申请离婚登记声明书【热门8篇】

篇1：离婚登记服务申请

委托方(委托方申请人)：

委托方法定代理人：

身份证号码： 身份证号码：

联系地址： 联系地址：

联系方式： 联系方式：

受托方(咨询服务方)：

法定代表人：

办公地址：

联系方式：

第一章 服务通则

本合同条款根据《中华人民共和国民法典》等有关法律、法规、规章制定。

双方本着自愿、平等、诚信的原则，就委托方接受受托方提供有关出国留学咨询服务事宜,经协商，达成本合同协议，以共同遵守。

两方共同签订本合同，合同内容均为双方真实意思表示，并明确表示对合同所载明之条款内容完全理解，并无歧义。

本合同签约之前当事人应当仔细阅读本合同内容，并对本合同及其附加文件内容已仔细阅读，并同意合同的条款与附加文件内容与细节。双方共同遵守履行。

本合同文本中涉及到的选择、填写内容以手写项为优先。若有对本合同的附加或者修订条款，须在双方确定后，在本合同补充协议处双方同时签字盖章确认，与本合同一同生效。对本合同文本中空格部位填写双方应当协商确定。若有附加条款需作为本合同附件由双方确认后生效。

本合同的签订双方均对本合同的所有内容、条款、期限、金额及其附加表格、涉及合同双方的机密信息、各方情报、商业机密、数据统计信息、内部报告与分析资料信息、合同过程中所涉及的文件和数据，负有保密责任，泄露未经授权的机密信息应承担相应法律责任。

第二章服务内容

服务范围及方式：受托方的经营范围为国际教育咨询服务;服务方式为诊断评估、方案规划、培训指导、代理服务、心理辅导与后续跟踪;

服务内容：

受托方为委托方提供的国际教育咨询服务包含但不仅限于以下基本服务项目：语言考试规划，学校及专业的选择，竞争力强化(科研及实习的联络)，文书制作，递交申请，套词面试辅导，签证培训，行前指导。

服务目标委托方赴美国、加拿大入学时间为 年 季，目标学位为 ，就读专业为 (中文)。以下为受托方为委托方提供咨询服务的目标学校名单，确定的学校名单如下：

(院校外文名称，以外文为准，所申请的专业和学校名单应在签订合同后，由委托方在申请前最终确定)。委托方最终定校名单如下：

第三章服务时间

申请服务期：本合同签订后，受托方为委托方提供的咨询服务自动进入申请服务期。申请服务期在委托方寄出所有学校申请文件材料或委托方向受托方递交《申请服务期确认表》后结束。

服务后期：双方在申请服务期结束后，自动进入服务后期，服务后期直至委托方获得可以接受的学校录取，并签订《留学申请服务结果确认表》为止。本合同包含签证服务步骤，服务后期在委托方获得签证并顺利入学后自动结束。

第四章委托方权利与义务

一、委托方权利

委托方有权利了解受托方服务进度，并有权利要求受托方按照合同规定完成服务进度并确保服务质量;

在不涉及受托方商业机密的前提下，委托方有权利要求受托方提供留学咨询服务过程中涉及的文件、规划方案或相关资料;

如果委托方由于个人原因，决定终止本合同服务，委托方有权利向受托方正式提出申请，并按照本合同退款要求申请退款;

委托方对申请目标学校、申请创作文件、最终就读学校有最终决定权;

如果委托方对受托方提供的咨询服务及其相关的策划方案、具体申请服务细节有意见或者建议，可要求受托方进行修改;

委托方对受托方的咨询服务工作有建议权和申诉权。

二、委托方义务

委托方需向受托方提供完整真实的个人信息，并提供有效的证明文件;

委托方需配合受托方的信息沟通，保证受托方人员能顺利的与委托方及时联系;

委托方有义务对受托方的服务流程、服务数据、相关涉及文件、资料、报告及其受托方服务人员的个人信息进行保密。如果委托方有泄露受托方以上信息的实际行为，受托方有权利提前终止本服务合同，本合同退款条款自动失效;

