食品安全责任书通用29篇 责任书(精品20篇)

学校与食堂管理员安全责任书

学校食堂是学校食品安全工作的重要部门。加强食堂饮食卫生与安全是落实学校"安全第一"的基本策略。为了增强食堂的安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，落实安全工作责任制，根据食堂负责人的职责要求，特签订本责任书。

1、注意食堂人员的身体状况，每年进行要体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，坚持晨检，一旦发现食堂人员身体有异常，马上催促离开工作岗位。

2、大力宣传《食品卫生法》和预防食物中毒的有关知识，强化食堂人员卫生法制观念。督促炊事人员食品知识的学习，提高炊事员卫生意识。

3、督促严格按功能分区操作，防止交叉污染。

4、全面监督食堂卫生工作，抓好食堂管辖的室内外环境卫生，做到无灰尘、无污染、无油污，水沟要干净、畅通、无异味。

5、加强食物监督，经常性地检查食物情况，严禁霉烂变质食品。

6、督查餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必须进行 消毒。水池、锅及其他用具都要及时清洗干净。

7、经常督促全体炊事人员养成良好的卫生习惯和操作制度，工作时穿戴工作衣、工作帽，不戴首饰。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗头理发、勤换衣。

8、督促炊事人员正确使用加工机械，注意用电的安全，对用电结束时，要马上关闭。食堂门窗及时关好，人一旦离开随手关门关窗。

9、按食品卫生制度，督促炊事人员搞好食品卫生：做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四冲五保洁。

10、按不同的季节消杀四害，尤其夏秋两季作为蚊、蝇、蟑的消杀季，坚持采用综合治理，做到无蚊蝇蟑螂。

11、常检查食品原料的定点采购和索证制度，确保来源的安全可靠。

12、督促并建立健全营养餐、营养计划监测的各种档案，包括每日菜谱、留样记录、消毒记录、剩余饭菜处理记录等。

13、经常关注食堂的用餐情况，一旦发生特殊情况马上报告。

14、本责任书一式两份，食堂管理员和学校各执一份，自签订之日起生效，有效期为一年。

学校(盖章) 食堂管理员(签字)

X年九月一日 年 月 日

学生营养餐食品安全管理员责任书

一、学生营养餐食品安全管理员，必须严格把好食品的入库关，做到对每批收到的食品逐箱进行检查(检查批号、生产日期、数量等)，并进行详细登记，索要销售清单。

二、前一天下午清点好第二天加工的食品，在清点过程中奶制品要做到袋袋检查，看生产日期、批号是否与包装箱上一致，检查有无破损漏袋、膨胀袋;检查食品是否新鲜，加工前是否清洗干净，是否煮熟煮透。

三、必须把每天食用的面食取100克存放在留样盒内，招标采购的鸡蛋、火腿等留样不少于1个、牛奶不少于1盒，并在盒上贴上标明日期的便笺，存放在专用冰箱内，在0-10℃的条件下留样48小时后方可销毁。每天必须及时打扫整理好储藏室的环境卫生，并做好防鼠、防蝇、防破坏、灭菌等工作。

四、食品安全管理员必须每天检查食堂从业人员工作情况，检查各班食用后基本情况，督促班主任跟班检查学生食用情况。

五、每天的食品必须与加工点、与各班做好食品领取登记工作。

六、必须把每周收到的食品，与前一周预存食品分开存放，每次必须保证食用完前次预存食品后再分发新收到的食品，防止因混放、积压，造成食品的过期变质。

七、认真监督采购人员账目的造册登记，监督做好现金日记帐。做好各项档案的收集、整理、装订工作，账目要做到日清、月结。

八、不认真履行职责发生食品安全事故，应承担相应的责任。

校长(签字)： 食品安全管理员(签字)：

年 月 日

学校食堂食品安全责任书

为了进一步落实上级关于加强食堂饮食卫生与安全指示精神，维护学校的稳定和安全，强化食堂管理，杜绝中毒事故的发生，建立健全学校食品卫生安全责任制和有关规章制度，明确责任，落实到人，以保证学校食堂、食品卫生安全，特签此书。

一、学校食堂食品卫生安全，直接关系到学生身体健康，食堂承包人是食堂岗位责任人，食堂门以内引发的健康及危害生命健康的事故，人为及意外事故，一切责任由食堂岗位责任人负责。

二、食堂必须讲究卫生，切实保证伙房、餐厅干净整洁，无油垢、无霉点、无老鼠、苍蝇、蟑螂及昆虫活动，不准存放其他有毒物品，伙房，餐厅，餐具，要定期消毒，认真做好防疫工作。

