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社会保险行政复议书推荐三篇 保险合同怎么写推荐15篇

发布于2023-12-09 03:06,全文约 10890 字

篇1:保险待遇行政复议申请书

本人___________,现年______岁,系__________________人,于________年____月____日在贵辖区_______小区购买了一套________㎡的住房一套,并于________年____月____日实际入住。根据太原市户籍管理相关规定和本人需要,特申请将在___________的本人及孩子_______的户口迁移到贵辖区___小区区_____幢_____单元_____层_____号。

望早日批复,为盼!

申请人:___________年____月____日

篇2:保险待遇行政复议申请书

申请人:_________________(姓名),(性别),(出生年月)出生,

(民族),(籍贯),(家庭住址),(身份证号码):_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________(姓名),(性别),(出生年月)出生,

(民族),(籍贯),(家庭住址),(身份证号码):_________________联系电话:_________________

申请事项:_________________要求被申请人立即执行(执行依据:_________________*人民法院判决书/调解书),给付子女抚养费,共计多少元。

_____年_____月_____日

篇3:保险待遇行政复议申请书

尊敬的各位领导:

我是,是专业本科级班的学生。在20年,因原因,被学校给予处分。事后我对自己的行为进行了深刻的反思,为自己当时的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及,在老师和同学的帮助下,无论是在思想上还是在行动上都有了明显的进步,取得了优异的成绩,特恳请学校领导撤销我的处分,给我一个改过自新的机会。

这一年多来,我对自己思想上的错误和态度上的不端正进行纠正,认清了_____所造成的严重后果。之所以发生_____行为,是因为我平时的学习不够认真、要求不够严格、思想觉悟不高,没有纪律观念和集体观念所造成的。这个处分使我敲响了警钟,使我幡然觉悟,理解到无规矩不成方圆,犯了错误就要接受惩罚。所以在处分下达以后,我并没有怨天尤人,而是潜心从自己身上找错误,查不足,严于律己,在学习上比以前更努力,较以前已经有了很大改变,懂得身为一名学生哪些事是可以做的,哪些是不可以做的。

下面向学校领导说说我这一年多所做的努力。

首先,在思想上,我重新反省自己,坚持从认识上,从观念上转变,积极上进,关心集体、关爱他人,多和优秀同学接触、交流!不断加强自己的修养,提升思想认识和觉悟。与时俱进,了解社会的发展动态,认识社会的发展趋势。作为当代大学生,特别是即将毕业的我,就更要了解社会需要什么样的_____,自己需要往哪些方面发展,如何能使自己的人生观、价值观与社会价值观融合发展。同时关心国家社会的时事,了解政府的方针政策。在行动上,根据社会需要,个人发展,努力学好各种专业知识,就着重训练了自己的动手能力和基础知识,并积极参加一些社会实践活动,所作所为得到了领导和老师的赞许,并参与到了一些实际项目中去。在这些工作中,得到很大的锻炼,学会了技术,也学会了很多做事做人的道理。努力学习各科知识,成绩一直在稳步上升,从来没有挂过任何科目,也没重修课目。学年平均成绩77.5,学年平均成绩85.8,目前在校平均成绩80.05。学习成绩由全班27名晋升到第八名;综合测评有34名提升至第15名,连续两学年获专业三等奖学金;通过英语六级。

以上是我在这一年多来的主要表现,希望各位领导和老师对此进行严格审查并恳请学校领导准予取消处分。我非常感谢学校领导和老师对我所犯错误的及时指正,我保证今后不会再有类似行为发生在我身上,请学校领导给我一次改过自新的机会,使我能圆满完成大学学业,拿到学位,并以此为新的起点,走上美_____的道路。

特此申请,望早日批准为盼!?此致?敬礼!?申请人:?日期:20_______年_______月_______日

篇4:保险待遇行政复议申请书

申请人:,男,汉族,________年____月____日出生,住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。

被申请人:,男,汉族,________年____月____日出生,住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。

申请事项:

1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定;

2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

事实与理由:

被申请人诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,被申请人在该交通事故中受伤,被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病,且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系,医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实,现申请人依法向贵院申请对本案被申请人(受害人)脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定(含医疗费关联性审查)

请予准许。

此致xx市xx区人民法院

申请人:_________

日期:_________年____月____日

篇5:保险待遇行政复议申请书

问:过期医疗费经批准后可延期申报吗

答:北京市人保局于20__年下发《北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(以下简称《通知》),其中规定,不能在规定时限内申报的医疗费用,报医疗保险经办机构批准后可以延期申报。