委托方需按照受托方的要求积极配合工作。委托方对服务重要的阶段性确认文件、表格，如无异议，应及时予以签字确认;

委托方需自行承担在申请过程中发生的由第三方收取的费用，如学校申请费，考试报名费、申请材料邮寄费、标准考试(TOEFL,IELTS,GRE,GMAT,SAT, LSAT等)成绩寄送费、成绩单评估费(评估机构一般为WES，ECE等)，签证费用、学校要求的押金等;

委托方需按时向受托方支付咨询服务费用;

委托方前往国家驻华使(领)馆，或者申请学校要求委托方进行面试，委托方应按要求参加面试。

第五章受托方权利与义务

一、受托方权利

受托方有权利将委托方的申请信息用于非公开性的内部研究体系。

受托方有权利在对外发布的分析报告中包含经过隐私处理的委托方申请的数据信息。

受托方有权利要求委托方及时准确的提供申请学校的名单及其最终申请结果以确认受托方服务的进度。

受托方有权利对委托方的备考情况、个人专业水平、英文水平进行测试，以了解和保证相关咨询服务进度和计划的准确。

受托方有权利在委托方提交《服务终止及退款申请表》之后，审核委托方的护照，或要求委托方提供完整真实的学校录取状态证明文件和申请过程涉及申请资料副本，以确保退款审核的顺利进行。

受托方服务协调与质量监管部门有权利在服务过程中，对委托方进行电话或邮件调查，了解具体服务细节与委托方意见。

受托方有权利拒绝支付本合同退款条款外的其他委托方留学申请过程实际发生费用或任何委托方的精神或物质损失。

二、受托方义务

受托方需按照合同约定，为委托方提供留学咨询服务。

受托方需根据委托方情况，为委托方设计合理有效的咨询服务方案并保障委托方的正确理解与有效执行。

受托方应根据委托方申请目标为委托方组建合适的咨询师团队及其相关支持服务团队，为委托方提供高质量的留学咨询服务。

受托方应按照《留学咨询服务项目及时间规划》安排进行咨询工作的时间和进度。不得擅自更改或者减少服务内容或者拖延服务周期。

受托方应及时处理委托方的申请目标的变更，当需要更改、补充修订《留学咨询服务项目及时间规划》时，受托方应征得委托方的同意。

受托方应保持良好的工作态度和服务质量，受托方对委托方的留学申请的各重要环节有指导权和建议权。

受托方应如实向委托方介绍委托方所要前往国家或地区的考试要求、申请难度、签证政策，学校状况并提供有效的文件供委托方参考，不作任何虚假陈述。

受托方应及时向委托方推荐其他服务体系(公证、银行、ETS等)以保证委托方留学申请的顺利进行。相关费用由委托方承担。

受托方须对委托方的体系文件、有效资料和个人背景信息保密，用完的个人资料原件须立即归还，严守委托方机密。不得擅自在服务期间及服务结束之后的任何时间，在没有获得委托方书面允许的情况下，向第三方透露委托方的任何个人及其申请服务信息。若受托方有任何泄露委托方机密信息的行为，委托方有权利提前终止合同并要求全额退费。

受托方在符合本合同关于退费规定的前提下，在收到委托方正式的退款申请文件时，受托方应及时协助委托方确认退款流程并按时处理退款。

第六章服务费用

委托方应向受托方支付咨询服务费总计人民币小x万元整(￥x元)。

委托方应在本合同签订之日起，三日内通过现金、刷卡向受托方支付咨询服务费用。银行汇款相关账户由受托方指定。

受托方需在委托方付款生效后向委托方提供收款凭证。

委托方自行承担在申请办理过程中发生的第三方费用(如院校报名费、邮寄费、签证费等)。

服务退款

如果委托方最终获得了本合同第二章中目标学校和专业的录取并通过签证顺利入学，且委托方没有本合同本章条款中所提及的退费情况发生，则视受托方服务成功;

如果受托方为委托方提供咨询服务的目标学校名单中的学校和专业均申请失败，或者申请成功，但最终签证失败，受托方将在十五日内执行全额退款;