三、严把食品采购关。

责任人必须执行《食品卫生法》严格把住食品质量关，不得采买霉烂变质食品、蔬菜。

四、学生餐厅，特别是操作重地坚决杜绝非工作人员入内，由此引发的安全责任事故由食堂责任人负责。防止坏人投毒破坏，发现问题及时采取措施妥善处理。

五、严把食品贮存销售关。

(1)食品贮存应当分类架，隔墙离地存放，定期检查，及时处理变质或超过保质期限的食品。用于保存的冷藏设备，必须贴有标志，生食品、半成品和熟食应分框存入。

(2)必须严格按规程办事，饭、菜熟透，不准向师生供应生冷、霉变食品、变质的饭菜，严防食物中毒事件发生，一旦出现中毒事件要追究当事人的责任。

(3)食品在烹饪后至出售前，一般不超过2小时。

(4)食堂剩余食品必须冷藏，冷藏时间不得超过24小时，在确认没有变质的情况下，必须经高温彻底加热后，方可继续出售，隔夜剩余饭菜一律不得出售。

(5)每餐样菜应各取不少于100克留置于冷藏设备中，保存48小时以上，以备查验。

(6)学生食堂不准经营小食品和冷饮等，责任人必须按着《食品卫生法》办事，如不按食品卫生法办事，出现一切事故全由肇事者负责，并承担一切经济损失和刑事责任。

六、严把从业人员健康卫生关：

(1)食堂从业人员必须持有健康证上岗。

(2)食堂从业人员按照有关规定统一着装操作规范。炊事员必须讲究个人卫生，便后洗手，经常剪指甲，勤洗衣服，做饭时必须穿卫生服，戴卫生帽，把好病从口入关。

(3)食堂从业人员在出现咳嗽、发热等有碍于食品卫生的病症时，应及时脱离工作岗位，待查明病因或治愈后，方可重新上岗。

此责任状一式二份，学校、食堂责任人、各一份，自签定之日起实施。

学校负责人：

食堂责任人：

X中学

XX年X月X日

小学食品安全责任书

为了加强教师与学生集体用餐的管理，落实饮食安全责任制，防止食物中毒和食源性疾患的发生，保障师生身体健康，根据《中华人民共和国食品卫生法》，《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《学生集体用餐卫生监督办法》《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定下达此责任书：

1、食堂管理负责人是学校食品安全的第一责任人，负责学校食堂的食品卫生管理工作。

2、食堂的生产经营场所、内外环境、卫生设施、工艺流程、生活饮用水、生产用具的贮存消毒，炊事员的个人卫生必须合格，不合格的建议学校完善。

3、食堂进货以及采购食品和食品原料时，必须向供货商索取该产品的检验合格证或化验单，蔬菜类、肉类原料应定点采购，严格执行采购验收制度，保证原料新鲜、干净、卫生，不得采购腐烂变质、过期、发霉、生虫和未经检验的其它有毒有害掺杂掺假食品，并建立台帐制度。

4、食品添加剂应严格按照国家颁布的食品添加剂使用范围和添加标准使用。

5、食品贮存库房应有防霉、防鼠、防蝇、防虫设施，负责食品存放离地离墙，防止交叉污染。不得存放有毒、有害化学物品及杂物。

6、不得供应未经加热、熟透的食品，不得供应发芽土豆等有毒有害食品。

7、餐饮具使用前必须洗净、消毒，贮存于专用保洁柜内。

8、炊事员必须有“健康证”，如出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症时应立即脱离工作岗位，待查明病因，排除有碍食品卫生的疾病或治愈后方可重新上岗。个人卫生做到勤洗手、穿戴整洁的工作衣帽，不留长指甲、不戴手饰，不在工作场所内吸烟。

9、建立严格的安全保卫措施，严防投毒事件发生，确保师生用餐安全、卫生。

10、加强生活饮用水的管理，每年年检。

11、建立食物中毒或食源性疾患突发事件的应急处理机制。一旦发生突发事件，要及时报告。

学校负责人签字： 食堂负责人签字：

X年XX月XX日

为贯彻落实教育部、卫生部《关于加强学校卫生防疫与食品安全工作的意见》，坚持“安全第一、预防为主”的方针，进一步完善学校卫生防疫与食品安全工作，明确学校卫生防疫与食品安全工作责任。中心学校与所属学校签订此责任书。

1、校长是学校的法定代表人，也是学校食品卫生安全防范工作的第一责任人。校长必须认真履行食品卫生安全工作职责，对学校食品卫生安全防范工作全权负责。

2、成立学校食品卫生安全管理小组，校长任组长，下设组员和兼职卫生管理人员。

3、学校必须营造食品卫生安全氛围，构建食品卫生安全防范体系，建立明确的食品卫生安全工作目标责任制，确立食品卫生安全防范责任意识和主体意识。

4、切实做好学校食品卫生安全工作的宣传、督促和领导工作，整顿规范食品卫生安全工作秩序，开展食品卫生安全放心工程。

5、学校应加强食品卫生安全教育，劝阻学生不买无证(照)商贩出售的食品，不食来历不明的食品。不允许外来单位和个人擅自进入校园向学生兜售食品。学校内严禁摆摊设点，学生在校期间严禁外出买零食吃。

6、制定学校食物中毒应急处理方案，完善食品卫生安全工作信息上报制度，学校如有发生食物中毒等突发公共卫生事件，应及时采

取措施，并上报上级有关部门，加强对事故处理的领导，与有关部门密切协作，采取有力措施，及时妥善处理。

7、实施食品卫生监督量化分级管理制度，学校成立食品卫生监督量化分级管理领导小组。

8、建立定期健康体检制度，及时发现传染病患者并采取相应的隔离防范措施，及时切断传染病在学校的传播途径。

9、每月至少安排一次专项检查，以便及早发现问题，把不安全因素消灭在萌芽状态。落实卫生防疫与食品安全措施不力，导致食物中毒事件，对学生身体健康和生命安全造成严重危害;食物中毒事件后不及时报告或隐瞒不报告，要依法查处直接责任人。

10、本责任书一式二份，中心校和下属学校各一份，自签订之日起生效。

学校负责人：中心校负责人：

年月日年月日

为切实做好学校食品卫生安全工作，加强食品卫生管理，消除食品卫生安全隐患，防止食物中毒等突发公共卫生事件的发生，确保学校师生生命安全，维护社会的安宁，促进教育事业的健康持续发展，特制定学校食品卫生安全责任书。

