受托人:律师联系电话：

地址：

受托人:工作单位：

律师联系电话：

地址：

现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中，作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

代理人刘斌的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

委托人：(签名或盖章)

20xx年月日

篇10：公司债务授权委托书

委托人：____________ 性别：____________ 出生日期：____________身份证及地址：____________

委托人：____________ 性别：____________ 出生日期：____________身份证及地址：____________

受托人：____________ 性别：____________ 出生日期：____________身份证及地址：____________

我欲以按揭方式购买位于XX市一套房屋。我因故，不能亲自与提供按揭的贷款方办理购买上述房屋的相关事宜，特委托(受托人姓名)为我的代理人，全权代为办理如下事宜：

一、 代为与提供按揭购买上述房屋的贷款方签定《个人住房抵押贷款合同》及签署相关文本。

二、 代为办理相关合同文本的公证事项。

三、 代为到房地产管理部门申办上述房屋抵押登记的相关事宜及签署相关文本。

四、 代为查询人民银行信贷征信系统及签署授权书。

五、 代为办理相关银行开户手续。

受托人在代理权限范围内所签署的一切合法文件和交纳的费用，我均予以承认。 委托期限至上述委托事项办结时止。

受托人有转委托权。

委托人：____________

____年____月____日

篇11：债务授权委托书

委托人： 性别：男 民族： 汉族 出生日期：20--年--月--日 身份证号：

受托人：

联系电话：-----------

单 位： 律师事务所

职务：律 师

现委托上述受托人在我与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为： 特别授权，包括：

1、代为调查、收集和向法院提交与案件有关的证据;

2、代为申请执行、放弃、变更民事权利、进行和解、调解;

3、代为领取执行标的物、执行款项;

4、代为签发与案件有关的法律文书;

5、代为书写起诉状;

6、代为处理执行程序相关事宜。

篇12：债务授权委托书

中国________银行：

1.兹授权我单位人员身份证号码电话和身份证号码电话携带我单位有关资料原件前往你行办理账户相关业务（共计项〔大写〕）。

□开立账户□预留印鉴□支付密码签约□短信银行签约□简版网银签约□高级版网银签约□通存通兑签约□现金管理系统签约□变更预留印鉴□变更账户信息□变更热线联系人□变更重空购买人员□销户□网银销户□其它

2.今授权以下人员作为我单位热线验证联系人和购买重空经办人：

热线联系人一：财务主管1（单位负责人）姓名办公电话移动电话

热线联系人二：财务主管2（单位负责人）姓名办公电话移动电话

热线联系人三：财务主管3（单位负责人）姓名办公电话移动电话

购买重空经办人员：姓名身份证号码

3.若以上相关联系人员变动，我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书，本授权书一直有效。

我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果，并承诺以上授权真实有效。

申请单位（行政公章）：

申请单位法定代表人（负责人）签字：

________年____月____日附：经办人及法定代表人（负责人）身份证原件、复印件

注：被授权人为本单位员工

篇13：债务授权委托书

授权委托书

(单位)：_________________

人力资源和社会保障局：_________________

我单位职工于_____________年________月_________日因发生事故，现委托(身份证号码：_________________;联系电话：_________________;送达地址：_________________)前往贵局处理有关事宜。

委托事项

□事故报告;

□代表单位接受有关调查;

□申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

□其他委托事项：_________________

1.

2.

3.

单位法定代表人或负责人签名：_________________(单位公章)

受委托人签章：_________________

_____________年________月_________日

篇14：债务授权委托书

委 托 单 位：________________ 法定代表人：________________

受委托人：________________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________

姓名：________________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委 托 单 位：________________(盖章) 法定代表人：________________(签名)

________年________月________日

篇15：债务授权委托书

委托人：---，性别：男，1987年5月23日出生，身份证号码：--------

受托人：---，性别：女，1965年11月10日出生，身份证号码：--------

委托事项：

委托人与受委托人是--关系。本人因购买---------开发的位于---------房产，向--银行股份有限公司----分行申请按揭贷款，现我委托杜全芳代为办理与借款有关的各项事宜，具体包括如下：

1作为本人的代理与开发商签订《商品房预售合同》;

2作为本人的代理人在银行签订借款申请表，个人住房抵押贷款合同、房产抵押合同(契约)、借款借据等相关法律文书上签字，并办理有关债权文书赋予强制执行效力公证，抵押登记、保险等相关事宜;

3作为本人的代理人办理本人归还借款，提前还款等相关事宜;

4作为本人的代理人签收银行送达的与借款有关的各类文书(如催款贷款通知书等);

5作为本人的代理人签收法院送达的各类与借款有关的诉讼文书;

6作为本人的代理人在本贷款逾期超过三期或累计六期未按时足额还款时，代为处理本人所购前述房产，并且经与银行联系确认后即可处分本人抵押与银行的前述房产;

7作为本人的代理人在本人归还全部借款后办理退回本人的所购房产的全部各种凭证，并在相关的文书上签字;

8作为本人代理人委托办理交通银行借记卡，借记卡密码设置及密码挂失，委托办理借记卡开通银信通，个人网银手机银行业务及个人网银手机银行密码设置等相关业务;

9作为本人的代理人办理前述1至8项以及与借款有关的其他事宜;

受托人在办理上述事项时在有关部门所签署的文件均具有法律效力，我均予以承认。

受托人无转委托权。

有效期限：至上述事项办理完毕为止

委托人：

-年-月--日

篇16：公司债务授权委托书

委托人：(姓名)，(性别)，(身份证号)

被委托人: (姓名)，(性别)，(身份证号)

由于本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人:

年 月 日

委托书

XX部门：

兹委托(身份证号：)前往贵处办理退休金及保险金事宜，委托时限自X年X月X日至X年X月X日，请予以协助办理为盼。

委托人：

委托时间：20xx年X月X日

篇17：债务授权委托书

--单位：

--公司公司法定代表人--授权--、经理为投标人代表，代表本公司参加贵司组织的--招标活动，全权代表本公司处理投标过程的一切事宜，包括但不限于：投标、参与谈判、签约等。投标人代表在投标过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本公司均予以认可并对此承担责任。投标人代表无转委托权。特此授权。

本授权书自出具之日起生效。

投标人代表：--性别： - 身份证号： --

单位：--公司 部门：市场部 职务： 经理

详细通讯地址：------

邮政编码: --0000 电话：13---------

授权方

投标人(全称并加盖公章)：--公司

法定代表人签字：

日 期：

接受授权方

投标人代表签字：

日 期：

篇18：债务授权委托书

委托人：____________

受托人：____________

委托人因____________________事由，需经______________办理，特委托__________律师事务所__________律师为代理人，代为办理。

代理人的代理权限如下：

________________________________________________________________________

上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人：____________

受托人：____________

____年_____月_____日

篇19：公司债务授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲)：____________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

受委托人姓名：____________________

性别：____________________________

有效身份证件类别：________________

有效身份证件号码：________________

联系电话：________________________

委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止

委托人签字：_________受委托人签字：_________

________年____月____日________年____月____日

注意：

1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。

2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】

______妇幼保健院：

本人_________由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_________的《出生医学证明》，现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。

被委托人姓名：____________

身份证号码：____________

委托人：________________

委托日期：________________