劳务合同纠纷民事上诉状三篇 劳务合同（合集16篇）

篇1：民事纠纷案诉讼委托代理合同书

民事纠纷委托代理合同

广东律师事务所(以下简称乙方)的律师代理，经双方协议，订立下列各条，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派 律师为甲方的’代理人，参与诉讼活动。

二、乙方律师必须认真负责，保护甲方的合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须绝对真实地向律师叙述案情，提供有关本案的证据。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、有意弄虚作假或所提要求不合法的，有权中止代理，所收费用不予退还。如因乙方的原因终止代理的，所收费用退回给甲方。

四、甲方委托乙方代理的权限：□一般代理;□代为起诉及承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解、提起反诉或上诉;□签收法律文书;□其它 。

五、根据律师服务收费有关规定，甲方向乙方支付律师费人民币 元，此款在付清。甲方超期未付费的，乙方有权单方终止本代理合同，有权拒绝参与开庭等诉讼活动，并追究甲方的违约责任。

六、如一方要求变更合同条款，需另行签订协议。

七、本合同的有效期限，自签订之日起至本案本审终结时止(终结形式可以是判决、调解、庭外和解及撤销诉讼等)。

八、乙方已向甲方解释上述条款的含义，乙方清楚自己的权利和义务，对上述条款无异议。

甲方： 乙方：律师事务所

律师：

年 月 日

篇2：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

买卖合同纠纷管辖异议申请书得具体问题问题具体分析，一下回答仅作参考：

申请人：_______________有限公司，住所地：_______________。

法定代表人：_________________，该________________。

申请人因________________跃诉申请人买卖合同纠纷一事向法院提出管辖权异议。

申请事项

请求贵院依法将本案移送_______________人民法院审理。

事实与理由

詹必跃诉申请人买卖合同纠纷一案，因双方签订的买卖合同的履行地在申请人所在地，且申请人又是本案的被告，因此，詹必跃诉申请人买卖合同一案的合同履行地及被告住所地均为申请人所在地，即上海市南汇区。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条的规定，因合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或合同履行地人民法院管辖，故本案的管辖地应该是申请人住所地上海市南汇区人民法院。请贵院依法移送。

此致：______________

_______________市人民法院

申请人：_______________有限公司

法定代表人：_________________

以上是关于买卖合同纠纷管辖权异议申请书怎么写的解答。

篇3：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

_______________人民法院

民事裁定书

(_____________)_______________字第__________号

原告_______________

被告_______________

本院在审理_______________一案后，被告_______________在提交答辩状期间对管辖权提出异议，认为_______________

经审查，本院认为_______________于。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条的规定，裁定如下：

_______________

如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于_______________人民法院。

审判长：______________

审判员：______________

审判员：______________

_____________年_____月_____日

(院印)

本件与原件核对无异

书记员：______________

篇4：关于民事纠纷协议书

甲方：_______________(犯罪嫌疑人_______________家属)

乙方：_______________(被害人本人或被害人_______________家属)

因_______________致伤_______________一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：

一、甲方就_______________致伤_______________，向乙方表示诚挚的道歉;

二、甲方于_______年______月_____日前赔偿_______________各项损失_______________元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人_______________提出赔偿;

三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理_______________;

四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。

本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。

甲方：_______________乙方：_______________

时间：______________________

篇5：民事责任纠纷协议书

甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

篇6：劳务合同纠纷民事上诉状

上诉人(原审原告)有限责任公司，住所地XX省XX市XX区XX街号。联系电话：。组织机构代码：。

法定代理表人，总经理。

被上诉人(原审被告)，男，X族，XX年XX月X日出生，个体工商户，住XX省XX市XX区XX街号，居民身份证号。联系电话：。

上诉人因纠纷一案，不服猇亭区人民法院XX年X月X日(20xx)鄂猇亭民XX字第号判决，现提起上诉。

诉讼请求：

一、请求撤销(20xx)鄂猇亭民XX字第号判决。

二、依法改判(注明改判内容)。

三、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：

……………………。

上诉人认为，一审法院对事实认定不清，适用法律错误。据此，上诉人特依据《民事诉讼法》第一百四十七条之规定提起上诉，请依法判决。

此致

宜昌市中级人民法院

具状人：(签名或盖章)

篇7：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

上诉人：_________________公司，住所地法定代表人：_________________，该公司。

被上诉人：_________________公司，住所地法定代表人：_________________，该公司。

上诉人因与被上诉人买卖合同纠纷一案提出的管辖异议，不服**人民法院(201*)民初号民事裁定书，现依法提起上诉。上诉请求：_________________

1、请求依法撤销**人民法院(20__)民初号民事裁定书，并将该案移送**人民法院管辖;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