1、校长是学校的法定代表人，也是学校食品卫生安全防范工作的第一责任人。校长必须认真履行食品卫生安全工作职责，对学校食品卫生安全防范工作全权负责。

2、学校必须营造食品卫生安全氛围，构建食品卫生安全防范体系，建立明确的食品卫生安全工作目标责任制，确立食品卫生安全防范责任意识和主体意识。

3、切实做好学校食品卫生安全工作的宣传、督促和领导工作，整顿规范食品卫生安全工作秩序，开展食品卫生安全放心工程。

4、认真学习贯彻《食品卫生法》和《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》，掌握有关食堂、设备与环境卫生要求，食品采购、贮存及加工的卫生要求，食堂从业人员卫生要求，管理与监督等方面的相关知识，严防病从口入。做好防鼠、防蝇、防蟑螂、防霉变、防投毒等工作。

5、学校应加强食品卫生安全教育，劝阻学生不买、不吃不卫生的食品。不允许外来单位和个人擅自进入校园向学生兜售食品。

6、制定学校食物中毒应急处理方案，完善食品卫生安全工作信息上报制度，学校如有发生食物中毒等突发公共卫生事件，应及时采取措施，并上报有关部门，加强对事故处理的领导，与有关部门密切协作，采取有力措施，及时妥善处理。

7、实施食品卫生监督量化分级管理制度，学校成立食品卫生监督量化分级管理领导小组，按要求完成学校食堂量化分级管理评审工作。

8、本责任书自签定之日起生效，有效期为20xx年9月1日至20xx年9月2日。

9、本责任书一式二份，学校和个人各执一份。

xx小学

校长(签章)：责任人(签章)：

20xx年2月6日

学校食堂安全责任书

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经学校与食堂承包人协商签订本责任书。

一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生。

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、学校要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、本责任书每学年度签订一次，一式二份，学校、食堂工作人员各存一份，自签订之日起生效。

校长(盖字)： 食堂工作人员(签字)：

年 月 日 年 月 日

为了贯彻落实铜仁市教育局关于印发《铜仁市校(园)食堂食品管理制度》的通知(铜教发[20xx]235号)，确保学校食品卫生安全，根据上级有关会议精神，特制订本责任书。

第一条 学校食品安全实行校长负责制，学校把食堂、超市(小卖部)的管理列为常规管理工作，明确一名校级领导分管，配备专职或兼职食堂管理员，学校食堂、超市(小卖部)有关人员务必树立安全第一的思想，确保学校食品卫生安全。

第二条 学校要组织食堂、超市(小卖部)管理人员和工勤人员进行职业道德及安全卫生知识、食品营养知识培训，提高食堂、超市(小卖部)从业人员服务水平及专业知识水平。对食堂工勤人员实行合同管理，保障工勤人员全法权益。注重从业人员健康管理，凡有痢疾、伤寒、病毒性肝炎(包括病原携带者)、消化道疾病、活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病患者，严禁从事学校食堂、超市(小卖部)工作。

第三条 按照国家有关食品卫生安全标准，结合当地实际建立食品供应准入制度，凡进入学校的食品及原辅料供货商必须持有《食品生产许可证》或《食品流通许可证》。企业所供食品要有生产许可证标志(QS)。建立食品质量档案。

第四条 学校食堂严禁采购、储存和使用下列食品及食辅原料：

①五无(无生产日期、无生产厂家、无食品生产许可、无保质期、无食品标签)产品;

②腐败变质、渍脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或其他感官性状异常，含有毒有害物质或者被有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品;

③超过保质期限或不符合食品标签规定的定型包装食品;

④病死或死因不明的禽畜及其制品，未经卫生检疫部门检疫或者检验不合格的肉类及制品;

⑤豆浆、鲜牛奶、四季豆、马铃薯、野生菌、芋荷杆、酸菜、凉拌菜、袋装食品、亚硝酸盐、青西红柿。

第五条 食堂要建立符合安全卫生标准的食品储藏、储存间，配备必要的食品储存保鲜设施，建立健全食品出、入库管理制和收发登记制度。食品在校储存期间，要按照食品保管要求，分类存放、安全管理，严防食品在储存期间发生霉变、腐烂和生虫不洁等现象。对过期食品和霉变食品要按规定及时处理，严禁不符合质量卫生要求的食品流向超市(小卖部)、食堂和学生餐桌。

第六条 完善校园食品卫生安全突发事件的管理应急机制，制定详细的应急预案，明确突发情况下的应急措施，细化人员救治、危害控制、事故调查、善后处理、舆情应对等具体工作方案，并组织演练，做到防患于未然。

第七条 食堂坚持“公益性”原则，按照“非营利”要求实行成本独立核算，学校不得在食堂提取任何费用，各种菜肴价格实行明码标价。

第八条 配合有关部门做好大宗食品原材料“四统”工作，严把食品原材料质量验收关、储存关和食品加工关，努力为师生提供安全、卫生、等值、优质食品。

第九条 本乡(镇)各校(园)要与食堂、超市(小卖部)有关人员签定食品安全责任书。

本责任书一式二份，承状学校和中心校各存一份。

xx乡(镇)中心校 xx乡(镇)xx学校

(公章) (公章)

发状人： 承状人：

年 月 日

久敢小学食品安全责任书

为了加强教师与学生集体用餐的管理，落实饮食安全责任制，防止食物中毒和食源性疾患的发生，保障师生身体健康，根据《中华人民共和国食品卫生法》，《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《学生集体用餐卫生监督办法》《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定下达此责任书：

