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学校特困补助申请书怎么写范文【汇集14篇】

发布于2024-08-10 18:28,全文约 8951 字

篇1:特困贫困补助申请书范文

尊敬的领导:

你好!我是**市**街**社区居民,借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下,希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人:

*年*月*日

篇2:学校特困补助申请书格式范文

学校领导:

本人是07级机制本科三班学生,因家庭经济困难,特申请贫困补助。

我来自贵州的一个偏僻山区。那是一个生活简单中小农村,从我懂事开始就知道父母都是认为只有凭读书跳出山区,跳出农村。所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学,在农村来讲,有两个儿女可以读书的真的是件很惊奇的事情,同龄的孩子都羡慕我们,可是又有谁知道背后的父母是多么的辛苦与劳累,尤其是交通不怎么方便的农村。妈妈是一个文盲,什么都不懂,就只会在家里种田,种一些可以换钱的农作物。由于山路不方便,有东西爸妈都得提前一天准备马车,将货物托运到市场。爸爸是一个给别人修房屋的建筑工,考的是苦力,每当我小的时候放学回家在路上看到爸爸在给别人拌水泥浆,那汗水直往下流的时候,我那幼小的心灵就告诉我一定不要辜负爸妈的期望。爸虽然是做建筑,但收入很不稳定。在我大一的时候,更是雪上加霜,爸爸在一外地修建筑,在送水泥浆的时候升的木架子突然断掉,爸就摔了下来,从此脚就开始行动不便,也就不能再去工作,但是他却还是要我坚持读书,不要就这样放弃。否则就浪费了他的一条腿。从此家里就只有妈妈了,妈妈比往常更累,而现在我妹妹正在处于高考阶段,营养是最重要的,而我在学校里也是时常做兼职,赚取生活费。村子里看到我家这样的环境,都让我和妹妹不要读书了,我爸爸却是死都不同意。就这样村里没有办法,也只能每年补助一些口粮。

在校期间:我始终以“奉献学院,服务同学”为宗旨,真正做到为同学服务,代表同学们行使合法权益,为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新,锐意进取,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就接受,同时坚持自己的原则;在学生利益的面前,我坚持以学校、大多数同学的利益为重,决不以公谋私。在班级,积极参与院里的各项活动。最终,我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号,所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助,缓解一点父母的经济压力。

此致敬礼

申请人:

x年x月x日

篇3:学校特困补助申请书格式范文

尊敬的大学学校领导:您好!

我叫今年考入本校(院),就读于专业。我来自河北省广宗县(国家级贫困县)的一个农村,家有4口人—父亲,母亲,我和妹妹。我父母都是农民,因没有文化,没有本钱,全家以务农种田为生,没有企副收入,且由于母亲常年多病,家里开支几乎由父亲一人承担,家中一直过着清苦贫困的生活。

但父亲为了让下一代有文化,有出息,改写家中历史,十几年来一直默默地劳苦耕作,给我们创造上学的条件和机会……从幼小的心灵开始,我感受到父亲和母亲的伟大—虽然他们是地道本分的农民。小学,初中,高中,我刻苦学习,努力奋斗,20xx年8月的一天,我接到了大学的录取通知书,我双手捧到了父母面前,我们喜极而泣。我终于圆了大学梦!

但是,相比初中,高中,大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入,这让我们全家高兴之余,也随之多了一份忧虑。几经周折,父母终于向亲戚朋友借来了我的学费,但我们却债台已筑。

为了顺利完成学业,我需要和希望得到学校经济上的帮助—兹申请贫困生助学金。

大学,我人生中新的起点。今后的四年大学生活中,我会刻苦学习,奋力拼搏,争取做一名德才兼备的优秀学生,将来成为一名国家的有用人才,回报国家,学校和父母。感谢你们!