被上诉人诉上诉人买卖合同纠纷一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十一条规定“对法人或者其他组织提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖。”以及第二十三条规定“因合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者合同履行地人民法院管辖。”

上诉人认为，一审法院裁定书认定事实错误，应予撤销。本案适用《中华人民共和国民事诉讼法》第二十一条及第二十三条，应由被告住所地人民法院即**人民法院管辖。

此致

**人民法院

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳务合同纠纷管辖权异议上诉状如上文所示，详细通过对于上文的阅读，能够详细的了解到上诉状的格式，你可以根据实际内容来拟定。

篇8：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

上诉人(原审被告)：_________________，女，汉族，19xx年**月**日出生，现住__________省

被上诉人(原审被告)：_________________有限公司，住所地__________省__________市______，法定代表人：_________________

被上诉人因原告*有限公司有限公司诉被告买卖合同纠纷一案提出管辖异议，上诉人不服__________市人民法院(_____________)东商初字第号民事裁定书，现提出上诉。

上诉请求

1、请求依法裁定撤销__________市人民法院(_____________)东商初字第号民事裁定书。

2、将本案依法移送至福州市*区人民法院审理。

事实和理由

上诉人就__________市人民法院受理被上诉人__________市*有限公司诉上诉人买卖合同纠纷一案向__________市人民法院提出管辖权异议，认为__________市人民法院没有管辖权，该案应移送至福州市*区人民法院管辖。_____________年*月*日，__________市人民法院做出(_____________)东商初字第号民事裁定书，裁定驳回上诉人提出的管辖权异议。上诉人认为裁定书认定事实及适用法律错误，应予以撤销，并将本案依法移送至福州市*区人民法院审理。具体理由如下：_________________

一、原审认定事实和适用法律错误。

二、__________市人民法院对本案无管辖权，应将本案依法移送至福州市*区人民法院审理。

综上所述，上诉人认为：_________________原审法院认定事实和适用法律错误，必然导致裁判的错误，故上诉人依法向贵院提起上诉，望裁如所请。

此致

__________市中级人民法院

上诉人：_________________

_____年_____月_____日

篇9：民事责任纠纷协议书

居间在经济生活领域通常又被人称作“中介”，居间合同在《民法典》颁布实施以前，属于无名合同，其主要由《民法典》中最类似的条款加以调整，而在《民法典》中，设专章对居间合同加以规定，明确了其作为独立有名合同的法律特征，这对调整我国日益发达的居间活动起了重大的促进作用。

《民法典》第四百二十四条的规定，居间合同是居间人向委托人报告订立合同的机会或者提供订立合同的媒介服务，委托人支付报酬的合同。根据该法条，可以看出居间合同通常只有两方当事人，即为他方提供报告订约机会或提供交易媒介的居间人，以及给付报酬一方的委托人，在少数情况下会有订立合同的第三人作为共同诉讼当事人参加诉讼。在审判实践中，有可能产生的居间合同纠纷不外乎二大类，即因酬金而引起的纠纷，另一种为赔偿性纠纷。

一、因酬金支付而引起的居间合同纠纷。从居间合同的定义来看，其具有有偿、诺成、不要式合同的特征。在此类型纠纷中，一般情况下，居间人是作为原告参加诉讼，而被告通常是委托人。根据《民法典》第四百二十六条规定，居间人促成合同成立的，委托人应当按照约定支付报酬。对居间人的报酬没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，根据居间人的劳务合理确定。因居间人提供订立合同的媒介服务而促成合同成立的，由该合同的当事人平均负担居间人的报酬。居间人促成合同成立的，居间活动的费用，由居间人负担。第四百二十七条还规定居间人未促成合同成立的，不得要求支付报酬，但可以要求委托人支付从事居间活动支出的必要费用。

通过对上述法条的分析我们不难看出，在此类居间合同纠纷中，作为原告的居间人只要举证证明促成合同成立，就可以取得酬金，而酬金的多少则可以依据约定或者公平合理原则加以确定。假使没能促成合同成立的，也可以要求委托人支付从事居间活动支出的必要费用，所以在此类纠纷中，原告的举证责任合符“谁主张谁举证”的原则，并且作为原告的居间人也容易举出是否促成合同成立的证据，在诉讼中，其举证权利和义务是一致的;对于作为被告的委托人，如要提出抗辩，同样只要举出合同是否订立的证据就行，也合符“谁主张谁举证”的原则，在此不累述。