1、食堂管理负责人是学校食品安全的第一责任人，负责学校食堂的食品卫生管理工作。

2、食堂的生产经营场所、内外环境、卫生设施、工艺流程、生活饮用水、生产用具的贮存消毒，炊事员的个人卫生必须合格，不合格的建议学校完善。

3、食堂进货以及采购食品和食品原料时，必须向供货商索取该产品的检验合格证或化验单，蔬菜类、肉类原料应定点采购，严格执行采购验收制度，保证原料新鲜、干净、卫生，不得采购腐烂变质、过期、发霉、生虫和未经检验的其它有毒有害掺杂掺假食品，并建立台帐制度。

4、食品添加剂应严格按照国家颁布的食品添加剂使用范围和添加标准使用。

5、食品贮存库房应有防霉、防鼠、防蝇、防虫设施，负责食品存放离地离墙，防止交叉污染。不得存放有毒、有害化学物品及杂物。

6、不得供应未经加热、熟透的食品，不得供应发芽土豆等有毒有害食品。

7、餐饮具使用前必须洗净、消毒，贮存于专用保洁柜内。

8、炊事员必须有“健康证”，如出现咳嗽、腹泻、发热、呕吐等病症时应立即脱离工作岗位，待查明病因，排除有碍食品卫生的疾病或治愈后方可重新上岗。个人卫生做到勤洗手、穿戴整洁的工作衣帽，不留长指甲、不戴手饰，不在工作场所内吸烟。

9、建立严格的安全保卫措施，严防投毒事件发生，确保师生用餐安全、卫生。

10、加强生活饮用水的管理，每年年检。

11、建立食物中毒或食源性疾患突发事件的应急处理机制。一旦发生突发事件，要及时报告。

学校负责人签字： 食堂负责人签字：

久敢小学

X年XX月XX日

松桃苗族自治县××乡(镇)学校食堂、 超市(小卖部)食品安全责任书

为了贯彻落实铜仁市教育局关于印发《铜仁市校(园)食堂食品管理制度》的通知(铜教发[20xx]235号)，确保学校食品卫生安全，根据上级有关会议精神，特制订本责任书。

第一条 学校食品安全实行校长负责制，学校把食堂、超市(小卖部)的管理列为常规管理工作，明确一名校级领导分管，配备专职或兼职食堂管理员，学校食堂、超市(小卖部)有关人员务必树立安全第一的思想，确保学校食品卫生安全。

第二条 学校要组织食堂、超市(小卖部)管理人员和工勤人员进行职业道德及安全卫生知识、食品营养知识培训，提高食堂、超市(小卖部)从业人员服务水平及专业知识水平。对食堂工勤人员实行合同管理，保障工勤人员全法权益。注重从业人员健康管理，凡有痢疾、伤寒、病毒性肝炎(包括病原携带者)、消化道疾病、活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病患者，严禁从事学校食堂、超市(小卖部)工作。

第三条 按照国家有关食品卫生安全标准，结合当地实际建立食品供应准入制度，凡进入学校的食品及原辅料供货商必须持有《食品生产许可证》或《食品流通许可证》。企业所供食品要有生产许可证标志(QS)。建立食品质量档案。

第四条 学校食堂严禁采购、储存和使用下列食品及食辅原料： ①五无(无生产日期、无生产厂家、无食品生产许可、无保质期、无食品标签)产品;

②腐败变质、渍脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或其他感官性状异常，含有毒有害物质或者被有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品;

③超过保质期限或不符合食品标签规定的定型包装食品;

④病死或死因不明的禽畜及其制品，未经卫生检疫部门检疫或者检验不合格的肉类及制品;

⑤豆浆、鲜牛奶、四季豆、马铃薯、野生菌、芋荷杆、酸菜、凉拌菜、袋装食品、亚硝酸盐、青西红柿。

第五条 食堂要建立符合安全卫生标准的食品储藏、储存间，配备必要的食品储存保鲜设施，建立健全食品出、入库管理制和收发登记制度。食品在校储存期间，要按照食品保管要求，分类存放、安全管理，严防食品在储存期间发生霉变、腐烂和生虫不洁等现象。对过期食品和霉变食品要按规定及时处理，严禁不符合质量卫生要求的食品流向超市(小卖部)、食堂和学生餐桌。

第六条 完善校园食品卫生安全突发事件的管理应急机制，制定详细的应急预案，明确突发情况下的应急措施，细化人员救治、危害控制、事故调查、善后处理、舆情应对等具体工作方案，并组织演练，做到防患于未然。

第七条 食堂坚持“公益性”原则，按照“非营利”要求实行成本独立核算，学校不得在食堂提取任何费用，各种菜肴价格实行明码标价。

第八条 配合有关部门做好大宗食品原材料“四统”工作，严把食品原材料质量验收关、储存关和食品加工关，努力为师生提供安全、卫生、等值、优质食品。

第九条 本乡(镇)各校(园)要与食堂、超市(小卖部)有关人员签定食品安全责任书。

本责任书一式二份，承状学校和中心校各存一份。

××乡(镇)中心校 ××乡(镇)××学校

(公章) (公章)

发状人： 承状人：

年 月 日

为深入贯彻落实《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》，切实加强学校食品卫生安全管理，有效防止食物中毒或其他食源性疾患事故的发生，保障广大师生身体健康和生命安全，结合我乡实际情况特签订本目标责任书。