在服务过程中由于受托方原因而导致合同无法履行，受托方将在十五日内执行全额退款;

其他特殊情况的退款或由于不可预知的因素导致的委托方的退款要求，受托方和委托方需友好协商并确定退款额度与退款时间。

第八章合同结束

待双方按本合同要求履行完各自的权力和义务后，本合同自行终止。

若委托方未在服务后期与受托方确认《申请服务完结确认表》，也未在退款申请期提交正式退款文件。在退款申请期过期之后，本合同自动结束。

双方在本合同退款条例下正常签订《退款确认协议》，在退款正常执行后，本合同自动终止。

如在本合同生效后，若由于本合同未约定的特殊情况，任何一方欲终止执行本合同时，须提前一个月与另一方协商，待双方以书面形式就有关终止事宜达成共识并正式认可签章后，本合同的终止方为有效。

第九章合同延长

第一条若委托方在收到学校录取结果后，并决定在当年不接受此录取结果，而继续申请下年度的录取、或保留录取结果至下年度，受托方需继续提供下年度服务，本合同自动延续至下年度申请。服务延续委托方无需向受托方支付额外的咨询服务费。

第二条若委托方在服务过程中由于任何原因放弃本年度申请，但有计划申请下年度申请，委托方可在签订《服务延续申请表》确认后，自动终止本年度服务内容，自动进入下年度申请服务阶段。服务延续委托方无需向受托方支付额外的咨询服务费。

第十章适用的法律及争议解决方法

本合同的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。

本合同在履行过程中发生任何争议的，由双方协商解决。协商不成，由仲裁委员会进行仲裁或向受托人住所地人民法院提起诉讼。

第十一章补充协议、合同的变更、修改

补充协议、或者合同的修改、变更均应采用书面形式形成补充合同。补充合同在双方签署后生效，并与本合同具有同等法律效力。直接在本合同正文上的修改无效。

第十二章生效条款

本合同自受托方代表签字、盖章(行政章或合同专用章)及委托方(委托方未满18周岁的，由委托方法定代理人签署)签署，并在受托方收到委托方按本合同约定的时间缴付咨询服务费之日起生效。

本合同正本一式两份，具有同等法律效力，双方各执一份。

第十三章补充协议

本补充协议内容为合同正文补充部分，与本合同一同生效。对合同的变更及其补充协议内容，双方须共同协商确定。若补充协议与本合同正文部分有冲突条款，以本补充协议为准。

补充协议条款如下：

本协议包括的受托方为委托方申请的专业数量、院校数量均不做限制，由委托方确定。

委托方：

受托方：

代理人：

法定代表人：

授权代理人：

年 月 日 年 月 日

篇2：离婚登记服务申请

搜索引擎申请服务合同

甲方：（以下简称甲方）

乙方：?（以下简称乙方）

一、搜索引擎申请合同（下称合同）的确认与接受

1、搜索引擎登录服务由相应的网络服务商所有并运作，此服务在本服务合同的条款和要求下提供；

2、甲方通过完成乙方搜索引擎登录服务登记，乙方表明其接受了本服务合同的条款，并同意受本服务合同的约束；同时，乙方保证其提交的信息真实、准确、及时和完整。

3、甲方保留依其相应的网络服务商服务政策的改变在将来的任何时间变更、修改、增加或删除本服务合同的权利。所有修改的合同均构成本服务合同的一部分。

二、?搜索引擎登录服务说明

1、本合同包含中国搜索、新浪、搜狐、网易、中华网、等甲方所能提供的搜索引擎服务；

2、服务项目：

3、合同金额：（大写：）

4、服务说明：

4.1、乙方申请接受搜索引擎网站登录服务，甲方将对相应的引擎服务商服务内容判断的基础上决定是否将乙方的网站提交到搜索引擎中。甲方在收到甲方依照本合同的约定支付的服务费用后，甲方将在款到后的2个工作日内提交乙方的登录请求。

