仲裁协议第三人热门14篇

篇1：申请撤销仲裁调解协议书

申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________

被申请人：_________________

__________年______月______日

篇2：仲裁协议

船舶碰撞_____协议

____年__月__日?__________代表________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）同__________代表__________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）（或者）__________代表__________的财产所有人（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________编码：__________）达成协议如下：?

第一条?双方当事人同意将__________号船舶同__________号船舶于____年__月__日____时（格林尼治时间或北京时间）在__________地方发生碰撞而产生的一切争议包括当事人应负的责任和有关赔偿损失的金额，提交中国海事_____委员会裁决。?

第二条?为请求赔偿的损失进行财产保全，双方同意由__________于____年__月__日前向__________提交_________保证金或担保；由__________于____年__月__日前向_________提交__________保证金或担保。?

当事人按照本条第一款规定向对方提供担保并不视为已承认碰撞责任。?

如果当事人提供了完全符合第一款规定的担保，另一方不得向法院申请扣押对方所拥有的船舶和财产。?

第三条如果双方对本协议第二条第一款没有达成协议，或者虽然双方达成协议，但一方没有收到对方提供的担保，或者担保逾期失效，本协议第二条第三款将不适用。?

第四条双方同意对方当事人对本方的碰撞损害进行检验并给予方便。?

第五条_____程序应当依照中国海事_____委员会_____规则的规定进行，_____委员会的裁决是终局的，对各方均有约束力。?

第六条除另有明确约定外，本协议和根据本协议进行的_____适用中华人民共和国法律。?

第七条本协议前言中所列名称、地址、传真号、电传号或邮或编码如有变更，应立即通知中国海事_____委员会和对方。否则，一切按该地址邮寄的信件、文件等及按该号码传送的传真和电传，_____委员会或_____庭认为已经超过合理的时间即视为已经送达。?

签字：?签字：

篇3：工程设计合同仲裁申请书

申请人：_________，男，汉族，30岁，身份证号码_________，_________县人，现住四川省_____市一环路南二段16号中国科学院_____分院7栋4单元601号，联系方式134X3077。

被申请人：四川XX公司，工商注册号_________，住址四川省_____市金牛区金富，联系方式：_________

法定代表人：吴X，四川XX公司董事长。

申请事项

1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因；

2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

事实及理由

申请人于20_________年5月21日参加了_____市_____市场在世纪城新会展中举行的_____招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在20_________年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了20_________年5月24日举行的面试，并且于20_________年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴X等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

20_________年6月8日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。20_________年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位（法务专员）的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

此呈

四川省_____市劳动_____委员会

申请人：_________

二O_________年七月七日

篇4：诉讼仲裁业务委托代理合同

甲方： 乙方：

甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就以下委托服务事项达成一 致。为保证服务质量，明确双方的权利义务，根据中华人民共和国《民法典》和 《旅行社管理条例》规定、签订以下协议：

一、 委托内容与标准 委 托 项 1. 目 用 2. 选择 3. 代订国内国际飞机票 代订出境签证 代订国内国际保险 4. 5. 6. 提供导游服务 提供国内国际酒店住宿 提供租车业务

二、 特别注意事项约定

1、 乙方应在甲方委托服务范围内为甲方提供服务，委托服务事项之外 甲方所发生的问题，乙方概不承担任何责任。

2、 为避免甲方的人身财产损失，乙方推荐甲方自愿购买人身意外保险。

三、其他约定

四、违约责任

1、因乙方的过错给甲方造成损失的，甲方可以要求乙方赔偿损失。

2、乙方在处理甲方委托服务事务时，因不可归责于自己的事由受到损失的， 可以向甲方要求赔偿损失。

3、乙方可以委托第三人处理委托事务。但若因此给甲方造成损失的，甲方 可以向乙方要求赔偿损失。

五、争议的解决方式 履行本合同如发生争议，双方协商解决;协商不成，双方可向西城区法院提 起诉讼。 本合同一式二份，甲乙双方各执一份，从签订之日起生效，具有同等效力，

六、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，从签订之日起生效，具有同等效力， 确认以本协议为准，之前协议作废。传真件拥有法律效力。 确认以本协议为准，之前协议作废。传真件拥有法律效力。