一、责任范围

学校校长是本校食品安全管理工作的第一责任人，对职责范围内食品安全管理工作负全面领导责任，分管领导负直接领导责任。

二、责任内容

1. 加强组织领导，建立健全学校内部食品安全工作机构，有明确的工作制度和年度工作计划，将食品安全管理工作作为学校管理的重要内容;建立学校食品安全责任追究制度。

2. 建立健全食品安全管理制度，建立食物中毒或其他食源性疾患等突发事件的应急处理机制;发生食物中毒或疑似食物中毒后，应及时采取有效措施。

3. 建立健全食物中毒或者其他食源性疾患的报告制度，发生食物中毒或疑似食物中毒事件应立即向教育局、卫生局、食品安全委员会办公室和当地政府报告。

4. 严格按照《中华人民共和国食品卫生法》及《四川省实施〈中华人民共和国食品卫生法〉办法》开展加工、经营活动，重点把好：(1)设施关：设施设备布局合理，有相对独立的食品原料存放间、加工操作间、出售场所及用餐场所，卫生设施齐全。(2)从业人员关：从业人员要定期参加预防性体检和卫生知识培训，佩证上岗，做好个人卫生;确保学校食堂和副食品店卫生许可证、营业执照、从业人员健康证“三证”齐全。(3) 采购、销售关：学校内食堂和副食品店食品实行进校准入，进货索票、索证率达100%。严格按照教育部和卫生部联合颁布的《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》第十一条规定的禁止食品;不订购、制售冷荤冷菜食品;不出售“三无”、假冒伪劣、过期、变质及未经检验或检验不合格的食品; 严格执行饭菜48小时留样备查验制度。(4)加工关：严格按有关规定和程序操作，确保食品烧熟煮透。(5)卫生关：采取有效措施，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件，确保环境整洁无蝇;餐饮具使用前必须洗净消毒，符合国家卫生标准，未经消毒的餐饮具不得使用，禁止重复使用一次性使用的餐饮具。

5. 全面实施食品卫生监督量化分级管理，全校(幼儿园)食堂量化考核均需达C级以上;积极开展创建“放心店”活动，全校副食品

店均创建为“放心店”。

6. 加强学生食品安全宣传教育，教育学生不买“三无产品”和街头无照(证)商贩出售的食品，不食用来历不明、可疑和过期、变质食物;每学期安排食品卫生安全教育不少于2课时，出专题黑板报不少于1期。

7.对食品安全机制不完善、制度规划不落实、食品安全监管不到位而发生重大食品安全事故要责令限期整改和治理。对责任人因不全面履行或不正确履行职能造成重大影响的，将依照有关规定追究行政责任;触犯法律的，移交司法部门处理。

注：本责任书一式两份，签订双方各执一份。

下达目标任务单位(签章) 承担目标任务单位(签章)

负责人签字： 负责人签字：

20xx年 月 日 20xx年 月 日

根据《中华人民共和国食品安全法》和政府、有关部门关于食品安全监督、管理的文件精神，同时为保障各项法律法规和规章制度的落实，做到责任到人，防患于未然。结合我公司实际，特制定本责任书。

一、公司组织机构

公司成立“食品安全工作小组”由总经理____任组长，副组长由副总经理____担任，____、____、____经理任组员。

职责分工：组长是食品质量安全的第一负责人，对本公司区域内的食品安全监督管理负总责，统一领导、协调本公司区域内食品安全监督管理工作;建立健全食品安全监督管理协调机制和监督管理责任制。副组长陈总为本公司食品质量安全的管理人员，负责日常督促公司现场管理部、采购部、营运部、各部门(店)按公司规定的食品质量安全制度执行;各部门(店)的负责人是食品安全的执行人员，对所管辖区域的食品安全负有直接责任，并有责任、有义务组织全体职工认真学习并执行本责任书所列条款。

二、保障食品质量安全

1.严格遵守国家《食品安全法》、《产品质量法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律、法规的规定，保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全。

2.严禁生产经营不符合法律、法规或者食品安全标准的食品、食品添加剂、食品相关产品。

3.严禁销售腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂。

4.坚决不销售致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品、食品添加剂、食品相关产品。

5.严禁销售病死、毒死、死因不明或者未按规定进行检疫或者检疫不合格的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品，

6.不伪造或者冒用他人厂名、厂址，不伪造或者冒用质量标志。

7.保证食品加工工艺流程科学、合理，生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制。保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定，不使用非食用性原辅材料加工食品。

8.保证食品的包装材料、贮存、运输和装卸食品的容器、包装、工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染。

9.餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前应当洗净、消毒、炊具、用具用后应当洗净，保持清洁。

10.严格验收、保管货品原材料，保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对味精、食盐、酱油、醋等调味品和食品添加剂，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

11.食品经营者应当建立并执行从业人员健康管理制度。从事接触直接入口食品工作的食品生产经营人员应当每年进行健康检查，取得将抗证明后方可上岗工作。

12.认真落实索证索票制度，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证、进货发票或者其他合格证明。

13.认真执行食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容;认真查验供货者的许可证和食品合格的证明文件。

14.严格执行食品退市制度，不销售假冒伪劣食品，不销售不符合法定要求的食品，对消费者投诉、举报的，配合执法部门调查，采取积极主动的态度进行处理。

15.积极配合执法部门依法进行的产品质量监督检查和日常监管。

二、责任追究

本责任书以《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮业食品卫生管理办法》为执行细则，对违反其中任何条款所造成的事故或责任，将追究本部门责任人和岗位负责人的责任。

三、自觉遵守国家的有关法律、法规，倡导行业自律，切实履行企业食品质量安全责任人的义务。

四、本责任书一式二份，公司留存一份，各部门留存一份，自双方签字之日起生效。

公司(签字盖章)：________ 部门(签字盖章)：________

二0____年____月____日

富乐小学食堂食品安全责任书

(肉 类 食 品)

为加强学校食堂卫生安全工作的管理，落实管理责任，确保全校师生身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品卫生法》、《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》，对食堂食品实行定点采购，现与食品供应商就食品安全签定如下安全责任状。