下面着重谈谈另外一类居间合同纠纷。

二、因赔偿而引起的居间合同纠纷 在这类居间合同纠纷中，往往是委托人作为原告，居间人作为被告参加诉讼。作为原告方的诉讼请求及理由也多半是以居间人提供的合同订立的机会有误，虽然委托人与第三人订立了合同，但该合同的履行却造成委托人损失，例如介绍空车配载信息，承运人将委托人的货物运走后却下落不明;房屋中介中，委托人在缔结合同后并在履行义务中才发现对方根本无权处分房屋，而委托人为此却已经付出了一定的代价，等等……。由于第三人有意或无间逃避承担法律责任，往往下落不明，一去不返，在此情况下，作为委托人往往只好找到居间人要求赔偿，而作为居间人的不愿赔偿或为赔偿标准无法形成一致意见，从而引起纠纷。根据《民法典》第四百一十五规定，居间人应当就有关订立合同事项向委托人如实报告。居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，损害委托人利益的，不得要求支付报酬并应当承担损害赔偿责任。《民法典》明确地列举出居间人要承担损害赔偿的要件，即要有证据证明居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，居间人才会承担损害赔偿责任。但在审判实务中，作为委托人很难取得证据来证明居间人故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况，损害委托人利益的，假如有，也只是一些表面或片面的现象，严格说来都有不算有效证明，很难得到审判人员的认同，在此情况下，作为原告方的委托人就相当尴尬了，一方面基于对居间人的信任，接受了其提供的指示或媒介服务，而另一方又却因订立了合同造成了损失，又没法证明居间人明显过错或重大过失，而依照“谁主张谁举证”的原则，通常情况下应由作为原告方的委托人举证，由于无法提交充分证据证明其诉讼请求，从而丧失索赔的机会。对此，笔者认为，作为《民法典》的立法本意，“诚实信用”、“公平合理”原则是体现在整部法律之中的，如在此类赔偿性居间合同纠纷中片面地强调“谁主张谁举证”，笔者认为是有悖于立法本意的，其理由如下：1、居间合同的订立是以委托人和居间人之间的相互信任为前提的，委托人让居间人给其提供订立合同的机会，是基于相信以居间为职业的居间人具有在该类居间行为中具有超越常人的辨别能力，其能为委托人订立合同提供真实而便捷的途径，故居间人的居间活动应体现出诚实信用原则;2、居间合同是有偿合同，作为居间人提供订立合同机会，如能促成合同订立是能取得酬金的，作为委托人付酬当然是想居间人认真履行职责，而居间人为取得报酬也理应尽职为委托人服务;3、居间合同要求居间人应当就订立合同的事项向委托人如实报告。综前所述，笔者认为在处理这类居间合同纠纷中，除强调原告方即委托人的举证责任的同时，还应要求被告即居间人举证证明其在居间活动中，已经做到了必要的注意义务。具体而言，在前面所述的空车配载信息居间活动中，居间人应提供其已充分注意到了承运人的身份证明，货车所有权属及车况，并以书面方式加以转载或复印留档的证据;在房屋中介中，居间人已经核对了当事人所提交的房屋所有权证明原件，并将其复印留档备查的证据。也只有这样，笔者认为才能真正体现作为有偿合同中的居间人是否尽了注意义务，如不能举证证明其已尽善良行为人的注意义务，即为过失，就应对委托人因此所受的损害，负赔偿责任，这也是符合权利和义务相一致的原则。假如居间人在居间活动中充分尽到注意义务，是减少该类纠纷，维护居间活动正常秩序的有效途径，并且居间人将其在居间活动中所尽的注意义务加以记载形成书面证据，并未加重居间人的义务，相反，对其更好从事和开展该项经济活动是有益的。

综前所述，笔者认为在居间合同纠纷案件的审理中，审判人员不仅仅强调“谁主张谁举证”，还要在由损害赔偿而引起的居间合同纠纷中，强调由居间人来举证证明其已尽注意义务，其在居间过程中无重大过失，如不能证明，就应承担赔偿责任，而不是单纯的要求委托人举证证明居间人的故意行为，这才有利于体现诚实信用原则，更利于规范居间活动。

篇10：关于民事纠纷协议书

甲方：________________，性别______，___________年___________月___________日(农历)出生。

乙方：________________，性别______，___________年___________月___________日(农历)出生。

甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：

一、甲方自愿将自己家庭承包经营的______________________________麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线：东以_______________为界，西以_______________为界，南以_______________为界，北以_______________为界，面积_______________整，多少以此面积为准。承包期限为_______________年，即_______________年__________月_______________日至_______________年__________月_______________日止。

