委托收款书范本个人(通用11篇)

篇1：个人人事委托代理协议范本

甲方：

乙方：

一、甲方接受乙方委托，为乙方提供人事代理服务。

二、人事代理的期限为 年 月，自 年 月 日起至 年 月 日止。

三、乙方应在 年 月 日前将有关材料整理后送交甲方。乙方在工作期间所形成的档案材料，乙方要及时转交甲方归档。

四、甲方可为乙方提供以下人事代理项目：

1、人事政策咨询;

2、人事规划设计;

3、人才招聘引进;

4、毕业生人事代理;

5、人事档案管理;

6、流动人员人事关系接转;

7、档案工资调整;

8、申报专业技术职称评审;

9、代办养老保险、公积金;

10、党员组织关系接转;

11、代办集体户口落户;

12、聘用合同鉴证;

13、代办出国(出境)政审;

14、协调流动争议;

15、寒假工人事代理

五、乙方认定，甲方为乙方提供本合同第四条中所列第( )等项的人事代理服务。

六、甲方有如下责任：

1、甲方以党和国家人事工作方针政策的有关规定为依据，承担乙方要求人事代理项目的具体义务;

2、甲方认真做好乙方人事代理项目中规定的管理和服务工作;

3、甲方尽可能为乙方提供人事管理相关的工作方便。

七、乙方有如下责任：

1、按甲方要求，及时提供与委托代理内容相关的材料;

2、根据委托代理内容，及时交付有关费用;

3、乙方如工作单位变动或其他变化，应及时通知甲方，并按规定办理相关手续。

八、甲方不负责乙方除人事代理合同规定项目以外的其他管理责任。

九、人事代理合同期满，乙方需继续委托人事代理的，应在合同期满前一个月内续订人事代理合同书;终止合同的，乙方应在合同期满前一个月通知甲方，以利做好交接工作。

十、甲乙双方需要约定的其他事项：

十一、合同中如有未尽事宜，须经双方协商，签订补充条款，双方履行签约手续。

十二、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，存入乙方个人档案一份，经双方负责人签字盖章后生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

篇2：授权收款委托书_合同范本

授权收款委托书模板4篇

凡在银行或其他金融机构开立账户的单位和个体经济户的商品交易‚公用事业单位向用户收取水电费、邮电费、煤气费、公房租金等劳务款项以及其他应收款项‚无论是在同城还是异地‚均可使用委托收款的结算方式。以下是第一范文网小编为大家精心准备的：4篇授权收款委托书模板。欢迎参考阅读!

授权收款委托书模板一

致： 公司

我单位因业务需要，现委托 公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

致 公司:

兹有 (姓名),身份证号：_______________ ，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ,账号:________________ .以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!

一、委托人和被委托人的权利、义务收款委托书1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件，包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;

二、违约责任

委托人和被委托人，任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的，应承担违约责任。

1、如果委托人提供伪造的文件，或隐瞒事实，或在被委托人接受委托后，委托人私下与债务人联系或签署还款协议，由此影响被委托人查明案情或影响追偿效果，其责任由委托人承担;

2、如果被委托人故意拖延追偿，损害委托人利益，其责任由被委托人承担。

三、生效时间

本委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。

本协议一式两份，委托人和被委托人各执一份。

委托人(盖章)：

授权代表(签字)：

日期： 年 月

代理单位名称：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：

日期： 年 月

公司 被委托人(盖章)： 被授权代表(签字)：

日期： 年 月法人： 日 日 日

授权收款委托书模板二

甲方：遂宁市船山区愉飞广告制作部

乙方：遂宁市常林工程机械有限公司

丙方：遂宁长城宽带网络服务有限公司

甲方现委托乙方作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位向丙方进行代收广告制作款：3800(大写人民币：叁仟捌佰元整)有关的事务，乙方开户行名称为：中国农业银行遂宁南津桥支行 ，账号为：309501040004124 。在整个代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。代理单位无权转换代理权。 特此委托

代理单位名称：遂宁市常林工程机械有限公司

代理单位(签章)：

委托单位：遂宁市船山区愉飞广告制作部

委托单位(签章)：

日期：20xx 年07 月 03日

收款委托书此委托书一式三份，甲乙丙三方各持一份。

授权收款委托书模板三

致：洪雅创捷通信有限公司

我单位因业务需要，现委托____个人作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行代开发票和代收款工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你单位进行代开发票和代收款活动有关的事务。在整个代开发票和代收款过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位.与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