1、由食堂管理员统一把关，加强食品安全管理，严把食品卫生安全关，严把食品的采购关，积极防控食物中毒工作。

2、供应商必须具有良好的社会信誉，具有一定的经营规模，有营业执照、税务登记、卫生许可证、健康证等证书，同时提供的食品必须符合规定标准，不得出售“三无”、过期变质或已开封食品。

3、肉类供应商向食堂供应的动物类食品必须经过检验检疫，须向采购员提供检验合格证或化验单。

4、供应商应保证所配送的肉类食品无病菌、无病毒，并系当天所宰杀的生鲜肉品。

5、若不遵守协议，造成食物中毒及食源性疾患的，经调查系此类食品所致，由其负完全责任。

此责任状一式二份，富乐小学、食品供应商各执一份。

富乐小学：(盖章) 供应商(签字) 单位责任人(签字)：

年 月 日 年 月 日

进一步完善幼儿园卫生防疫与食品卫生安全工作，加强幼儿园食品安全、资金安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防幼儿园食品安全事故及资金违纪事件的发生，确保幼儿园在食品安全中不出任何纰漏，特签订本责任书。

一、工作目标

建立幼儿食品安全防范体系。有效防控食品安全事件发生，保障饮食安全和身心健康，实现幼儿食品安全“零”事故目标。

二、具体要求 (一)食品安全管理

1.认真贯彻执行国家、区、市县有关学校、幼儿园食品安全工作的法律、法规和《同心县学生营养改善计划实施细则》。健全并落实食品安全责任制。成立以各幼儿园园长为第一责任人的食品安全管理机构。中心学校设立营养改善计划管理主任岗位，具体负责各幼儿园食品安全管理工作。中心学校与各幼儿园签订食品安全管理责任书。注重各项管理制度的规范性、可操作性，科学性和有效性，保证各项管理工作安全、有序进行。

2.严格执行学生一周食谱制，幼儿园食堂要严格按照“一周食谱”科学安排饭菜品种花样，组织原材料供应，合理搭配营养，提高幼儿伙食质量。

3.把好原辅料采购关。食堂粮油肉蛋等大宗物品实行统一定点采购。要严格审核供应商资质和产品质量、经营规模、诚信条件、服务管理等，供应商必须具有工商执照、法人代码、食品生产许可证、食品流通许可证、餐饮服务许可证、卫生许可证、税务登记证、qs标识、质量检验报告、肉禽检疫证明、农药残留检测报告等相应证照和检测报告，幼儿园和供应商必须签订供应安全责任书。购买时必须索取相关票据，并做好登记。

4.落实食堂管理员试餐、教师陪餐制度，后勤副园长值班制度，幼儿园园长巡查制度。坚持园长每天走进食堂监管供餐情况，食堂管理人员每餐监管供餐情况。灶房管理人员必须提前半小时对所有饭菜、食品作全面、认真地“尝试”，严禁走过场;试餐后认真作好饭菜的质量形态记录;每餐所有供幼儿使用的食品必须按规定冷冻留样48小时备查，并做好留样记录。

5.把好出入库检验、登钾。设立专兼职库管员，对进入食堂的原材料和食品进行检查验收。库管员必须做到“八看”，即看商标、看产地、看厂家、看生产日期、看产品批次、看商品规格、看食品添加剂、看产品保质期。确保无有毒、有害、腐烂变质、污秽不洁或者其它感观性状态异常的食品进入食堂。做到入库细致验收，出库仔细检查，洗切察颜观色，烹煮验质闻味。发现食物异常变化，果断废弃。

6.严把食品存储保管关。食物的保管严格按照隔地、隔墙，分类存放的要求进行保管，要做好防潮、防鼠、防蚊蝇和防投毒工作，杜绝熟食生食混合存放。注意食品存放期限，严禁让幼儿食用过期食品。

7.严格落实后勤服务人员及炊事员的身体状况年检制度，确保从业人员持有效健康证件上岗操作，禁止有传染病的人员进入食堂工作。炊事员要坚持穿工作服戴口罩上班，参加必要的学习和培训，不断提高岗位工作能力，并保持食堂内外卫生清洁。

8.做好食品安全的教育和宣传工作，增强师生食品安全意识。要利用健康教育课、广播、班(晨夕)会、板报等各种形式，开展好营养与健康、食品卫生安全宣传教育工作。同时要切实加强食堂保卫工作，严禁无关人员进入食堂操作间。

9.建立食品安全应急预案。幼儿园发生食物中毒，应立即如实上报、保留现场，采取有效措施加以控制，并积极组织抢救。主动配合县食品卫生监管部门进行食物中毒调查。

三、考核办法

本责任书实行“幼儿园平时自查，中心校不定时抽查，年终组织考核”的办法进行，并作为各幼儿园年度工作目标考核的重要内容之一。凡发现挪用、克扣、冒领、套取资金等违规违纪行为以及因管理不善，导致发生安全事故的，将严肃追究园长的责任，情节严重造成不良后果的按国家相关法律法规处理。

中心学校负责人(签字)：

幼儿园负责人(签字)：

质量安全监管责任书

根据《中华人民共和国动物防疫法》《湖北省动物防疫条例》《动物检疫管理办法》等法律法规和规章的规定，及最高人民法院最高人民检察院《关于办理危害食品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》相关规定，为切实加强我区畜产品质量安全监管，保障动物和动物产品安全，维护公共卫生食品安全，明确职责，特签订畜产品质量安全监管责任书。