《通知》明确,定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡,及时完成医疗费用的结算和申报,并为参保人员提供相关材料。由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用,定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》,报医疗保险经办机构批准后方可延期申报,批准期限原则上不超过6个月。

篇6:济南市应对金融危机困难企业缓缴和补缴社会保险费协议

申请人:__________电子有限公司

法定代表人:_______________

申请目的:依法对申请人进行破产清算,以公平清理债权债务,保护申请人的职工、债务人以及申请人和其他相关利益者的合法权益。

事实和理由:

东莞市__________电子有限公司于__________年__________月__________日登记设立,系由_______________和_______________投资设立的企业。

注册资本港币_______________万元。

投资总额港币__________万元,经营期限__________年。

现有职工__________人。

生产经营范围为:_______________。

最近

一、两年来,由于市场竞争越来越激烈,申请人的技术和管理等竞争综合实力明显不能适应市场竞争形势,持续严重亏损,无法筹集资金予以弥补。

根据申请人财务资料反映:截至_____________年__________月_____日申请人应付货款__________元人民币;应付短期借款__________元人民币(其中银行借款__________万元人民币,大部分已设立担保);其他应付款__________元人民币;帐面总负债__________元人民币。

申请人现有资产帐面总额共计_______________元人民币,其中银行存款__________元人民币(已因诉讼被法院冻结),固定资产帐面合计117,141,963。

11元人民币,土地使用权帐面计_______________元人民币(详见资产状况说明)。

债务大于资产_____________元,严重资不抵债。

自_____________年__________月底以来正常生产经营无法维持,现在全部供应商停止供货,生产经营活动已停止。

综上所述,因申请人不能清偿到期债务,明显丧失清偿能力,并且资产不足以清偿全部债务,公司无法继续经营,现特向法院申请破产清算,清理债务。

此致

___________市中级人民法院

申请人:_______________

________年________月________日

篇7:劳动争议仲裁申请补缴社会保险_合同范本

劳动争议仲裁申请补缴社会保险

申请人:_________________张__________,女,汉族,1971年5月11日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:_________________广州用品有限公司,住所地:_________________广州市白云区。邮编:_________________510440

法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求:_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由:_________________

_____________年__________月,申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月,**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

篇8:社会保险协议书_合同范本

社会保险协议书

甲方:_________(企业名称)

乙方:_________(下岗职工)

经双方协商一致,就保留社会保险关系期间和终结时双方权利义务达成如下协议:

一、期限:自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

二、养老、失业、大病医疗保险的缴纳:

企业按国家和本市有关规定,为“协保”人员办理缴纳养老、失业、大病医疗三项社会保险手续。

1.养老保险的缴费基数为_________,乙方承担_________,甲方承担_________;

2.大病医疗保险缴费基数为_________,乙方承担_________,甲方承担_________;

3.失业保险费缴纳_________,乙方承担_________,甲方承担_________。

三、医疗费用的承担:乙方在协议期间患大病所发生的费用,除按本市大病医疗保险规定应由保险基金承担的部分外,其余费用甲方承担_________%,乙方承担_________%。

四、协议期间,甲、乙双方的权利与义务:

1.甲方承担乙方的档案保存;

2.当乙方与其他用人单位签订劳动合同时,甲方应帮助协保人员办理人事档案调转手续;

3.乙方应按协议向甲方缴纳社会保险应承担的费用;

4.甲方除本协议确定的给予乙方待遇外,不再向乙方承担其他义务。

五、本协议履行期间,乙方由于被判刑、劳改、劳教的,甲方可以解除本协议。

六、本协议履行期间,甲方发生兼并、合并、分立、被收购的,本协议由接收单位继续履行。

七、双方约定的其他事项:_________。

八、甲方不按本协议约定履行义务的,乙方可向企业所在区县劳动争议仲裁委员会申诉。乙方不按本协议缴纳社会保险费的,不得享受社会保险待遇。

九、本协议一经签订,甲、乙双方签订的再就业服务中心管理协议即行解除,甲、乙双方签订的劳动合同停止执行。

十、本协议一式两份,甲、乙双方各持一份。

甲方(签章):_________ 乙方(签章):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

篇9:保险待遇行政复议申请书

申请人_______________有限公司诉_______________有限公司__________纠纷一案,申请人在诉讼阶段申请财产保全,并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币__________元整。现该案已胜诉并进入执行程序,申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户:_________________单位名称:_______________________有限公司

税务登记号:_________________________地址:__________________________

电话:_________________________开户行:_______________________

账号:_________________

恳请批准!