申请人:

年月日

篇4:特困贫困补助申请书范文

牧局:

我叫,男,生于1970年12月13日,是xx县石湾镇xx村姜前组村村民。

我村位于石湾镇政府西北十公里处,大理河两岸,307国道穿梭而过,近年来随着国民经济的高速发展,国家对西部大开发步伐的加快,人民的生活水平逐步提高,为了使人民生活奔向小康,带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势,贯彻‘’十七‘’大精神,围绕国家对西部大开发的战略决策,奋发图强,创业致富,政府制定了舍饲的畜牧政策,成为畜牧业发展的方向。为此,根据我村的实际情况,为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召,发展养殖业是我的梦想,为了实现这一梦想,我从20xx年2月开始建设羊厂,20xx年7月底建成。该厂占地面积约7000多平方米,羊舍12个 ,占地面积约4000多平方米。存草房一个,粗,细饲料房各一个,内设人工受精站一所,青除仓一个,现有农用三轮车一辆,杂草机,粉碎机各一台,割草机两部。现已种草约35亩,玉米24亩,现以投产养羊354只,能繁殖母羊298只。建羊厂共投资48000元,买羊226000元,其它设施投资54000元,该养羊厂共投资328000元。在这期中,由于我生活贫困,经济困难,上属投资额还是靠借贷,确是承受能力有限,故请贵局给予经济支助立项解决为盼。

特此申请

申请人

20xx年9月11日

篇5:学校特困补助申请书格式范文

尊敬的校领导:

您们好!

我叫,是本校X届X班的一名学生,来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力,且常年患病,卧床不起,每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累,身体不好,患有严重的腰椎间盘突出,干不得重活,有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作,一个人风里来雨里去,靠打些散工来维持全家人的生活,供我上学。近期奶奶被查出患有肺癌晚期,需要住院治疗,但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用,让本就拮据的家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的照料,全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上,加上我现在上学的费用,这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。

想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费,东拼西凑,到处跟人借钱又屡遭碰壁,多少次看到他们无助的双眼,我的心都要碎了。看着这个家,看着父母两鬓增添的白发,我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法,我想早日参加工作来减轻家里的负担,爸爸知道后强烈反对,给我摆明利害,阐释道理,结合他自身的经历,让我深刻理解学习文化知识的重要性,懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。

后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学、上起学,专门成立了困难学生助学基金,我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力,为了能更加安心地完成学业,我恳求校领导批准我的申请,无论自己能否申请到这笔贫困补助,我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后,我也会更加认真努力地学习,用感恩的心回报父母、学校和社会。

最后,衷心的祝愿各位领导身体健康,工作顺利! 此致 敬礼

X班:

X年X月X日

篇6:特困贫困补助申请书范文_贫困申请书_网

特困贫困补助申请书范文

为了改善自己的家庭的情况,有些经济困难的人民群众需要申请补助,这个时候需要写一份申请书。下面是小编搜集整理的特困贫困补助申请书范文,欢迎阅读。更多资讯请继续关注贫困申请栏目!

特困贫困补助申请书范文

尊敬的学校领导:

你们好!

本人系**级计网S-2班学生,因家庭经济困难,特申请贫困补助。我来自一个偏僻农村,现家有5人,、。由于经济危机,爸妈都失业了。

现在全家上下5口人的生活来源仅靠双亲单薄的农业收入,弟弟高一时因为家里困难,父母实在没有办法同时供起我们兄弟三人的学业,懂事的弟弟含泪提出了休学,独自一人出去打工,我才有机会踏入我向往的大学校门继续学习。如今最小本文由大众健康网整理的弟弟才读初一,不知道是为他高兴还是为我们感到伤悲。一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。现在父母找不到工作而积劳成疾。

这几年家里的稻田由于受到瘟疫大面积减产,本年久失修的老屋更是在夏天的暴风狂雨下倒了一面墙。在为全家生命性命的考虑下,父亲不得不含泪拆掉了全家寄居三十多载的老屋。最后父亲借钱为我们勉强建了个奈以生存的平房。现在家里已经是负债累累。

在父母的熏陶下,我从小就养成了简朴的生活习惯,这一点所有同学有目共睹。每周父母电话嘱咐我吃好一点,买点水果,该用的就用,问我缺不缺钱,我都回答不缺,我又吃胖了。从大一到现在,半学期一次同龄中并不奢侈的生活费,从没要家本文由大众健康网整理里寄过钱,每期末还节余回家上交,一直都是亲戚朋友谈论大学生生活费时,父母引以为傲的。因为我深深的知道,现在没有稳定收入的情况下,一家人都在吃积蓄,我的专业每年都要交7800元,已经是很高额的学费了,对父母来说已是不易,再拮据我也实在不好意思再多吃掉家里一点钱。去年寒假我还是找了份服务员的工作,每天工作12个小时,就是为了赚点生活费用。我贫穷,但是我不希望争这个贫穷,因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的,至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本,就算能够我也不想要这样一个待遇,所以在人性上我们始终是平等的,上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!