兹有__(姓名),身份证号： ，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司络，将此笔款项计 123628.00 (大写:人民币 壹拾贰万叁千陆佰贰拾捌元整 )支付该个人账户名:郭建伟 账号: 中国工商银行 622202 23_ 以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理

委托单位(签章):_________________

授权代表(签字):_________________

日期:________年______月______日

授权收款委托书模板四

委托人姓名：______________身份证号码______________________________

受托人姓名：______________身份证号码______________________________

现委托上述受托人在本人与________________欠款纠纷一案中，作为本人参加非诉讼的委托代理人，全权代理此事，受托人在处理上述事情时应遵守各项法律法规。

委托权限：协商、调解、和解、收集证据、诉讼、控告。

所有追收的欠款或现实所有权益直接汇入委托人指定的账户。

开户名称：_____________________________________________________________

开户银行：_____________________________________________________________

银行帐号：_____________________________________________________________

特别声明：未经委托人同意，被委托人无权直接收取现金，否则您的还款行为视为无效!

我们仅委托该人与您进行友好洽谈协商，督促您尽快履行还款义务，未授权他使用绑架、非法拘禁、伤害、暴力等法律禁止的行为，对他的非法行为你可以报告当地警方或投诉。

委托方(签名盖章) 受托方(签名盖章)

200 年 月 日 200 年 月 日

篇3：移动通信费用同城特约委托收款协议书_合同范本

移动通信费用同城特约委托收款协议书

合同号：_________

甲方：_________

乙方：_________

为简化甲方的缴费手续，甲乙双方本着自愿平等、公正公开的原则，就甲方以同城特约委托收款方式缴纳移动通信费用的事宜达成以下协议：

一、甲方同意授权乙方通过甲方的开户银行采取同城特约委托收款方式缴纳移动通信费用。

二、甲方同意采取同城特约委托收款方式支付移动通信费用的用户为：

□单位名称：_________

□用户名称：_________ 用户身份证号码：_________

用户号码：_________

注：单位为个人付费时需提供个人用户身份证件

三、乙方每月通过银行以约定方式向甲方收取上述号码产生的上一个月的移动通信费用。若甲方帐户余额不足，将导致银行无法划拨整笔应缴款项。

四、甲方应确保其在本协议项下登记的开户行账户真实有效，并已授权甲方的开户行通过同城特约委托收款方式或小额支付系统的定期借记业务支付移动通信费用；甲方在承付期内应确保其账户有足额款项用以划拨应缴移动通信费用。因甲方提供的开户行账号、手机号码等信息有误，或者因账户余额不足、销户、冻结、未授权等甲方原因致使托收失败、托收错误从而导致欠费的，由甲方负责；甲方应到乙方的营业前台，使用现金缴费方式补缴欠费。乙方有权追缴甲方未缴款项、停止通信服务，并每日按甲方所欠费用的0.3%收取违约金。

五、非甲、乙双方过失（如银行系统的客户资料录入工作延误等）造成托收失败的，乙方应协调双方开户银行尽快完成结算处理，甲方应协助乙方使用其他缴费方式缴纳移动通信费用。

六、本协议自签订之日起生效，在甲方未办理银行托收业务取消手续前，本协议有效。本协议书壹式肆份，甲乙双方各执壹份，双方开户银行各执壹份。

甲方户名：_________

开户行名称：_________

开户行行号：_________

银行账号：_________

甲方单位财务章：_________

甲方经办人：_________

经办人身份证号：_________

甲方联系电话：_________

甲方通信地址：_________

甲方（签章）：_________ 乙方（签章）：_________

法人代表（签字）：_________ 法人代表（签字）：_________

签约时间：_________年____月____日

篇4：委托收款授权书范文_合同范本

委托收款授权书范文

开户银行名称银行(被授权人)：

我单位(付款人)______________________，根据《支付结算办法》和《北京市同城特约委托收款管理办法》的有关规定，现授权你行在见到收款人名称、合同号码与此授权书中所列相符的同城特约委托收款凭证时，从我单位在你行开立的存款账户(账号)_________________________中支付款项。

本授权书中的收、付款人名称可使用双方约定的规范化简称。

授权行为以本授权书授权签章之日的次日起生效，以我单位将书面撤销申请送达贵行之日的次日起终止。

授权人(付款人)公章被授权人(银行)公章

年月日年月日

本授权书一式两联，此联由授权人留存。

篇5：个人委托书优秀范本

委托人__________现有房屋出租，地址位于____________________（房屋地址），因委托人无法亲自管理出租房屋，根据《租赁房屋治安管理规定》，本着自愿原则，经双方友好协定，现由委托人_________委托代理人_________代为管理出租房屋，履行相关出租房屋治安责任并承担相关法律责任。