申请人:_________________有限公司

___________年_____月_____日

篇10:济南市应对金融危机困难企业缓缴和补缴社会保险费协议

甲方:(身份证号:)

乙方:(身份证号:)

甲、乙双方本着互利互惠的原则,经充分协商,就股权赠与事宜达成如下协议,以资共同遵守。

本协议由甲方与乙方于年月日在签订。

第一条赠与标的

1、甲方拥有上海xx有限公司(以下简称“公司”)股权,是该公司的合法股东;

2、甲方同意将其拥有不超过公司股权总额%的股权给乙方;

3、乙方同意接受上述赠与。

第二条赠与条件

1、为取得上述赠与,乙方应为公司提供如下服务:(这只是合同样本,暂时还没有协商,但不知道是否规定一定要有服务?)

2、乙方为公司连续服务每满1年,甲方同意将其拥有的占公司股权总额1%的股权赠与乙方,但所赠与的股权累计最多不超过公司股权总额%。

3、乙方提供的服务应当是连续的,非经甲方同意,不得中断。

第三条赠与程序

1、乙方连续服务每满1年,自届满之日起30日内,甲方应当按照本协议提请公司向登记机关办理股权变更登记,并将股权变动情况登载于公司的股东名册,同时向乙方出具《出资证明书》。

2、如此项赠与需征得公司其他股东同意的,甲方应负责取得该项同意。

第四条赠与的撤销

1.有下列情形之一,甲方可以撤销赠与:

(1)乙方严重侵害甲方或甲方的近亲属;

(2)乙方严重损害公司利益或给公司造成损失;

(3)乙方未提供本协议第二条第1款约定的服务或擅自中断服务。

2、因上款第(1)项、第(2)项撤销赠与的,乙方应当返还其基于本协议受赠的全部股权,并配合甲方和公司办理公司股权变更手续;因上款第(3)项撤销赠与的,乙方无须返还依合同已取得的股权。

3、赠与撤销后,本协议终止履行。

4、除本条第1款规定之情形外,乙方已提供本协议第二条第1款约定的服务,甲方不得撤销赠与。

第五条承诺和保证

1、甲方保证对依据本协议赠与给乙方的股权拥有完全的处分权;上述股权未设置任何抵押权或其他担保权。

2、乙方承认原公司章程和股东之间的合同,保证按原章程和合同的规定承担股东权利、义务和责任。

3、乙方承诺,除非经甲方事先同意,不担任公司董事、监事、经理和其他高级管理人员。

第六条股权赠与的法律后果

1、股权赠与完成后,乙方即成为公司股东,按其股权比例分享公司的利润和分担风险及亏损。

2、公司已经发生的债权债务不受股东变更的影响。

第七条费用的负担

本转让协议实施所需支付的有关税费双方各负担二分之一。

第八条违约责任

如果本协议任何一方未按本协议的规定,适当地、全面地履行其义务,应该承担违约责任。守约一方由此产生的任何责任和损害,应由违约一方赔偿。

第九条法律适用和争议解决

1.本协议受中国法律管辖并按其解释。

2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应协商解决;协商不成,任何一方均可向公司所在地法院提起诉讼。

第十条其他

1、本协议由双方或其委托代理人签字或盖章后生效。

2、本协议正本一式五份,甲乙双方各执一份,公司执一份,其余由有关政府部门留存。

篇11:济南市应对金融危机困难企业缓缴和补缴社会保险费协议

甲方:

乙方:

甲乙双方因业务需要,在平等互利的基础上,依据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定,经双方协商达成一致,签订本合同。

具体条款如下:

第一条 甲方权责与义务

1、甲方应向乙方提供营业执照及相关合法经营证明文件的复印件;

2、甲方应采用乙方产品 ;

3、(1)甲方应及时以传真或电话等形式向乙方提供所需产品的名称、种类、数量、规格、颜色等;

(2)及时提供配送地点之详细地址、配送时间、电话号码、签收人员名单;