特困贫困补助申请书范文

尊敬的领导:

您好!我是本院园林系园林工程技术132班的学生陈,家住在广西xx市石龙镇xx村屯19号,家中有五口人,有爸爸、妈妈、姐姐和弟弟,我父母都是在家务农,家里人均年收入1000元,我爸爸天天早起晚睡,每天都到市区帮别人打工,每个月工资都是1200左右,而收入又低,妈妈由于年轻时工作劳累又辛苦,在两年前患上了腰椎间盘突出,现在不能去干重活,只能在家做些家务,妈妈每个月都要去医院治疗买药,每去一次都得花上400左右,需要花很多钱治疗。姐姐在高中的时候因家庭经济负担重,选择了放弃读书,用打工的形式为家里减轻负担。由于家里的经济问题,妈妈的病情,姐姐则在离家比较近的店面里做服装服务员,因为她的学历有限她的工作不是很稳定,每个月的工资只有一千多元,有时能给父母点钱,现在她的工资也就够她自己生活费了。我还有个弟弟,现在在xx市西山一中读初三,在校花费也用点,他也准备升高中了,高中的花销也很高,也成为家里的难题。我和弟弟都在读书,而且妈妈又要治疗,这些都需要很高的开支,随之家庭经济负担也加重了。我家里只有1.5亩地,由于父母的劳动能力不支,不能干重活,只能出门给别人打工,我们家把地租给别人种了。 我在今年4月份我选择了对口高考,在4月底去南宁考完试就到广东打工,我去外地打工是想可以为家里减轻负担,同时也能圆我的大学梦,我4个月的工资都是用在学费上,我唯一后悔的是我在打暑假工期间,耽误了贷款的时间,也没能准时回来办理贷款,我心里一直想着:“我真你用,在贷款期间没能准时回来,就因为这样我又在父母

肩上加重了负担,我不但没能为家庭减轻负担,反而添加了父母的困难”。 我得知国家有贫困助学金申请,得知学校可以申请助学金补助,为了我能够圆满完成学业,圆我大学梦,补助金我是打算用在明年我的学费,我在这学期将会勤工俭学来为家里减轻一些负担,我很需要这补助金完成我的学业,很希望能申请到这份助学金,将来我完成了学业会回报社会,努力进取,望校方领导批准。

致此

敬礼!

篇7:特困贫困补助申请书范文

尊敬的县乡村委会领导:

本人,女,1948年10月出生,系忻城县安东乡安东村坡辉屯人,经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后,病情已有点好转,但还需定期去医院做血透维持生命,每星期做两次血透,每一次血透费用560元,现已花去医药费及各种费用叁万多元。由于本人家庭困难没有固定经济来源,度日艰难,无法解决医疗费用,因此特向民政部门申请医疗救助,解决自己的实际困难,恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼!

申请人:

201x年2月6日

篇8:特困医疗补助申请书

江西省农村信*社:

我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生,来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人,爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家,妹妹在县城读高中,爸爸妈妈在家务农,且妈妈体弱多病,全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多,加上去年又遇洪水,农作物欠收,全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的,今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业,能及时、足额地把所欠学费交清,于是,我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元,计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款,并同意承担连带保证责任。贷款后,我保证履行还贷义务,按时归还贷款本息。同时,继续努力学习,争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人:

X年XX月XX日

篇9:残疾人特困补助申请证明

x省xx市xx镇村委

我叫,男,汉族,x年x月xx日出生,家住x市x镇x村,身体残疾,在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症,右半个身体不能自理,致使家庭导致困难,年收入还不能维持基本生活,又没有劳动能力或固定的生活来源,常常是吃了上顿没有下顿,生活特别艰苦。

幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,心里非常高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只有党能救我于水火之中。于是,几经思考,特向党申请低保,以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我解决实际困难,解决我的生活危机,向我伸出援助之手。请求政府根据,《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼

篇10:特困贫困补助申请书范文

尊敬的上级领导:

我是**县**乡**村二组民,男41岁。家庭成员,妻:,43岁;大女,,8岁,二女,,5岁,属二女户。

四年前,本人所住父辈老木瓦房因年老旧败无法入住拆除,当时用老木屋废旧木料砖块及石绵瓦搭建一个二十五平方米的篷房入住。因本人经济收入少,没有能力建房,一直居住至今。现今篷房破漏,冬天无法御寒,夏天无法挡雨。加之,女儿渐大,篷房没有女儿吃睡之地,本人急需建房入住。

本人文化知识少,无处搛钱,承包土地少,无余粮。无能力解决本人急需现在的建房入住问题。诚恳向上级政府请求农村建房困难补助,望上级政府批准。

特此申请

申请人:**乡**村组

201x年12月9日

篇11:特困教师补助申请书荐读_贫困申请书_网

特困教师补助申请书【荐读】

一些教师因为家庭贫困,需要去申请补助,这个时候就要写一份申请书。下面是小编搜集整理的特困教师补助申请书,欢迎阅读。更多资讯请继续关注贫困申请栏目!

特困教师补助申请书

尊敬的上级领导:

您好! 我叫$$,山门镇##中学的一名教师,我在这个岗位上工作2019年了。我非常热爱这个岗位,工作兢兢业业,不敢存有半点搪塞、应付之心。结合本人的实际情况,经过再三考虑,我决定向上级领导部门申请困难补助,主要原因如下: 我本人工资不多,几年前,因家庭原因花光了家里所有的积蓄,并负债二十多万元,母亲已年过七旬,体弱多病,一家人还住在60年代修筑的老房子中。儿子渐渐长大了,要一步一步地升学。一家人的花销就靠我一个人微薄的收入,生活实在难以维持,已经严重影响到我正常的工作和生活。希望我的困难情况能够符合申请补助的条件,请领导仔细考虑本人的家庭困难,给予我经济上的补助!谢谢! 谢谢!

此致

敬礼

申请人:##

20xx年 1月7日

特困教师补助申请书

尊敬的领导:

您好!

我是山门镇##中学的一名教师,2019年开始进入教育界现今已有十载余。在这十余年的时间里,我一直坚持着心中的做人梦想,奋斗在乡村教育的前沿。虽然工资很微薄,然而,只要还站在讲台,还坚守教室,我就没有任何理由漠视在教室里坐着的几十个鲜活的生命的成长和发展,就无法漠视自身生命的开掘与燃烧。并深深地因为这个职业而感受着幸福和快乐,当然,心里也埋藏着苦恼和困惑,那就是来自经济方面的压力。因家贫困,妻子离开了;父母已年过七旬,体弱多病,一家人还住在60年代修筑的老房子中。儿子渐渐长大了,要一步一步地升学。由于教师的薪水极其微薄,对于一个上有老下有小的家庭来说,是不堪重负的。全家的衣食住行就靠这点工资来维持。这些年没有积蓄,倒是欠了十万元的外债,至今还没有偿还能力。

每每想到这些,心情就变得沉重。我想如果这个社会还有真情,如果这个国家还有大爱,如果这个民族还有点血性,如果我们的教育工作者天生就该默守清贫,我们这个国家民族如何走上教育的辉煌走上社会的公平正义呢?!关爱弱势群体,共建和谐大爱世界,请组织真真正正的拿出我们的良心笑赢天下的弱者吧。只要人人都献出一点爱,我想我们的世界在未来一定会成为爱的海洋。

此致

敬礼

申请人:###

201x-1-7

特困教师补助申请书

尊敬的领导:

您好!

我是山门镇##中学的一名教师,在这个平凡的岗位上,我已经工作了二十余年。二十多年,弹指一挥间,我深深地因为这个职业而感受着幸福和快乐,当然,心里也埋藏着苦恼和困惑,那就是来自经济方面的压力。由于教师的薪水极其微薄,对于一个上有老下有小的家庭来说,是不堪重负的。全家的衣食住行就靠这每月近2019元的工资来维持了,更因家庭原因欠了十万元的外债,至今还没有偿还能力。母已年近七旬,体弱多病。儿子高中毕业了,要一步一步地升学,为了实现他的美好愿望,不得不要倾我所有。每每想到这些,心情就变得沉重。衷心地希望我的困难情况能够符合申请补助的条件,请领导仔细考虑本人的家庭困难给予批准。本人将不胜感激,将一如既往地热衷于教育事业,为我们的教育事业无怨无悔地奉献终生! 此致

敬礼

申请人:

2019-1-7

篇12:学校特困补助申请书格式范文

尊敬的学校领导:

你们好!