二、双方商定委托代耕费_______________年共计_______________万元整，于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的_______________亩田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积_______________公斤稻谷、_______________公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用，别无其它费用)。

五、乙方塘埂外围不得栽树。

六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一方违约，除赔偿给对方造成的实际损失外，加赔_______________万元的违约金。

甲方：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

篇11：劳务工伤纠纷合同

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，l经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往__________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

篇12：关于民事纠纷协议书

甲方：______县百货公司;

法定代表人：______，系该公司董事长。

乙方：____镇______村民委员会;

法定代表人：______，系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、____镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以______县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的附件为____县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥55000×××元)。

四、甲方今后在____县百货公司现状占地范围内(以____县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。

五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方:________ 乙方： _________ 协调单位签字：________

____年____月____日

篇13：关于民事纠纷协议书

医疗机构名称：__________ 医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________

协议地点：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：__________

医方代表人签字：__________ 医方法定代表人(签章)：__________

患方签字：__________

签注日期：_____年_____月_____日

篇14：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

异议人：______________，性别_____，__________年__________月__________日出生，民族_______________，住址：_____________

_______________(原告)诉异议人__________纠纷一案，贵院已受理。异议人特提出管辖权异议。

请求事项：

_________________

事实与理由：

_________________

此致

__________________人民法院

异议人：_________________

_____年_____月_____日

篇15：劳务合同纠纷管辖权裁定上诉状

申请人：_________________高_____，女，汉族，__________年_____月_____日生

住址：_________________上海市徐汇区__________路__________号_______________室

被申请人：_________________杨_____，男，汉族，__________年_____月_____日生

住址：_________________省__________市__________镇__________村_____栋_____号

申请事项：

请求贵院依法将申请人与被申请人离婚纠纷一案(______)徐民一(民)初字第_____________号依法移交给江苏省昆山市人民法院审理。

事实与理由：

本案系离婚纠纷。申请人自______年起一直居住在江苏省昆山市，并非居住在户籍地徐汇区__________路_______________号_______________室。被申请人的户籍地在__________省__________市__________镇__________村_____栋_____号。根据《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第十二条规定：_________________“夫妻一方离开住所地超过一年，另一方起诉离婚的案件，由原告住所地人民法院管辖。夫妻双方离开住所地超过一年，一方起诉离婚的案件，由被告经常居住地人民法院管辖;没有经常居住地的，由原告起诉时居住地的人民法院管辖。”本案中，申请人和被申请人均离开户籍地一年以上，申请人的经常居住地在江苏省昆山市__________路_______________号_______________室，故本案应由江苏省昆山市人民法院管辖。

综上，申请人特请求贵院将本案依法移送管辖，交由申请人经常居住地江苏省昆山市人民法院审理，请予准许。

此致

上海市徐汇区人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

篇16：劳务工伤纠纷合同

甲方：

乙方： (原工作单位： )

鉴于乙方为达到国家法定退休年龄的人员(或来我单位兼职工作的人员)，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法通则》等相关文件规定，经甲乙双方协商一致，自愿签订本劳务协议，共同遵守本协议所列条款。

第一条 本协议期限 年(月)，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中试用

第二条 乙方同意根据甲方工作需要，承担的劳务内容及具体要求如下：

第三条 乙方应遵守甲方各项规章制度，根据甲方的工作要求完成本岗位的工作任务。具体工作时间按照国家及甲方相关规定执行。

第四条 乙方劳务报酬的标准及发放方式：甲方根据乙方考勤状况每月底支付劳

第五条 乙方依法缴纳个人所得税，甲方负责依法代扣代缴。

第六条 因乙方属于达到国家法定退休年龄的人员(或来我校兼职工作的人员)，

第七条 乙方同意医疗期内医疗费用自理，甲方不支付劳务酬金。

第八条 发生下列情况之一，本协议终止：

1、本协议期满的;

2、双方就解除本协议协商一致的;

3、乙方由于健康原因不能履行本协议义务的。

第九条 甲、乙双方若单方面解除本协议，仅需提前7日通知另一方即可。本协

第十条 依据本协议第八、九条约定终止或解除条件的，双方互不支付违约金。

第十一条乙方应遵守甲方的保密规定，负有保密义务。因严重违反工作(劳动)纪律或违反甲方规章制度而造成甲方经济损失的，应当承担赔偿责任。

第十二条 其他未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议同样有效。

本协议自双方签章之日起生效。

第十三条 本合同一式三份，甲乙双方各执1份，1份备案，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日