委托人：__________身份证号码：____________________联系电话：____________________

代理人：__________身份证号码：____________________联系电话：____________________

篇6：2024委托收款授权书_合同范本

2020委托收款授权书

委托收款授权书（一）

致 ：

我单位因业务需要，现委托律师事务所作为我单位的合法委托代理单位，授权其代表我单位进行业务款项代收工作。本收款授权委托书的授权范围为：代表我单位与贵单位进行业务款项代收活动有关的一切事务。在整个业务款项代收过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

委托单位法人(签字盖章)：

委托收款授权书（二）

××银行

根据贵行信贷部门提供的第二联《银行个人消费贷款申请书》经与消费递产的有关资料核对，现确认无误，我单位已将______________________台(或其他数量单位：______)__________________商品，单价__________元，总计价格________________元，发放给消费者。该消费者提供的《银行个人消费贷款申请书》的编号为________________。请你行按照《个人消费品贷款合作协议书》的规定，核对有关内容，相符后，将_________________在贵行的消费贷款在收到本通知书的次日(遇节假日顺延)转存放我单位账户，账号为_________________________;账户名称为______________________。

特此委托!你行据此办理转账产生的经济纠纷由我单位全部负责。

商业出售单位盖章

委托收款授权书（三）

开户银行名称 银行(被授权人)：

我单位(付款人)______________________，根据《支付结算办法》和《北京市同城特约委托收款管理办法》的有关规定，现授权你行在见到收款人名称、合同号码与此授权书中所列相符的同城特约委托收款凭证时，从我单位在你行开立的存款账户(账号)_________________________中支付款项。

本授权书中的收、付款人名称可使用双方约定的规范化简称。

授权行为以本授权书授权签章之日的次日起生效，以我单位将书面撤销申请送达贵行之日的次日起终止。

授权人(付款人)公章 被授权人(银行)公章

年 月 日 年 月 日

本授权书一式两联，此联由授权人留存。

篇7：个人住房公积金委托贷款合同_合同范本

个人住房公积金委托贷款合同

公积金个人住房委托贷款是指建设银行受地方住房基金管理部门的委托，利用委托人提供的资金发放的个人住房贷款，贷款风险由委托人承担。

申请住房公积金贷款必须符合当地住房公积金管理部门有关住房公积金贷款的规定。应具备的基本条件为：

(1)有合法的身份;

(2)按时足额缴存住房公积金;

(3)有稳定的经济收入，信用良好，有偿还贷款本息的能力;

(4)有合法有效的购买、大修住房的合同、协议以及其他证明文件;

(5)有规定的最低额度以上的自筹资金，并保证用于支付所购(大修)住房的首付款;

(6)有符合要求的资产进行抵押或质押，或(和)有足够代偿能力的法人、其他经济组织或自然人作为保证人;

(7)符合当地住房公积金管理部门规定的其他借款条件。

个人住房公积金委托贷款合同范本

抵押权人：_______________ (以下简称甲方) 抵 押 人： _______________(以下简称乙方)

为保证甲方与 (以下称借款人)签订的 ____年 ___字第 ____号借款合同(以下称借款合同)的履行，乙方愿意以其有权处分的财产作为抵押，甲方同意接受乙方的财产抵押，并根据国家有关法律规定，签订本抵押合同，供甲乙双方共同遵守。

抵押担保的范围、年限

第一条 乙方以“抵押物清单”(附后)所列之财产设定抵押。并保证对该抵押物享有处分权。

第二条 乙方抵押担保的贷款金额人民币(大写)_______________ 元，贷款期限 ____年，从 ___年 ___月 ___日至 ___年 ___月 ___日，贷款用途为购、建住房。

第三条 本抵押物担保范围为借款合同项下之借款本金、利息、罚息、违约金及实现抵押权的费用。

抵押物的使用、保管及费用

第四条 乙方须保证该抵押物的合理使用，不得将抵押物用于保险条款禁止或排除的任何方式或目的。

第五条 未经甲方同意，乙方不得对该抵押物作出任何实质性结构改变。因乙方违反本合同所作的改变而使该抵押物产生的添附物，自动转为本贷款项下的抵押物。

第六条 抵押期间，未经甲方同意，乙方不得将该抵押物转让、出租、变卖、再行抵押、抵偿债务、馈赠或以任何形式处分。由此引起甲方的任何损失，均由乙方承担责任。

第七条 抵押期间，乙方有义务妥善保管抵押物，并负有维修、保养及保持其完好无损的责任，并随时接受甲方的监督检查。由于抵押物毁损所导致的抵押物价值减少，应及时通知甲方并于三十日内向甲方提供与减少的价值相当的担保，因抵押物造成环境污染或造成的其他损害，由乙方独立承担责任。