甲方签字(盖章) 甲方签字(盖章)： 住所： 住所： 电话： 电话： 身份证号码： 身份证号码： 签订时间

乙方盖章： 乙方盖章： 住所： 住所： 电话： 电话： 经办人： 经办人： 签订时间： 签订时间：

篇5：劳动合同仲裁应诉答辩书格式

__________饭店就“_____________药监经处告字〔_____________〕号”文件的申诉陈述

_____________药食监局

您好，我是饭店的负责人___________，我店_____________年_____月底我店由于经验不足(新开业的钣店),在给_________________送餐的有不合格食品,导致食监局接到通知后及时对我店进行了批评教育并下达了整改通知书,，依据《中华人民共和国药食法》第九条经营者食品监督检查部门应当责令停止违法行为，消除影响，可以根据情节处以一万元以上三万元以下的罚款的规定，对我店做出了处罚人民币_____________的告知。对于“对商品作引人误解的虚假宣传”的裁定，我店要求降低处罚申诉的法理基础有以下几条

第一、我店是新办的餐饮小店,_______________年_____月办的卫生许可证,_____________是我店自_____年_____月份开业以来接的第一个客户由于食材加工不当导致该公司部分员工__________人有轻微的食物中毒现象发生事故发生后,我店积极配合治疗并承担由此产生的全部医疗费用,

第二、目前___________已完全凉解我店的过失形为，

第三、我店是新开办的小店开店所产生债达_____万左右,刚开业又发生食材加工不当事件,给我店也带来极大负面影响,我店现已陷入经营困境,无经济能力承担贵局处罚人民币_____________元综上所述,我店由于经验不足刚开业就发生食材加工不当事件，事件发生后也取得了_____的凉解，并承担由此产生全部医疗费用7900元,该事件深切期望食监局能根椐我店实际情况，对于我店食材加工不当事件酌情裁定,降低对我店的处罚额度。

此致

敬礼

申诉陈述人：_______________

日期：_______________

篇6：仲裁保全措施申请协议书

申请人：______________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，工作单位__________，职务_______________，住____________________，联系方式：_________________。

法定代理人/指定代理人：______________

委托诉讼代理人：______________

被申请人：______________

请求事项：_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的_______________(写明保全财产的名称、性质、数量或数额、所在地等)，期限为_____年_____月_____日。

事实和理由：_________________(写明诉前/仲裁前申请财产保全的事实和理由)。

申请人提供____________________(写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地等)作为担保。

此致

_____________人民法院

申请人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

篇7：劳动合同仲裁

小编为大家收集劳动合同仲裁应诉答辩书范本，希望劳动合同仲裁应诉答辩书范本能够帮助到你解决问题。

劳动合同是劳动者与用工单位之间确立劳动关系，明确双方权利和义务的协议。劳动合同按合同的内容分为劳动合同制范围以内的劳动合同和劳动合同制范围以外的劳动合同；按合同的形式分为要式劳动合同和非要式劳动合同。

劳动合同仲裁应诉答辩书范本

_________________________劳动争议仲裁委员会：

你会______________ 第 ________号应诉通知书收悉，答辩人就

___________________________一案，提出答辩如下：（写明答辩的事实、理由、依据等内容）

答辩人：__________ ________年_______ 月_______ 日

附：有关证据______ 份；

本答辩书副本______ 份。

说 明

劳动争议仲裁应诉答辩书是由劳动争议仲裁案件的被申诉人向劳动争议仲裁委员会提交的陈述自己意见和事实的法律文书。

制作应诉答辩书应当注意的问题是：

第一，仲裁委员会应当自收到申诉人的劳动争议仲裁申诉申请书之日起7日内对申诉进行审查，然后作出是否受理的决定。决定受理的，应当自作出决定之日起7日内向申诉人和被诉人发送受理案件通知书和应诉通知书，同时将申诉书的副本送达被诉人，并限期要求被申诉人提出答辩书。

第二，被诉人应当在收到申诉书副本之日起15日内提交答辩书和有关证据。

第三，被诉人应当针对申诉书的请求事项、事实和理由提出答辩意见，并同时引用相关的法律、法规、政策规定以及有关证据进行反驳，以此说明申诉人的主张没有合理性或者合法性。

