医院委托书格式委托书模板(实用7篇)

发布于2024-08-28 18:18，全文约 15334 字

篇1：医院委托书格式_委托书_网

医院委托书格式范文3篇

医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。本文是第一范文网小编为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。

医院委托书格式范文一：

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，

因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：身份证号：住址：

联系电话：

签具日期：年月日时分

代理人签名(手印)：身份证号：住址：

联系电话：与患者关系：

签具日期：年月日时分

医院委托书格式范文二：

医院委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人：身份证号：电话：

年月日

医院委托书格式范文三：

患者授权委托书

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日

受托人签名： (手印) 年月日

篇2：公立医院委托经营合同

致：公司

深圳市研发大厦由中国著名电子企业集团投资承建。该项目位于深圳市南山区高新技术园区内，莅临深圳市主景观大道深南道大道两侧，交通位置及其便利。研发大厦在经过长期的筹备、建设后将于年月份正式投入使用，该大厦是深圳高新技术园区内兴起的一座新型的集写字楼办公、企业研发及商务服务为一体的综合性科技大厦。与腾讯大厦、大族激光研发中心大厦形成三足鼎立的建筑格局，已成为深圳市南山区新的地标性建筑群。

大厦占地面积约平米，总建设面积约平米，高度约米，共层，层高为米，其中商业裙楼层，建筑面积约平米，层高为米的大空间，可灵活分割使用。大厦前方有近平米的自有广场，为车辆停放和企业宣传都提供很多便利条件，为了使这些大厦写字楼、商业物业的经营达到理想效果，为了使研发大厦能充分发挥出其社会效益、经济效益、我公司有意通过定向招标方式选择深圳一家有实力、有经验的物业经营顾问公

司负责本项目的全程招商策划，招商代理工作。我们特诚邀贵司参与。

第二章：投标须知

1.项目名称及范围

1) 名称：深圳市研发大厦委托招商代理。

2) 范围：深圳市研发大厦的招商代理及策划。

2.委托期限：年年月— 年月

3.资质及业绩要求

1) 具独立法人资格及经营资质。

2) 有大型商业物业招商策划，尤其是具备写字楼大厦招商经验，经营管理经验年以上，且其年经营收入超亿元。

3) 商业经营代理业务范围广，且半数以上客户拥有长期合作关系，同时，拥有对同一物业经营超过5年以上经验，并有良好业绩。

4) 拥有完善稳定的招商管理队伍及丰富的招商策划经验。

4.招标方式：定向邀请招标

5.招标要求：

(a) 熟悉深圳房地产市场，具合法经营资格的专业经营顾问公司。

(b) 在房地产营销方面有较丰富的营销经验及成功范例。最好具有科技园区或本项目周边区域招商经验。

(d) 市场行为规范，具有良好的社会口碑。

(e) 在深圳具有丰富的商业、写字楼等物业的客户资源信息库。

(f) 遵守中华人民共和国有关的国家法律、法规和条例。

(g) 熟悉深圳市高新技术产业园区入园相关政策。

(h) 与深圳高新技术产业园区办公室有一定的沟通协调经验。 i) 具备协助客户办理入园审批手续的能力

(j) 投标人应详细阅读招标文件的全部内容。不按招标文件的要求提供的投标文件和资料，可能导致被拒绝。

(k) 投标人提交的投标文件以及投标人与招标人就有关投标的所有来往函电均应使用中文。在投标文件中以及所有投标人与招标人往来文件应使用中华人民共和国法定计量单位。

6、投标需要提供资料

(a) 提供政府批准的有效营业执照和从业资质证书的复印件并加盖公章，提供企业法人证明书、法人委托书。

(b) 提供公司简介、基本架构、运作模式、已经营顾问项目情况及优势说明。

(d) 招商代理方案(包括招商方案报告、公司简介等)。

(e) 代理公司招商代理商务标(提供纸质文本一式伍份,以密封形式提交)。包括招商代理服务期限、双方职责、目标及任务、招商代理费用收取标准及财务结算方式等。

7、投标文件主要内容

1 、招商代理方案主要内容应包括

(1)区域市场现状及未来走势分析;

(2)项目SWOT分析及产品定位;

(3)项目招商推广方案(包括招商推广时间、总体均价目标、价格、策略、招商、现场包装、广告策划思路、推广费用等);

(4)预计招商阶段及相应的进度;

(5)招商组织、架构与管理;

(6)其他认为有必要的内容。

2 、提交招商代理方案要求

(1)市场调研数据准确、全面;

(2)分析有深度、逻辑清晰;

(3)市场把握准确，重点突出，切合实际;