第八条 本合同项下的的评估保险、鉴定、登记、保管等费用及涉及该抵押物的一切税费均由乙方承担。乙方因不履行该项义务对甲方造成的损失，由乙方负责赔偿。

抵押物的保险

第九条 乙方签订本合同后，应到甲方指定的保险公司办理该抵押物的财产保险。保险的赔偿范围应为该抵押物遭受任何火灾、水灾地震等自然灾害及其他意外事故所导致的破坏及毁损;投保金额不得少于其借款合同项下的贷款金额;保险期限与借款合同期限应一致，如借款合同到期，借款人未履行到期还清全部贷款本息的义务，乙方应继续购买保险，直至借款合同项下贷款本息全部偿还完毕止。

第十条 乙方应指定甲方为保险单的第一受益人，并在保险手续办理完后将保险单正本交甲方保管。

第十一条 抵押期间，乙方不得以任何理由中断或撤销上述保险，否则，乙方须无条件赔偿甲方因此所受的一切损失。

第十二条 抵押期间，该抵押物如发生投保范围的损失，或者因第三人的行为导致抵押物价值减少，保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产，提前清偿贷款本息或交由第三方提存，抵押期间乙方不得使用。

第十三条 抵押期间，该抵押物发生保险责任以外的毁损，由乙方承担责任，并应就受损部分及时提供新的担保，办理相应手续。

抵押物的处分

第十四条 借款人不履行借款合同约定条款时，甲方有权以抵押物折价或拍卖、变卖抵押物所得价款优先受偿，实现抵押权。

第十五条 抵押期间，经甲方书面同意，乙方转让抵押物所得价款应向甲方提前清偿所担保的债权。

第十六条 发生下列情况之一时，甲方可提前将抵押物折价或拍卖、变卖所得价款优先受偿，实现抵押权：

(一)乙方违反本合同第四条、第五条、第六条、第七条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条;

(二)借款合同履行期间借款人丧失民事行为能力、被宣告失踪、被宣告死亡或死亡而无继承人或受遗赠人、卷入重大经济诉讼纠纷或发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为;

(三)乙方的继承人或受遗赠人或财产代管人拒绝为乙方履行偿还贷款本息;

第十七条 甲方依法处分抵押物所得价款，按下列顺序分配：

(一)支付处分抵押物所需费用;

(二)清偿借款人欠甲方贷款罚息和利息;

(三)清偿借款人欠甲方贷款本金、违约金和赔偿金等;

(四)支付其他费用。

第十八条 处分该抵押物的价款超过应偿还部分，甲方应退还乙方。

抵押人的承诺及声明

第十九条 乙方在自愿遵守本合同条款的同时，作如下声明及承诺：

(一)向甲方提供的一切资料均真实可靠，无任何伪造和隐瞒事实之处;

(二)准许甲方或其授权人，在任何合理的时间内依法进入该抵押房产，以便检查;

(三)在工作单位、联系方式等发生变化时，须在十日内书面通知甲方;

(四)在占有该抵押物期间，遵守有关管理规定，按时付清该抵押物的各项费用，并保证该抵押物免受扣押或涉及其他法律诉讼。如不履行上述责任，负责赔偿甲方因此遭受的损失。

(五)当有任何诉讼或仲裁发生，可能对该抵押物产生不利影响时，保证在十日内书面通知甲方。

违约责任

第二十条 乙方因隐瞒抵押物存在共有争议、被查封、被扣压或已设定抵押权等情况而给甲方造成经济损失的，应向甲方支付借款合同项下贷款金额5%的违约金，违约金不足以弥补甲方损失的，乙方还应就不足部分予以赔偿。甲方有权就违约金、赔偿金直接以乙方存款帐户中的资金予以划扣。如果任何一方违反本合同任何条款，给对方造成经济损失的，应向对方支付借款合同项下贷款金额5%的违约金，违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应就不足部分予以赔偿。

争议的解决

第二十一条 如因履行本合同而产生任何纠纷，双方应友好协商解决;协商不成的，由甲、乙双方共同选择下列方式之一解决：

(一)______仲裁委员会裁决;