4.2、鉴于搜索引擎登录服务的要求，乙方同意：

（1）提供与网站当前情况一致的详尽且准确的登录信息；

（2）在提交申请后按照网页上的指示及时支付相应服务费用共计人民币＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿万元。乙方应当了解，支付该费用是为了使搜索引擎考虑乙方的网站是否可以被收录，并不保证乙方的网站一定会被收录。如果乙方的网站不符合收录标准，甲方将退还乙方已经支付的该笔服务费用。

三、网站登录标准

1、乙方申请参加搜索引擎登录服务的网站必须同时具备以下最低标准：

1.1、该网站必须包含实质性的独特的内容；

1.2、该网站上的所有链接都必须是有效的，且必须能够链接到相关的内容；

1.3、该网站支持多种浏览器，并且每天24小时正常运行；

1.4、该网站必须不能包含任何可能被现行法律、法规、规章、条例等认定为非法的、可能妨碍或侵犯人和第三方权利的、或属于_____性、攻击性、违反社会公共道德准则、危害未成年人等内容、产品、服务或其他信息。

四、甲方的权利和义务

1、甲方将为乙方的网站提供详细、准确的网站介绍、描述，包括但不限于该网站提供的产品、服务、内容或其他信息。甲方将在乙方提交的网站描述的基础上对其进行描述，但不保证最终的网站描述与乙方提交的网站描述一致，而且相应引擎服务商有权保留自主决定修改该网站描述的权利。

2、甲方有义务根据乙方的请求修改其网站的名称、_____地址、关键字、描述和放置类目。自收到乙方修改请求之日起2个工作日内，甲方将进行修改确认并回复乙方，但甲方保留依其根据相应有引擎服务商服务内容决定是否对乙方的网站进行修改及如何修改的权利。

3、甲方保证不会因为乙方网站服务器不稳定而导致不能访问，将乙方网站从搜索引擎中删除，但甲方有权依自主判断随时删除包含危害国家安全、色情、不健康或其他不正当的产品、内容、服务等信息的网站。在此种情况下，甲方会以电子邮件的形式通知乙方，但乙方已经支付的服务费用将不予返还。

五、甲方的隐私权

1、甲方在搜索引擎上保留乙方的信息，包括但不限于乙方的登录信息。乙方同意引擎服务商为了促销或其他推广的目的使用这些信息，这些情况包括：

1.1、依据法律或司法程序；

1.2、出于执行此合同的目的。

2、甲方可以使用乙方在申请或修改过程中提供的联系方式与乙方联系有关甲方商业服务信息。

六、乙方代号、密码及其安全性

乙方对其在搜索引擎注册的代号和密码的安全性负全部责任。乙方若发现任何非法使用帐号或存在安全漏洞的情况，请立即通告甲方。

七、不可抗力

对于由于自然的原因或其他无法预见、控制的原因所造成的本服务合同的履行不能、迟延、部分不能，任何一方均不承担违约责任。

八、合同终止

甲方将在合同规定的服务期届满前的30个工作日与乙方联系是否延长服务期事宜。如果乙方在服务期届满的7个工作日后仍未向甲方支付下一期服务费用，甲方将把乙方网站从相应的网站专区撤除。

九、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：?乙方（盖章）：

经办人签字：经办人签字：

地址：地址：

电话：电话：

传真：传真：

网址：网址：

e-mail?：?e-mail：

日期：日期：

篇3：离婚登记服务申请

女方姓名：_____________

民族：_____________

身份证号码：_____________

户籍地：_____________

现居住地或单位：_____________

婚姻状况：初婚□再婚□

男方姓名：_____________

民族：_____________

身份证号码：_____________

户籍地：_____________

现居住地或单位：_____________

婚姻状况：初婚□再婚□

子女情况：姓名：_____________孩次：_____________

申请理由：__________________________

申请人声明：本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证，愿意按有关规定接受处理。

申请人双方签名并手印：__________________________

_________年_________月_________日

村(社区)意见：同意报送。

审查人签名：______________

审查单位(印章)：_________区县_________乡镇街道_________村(社区)

_________年_________月_________日

公示时间

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

公示地点：__________________________

审核意见：

经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第款第XX项规定，同意报XX区县(自治县)卫生计生委审批。