(4)要有创意、亮点，能充分体现、发挥项目优势

8.投标报价

(1)所有投标均以人民币报价。

(2)投标报价应提供成本分析和价格分析。

9.招标文件的澄清

投标人对招标文件如有疑点，可要求澄清，应在投标截止时间前天按投标邀请中载明的地址以书面形式(包括信函、电报或传真，下同)通知到招标人。招标人将视情况确定采用适当方式予以澄清或以书面形式予以答复，并在其认为必要时，将不标明查询来源的书面答复发给已领取招标文件的每一投标人，投标人收到业主书面答复文件后应予通知业主，否则视为业主已经送达。

10.投标文件的编制

(1) 投标单位应按本招标文件第三部分“投标文件格式”中规定的文件组成名称、排序、格式及文字要求编制投标文件;

(2) 投标文件应提供正本1册，副本5册;一旦正本和副本有差异，以正本为准;

(3) 投标文件采用中文编制;

(4) 用OFFFICE97(或以上版本)编写的包括全套投标文件内容的3.5英寸磁盘或光盘;磁盘或光盘标签注明投标人名称、内容格式要求;其中文本用WORD编写，表格用EXCEL编写，所有电子文件不作压缩处理。

11.发标及截标

(1) 如贵公司有意参加，请于年月日前回复应标确认函(逾期不予受理)

(2) 购买标书时间、地点

ii. 20__年月日至月日(节假日除外)，每天9：00——11：30;14：00—17：00(北京时间)，

(3) 招标准备会议和组织现场参观时间：20__年月日上午9时开始，会议地点：现场参观地点。

(4) 截标时间、地点

12.投标有效期

自规定的投标书递交截止期限起天内，所有标书均保持有效。

13.工地考察

①.投标人经招标单位同意后，可自行进行工地考察。

②.投标人必须承担工地考察的一切费用，并对各种风险负完全责任。

14.招标文件的修改

①.在投标截止时间前的任何时候不论出于何种原因，招标人可主动

或依据投标人要求澄清的问题而对招标文件进行修改。

②.对招标文件的修改，将以信函、传真等书面形式通知已购买招标

文件的每一投标人。对方在收到该通知后应在24小时之内以电报或传真的形式予以确认。

③.为使投标人有足够的时间按招标文件的修改要求考虑修正投标文

件，招标人可酌情推迟投标截止时间和开标时间，并以书面形式通知已购买招标文件的每一投标人。

④.招标文件的修改书将构成招标文件的一部分，对所有投标人均有

约束力。

15.投标、回标

①.投标单位必须在本投标通知书列明的期限内由专人将投标文件送

达指定的地点，办理递交手续。招标单位不接受邮寄等其它递交方式。招标单位不接收早于规定期限的投标，超过规定期限递交的投标文件将被拒绝。

②.回标时间为20__年月日上午9：30—10：30分(北京时间)。

③.投标文件正本须打印并由经正式授权的投标人代表签字。投标文

件的副本可采用正本的复印件。除投标人对错处作必要修改外，投标文件中不许有加行、涂抹或改写。若有修改需由投标文件签

署人进行签字并加盖公司印章。

16.评标原则

评标将会对实质响应的投标文件进行评估和比较。在评标中如有下列问题之一，将可能导致投标受实质性影响：

⑴.评审单位发现投标单位的资质或者业绩不符合要求或者投标文件

中有任何虚假的公司业绩、经验。

⑵.投标单位所报驻地人员的资质或经历不符合要求，以及人员的构

成和配置不合理。

⑶.投标单位所报服务费明显不合理或费用组成不合理。

⑷.投标文件份数不合要求或没有指明正副本或没有装订成册。 ⑸.投标文件不齐备，或未按照招标文件规定的格式、内容填写，或

字迹潦草，难以辨认，或投标价未采用大写(中文字体)。 ⑹.没有授权证书(如果投标文件为非法人代表签署);或投标文件

未按规定签署和加盖公章。

⑺.投标单位有两个或两个以上的报价。

⑻.投标文件拒绝承担部分项目内容，或承担项目内容不符合招标文

件要求。

⑼.投标技术方案提出与招标文件相悖的要求或对招标文件有重要的

保留，如改变主要人员配备，提出不同的质量标准、验收方法、计量方法和纠纷处理方法等。

⑽.其它严重违反招标文件的情况。

⑾.业主不受任何有约束的投标书，否则投标将被拒绝。

⑿.招标人将组建评标委员会，其成员由招标人和有关专家组成。评

标委员会依据评标办法和评审细则对投标文件进行评审、质疑、比较。

⒀.招标人将审查投标文件是否完整、总体编排是否有序、文件签署

是否合格、有无计算上的错误等。算术错误将按以下方法更正：若单价计算的结果与总价不一致，以单价为准修改总价，但修正后的总价不得高于物业管理费分类汇总表中的投标总价;若用文字表示的数值与用数字表示的数值不一致，以文字表示的数值为准。如果投标人不接受对其错误的更正，其投标将被拒绝。 ⒁.在详细评标之前，招标人要审核每份投标文件是否实质上响应了

