工伤认定报告范文（热门7篇）

篇1：省直机关工伤认定申请报告

省直机关工伤认定申请报告

申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份证号码：_____________，联系电话：_____________。

申请事项：_________________请求依法认定申请人于_____________年__________月__________日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租车回家，行至_____________与_____________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为_____________(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：_________________

_____________年__________月__________日

篇2：申报工伤认定报告

员工姓名：_________________

性别：_________________

民族：_________________

年龄：_________________

籍贯：________________________________

身份证号：_________________________________

个人工伤号：_________________;

企业工伤号：_________________;

事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

篇3：工伤认定报告文本

甲方: 乙方: 北京道元通商标代理有限公司 一、甲方委托乙方办理以下商标注册申请事务:?_________________________? 共计申请 1个。(每1个商标10个商品类别为1个注册) 申请人地址: 联系人:联系电话： 二、甲方对指定注册的每件商标申请(1个商标为1个类别)应当提供以下资料: (1)商标图样6份(大于5×5cm、小于10×10cm); (2)指定商标需要注册的商品或服务范围; (3)营业执照副本的复印件/身份证复印件3份; (4)盖章/签字的商标代理委托书3份(由乙方提供样板). 三、甲方支付给乙方的费用: 项目单项收费数量合计 商标注册费 总计(大写)人民币:?______ 五、付款方式： 甲方资料齐备并交纳费用之后,乙方负责商标查询,递交申请书件、转达受理号、转审查意见、通知商标公告时间和通知领取商标注册证等工作，甲方应当及时配合乙方尽职完成委托的商标申请事务，在成功注册商标后，乙方为甲方提供在商标有效期内(十年)的商标检测服务。 六、在本合同生效期间,如有本合同条款1中所列的“申请人地址” 、“联系人” 、“联系电话”等项目中任何一项发生变化时,甲方务必及时以书面形式通知乙方,乙方不承担因变动未及时通知而造成的后果. 七、本合同一式两份,具有同等效力,自双方签字盖章之日起生效. 甲方: 乙方: 乙方帐号： 开户银行: 代表:(签章) 代表:(签章) 年? 月?日年月日 联系电话：国内商标申请委托合同文本

篇4：工伤认定报告文本

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

篇5：工伤认定报告文本

你好，你可以参考一下范文或者咨询有关部门工伤认定报告文本的格式。

兹有__________县__________中学职工__________，女，汉族，年月日生，身份证号码：_____________,

__________年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级1__________班、1__________班语文课，每周每班5节课。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。

上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上1__________班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上1__________班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到1__________班辅导学生，__________结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚饭、睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往__________县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。

经__________中学校委会_____月_____会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

__________中学

_____年_____月_____日

篇6：工伤认定申请报告

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

篇7：工伤认定申请报告

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日