第四，答辩是被诉人的一项权利，即是说，他可以行使，也呆以放弃，这完全由被申诉人自己决定，他人不得干预。在答辩方式上也可以选择，可以口头答辩，也可以书面答辩，可以在仲裁准备阶段答辩，也可以在仲裁中进行答辩。 答辩人如果是单位的，应当写明单位的全称，并由法定代表人或者主要负责人签名并加盖单位公章。

签订合同注意事项

一、核实确认对方当事人的主体资格

1、合同对方为自然人：核实并复印、保存其身份证件（勿以名片代之），确认其真实身份及行为能力。

2、合同对方为法人：

到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；

核实订约人是否经其所在公司授权委托，查验其授权委托书、介绍信、合同书；

签订合同必须加盖对方单位公章、合同专用章。

3、合同对方为“其他组织”：

对方当事人为个人合伙或个人独资企业，核对营业执照登记事项与其介绍情况是否一致；由合伙人及独资企业经办人签字盖公章。

法人筹备处：确认经办人身份及股东身份，加盖法人筹备处和股东公章。

4、合同对方除加盖公章、私章外，要亲笔签名。

二、合同形式：

1、必须以书面形式签订合同；

2、采用口头、信件、数据电文形式订立合同的，必须签订确认书并盖章签字；

3、倒签合同要标明合同背景。

三、合同的必备条款要具体、明确：

1、当事人名称须真实、一致；

2、合同标的、数量、质量、价款、包装方式要具体、明确；

3、注意验收方法、程序和时间；

4、履行方式须具体：交货方式、结算方式；

5、履行期限须确定某一时间点或时间段；

6、尽量明确本司所在地为合同履行地；

7、违约责任要量化为违约金或确定违约赔偿金的计算方法；

8、解决争议办法为协商、诉讼，约定由本司所在地法院管辖或广州仲裁委员会仲裁。

四、订约前的合同义务：

1、尽协助、通知义务；

2、订约时获取的对方商业秘密，不得泄露和使用。

五、对公司开出的授权委托书、介绍信、盖章的合同书等授权性文件要跟踪管理，出具时应标明合同对方名称及授权范围、有效期限，业务结束要及时收回。

业务人员离职要及时收回上述文件，无法收回的及时以书面形式通知相关单位并做证据保全。

发现业务人员在委托授权终止后仍以本司名义签订合同的，及时确定是否追认；不予追认的要以书面形式通知对方并进行证据保全。必要时要求警方介入，追究其刑事责任。

六、遇有重大误解、显失公平、受欺诈、胁迫、乘人之危订立的合同，及时收集保全证据，在除斥期间内行使撤销权（即一年）。

篇8：仲裁委托代理合同

委托人：_________________(以下简称甲方)

受委托人：_________________(以下简称乙方)

甲方与因

纠纷一案，依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十四条之规定，委托乙方律师代理劳动争议仲裁，经协商一致，订立如下条款：_________________

一、乙方接受甲方的委托，指派律师担任其劳动争议仲裁委托代理人。

二、甲方必须真实地向乙方律师叙述案情，提供有关本案的证据或者证据线索。甲方提供虚假事实和证据的，乙方有权终止代理，依约所收费用不予退还。

三、甲方委托乙方代理权限：_________________

四、乙方律师必须认真完成代理活动中的各项工作，按时出庭，维护甲方的合法权益。

五、根据国家计委、司法部《律师收费服务收费管理办法》的规定，甲方应向乙方交纳代理费人民币元，于本合同签订后五日内支付。协商收费的，另行订立收费协议，该协议是本合同的组成部分。

六、甲方未按期交纳或未完全缴纳代理费的，乙方有权中止本合同，暂停代理工作，待甲方完全付费后，恢复本合同的履行。

年              月              日

篇9：仲裁协议_合同范本

仲裁协议

_____协议(样式二)

1._____________________

2._____________________

3.争议的事项及其所产生的法律关系

_____地点在北京

我们同意_____裁决是终局的，对双方均具有约束力。

当事人名称、地址当事人名称、地址

签字签字

一九_________年_________月_________日

北京_____委员会推荐的_____协议如下：

当事人双方愿意提请北京_____委员会根据其规则，_____如下争议：

1._____________________

2._____________________

3._____________________(争议的事项)