一、畜产品质量安全监管责任人的责任：

1、依法对动物屠宰场的动物卫生防疫及畜产品安全进行监管。

2、做好检疫工作，落实查证验物制度，做到出厂两章两证(动物检疫合格证、肉品品质合格证、动物检疫合格验讫滚花印章和肉品品质检验合格验讫印章)，做好检疫记录台账，严把动物及其产品进出检疫关口。

3、监督动物屠宰场对病死或死因不明的动物进行无害化处理。

4、按照要求进行“瘦肉精”等违禁物质抽检。

5、制度健全。包括:检疫申报制度、消毒制度、动物入场和动物产品出场登记制度、同步检疫制度、无害化处理制度。

6、记录完整。包括：检疫申报记录、疫情报告记录、动物入场和动物产品出场登记记录、同步检疫记录、无害化处理记录、“瘦肉精”等违禁物质抽检及报告记录、耳标及产地检疫证明回收。

7、检疫工作室张贴法律法规、检疫管理制度、检疫程序、岗位 责任制、投诉电话，悬挂执法标志。

二、定点屠宰场的责任：

1、动物屠宰场必须符合动物防疫条件并取得《动物防疫条件合格证》。

2、具备有与屠宰规模相适应的防疫、消毒及无害化处理设施设备。

3、制度健全。包括:消毒制度、无害化处理制度、动物隔离观察制度、“瘦肉精”等违禁物自检制度。

4、记录完整。包括：消毒记录、动物入场和动物产品出场登记记录、待宰急宰记录、动物隔离观察记录、同步检疫记录、无害化处理记录、“瘦肉精”等违禁物质自检及报告记录。

5、按照规定开展“瘦肉精”等违禁物自检，并做好登记、存档。

6、按规定和要求对屠宰场所进行定期消毒。

7、对病死或死因不明的动物进行无害化处理，做好记录。

8、场内设置有与屠宰规模相适应的独立检疫室、办公室、休息 室，检疫工作室。

本责任书一式三份，监管单位和动物屠宰场各一份，一份交区 动物卫生监督所存档。

监 管 单 位： 代表签字：

动物屠宰厂(场)： 代表签字：

年 月 日

甲方：____

乙方：

甲方因经营管理之需要，为了保障酒店的食品安全，现依据《食品卫生法》、《消防法》的相关规定，订立并签署以下保证书：

一、甲方聘乙方从事岗位工作，其工作内容，职责，依照甲方相关规定进行操作，在聘用期内，乙方必须严格的执行甲方的相关规定，团结同事，服从安排。(具体参照酒店规章制度和操作流程)

二、乙方在工作期间不得使用不符合卫生标准的食品添加剂，不得超量使用。

三、乙方在工作期间必须杜绝火灾、食物中毒、传染病的发生。

四、乙方在工作期间如果发生传染病，必须及时通报行政总厨，并停止一切厨房工作。

五、对违反操作规章制度，造成食物中毒、传染病的发生，火灾的发生，视其造成的后果来进行相关处罚，对造成严重后果的，必须赔偿由此带来的一切损失，酒店可以立即辞退，，对特别严重的要追究法律责任。

六、本承诺书一式两份，双方各执一份。

国际大酒店

甲方： 乙方：

签定日期： 年 月 日

根据《中华人民共和国食品卫生法》和政府、有关部门关于食品卫生监督、管理的文件精神，同时为保障各项法律法规和规章制度的落实，做到责任到人，防患于未然。结合我社区实际，特制定本责任书。

各部门经理为本部门食品卫生的第一责任人。对所管辖区域的环境卫生、食品卫生负有直接的责任，并有责任、有义务组织全体员工认真学习并执行本责任书所列条款。

一、保障食品质量安全

1、严格遵守国家《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》等相关法律、法规的规定，保证食品质量安全符合国家有关产品标准。

2、保证食品必须经检验合格后出售，未经检验及检验不合格的产品决不出售。

3、保证食品加工工艺流程科学、合理，生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制。保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定，不使用非食用性原辅材料加工食品。

4、保证食品的包装材料、贮存、运输和装卸食品的容器、包装、工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染。

5、积极配合执法部门依法进行的产品质量监督检查和日常监管。

二、加强环境卫生管理，营造整洁、大方的就餐服务环境

按照《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定，认真做好餐厅(食堂)的环境卫生工作，保持餐厅(食堂)地面、餐桌椅、灶台、服务台、收费机卫生。消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孳生条件。充分利用餐厅(食堂)现有设施设备，保持餐饮用具洁净、消毒，符合国家有关卫生标准。

三、加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训

餐厅(食堂)所有工作人员必须具有健康检查、卫生知识培训合格证，对新进人员，必须先办证后上岗;管理人员有责任对餐厅(食堂)工作人员进行健康监督，发现问题及时处理。根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品加工人员的卫生要求，对餐厅(食堂)职工进行严格监督、管理。对不符合要求的个人，立即责令其整改，执意不改的或故意拖延时间的，可勒令其停止生产经营活动。

四、严格食品原材料、调料和食品添加剂的管理，防止食物中毒严格验收、保管货品原材料，保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对味精、食盐、酱油、醋等调味品和食品添加剂，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

五、严格环境、食品卫生管理，做到制度化、责任化

对各餐厅(食堂)各岗位工作人员进行严格要求，培养其卫生习惯和卫生意识，真正做到各履其职，各负其责。

六、责任追究

本责任书以《中华人民共和国食品卫生法》、《餐饮业食品卫生管理办法》为执行细则，对违反其中任何条款所造成的事故或责任，将追究本部门责任人和岗位负责人责任。

七、奖惩

对认真履行本责任书条款，确保全年无食品卫生安全事故和重大隐患的责任人，社区将给予适当的奖励。(以上内容将纳入年终考核评审)