(二)向抵押房屋所在地人民法院起诉。

第二十二条 争议未获解决期间，除争议事项外，不影响合同其余部分的履行。

其他

第二十三条 本合同自甲、乙双方签字(盖章)之日起生效。抵押设定期限与贷款实际发放时间不一致的，抵押期限以贷款实际发放时间之日起顺延。

第二十四条 本合同所保证的借款合同履行完毕，本合同即告终止。甲方应将抵押凭证退还乙方，并有义务协助乙方到抵押登记机关办理抵押注销手续。

第二十五条 本合同一式 份，均具同等法律效力，由 方各执一份，武汉市房改委资金管理中心、抵押登记机关各留存一份。

甲方(公章)_______________ 乙方(签章)_______________

法定代表人(签字)_______________

___年 ___月 ___日 ___年 ___月 ___日

篇8：个人委托保管人事档案协议_合同范本

个人委托保管人事档案协议

甲方：_________________人才服务中心

乙方（姓名）：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

邮政编码：

根据乙方申请，现就甲方委托乙方保管人事档案事宜协议如下：

一、委托保管时间：

自年 月 日起至 年 月 日止（不少于半年）。

二、甲方保管责任：

1、负责办理有关调转手续；

2、依据有关规定，管理甲方人事档案，办理相关业务；

3、依据档案办理出国政审、职称申报盖章及出具有关证明；

4、存档人员退休申报；

5、在委托保管档案期间，乙方不负责其他非档案管理责任。

三、乙方责任

1、交付甲方档案管理费为每月五元，按存档期限一次结清；

2、一次性交费不少于半年，存档费一经交纳，存档期内转档存档费不予退还；

3、档案保管到期前一周，应及时与乙方办理续存手续。

4、保存好协议和交费凭证。

四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。

五、乙方可凭此协议在保税区社会保险机构个人缴纳社会保险。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

年月 日 年月日

续存协议记录（工作人员填写）

办理日期：

续存起止时间：

经办人：

金额（元）：

交款人：

注：请将存档协议、交费凭证妥善保存。

篇9：同城特约委托收款结算水费协议_合同范本

同城特约委托收款结算水费协议

甲方：_________ 乙方：_________

根据_________号《_________》及_________号《_________》的精神，_________市自来水总公司（以下简称甲方），敬请各用水单位（以下简称乙方）通力合作，共同保障水费款按时回收，以确保自来水生产和供应的正常运行，经甲乙双方协商，就收款方式达成协议条款如下：

一、甲乙双方同意按照“同城特约委托收款结算办法”的规定，委托银行结算水费。

二、乙方授权其开户银行（付款银行）在收到甲方开户银行（收款银行）递交来的同城特约委托收款凭证后，直接从乙方帐户中支付。

三、特约委托收款后，如乙方对收款有疑问时，可在一周内随带付款单与甲方联系，如确属甲方原因的，由甲方负责更正。

四、乙方因银行存款不足退票或不按期支付水费，甲方将依照《_________市城市供水管理办法》的有关规定收取滞纳金或拆表停止供水。

五、乙方因户名更改，银行帐号更变，需提前一个月到甲方办理更改手续。乙方如不及时办理，造成水费拖欠，后果由乙方负责承担。

六、“同城特约委托收款”的结算手续费由甲方负责。

七、本协议一式三份，甲乙双方，乙方开户银行（付款银行）各执一份。

甲方（盖章）：_______________   乙方（盖章）：_______________

法定代表人（签字）：_________   法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日         _________年____月____日

签订地点：___________________   签订地点：___________________

篇10：个人委托书优秀范本

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______性别：_______工作单位：______________住址：______________电话：______________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。

委托人：_______

_______年____月____日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限;

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

篇11：个人委托存档人员参加养老保险、失业保险协议书_合同范本

个人委托存档人员参加养老保险、失业保险协议书

甲方（收缴单位）：_________________

乙方（参保人）：___________________

根据_________的有关规定，双方自愿签订如下协议：

1.乙方确认原已（未）参加养老保险；已（未）参加失业保险。

2.乙方同意按季或按半年、一年足额缴纳养老保险费。

3.乙方同意每年一次性足额缴纳____个月的失业保险费。

4.无论由于乙方何种原因未按规定时间缴费，发生缴费中断而产生的后果由乙方自己承担。

5.甲方在规定时间内将乙方缴纳的社会保险费全额上缴_________市社会保险基金管理中心。

6.如协议中有与_________市劳动和社会保障局新颁布政策规定不一致之处，按新颁布政策规定执行。

7.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

8.本协议自_________年_________月起执行。

甲方（收缴单位）（盖章）：______________

代表人（签字）：________________________

乙方（参保人）（签字）：________________

经办人（签字）：________________________

______________年__________月__________日