审核人签名：_________________

审核单位：_________区县_________乡镇街道(印章)

_________年_________月_________日

__________________区县卫生计生委审批意见

经审查，申请人符合《_________市人口与计划生育条例第二十一条第_________款第_________，同意向其发放《再生育服务证》。

审查人签名：_________________

审查单位：_________区县卫生和计划生育委员会(印章)

_________年_________月_________日

篇4：申请离婚登记声明表格式

一.申请程序：

1、提出专利申请，签定委托书，提供详细的发明人（设计人）或申请人姓名（以法人单位名义申请的应写出法人单位的全称）、邮编、地址、传真和联系人的姓名及电话。

2、检索所要申报的专利内容（根据申请人的要求进行检索）。请到专利业务中相关手续。

二.发明专利申请：

1、发明创造名称：名称应简单、明确地反映发明创造的主题和类型，（不得超过25字），名称不得使用人名、地名、商标、型号及商业宣传用语，也不得使用代号或含糊不清的词汇，应尽可能采用国际专利分类表中的技术语或国家标准规定术语或常用的规范术语。

2、现有技术（本发明的背景技术）：应写明与本发明技术最相接近的现有技术的情况，说明其优点并实事求是地指出其存在的主要问题及不足之处，例如某国号专利，或某出版物名称等。发明创造为产品的，如对于现有技术的结构用文字难以描述清楚时，可附图说明。

3、发明创造的技术方案：对于产品类的发明创造，应结合附图，清楚、完整地写明构件名称、各构件之间的联接关系、动作原理和工作程序，以所属技术领域的普通技术人员能够实现为准。对于电子类的发明创造，应提供电路图或框图，并结合硬件说明其构造特征。对于方法类的发明创造，如化工、药品、食品，应尽量说明其工艺步骤及工艺条件的限定，并可提供工艺流程图。药品需提供临床证明。

4、发明创造的效果和优点：应说明本发明创造与现有技术对比所具有的积极的效果和优点，而这些优点和效果必须是由于采用了发明创造的技术方案而直接获得的，这部份描述，可以通过结构的作用关系，或通过理论分析，或用实验数据来说明。

5、附图说明：附图应按机械制图标准绘制。附图的图面上一般不得写有汉字，零件应用阿拉伯数字标出，并在说明书中说明每个标号所代表的零件名称，同一零件的标号在各幅附图中均应一致，不得使用同一标号来代表不同的零件。制图有困难时，可委托代理机构绘制。

6、实施例对于产品类的发明，实施例是实现发明创造的具体化设计，这一部分应结合附图进行说明，并将附图中的标号标注在相应的零件之后。实施例中应包括上述第三部分技术方案的全部内容，并作具体的描述，每一幅附图均应说明，每一个有标号的零件在实施例中至少提到一次。必要时可说明其功能、动态构造和使用方法。如有多个实施例，则每个实施例均应具体说明。对于方法类的发明，应详细说明其工艺过程、操作步骤及具体的工艺参数，可提供多种工艺参数结合的实施例方案。对于材料配方类的发明，应给出多个不同组分和配比的实施例，并简述其制造方法

三.时间：

1.发明专利从申请日起，须________年左右收到专利局“授权通知书”。

2.按规定缴纳证书费后，约一个半月，发《专利证书》。

返

篇5：离婚登记服务申请

甲方：______

乙方：______

甲、乙双方于____年____月____日就乙方办理____移民申请事宜达成如下协议：

一签证申请类别：

1、甲方作为______政府核准的专业性资讯移民事务所，接受乙方委托，全权为乙方办理技术移民/留学申请事宜。

二双方应尽义务：

2、甲方为乙方提供的有关移民申请的咨询服务包括：为乙方进行其申请可行性评估并选择最佳方案;指导并协助乙方准备申请材料、填写表格、设计档案、起草法律陈述材料并以法定移民代理身份与有关当局、海外使领馆接洽，协调申请审理进展等事宜。

3、乙方保证积极配合甲方，并在有关当局规定的时间内及时提供各种申请辅助材料其中包括公证材料、相片及个人简历等，并及时通知甲方有关个人情况的变化(如就业、地址、婚姻及家庭状况等)。