当事人名称、地址当事人名称、地址

签字签字

_________年_________月_________日于北京

_____协议书

我们双方愿意提请______________委员会根据其_____规则_____解决如下争议：

一、(争议内容)

1._____________________

2._____________________

3.争议的事项及其所产生的法律关系

二、我们同意_____裁决是终局的，对双方均有约束力。

甲方(名称)乙方(名称)

法定代表人签章法定代表人签章

日?期日?期

_____补充协议书

根据《中华人民共和国_____法》，我们经过协商，愿就________年____月____日签订的__________合同第__________条约定的_____事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请______________委员会_____，并适用?_______________委员会_____规则。________________委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。?当事人名称(姓名)：当事人名称(姓名)：

法定代表人：法定代表人：

签名(盖章)：签名(盖章)

年?月?日年?月?日

篇10：借款合同仲裁_合同范本

借款合同仲裁

申请人：张，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市号，身份证号码：4305211978020xx。

代理人：姚 北京中银(长沙)律师事务所律师

被申请人：长沙机械有限公司，住所地：长沙经济技术开发区号，电话：0731-8408

联系人：刘 联系电话：

法定代表人：罗 职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 30234元(自XX年9月至XX年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200 元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自XX年9月至XX年3月的社会保险。

事实与理由：

XX年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，XX年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

长沙县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张

二0一x年三月十九日

篇11：违法解除聘用协议仲裁申请书

申请人：______________,住所地：_________________市__________区_____________大街__________号。

法定代表人：张__________，电话：________________

委托代理人：王__________，__________市__________律师事务所律师。

被申请人：__________省__________市__________房地产开发公司。

法定代表人：李__________，经理。

案由：购销合同纠纷。

仲裁要求：

一、立即支付_______________元。

二、赔偿损失费_______________元。

事实与理由：

由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁机构予以仲裁。

此致

__________仲裁委员会

申诉人：_________________

_______年_______月_______日

附：1、本仲裁申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

篇12：诉讼仲裁业务委托代理合同_合同范本

诉讼（仲裁）业务委托代理合同

甲方：

地址：                              邮编：

电话：                              传真：

乙方：律师事务所

地址：    邮编：

电话：                 传真：

甲方因与______________（单位、自然人）___________________纠纷一案,委托乙方律师作为诉讼（仲裁）代理人。根据《中华人民共和国律师法》和《律师执业行为规范》（试行）的有关规定，经甲乙双方充分协商，达成协议如下：

一、接受委托

乙方接受甲方的委托，指派               律师作为甲方与                   纠纷的代理人。

二、代理事项和权限

代理事项：乙方按甲方的委托， 在_______________阶段代理甲方参加诉讼。

代理权限：

三、甲方义务

1、甲方应如实陈述案情，向乙方提供与委托事项有关的文件、资料及必要的证据材料，并保证上述文件资料的真实性。

2、甲方应根据乙方的要求及时向乙方提供证据及相关材料，如因甲方提供证据超出举证期限，导致案件败诉，甲方应承担全部责任。

3、积极主动地配合乙方律师为甲方利益从事的各项工作，并根据实际需要为乙方律师提供其他便利。

4、甲方应依照本协议第五条的规定向乙方支付律师代理费用。

四、乙方义务

1、非经甲方同意, 乙方不得随意改派承办律师。如根据案情乙方确实需要转委托其他律师中介机构办理的，乙方须征得甲方的书面同意。

2、乙方应严格遵守律师职业道德和执业纪律，因乙方过错给甲方造成损失的，应根据《律师法》的规定进行赔偿。

3、乙方在办理委托事项期间及委托事项办理终结后，对甲方所提供的文件资料、所作陈述及在工作中所掌握的信息负有保密义务，不得以任何方式泄露因从事代理行为而知悉的甲方商业秘密或其他甲方保密事项，并不得在其他场合或其他案件中使用或提及甲方提供的任何资料、文件。