八、本责任书一式二份，社区留存一份，各商网留存一份，自双方签字之日起生效。

社区(签字盖章)：

单位：(签字盖章)：

20xx-3-17

根据国务院办公厅转发教育部、卫生部《关于加强卫生防疫与食品安全工作意见》(国办发[20xx]69 号)要求，为进一步明确学校防疫与食品安全工作的责任，切实保障学校师生身体健康和生命安全，特制订本责任状。

一、责任范围

中学和中心小学主要负责人对本辖区的学校卫生防疫与食品卫生安全工作负总责。

1、成立由一把手牵头的学校卫生与食品卫生安全工作领导小组，全面负责学校卫生防疫与食卫生安全工作;每学期开学初，召开一次学校卫生防疫与食品卫生安全工作会议。

2、领导小组同学校或相关处室签订卫生防疫与食品卫生安全工作责任状，将工作责任分解落实到各基层单位和具体责任人。

3、按照《突发公共卫生事件应急条例》要求，制订学校传染流行、群众性食物中毒等突发事件的应急处理工作预案。

4、建立突发事件报告制度。各责任单位接到学校发生食物中毒或疑似食物中毒、传染病流行等突发事件的报告后，应按规定及时逐级上报;突发事件得到控制后，应将详细情况和处理结果向上级主管部门报告。

5、加强监督检查，各责任单位每年至少安排一至两次学校卫生防疫和食品卫生安全的专项检查，并将检查结果及时报告上级主管部门。

6、各责任单位要督促学校开设卫生防疫和食品安全科普知识等课程，要配合卫生部门建立和完善学校食堂卫生监督量化分级管理制度。

二、责任考核

1、中心学校将学校卫生防疫与食品卫生安全工作的有关职责落实情况纳入对学校的综合评估体系。

2、学校主要负责人将落实学校卫生防疫与食品卫生安全责任情况作为年终述职内容，并在有关专题会议上报告。

三、责任追究

对发生下列情形之一的，按党纪、政纪有关规定追究有关领导相应的责任：

1、落实卫生防疫与食品卫生安全措施不力，导致学校发生传染病流行或食物中毒事件的。

2、突发事件对师生身体健康和生命造成严重危害的。

3、在发生突发事件后不及时报告、不采取有力控制措施或隐瞒不报的。

4、涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

骆驼坳中心学校_________ 学校

负责人：丁显春负责人：

**年**月**日

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《重大活动餐饮服务食品安全监督管理规范》、《餐饮服务许可审查规范》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供合格食品。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

五、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

七、应建立健全食品安全制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实卫生管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，“五专”实施率达100%。

九、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持加工经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告卫生监督部门，积极配合卫生监督部门调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

卫生局

食品药品监督管理局

责任单位(盖章)

法定代表人/负责人(签字)

年月日

食品安全责任书范本

根据《中华人民共和国食品卫生法》和政府、有关部门关于食品卫生监督、管理的文件精神，同时为保障各项法律法规和规章制度的落实，做到责任到人，防患于未然。结合我公司实际，特制定本责任书。

各部门经理为本部门食品卫生的第一责任人。对所管辖区域的环境卫生、食品卫生负有直接的责任，并有责任、有义务组织全体职工认真学习并执行本责任书所列条款。

一、保障食品质量安全

1、严格遵守国家《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》等相关法律、法规的规定，保证食品质量安全符合国家有关产品标准。

2、保证食品必须经检验合格后出售，未经检验及检验不合格的产品决不出售。

3、保证食品加工工艺流程科学、合理，生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制。保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定，不使用非食用性原辅材料加工食品。

4、保证食品的包装材料、贮存、运输和装卸食品的容器、包装、工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染。

5、积极配合执法部门依法进行的产品质量监督检查和日常监管。

二、加强环境卫生管理，营造整洁、大方的就餐服务环境

按照《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定，认真做好餐厅(食堂)的环境卫生工作，保持餐厅(食堂)地面、餐桌椅、灶台、服务台、收费机卫生。消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孳生条件。充分利用餐厅(食堂)现有设施设备，保持餐饮用具洁净、消毒，符合国家有关卫生标准。

三、加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训

餐厅(食堂)所有工作人员必须具有健康检查、卫生知识培训合格证，对新进人员，必须先办证后上岗;管理人员有责任对餐厅(食堂)工作人员进行健康监督，发现问题及时处理。

根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品

加工人员的卫生要求，对餐厅(食堂)职工进行严格监督、管理。对不符合要求的个人，立即责令其整改，执意不改的或故意拖延时间的，可勒令其停止生产经营活动。

四、严格食品原材料、调料和食品添加剂的管理，防止食物中毒严格验收、保管货品原材料，保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对味精、食盐、酱油、醋等调味品和食品添加剂，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

五、严格环境、食品卫生管理，做到制度化、责任化

对各餐厅(食堂)各岗位工作人员进行严格要求，培养其卫生习惯和卫生意识，真正做到各履其职，各负其责。

六、责任追究

本责任书以《中华人民共和国食品卫生法》、《餐饮业食品卫生管理办法》为执行细则，对违反其中任何条款所造成的事故或责任，将追究本部门责任人和岗位负责人责任。

七、奖惩

对认真履行本责任书条款，确保全年无食品卫生安全事故和重大隐患的责任人，公司将给予适当的奖励。(以上内容将纳入年终考核评审)

八、本责任书一式二份，公司留存一份，各部门留存一份，自双方签字之日起生效。

公司(签字盖章)： 部门：

(签字盖章)：

年 月 日 年 月 日