4、甲方应严格按照乙方产品的施工工艺进行施工,并按照乙方提供的产品配套 进行使用,未按要求进行施工而导致产生的问题,乙方不承担责任;

5、合同终止时,甲方应在合同终止日结清乙方所有货款,逾期未结清,甲方须 按欠款总额的1%支付违约金。

第二条 乙方权责与义务

1、乙方向甲方提供营业执照及相关合法经营证明文件的复印件;

2、(1)乙方保证向乙方提供的产品均为正品,若有假冒伪劣产品假一赔十,并承担相应损失。

(2)乙方提供产品的相关证明文件:质检报告、合格证书、其他相关资料等; 乙方应保证上述文件的真实可靠;

3、甲方应于48小时前向乙方提出订货要求,常规货品,并提供送货地点。

4、(1)乙方向甲方提供技术支持,协助乙方完成重大项目施工,对在施工中遇到的有关技术问题,及时给予协助和指导;

(2)根据甲方要求,免费提供样品。

(3)配合甲方做好售后服务;

第三条 供货及结算方式

1、 供货方式(乙方垫付):

常规产品乙方直接供货,非常规产品需提前预约,并由甲方支付30%的 预付款;

2、结算方式:

甲方确认货品到达并查收后,一个月为货款结算周期,每月6日结清上月货款。

3、产品订货数量和金额:单位:25公斤/桶,

第四条 违约责任

甲乙双方在履行协议中任何一方违约,无过错方有权终止协议,并有权要求 违约方承担相应的经济赔偿责任,并保留依法追究违约方违约责任的权利。

第五条 合同的变更和解除

1、本合同自20 年 月 日起至20 年 月 日终止;

2、本合同自双方签字、盖章之日起生效,任何一方不得随意擅自变更和解除;

3、任何一方在合同有效期内欲变更和解除合同,需提前5个工作日书面通知对方,并经双方协商后采取相应措施,否则应承担由此给对方造成的损失;

4、履行合同有纠纷,可由双方协商解决,不能协商解决的,在乙方所在地法院提起诉讼;

5、本合同未尽事宜,由双方共同协议补充或另行约定;

6、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具同等法律效力。

备注:

甲方: 乙方:

甲方签字: 乙方签字:

法人代表: 法人代表:

合同章: 合同章:

签定日期: 签定日期:

篇12:社会保险托收协议的格式

甲方:________________

乙方(个人缴存者):________________

1、甲、乙双方共同承诺自愿接受《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规及规定的约束。

2、乙方自愿申请缴存住房公积金。

3、乙方以本人的社保卡,作为向甲方缴存社保的指定账户。授权甲方根据乙方已申报的缴存金额,通知委托银行从指定账户扣款直接缴存住房公积金,甲方无须事先通知乙方,由此产生的法律后果和法律责任由乙方承担。

乙方委托资料内容如下:

账户户名:________________

账户开户银行:________________

身份证件号码:________________

约定扣款次数:每月成功扣款一次

4、乙方应在本人社保卡内保留足够的余额。若因乙方账户余额不足等原因,造成甲方扣款不成功的,乙方应在当月补足所欠缴金额。

5、乙方被单位录用(聘用)并在该单位缴缴社保,转移合并至新单位,自动终止本协议。

6、乙方地址、电话等基本信息发生变化或代扣账(卡)号发生变更的,应及时将对应变更信息通知甲方进行调整,甲方将变更后的信息录入管理系统。

7、乙方注销代扣账(卡)号,致使协议无法履行引起的责任,由乙方负责。

8、甲、乙双方应全面履行协议,不履行或不完全履行本协议的,应按照《中华人民共和国民法典》等法律法规的规定,承担相应的违约责任。因国家、省、市相关法律、法规、规范性文件变更,造成本协议无法履行的,本协议自动终止。

9、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

10、本协议自甲、乙双方签订之日起生效。

甲方(盖章):________________ 乙方(签名):________________

日期:________________

联系电话:________________

篇13:社会保险费网上申报缴纳协议书

甲方:_________________法定代表人:_________________身份证号:_________________联系方式:_________________

乙方:_________________身份证号:_________________联系方式:_________________

现乙方由于个人原因委托甲方为其代缴社会保险,经双方友好协商如下:

1、乙方全额承担甲方为其缴纳社会保险所产生的公司和个人费用。

2、乙方除支付社会保险全额费用外,________年____月____日至________年____月____日每月需额外支付甲方100元服务费,服务费跟随每年社保基数调整时间及比例作相应的调整,具体金额双方协商确定;