招标文件的要求。实质上响应的投标应该是与招标文件要求的全部条款、条件和规格相符，没有重大偏离的投标。对关键条文的偏离、保留或反对将被认为是实质上的偏离。招标人决定投标的响应性只根据投标本身的内容，而不寻求外部的证据。实质上没有响应招标文件要求的投标将被拒绝。投标人不得通过修正或撤消不合要求的偏离或保留从而使其投标成为实质上响应的投标。 ⒂.在评标期间，招标人可要求投标人对其投标文件进行澄清，但不

得寻求、提供或允许对投标价格等实质性内容作任何更改。有关澄清的答复应以书面形式提交。

⒃.评标时将考虑以下因素：投标资格是否全面满足;对合同条件的

全面响应;投标方管理服务水平和能力;对合同条件的全面响应;投标价格;评标委员会认为有重大影响的因素;评标委员会认为

对合同有严重影响的条件。

⒄.对所有投标人的投标评估，都采用相同的程序和标准。评标委员

会对投标人进行综合评议并打分，取综合评分最高的投标人为中标候选人。

⒅.投标人试图对招标人的评标、比较或授予合同的决定进行影响，

都可能导致其投标被拒绝。

16、评标办法

1、投标方详细阅读招标书内容，根据招标书要求提供投标文件，并保证所提供全部内容的真实性和可行性;

2、标文件可以根据投标方情况完成招标书中规定内容的全部或部分，但完成内容的数量及质量将同时作为评标的重要参考依据;

17、评标程序

评选分为资质预审、招商方案评议和评委评选三部分：

(1)资质评选

由集团组织专人对参标单位进行代理资质遴选，如不具备深圳市相关单位审定核准的从业资格，则不能参与竞标。

(2)招商方案评议由集团组织专人对参标方案进行评议，评议标准：

( a) 市场调研是否详细?

(b) 客户定位及业态定位是否符合本项目?

(d) 价格及招商策略是否可行，是否能实现公司利益的最大化?

(e) 招商节点安排是否合理，关键节点选择分析是否合理?招商目

标是否有足够的策划分析来支持?

(f) 推广策略是否对应目标客户定位及形象定位?是否搭配合理?

(g) 招商推广预算是否合理?

(h) 各项招商管理制度及工作计划、款项回收计划是否健全、合理?

(k)如何考虑为发展商推广品牌形象及日后商业运营管理?

(3)评委评选

评委由电子公司相关领导组成。在开标日听取各单位介绍并提问，之后由集团相关部门介绍方案评议结果，综合打分排名。

(4)中标标准

(a)按项目总分(100分)从高到低排序，以次类推。

(b)统计投标各家名次总分，以最高分为第一名，第一名者中标

( c)如第一名自愿退出代理，则第二名自动递补。

(5)评分标准：

(a)招商策划方案的编制(60分)

? 市场调研(10分)

? 市场定位(5分)

? 招商渠道安排(20分)

? 价格策略及测算(10分)

? 推广策略(15分)

(b)投标企业实力(20分)

? 企业资质(5分)

? 企业注册资金实力(5分)

? 企业注册年限(5分)

? 企业效益(5分)

(c)深圳市高新技术园区内写字楼招商经验(20分)

15.中标

①.业主将向中标单位发出中标通知书，中标单位在收到中标通知书

后，应立即以书面方式告知业主予以确认。

②.招标人保留在授标之前任何时候接受或拒绝任何投标以及宣布招

标程序无效或拒绝所有投标的权力，对受影响的投标人不承担任何责任，也无义务向受影响的投标人解释采取这一行动的理由。

16.保密规则

①.在整个招标、投标、评标、定标过程中，投标人除参加业主的澄

清会议获取信息外，不得通过任何机构、人员、方式、途径了解、知晓与招标、投标、评标、定标相关的其它任何信息或者影响招标工作人员或者评标委员会成员的招标、评标工作。

②.投标人违反上条之规定，一经业主或者政府相关部门查证属实，

业主有权拒绝其投标或者评标委员会宣布其投标为废标。

17.签订经济合同

一旦中标通知书发出，中标单位应在7天内按《中标通知书》指定的时间、地点与招标人签订合同。招标文件、中标方的投标文件及

其澄清文件等，均为签订经济合同的组成部分。

18.履约担保

①.中标单位应按规定向业主提交履约担保。

②.担保金额为30万元，以银行出具的履约保函或者现金递交，递

交履约担保应采用招标文件提供的格式。

③.履约担保直到合同终止前保持有效。履约担保失效后，履约担保

金将在28天内退还中标单位。

有关此项投标邀请之事宜，可按下列地址以书面求传真的形式查询。招标人：深圳市研发大厦

地址：

电话：

传真：

邮编：

联系人：

深圳市电子科技公司在收到标书后，将组织人员组成评审小组进行评审，并将结果及时通知投标方。

深圳市电子科技大厦

年月日

篇3：医院委托书格式范文

建筑消防工程设计委托书

委托单位(公章)：

20 年月日

工程名称:

