领取工伤鉴定委托书（实用20篇）

甲方：________年____月____日出生

身份证编号：

乙方：________年____月____日出生

身份证编号：

乙方系___的妻儿。___(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系___生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜。

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因___家属来沪料理___后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：

乙方：

签订日期：________年____月____日

签订地点：

委托单位：_____________法定代表人：_____________职务：_____________单位详细地址：______________

联系方式：_____________邮编：_____________

委托代理人：_____________性别：_____________身份证号码：_____________工作单位：______________

联系方式：_____________邮编：_____________

现委托上述受托人在我单位与______中，作为我方参加______的代理人。

受托人：_____________的代理权限为：_____________

受托人：_____________的代理权限为：_____________

现有___________市________________区_______________镇___________街道办事处________________村_______________路_______________号(巷)的房屋，由于______原因，需委托__________市__________技术有限公司对该建(构)筑物进行房屋(工程质量、安全可靠性)鉴定。

1、建筑物概况：_________________

建(构)筑物名称：_________________

建筑面积：_________________㎡

结构形式：_________________(砖混、框架、排架、框剪、其他：________________)

层数(高度)：_________________年月日

设计单位：_________________

施工单位：_________________

2、委托鉴定的范围：_________________

特此委托!

委托单位(盖章)：_________________

委托人：_________________

________年____月____日

联系人电话：_________________

以下是关于司法鉴定委托书规定问题的具体鉴定委托书范本

住址：_________________市__________区_____________路_____________号__________电话：_____________传真：_____________

受委托人：_________________司-法-部司法鉴定中心

委托事项：_________________

兹委托司-法-部司法鉴定中心对__________与__________公司于____  年_____月_____日签订的《__________合同》第二页上“__________”二字是否是__________本人所写进行鉴定。

委托理由：_________________

__________与__________公司委托合同纠纷一案，双方对____  年__________月__________日签订的《__________合同》上的是否__________本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行鉴定

委托人：______________律师事务所

__________年 ______ 月 ______ 日

_____________ 鉴定所：

为办理案件需要，我中心需要对 _____________ (男，汉族，身份证号：________________， ___________ 省 __________ 市 __________ 区 __________ 街 __________ 号居民)进行伤残等级鉴定，以计算人身损害赔偿数额。特请求依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，结合 __________ 的身体状况及病历资料进行伤残鉴定为盼。

委托人：________________

____________ 年 ____________ 月 ____________ 日

联系电话：_______________

委托人：______

住所地：______

被委托人：______

委托事项：______

对______的______损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由

______年______月______日下午，当日，______被送往______医院治疗，经医生诊断为：

1、______

2、______

3、现已治疗终结出院，但活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《______》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

委托人：____________

______年______月______日

委托人：_________________律师事务所

住址：_________________管委会

电话：_________________

受委托人：_________________精神医学司法鉴定所

委托事项：_________________颅脑损伤后的智能损伤程度鉴定兹委托__________精神医学司法鉴定所对张__________(1966年6月10日出生，汉族，__________县人，住__________县yy乡zz村委会新桥村小组，身份证号：_____________)因交通事故颅脑损伤后的智能损伤程度予以鉴定。委托理由：_________________张__________于20__年7月15日与黄某发生交通事故，事故中导致张__________头部受伤，经治疗后遗留智能缺陷，为向黄某及保险公司索赔，故请求对颅脑损伤后的智能损伤程度进行鉴定。

委托人__________律师事务所

__________年__________月__________日

委托人：

住所地：______街58号

被委托人

委托事项对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。事实与理由20______年4月29日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，______被送往______市______医院治疗，经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断;

2、左手中指关节囊裂伤;

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

委托人：

___年___月___日

甲方：______________

乙方：____________市房屋安全鉴定中心

甲、乙双方经过协商，达成以下协议：

一、委托事项

甲方委托乙方对其所属房屋进行安全鉴定，委托鉴定的目的要求详见房屋安全鉴定委托书。

二、甲方的权利与责任

1、甲方有权要求乙方按委托书内容提出明确的鉴定结论和处理意见;

2、甲方应向乙方提供拟鉴定房屋的原始资料，如实介绍房屋的使用、修缮、加固情况，并配合乙方进行现场勘查和检测。

三、乙方的责任与权利

1、乙方应自甲方正式委托之日起30个工作日内完成鉴定工作，并向甲方出据房屋安全鉴定报告。

2、乙方有权要求甲方按协议约定取得房屋安全鉴定费。

四、付款方式

1、经双方核算，预计鉴定费用为_______元，大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元整。