3、乙方每月15日之前将当月社会保险费用及服务费以银行转账方式支付甲方,银行信息:_________________,户名:_________________,账号:_________________,如当月20号之前乙方仍未支付费用给甲方,甲方有权于当月25日前停缴乙方当月社会保险,由此产生的相关影响及后果由乙方自行承担,与甲方无关;

4、乙方委托甲方按照国家规定的最低缴费基数缴纳,每年6月国家统一调整社保最低缴费基数,7月起按照新的最低缴费基数缴纳,如乙方需要变更缴费基数,则在6月5日之前以书面形式通知甲方,否则甲方仍按协议约定执行;

5、甲方在收到乙方费用后,应按时为乙方缴纳相应社会保险费用,否则乙方有权终止协议并追求相应权利;

6、甲方与乙方仅为代缴社会保险费用关系,双方无任何劳动关系,如发生任何劳动纠纷与甲方无关,相关劳动法律法规责任由乙方自行承担。

7、乙方在甲方代缴社会保险期间,甲方有义务为乙方办理除工伤保险事项以外的相关社会保险事项,例如乙方生育所产生的生育保险事项;

8、乙方自行处理个人人事档案存放与甲方无关;

9、乙方除社保事项外不得盖印甲方公章,如有特殊情况双方另行协商;

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10、甲方仅负责乙放社会保险事项,乙方个人所得税自行解决与甲方无任何关系;

11、其他事项:_________________;

12、本协议周期自签订日期起有效期为一年,一式两份,甲、乙双方各持一份,如单方终止协议,需提前30天通知对方。

甲方(公章):_________________乙方:_________________

法人:_________________身份证号:_________________

签订日期:_________________签订日期:_________________

篇14:社会保险费网上申报缴纳协议书

依照_____政办发[_____________]__________号等文件精神,根据《__________市__________公司改制方案》(以下简称《方案》)及《__________市__________公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》(以下简称《细则》)有关规定,乙方向甲方申请协缴社保,经甲方审查乙方符合《方案》规定的特殊协缴社保条件,同意乙方协保。为此双方达成协议如下:

一、双方的权利和义务

1、甲方的权利和义务:

①有权要求乙方配合工作,

②依照《方案》关于协缴社保的规定,为乙方管理人事档案,根据规定按时为乙方申报档案工资的晋档审批手续,为乙方办理基本养老保险和医疗保险手续,并按时足额缴纳全额保费,按《方案》关于协保人员相关规定,根据__________市__________公司第_____届职代会_____次会议通过的关于协保生活费标准,经核定乙方生活费为每月_______________元整,并按时足额发放。

③接待乙方的有关查询。当乙方达到法定退休年龄时及时为其办理正常退休手续。

2、乙方的权利和义务:

①有权向甲方查询有关档案工资的晋档及基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹缴费情况。

②同意甲方依照《方案》关于协缴社保人员相关规定核定的基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹的缴费基数、比例和应缴金额,服从甲方的管理并积极配合其相关工作。按时填写上交年度考核表,在办理档案工资晋档、社保手续时及时提供相关资料。

二、其他约定条款

1、乙方不领取一次性理顺劳动关系补偿金和医疗补助金。不参股认购甲方股权。不享受甲方员工的待遇。

2、乙方承担《方案》中未提留部分的其他费用:

a、基本养老保险和基本医疗保险超过年递增_______________以上的部分。

b、其他政策性社保统筹费。

三、违约责任

根据《方案》和《细则》的规定,本协议经甲、乙双方签定后,都必须严格遵守,任何一方违约都必须承担相应的违约责任。

四、违约解决方式

违约解决方式为提请__________市劳动仲裁委员会仲裁,对仲裁不服时、均可向人民法院提起诉讼。

五、本协议双方自签订之日起生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,__________市__________局人事处执一份,均具同等法律效力。

甲方(盖章)乙方:_________________(签名)

法人代表:_________________(签名)

本协议签订时间:_________________

篇15:保险待遇行政复议申请书

申请人:

申请事项:请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由:

某年某月某日某时许,在某某路出某某路附近,A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒,造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任,申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失,申请人无奈向贵院起诉,现因申请人受伤,为了进一步明确诉讼请求,现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定,请批准。

此致

上海市宝山区人民法院

申请人:

年月日