一、建筑平面图 1.有 2.无

二、建筑防火分隔(防火门、防火卷帘) 1.有 2.无

三、消防供水设施(消防泵、消防水池、高位水箱) 1.有 2.无

四、消火栓系统。 1.有 2.无

五、火灾自动报警系统。 1.有 2.无

六、消防应急及疏散指示系统。 1.有 2.无

七、手提式灭火器。 1.有 2.无

八、防排烟系统。 1.有 2.无

九、气体灭火系统。 1.有 2.无

设计图纸范围：依据以上范围，总建筑面积：平方米，、每平方米：元;合计：元。

设计依据：

一、建筑设计防火规范GB50016-20xx

二、高层民用建筑设计防火规范 GB50045-95

三、火灾自动报警系统设计规范 GB50156-98

四、火灾自动报警系统施工及验收规范 GB50166-92

五、自动喷水灭火系统设计规范 GB50084-20xx (20xx版)

六、自动喷水灭火系统施工及验收规范GB50261-96(20xx版)

七、建筑灭火器配置设计规范 GB50140-20xx

八、山东省地方标准 DB37/242-20xx

设计委托方方案确认后，应首付设计费用的 %做为图纸设计定金，余额在设计图纸全部完成交付委托方时由委托方一次性付清。

设计方对所设计的有关消防图纸应由消防建审部门审核合格为准。

补充说明：‘

篇4：医院类委托书格式范本_委托书_网

医院类委托书格式范本

医院类委托书怎么写?下面小编为大家推荐2篇优秀的范文。

医院类委托书格式范本一

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此致医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

电话：(1) (2)

年月日

委托人证件影印本受托人证件影印本

医院类委托书格式范本二

患者姓名：;性别：X;年龄：X;病历号：

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日

受托人签名： (手印) 年月日

拓展阅读：个人委托书

委托人：性别: 身份证号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年月日

篇5：委托医院住养合同

甲方:____________________(养老机构)

乙方:入院人姓名:,性别,年月日出生.

身份证号:

丙方:担保人姓名:电话:

家庭住址:邮编:

身份证号:与被担保人关系:

工作单位:电话:

通讯地址:

其他子女姓名:电话:

因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国民法典》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.

二,乙方入院住养生活护理区,确定护理等级为护理.

三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

1,月床位费元.

2,月护理费(生活护理)元.

3,月伙食费元.

4,预收医药费元.(出院结账时多退少补,不计利息).

5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.

9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

四,甲,乙,丙三方责任:

1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再确定其护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.

6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回________________敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.

9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.

10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.

11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.

14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.

16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.

17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.

20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.

五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.

(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

六,其他需要说明的:

七,协议及担保期限

1,本协议的期限自20年月日起至20年月日止.

2,丙方为乙方的担保期限自20年月日起至20年月日止.

八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.

甲方盖章:乙方:丙方(担保人):

代表人:签名(按手印):签名(按手印):

日期:日期:日期:

篇6：医院类委托书格式范例_委托书_网

医院类委托书格式范例

下面是第一范文网小编整理的医院类委托书格式范例，希望对大家有所帮助。

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此致医院

委托人： (签章)身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

电话：(1) (2)

年月日

委托人证件影印本受托人证件影印本

拓展阅读：委托书范文

个人委托书

委托人：性别: 身份证号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年月日

篇7：委托医院住养合同

甲方:____________________(养老机构)

乙方:入院人姓名: ,性别 , 年月日出生.

身份证号:

丙方:担保人姓名: 电话:

家庭住址: 邮编:

身份证号: 与被担保人关系:

工作单位: 电话:

通讯地址:

其他子女姓名: 电话:

因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

二,乙方入院住养生活护理区,确定护理等级为护理.

三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

1,月床位费元.

2,月护理费(生活护理) 元.

3,月伙食费元.

4,预收医药费元.(出院结账时多退少补,不计利息).

5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.

9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

四,甲,乙,丙三方责任:

1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.

7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.

9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.

12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.

17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.

五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

六,其他需要说明的:

七,协议及担保期限

1,本协议的期限自20 年月日起至20 年月日止.

2,丙方为乙方的担保期限自20 年月日起至20 年月日止.

八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.

甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):

代表人: 签名(按手印): 签名(按手印):

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