4、乙方保证向甲方提供的所有材料必须是准确的并与事实相符的资料。

三费用及交付方式：

5、乙方应向甲方交纳聘金总额a$______澳元(美元)。

此款项分贰期付清：首期应付a$______澳元(美元)，第二期应付款项为a$______澳元(美元)。

6、甲方收到乙方的首期付款后，立即为乙方开展本合同第二条所列的服务内容。

7、当乙方收到有关移民当局发出的体检通知时，乙方应向甲方支付第二期付款。

8、如乙方拒绝向甲方支付第二期付款，甲方有权终止为乙方提供一切服务，乙方已经支付甲方的聘金即为甲方支付甲方之劳务费。

9、乙方自行承担向有关当局(包括______移民当局)缴纳的申请费和复审费。

四退款条件及保证：

10、甲方保证在乙方的申请遭到有关当局的最终拒绝后，除下文所述第11、12、13条情况，甲方将退还乙方所缴付的全部聘金。

11、如乙方因体检问题、品行问题或提供伪证而导致其申请遭到______移民当局拒绝，乙方所缴付的全部聘金将不予退还。

12、如果乙方在申请未获最终结果而中途自行从有关当局或甲方撤出其申请，或因为没有及时通知甲方有关地址变更而导致申请失败，其已交付甲方的所有聘金均不能退还。

13、如果乙方由于英语考试达不到应有的要求，或因政府改变移民的政策及条例(如提高移民分数线等)而遭到拒绝，______%的聘金不予退还。

14、当乙方向甲方提出退款要求时，必须提交书面申请，并以甲方开出的正式收据为凭证，甲方在收到此要求后的十四天内退还乙方相应的聘金。

15、本协议未尽事宜，将在此后具体协作过程中由甲、乙双方进一步协商并取得一致意见后解决，协议双方均已阅读、理解并同意上述各条款之规定，本协议自签署之日起生效。

甲方签名：

乙方签名：

日期：

篇6：申请离婚登记声明表格式

男方姓名：____________国籍：______________

出生日期：________年________月________日 民族：_______

职业：_______文化程度：________

身份证件号：______________________常住户口所在地：__________________________________

女方姓名：____________国籍:______________

出生日期：________年________月________日 民族：_______

职业：_______文化程度：________

身份证件号：_______________________常住户口所在地：__________________________________

我们于________年________月________日登记结婚,结婚证字号_____________，离婚原因是__________________________。

声明人：_______________ ________年________月________日 ________年________月________日

监誓人：______________ ________年________月________日(注：声明人签名须在监誓人面前完成)

篇7：申请离婚登记声明表格式

赔偿请求人：_________________

赔偿义务机关：_________________

法定代表人：_________________

案由和赔偿的具体请求：_________________

事实与理由：_________________

此致

________________人民法院

附：_________________

赔偿请求人：_________________

年月日

注：_________________

1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写;有电子文本的，在申请时一并提供;

2.赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息;

3.赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息;

4.案由和赔偿的具体请求栏,要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求;

5.事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等;

6.附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

国家赔偿申请书

(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)

赔偿请求人：_________________

赔偿义务机关：_________________

法定代表人：_________________

复议机关：_________________

法定代表人：_________________

案由和赔偿的具体请求：_________________

事实与理由：

此致

________________人民法院赔偿委员会

附：_________________

赔偿请求人：

______年______月______日

篇8：离婚登记服务申请

夫妻双方协定自愿离婚，并遵照国家相关法律《中华人民共和国婚姻法》中关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名___ ___

性 别___ ___

民 族___ ___

出生日期__年__月__日__ __年__月__日

籍 贯___ ___

现在住址____ ____

工作单位____ ____

文化程度____ ____

职 业____ ____

居民身份证编号_______ ______

离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

双方申请人签字或盖章、按指印：

审查处理结果

有关单位调解意见__________________

审查处理结果____________________

登记日期___年___月___日

离婚证字号____字第____号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

年 月 日