2、甲方应于本协议生效之日支付乙方房屋安全鉴定订金，订金为总金额的_______%。

3、余额在领取鉴定报告时付清。

五、违约责任

1、乙方如未能按约定时间向甲方出据房屋安全鉴定报告，每延迟一日，向甲方支付总鉴定费1%的违约金，协议继续履行。

2、甲方自报告出据七日内未来领取，将视为违约，并将订金作为违约金赔付给乙方。

此协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力。

若有未尽事宜，双方可协商解决，协商不成可依法向人民法院起诉。

六、本协议自签字盖章之日起生效。

甲方：_______乙方：_______

签字盖章：_________签字盖章：_________

日期：_______年_____月____日日期：_______年_____月____日

【范文二：房屋鉴定委托书范本】

_______市_______有限公司：

现有_____市_______区______镇_____街道办事处_______村______路______号(巷)的房屋，由于_________________原因，需委托_______市_______技术有限公司对该建(构)筑物进行房屋(工程质量、安全可靠性)鉴定。

1、建筑物概况：

建(构)筑物名称：_______

建筑面积：_______㎡

结构形式：(砖混、框架、排架、框剪、其他：_______________________)

层数(高度)：_______

设计单位：_______

施工单位：_______

2、委托鉴定的范围：

特此委托!

委托单位(盖章)：

委托人：______________

_______年_____月____日

联系人电话：_____________

司法鉴定委托书

编号：

委 托 人

联系人

委托日期

联系电话

司法鉴定

机    构

机构名称：

许可证号：

地    址：

邮    编：

联 系 人：

联系电话：

委  托

鉴定事项

是否属于

重新鉴定

□初次鉴定       □补充鉴定       □重新鉴定

鉴定用途

□诉讼           □办案           □其他用途：

与鉴定有关

的基本案情

鉴定材料

预计费用

及收取方式

预计收费总金额：￥：       ，大写：              。（注：不含出庭相关费用）

收费情况已告知我本人，签名：

■ 按照委托鉴定事项分项目收费:

鉴定

项目：      □ 标准          □协议

项目：     □ 标准          □协议

项目：     □ 标准          □协议

项目：     □ 标准          □协议

司法鉴定意见

书发送方式

□  自取

□  邮寄  地址：

□  其他方式（说明）

约定事项：

1. （1）关于鉴定材料：

■ 所有纸质鉴定材料无需退还。

□ 鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

□ 因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

□ 对保管和使用鉴定材料的特殊要求：                                      。

（2）关于剩余鉴定材料（影像学片子）：

■ 委托人/被鉴定人于鉴定意见书出具后 1个月内自行取回。未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

□ 鉴定机构自行处理。如需要发生处理费的，按有关收费标准或协商收取     元处理费。

□ 其他方式：

2.鉴定时限：

□      年    月    日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

■从该委托书生效之日起 30个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

3.需要回避的鉴定人：               ，回避事由：                                 。

4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

5.其他约定事项：

鉴定风险

提   示

1.鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；

2.由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见；

3.鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。

其他需要说

明的事项

委托人

（承办人签名或者盖章）

鉴定申请人（被告知人）签名：

年      月      日

司法鉴定机构

（签名、盖章）

年      月      日

编号：_________________

委托方：_________________

受托方：_________________

兹有我单位建筑工程现存在_____________问题，特委托进行鉴定。

一、工程概况

1、工程名称：_________________见委托鉴定项目清单

2、工程地址：_________________见委托鉴定项目清单

3、建造年份：_________________见委托鉴定项目清单

4、设计单位：_________________见委托鉴定项目清单

5、施工单位：_________________见委托鉴定项目清单

6、建筑面积、层数：_________________见委托鉴定项目清单

7、结构类型：_________________

二、委托鉴定的目的、内容

1、建筑工程结构检测、鉴定(混凝土结构、砌体结构、钢结构，塔桅及高耸建(构)筑物，建筑构配件质量检测，振动测试，结构应力测试，结构性能现场试验);灾后结构承载力鉴定。

2、工业与民用建筑工程安全性、适用性、适修性、耐久性、可靠性鉴定;建(构)筑物抗震鉴定;沉降观测，采光日照鉴定、分析，容积率分析，面积测量，建筑物功能评价;民房检测鉴定;建筑装饰装修工程质量检测鉴定。

3、市政工程及施工安装质量检测，道路桥梁功能性能和结构安全性能检测及维修加固鉴定

4、建筑工程室内环境检测：_________________空气成分鉴定、建筑装饰材料有害物质限量鉴定、噪声与振动鉴定、电磁辐射鉴定、遮光污染等鉴定。

三、委托鉴定要求

1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。

2、鉴定费用：_________________按元/平方米(按评估发证面积)进行结算。

四、委托方按下列要求提供资料或材料

所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供的资料或材料见详细清单)