本人系xx级计网s08-2班学生,因家庭经济困难,特申请贫困补助。我来自一个偏僻农村,现家有5人,、。由于经济危机,爸妈都失业了。

现在全家上下5口人的生活来源仅靠双亲单薄的农业收入,弟弟高一时因为家里困难,父母实

在没有办法同时供起我们兄弟三人的学业,懂事的弟弟含泪提出了休学,独自一人出去打工,我才有机会踏入我向往的大学校门继续学习。如今最小本文由大众健康网整理的弟弟才读初一,不知道是为他高兴还是为我们感到伤悲。一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。现在父母找不到工作而积劳成疾。

这几年家里的稻田由于受到瘟疫大面积减产,本年久失修的老屋更是在夏天的暴风狂雨下倒了一面墙。在为全家生命性命的考虑下,父亲不得不含泪拆掉了全家寄居三十多载的老屋。最后父亲借钱为我们勉强建了个奈以生存的平房。现在家里已经是负债累累。

在父母的熏陶下,我从小就养成了简朴的生活习惯,这一点所有同学有目共睹。每周父母电话嘱咐我吃好一点,买点水果,该用的就用,问我缺不缺钱,我都回答不缺,我又吃胖了。从大一到现在,半学期一次同龄中并不奢侈的生活费,从没要家本文由大众健康网整理里寄过钱,每期末还节余回家上交,一直都是亲戚朋友谈论大学生生活费时,父母引以为傲的。因为我深深的知道,现在没有稳定收入的情况下,一家人都在吃积蓄,我的专业每年都要交(7800),已经是很高额的学费了,对父母来说已是不易,再拮据我也实在不好意思再多吃掉家里一点钱。去年寒假我还是找了份服务员的工作,每天工作12个小时,就是为了赚点生活费用。我贫穷,但是我不希望争这个贫穷,因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的,至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本,就算能够我也不想要这样一个待遇,所以在人性上我们始终是平等的,上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!

篇13:特困贫困补助申请书范文

尊敬的领导:

申请人:

地址:

法定代表人:

申请事项:建设畜禽标准化规模养殖场

事实与理由:

新建现代化养猪场,严格按照国家有关政策规定办事,实行人畜分离、集中饲养、封闭管理,按照乡镇土地利用总体规划,不在规定禁养区内进行,粪污集中处理、实现饲养标准化。 新建现代化养猪场目是,响应党和国家关于提出推进社会主义新农村建设号召,通过扩大养猪规模,增加个人收入。当前,国家出台了很多扶持行业发展政策,对养猪业发展非常有利。因此,及时进行养猪业规模化发展,提高养猪生产效率,有利于生猪疾病控制,稳定综合养殖效益,从而能够长期较稳定地为社会提供安全猪肉产品。

新建现代化养猪场,有利于工业饲料推广,有利于统一化管理,有利于提高产品质量安全水平,增强市场竞争力,实现规模效益,有利于加快产业化进程。

因此,我的再次申请建设现代化养猪场,并请领导批准我的用地要求,将不胜感激。

特此申请

此致

敬礼!

20xx年x月x日

篇14:残疾人特困补助申请证明

贫困生证明

乡(镇)政府:

本人 (现就读于三明学院 系 级 专业)是 村 家庭子女,家庭年收入 元,因家庭贫困,急需向学校申请家庭经济困难学生认定及国家助学金,以顺利完成大学学业。请乡(镇)政府给予确认本人家庭经济确属贫困户对象。谢谢!(附家庭情况如下)

_____乡(镇)政府(盖章):

联系电话(固定电话):__________________

______年____月____日

注:以上情况请认真核实,并请留下联系电话号码,以便我校核实。如出具虚假证明,需承担相应法律责任。