4、乙方应及时向甲方报告案件进展情况及工作计划，如遇任何突发事件应及时通报甲方。

五、代理费用及支付方式

1、一般代理（按规定收费）方式

经甲乙双方协商同意，本案采取一般代理的方式，甲方支付该案委托律师费为人民币       元，自本合同签订之日一次性支付。

乙方所委派律师从事与本案有关的活动而发生的差旅费等费用，由甲方按实际发生额支付，但费用发生前须经甲方同意。

或：

2、风险代理方式

案件受理费、保全费、公告费、执行费等费用，由甲方承担（或由乙方承担），实现下列诉讼目的之一的，甲方按本案标的额的   ％向乙方支付律师费。

a、

b、

c、

或：

3、协商收费方式

双方根据业务需要，可采取按件、按小时等方式收费，具体数额由双方商定。

六、合同解除

1、甲、乙双方经协商同意后，可以变更或者解除本合同。

2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本合同：

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篇13：工程设计合同仲裁申请书

工程设计合同_____申请书参考

申请人：_________?设计有限公司

住所：

法定代表人：

被申请人：_________?房地产开发有限公司

住所：

法定代表人：

请求事项

1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费?万元，工程设计合同_____申请书范本。

2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至?为?元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

3、裁决被申请人承担全部_____费用。

事实和理由

申请人与被申请人于年月?日签订了《建设工程设计合同（一）》（下称“原合同”，见证据2），约定：被申请人委托申请人承担?安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、_____标准、双方权利义务做出了规定，并规定了违约责任及违约金的计算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，应承担支付金额千分之二的逾期违约金。”）。原合同第8。7款还约定：本合同发生争议，双方当事人同意由______________委员会_____。

原合同签订后，申请人依约履行了设计义务并将工程方案及工程施工图交付予被申请人，工程方案及工程施工图经相关主管部门及审查所审查合格，合同范本《工程设计合同_____申请书范本》。（见证据3）

年月?日，申请人与被申请人签订了《工程设计补充协议书》（下称“补充协议”，见证据7）。补充协议表明：由于规划调整，主管机关将?项目地块东面的用地划拨给被申请人，根据主管机关有关文件的要求及被申请人的意见，对新增用地设计的同时，需对原项目设计进行修改。补充协议规定：

1、设计取费：新增用地建筑面积?平方米套用原合同_____标准，需增补设计费万元；本次设计需对原一期设计作重大调整，调整的工作量占原设计工作量的?%，需增补设计费?万元；补充协议修改及新增部分的.总设计费合计万元；原合同仍按原约定履行。（见补充协议第一条）

2、付款进度：补充协议签订后7日内，支付该协议总设计费的10%即万元作为定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批复后7日内，支付总设计费的20%即?万元；本次修改及新增部分的施工图提交后7日内，支付总设计费的65%即?万元；本次修改及新增部分的工程竣工验收后7日内，支付总设计费的5%即?万元。（见补充协议第三条）

3、补充协议签字或盖章后生效，未尽事宜参照设计合同执行。（见补充协议第四条）

补充协议签订前，申请人即已根据被申请人的要求进行补充协议所规定的改扩建设计工作，包括：改扩建工程的设计方案已完成、交付被申请人并已经主管部门批复通过（见证据4），开始了施工图设计。申请人与被申请人之间补充协议的签订，是对被申请人的委托设计内容、申请人已完成和应完成的改扩建设计工作、设计_____以及双方相关权利义务进行的书面补充和确认。补充协议签订后，申请人依约完成了补充协议规定的施工图并交付予被申请人，该工程施工图亦经_________市建设工程施工图审查所审查合格。（见证据6、证据8）

依据补充协议第三条，就申请人已完成的全部设计工作，被申请人应向申请人支付设计费累计万元，为此，申请人于_________年月?日开具了两张总额为?万元的设计费发票（见证据9）提交被申请人以催讨欠款。

迄今为止，虽经申请人多次催讨，但被申请人并未依约支付全部到期应付的设计费及其相关逾期付款违约金（见证据10）。

基于以上事实和理由，申请人依法请求_____庭保护申请人的合法权益，裁如所请。

此致

______________委员会

申请人：_________?设计有限公司

_______年_______月_______日

篇14：申请撤销仲裁调解协议书

申请人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系死者_______________之子。

被申请人：____________公司。

法定代表人：____________，职务：_______________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_______________

被申请人：_______________

________年________月________日