1、原始资料：_________________包括

①岩土工程勘察报告;

②设计计算书(含设计变更文件);

③施工图纸(含施工变更单);

④工程竣工图;

⑤定点观测记录;

⑥工程质检及验收文件;

⑦事故处理记录;

⑧维修记录;

⑨历次加固改造记录;

⑩历次鉴定情况记录。

2、目前质量安全等问题的现状描述材料(可另附页/图纸等说明)：_________________

①建设工程裂缝情况;

②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况;

③建设工程变形(下沉、倾斜)等情况;

④建设工程渗漏、积水等情况;

3、建设工程历史情况说明(可另附页/图纸等说明)：_________________

①原始施工情况;

②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变;

③受灾情况;

④装修情况;

⑤可能影响该建设工程的周边情况。

委托时间：_________________年月日

委托方联系人/电话：_________________

委托方签章：_________________

广州市劳动能力鉴定中心：

现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________

到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________

办理：

□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件

□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人单位(盖章)：_________________法人代表/经营者签名：________________

日期：_________________

申请人：________，男，____年____月____日生，汉族，住________市________路____号，系________工程有限公司职工。

委托代理人：________，________律师事务所律师。联系电话____________

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

________年____月____日____时左右，申请人受单位指派外出________途中，在________现场被 公司的装载机砸伤，经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗，医生诊断为：____________综合症等。在________人民医院住院治疗 天，于 年 月 日出院并转往____________附属医院继续接受治疗，直至____年____月____日好转出院，出院诊断为：____________等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

________劳动能力鉴定委员会

申请人：________________

________年____月____日

_____________人民法院

民事裁定书

(_____________)____民_________号

申请人：______________，____。

被申请人：______________，____。

____(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申请，____(概述主张鉴定人返还鉴定费用的请求、事实和理由)。

本院经审查认为，____(写明准许或者驳回返还鉴定费用申请的理由)。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第一百五十四条第一款第十一项规定，裁定如下：

(准许申请的，写明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返还_______________鉴定费用____元。

(驳回申请的，写明：_________________)驳回_______________的申请。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

就你的问题申请工伤鉴定材料写法，这边为你提供一份作为参考，希望能够帮到你。

工伤鉴定申请书

_____________单位：_________________

__________劳动和社会保障局：_________________

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人：______________

__________年__________月__________日

申请人：_________________

申请人：_________________(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)

住址：_________________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：_________________单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________________电话：_________________

地址：_________________邮编：_________________

请求事项：_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)

1。

2。

3。

事实与理由：_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日

兹委托________________代理我方前往_________________就_________________权限范围内依法签订合同，由我方负责执行，承担责任。

有效期限：_________________至________________年________________月________________日止。单位负责人签字：_________________年________________月________________日代签合同委托书范本，兹委托_____________代理我方前往___________________就_____________权限范围内依法签订合同，由我方负责执行，承担责任。

附我方情况：______________营业执照号码：_____________发证机关：_____________经营性质：_____________注册资金：_____________核定经营(生产)范围：_____________主营(产)：_____________兼营(产)：______________开户银行、账号：___________________本委托书有效期限至________________年________________月________________日止。

委托单位或委托人盖章：______________法定代表人：_________________(签字)

_____________年________________月________________日

请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

_________________劳动和社会保障局：

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成________________，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了________________，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人：_______

___________年__________月__________日

事项名称：_________________

责任单位;哈尔滨市人力资源和社会保障局

申报材料：

1.《工伤职工与职业病劳动能力鉴定表》;

2.《认定工伤决定书》原件和复印件;

3.身份证原件和复印件(身份证原件鉴定当天携带);

4.有效的诊断证明或者职业病诊断证明书原件和复印件、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料、就医期间拍摄的CT、核磁、_____线等辅助检查材料(鉴定当天携带);

5.其他需要补充的材料。

办理依据：

1.《工伤保险条例》(20__年国务院令第586号)第二十三条：“劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。”

2.《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会令第21号)第五条：“设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的劳动能力初次鉴定、复查鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定。”"

办理条件：

《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(20__年人力资源和社会保障部国家卫生和计划生育委员会令第21号)第七条：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限)，工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。”

法定办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

承诺办理时限：60日，伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的可以延长30日。

收费标准：无

收费依据：无

办理地点：_________________

窗口电话(业务咨询电话)：_________________

投诉电话：_________________