机动车辆保险索赔申请书(推荐20篇)

全文

编码：

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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

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业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员BP机：

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｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

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｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

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......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

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｜ ｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜4.投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

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｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

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｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

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编码：A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

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｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 ｜

｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 ｜

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｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周 ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术 ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知） ｜

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｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

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财务及其他告知

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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜19.每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

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｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔 ｜

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甲方：______________

乙方：______________

对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币______(包括已经支付的元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方______元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时赔偿协议书，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：______________乙方(签字)：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

我叫__________，今年 ______________ 岁。我丈夫叫_______________，在 ______________ 工作。

今年 ______________ 月 ______________ 日，我丈夫去世了。我本人没有工作，女儿刚结婚，儿子__________是个弱智，不能独立生活，需要我的照顾，因此我连外出打工的机会都没有。现在我们母子二人完全没有收入，只能靠女儿女婿的接济度日。

过去我们家条件一直不太好，我没有正式工作，家里一直就靠丈夫一个人的工资支撑，还要供女儿上学，给儿子看病，省吃俭用，还是欠下了许多债务。直到06年女儿参加了工作，家里负担才小了些。谁知道好日子没过几天，丈夫却突然离世，一点积蓄都没留下。家里的支柱倒塌了，失去了唯一的经济来源，我们生活陷入困境，我们孤儿寡母实在是没法生活了。

后来，沙河市教师进修学校的领导来探望我们，告诉我说我的情况可以申请遗属补助，我又看到了一线希望，写下了这份申请书，希望领导能批准我的申请。

申请人：______________

______________ 年 ______________ 月 ______________ 日

兹有本单位职工________的新生儿________，身份证号码为________________，于________年________月出生，因以下原因(序号前□内打“√”)没有及时办理参保手续：□1、未及时申报户口;□2、错过参保申报时间;□3、其他(填写具体原因)

现根据本人申请，经我单位审核，同意为其补缴自________年________月

至________年________月共计(大写)________个月的子女统筹医疗保险费。

单位名称：_________________(公章)

审核意见：_________________

单位经办人：_________________

审核人：_________________

联系电话：_________________

复核人：_________________

申请日期：_________________

________年________月________日

审核时间：_________________

________年________月________日

机动车辆保险合同

全文

1.机动车辆保险单 no.

policy form of motor insurance 正本 保险单号码: 单位:元

被保险人:

the insured: (original) policy number: in yuang (rmb)

本公司按照承保险别,依据本保险单中载明的机动车辆保险条款以及其它特别约定,承担被保险人下列机动车的保险责任。

in accordance with the insurance coverage, the motor insurance clauses and additional insurance as well as other special

agreement set forth in this policy, our company will insure the following motor vehicle herunder for the insured.

--------------------------------------------------------

| | | | | | | 车辆损失险a

| | | | | | | vehicle damage insurance a

| | | | | | |-----------------------

| | | |发动机号 | | 吨位 | 保 险 | | | |

| 序 | 厂牌型号 |发动机号|number |使用 |tonnage | 价 值 | 费率 | |基 本 |

| 号 | model and |plate |of engine |性质 |----|insured value |premium |保险费 |保险费 |

|serial| brand |number |-----|nature| 座位 |-------| rate |premium |basic |

|no. | | |车架号码 |of use|seating | 保 险 | % | |premium |

| | | |number of | |capacity| 金 额 | | | |

| | | |chassis | | |insured amount| | | |

| | | | | | | | | | |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

|合 计| | | | | | | | | |

| | | |-----| |----|-------| | | |

|total | | | | | | | | | |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

| | | | | | | | | | |

| | | |-----| |----|-------| | | |

| | | | | | | | | | |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

| | | | | | | | | | |

| | | |-----| |----|-------| | | |

| | | | | | | | | | |

|---|-------|----|-----|---|----|-------|----|----|----|

| | | | | | | | | | |

| | | |-----| |----|-------| | | |

| | | | | | | | | | |

|-----------|------------------------------------------|

| 车辆总数:辆 |保险费总计:人民币(大写) |

|total no. of vehicles:|rotal insured amount. rmb yuan(in capital letters) |

|------------------------------------------------------|

|特别约定: |

|special agreement: |

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| 第三者责任险b |

|third party liablity insurance b|

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| 赔 偿 | 车上人员责任险d |

保 费 | 限 额 | passenger liability insurance d |

小 计 | liability limit |-------------------------------|

premium |----------------|座位数 | 每座限额 | 限额小计 |

subtotal| 保险费 |seating |liability limit per seat|liability limit subtotal |

| premium |capacity|------------|-------------|

| | | 每座保费 | 保费小计 |

| | | premium per seat | premium subtotal |

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|----------------| |------------|-------------|

| | | | |

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保险费总计:人民币(大写)

rotal premium amount. rmb yuan(in capital letters)

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保险期限(policy period):

个月 自 年 月 日 零 时起

months from zero hours of----year----month----date

至 年 月 日二十四时止

to 24 hours of--------year----month----date

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行驶区域:中华人民共和国境内(不含港,澳,台地区)

driving area: within the people"s fepublic of china (excluding hong kong, macao, and Chinese Taiwan)

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敬告保户:

warnin to the insured:

1.收到本保险单后,请即核对,如有错误,立即通知本公司更正。

upon receiving this policy, theck immediately. if there should be any error, contact our company

immediately for correction.

2.保险车辆转卖,转让,赠送他人,变更用途或增加危险程度,请事先书面通知保险人并申请办理批改。

if this insured vehicle is to be sold, assigned, or given to others as a gift; or ot be used for

other purposes, or to increase riske in any way, please notify the insurer in writing in advance and

apply for alterations.

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附 加 险 | |

additional insurance | |

----------------------------------------|保 费|

承运货物责任险e | 玻璃单独 | 盗抢险g |合 计|

cargo liability insurance e | 破碎险f |robbery and theft insurance g | |

--------------|breakage of glass |---------------| total |

赔偿限额 | insurance f | 费率 | 保险金额 |premium |

liability limit | |premium | insured amount | |

--------------|---------| |----------| |

保险费 | 保险费 | rate | 保费小计 | |

premium | premium | % | premium subtotal| |

--------------|---------|----|----------|----|

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--------------| | |----------| |

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--------------| | |----------| |

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--------------| | |----------| |

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--------------| | |----------| |

| | | | |

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|被保险人情况: |

|information about the insured: |

--------------|地址: |

|address: |

|邮政编码: 电话: |

|zip code: telephone: |

|联系人: |

|liaison man: |

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| |

| |

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|保险人地址: |

|insurer"s add ress: |

|邮政编码: 电话: |

|zip code: telephone: |

| 保险有公司 |

| 签 章 |

| signed |

| 年 月 日 |

| ____year____month____date |

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经(副)理: 会 计: 复 核: 制 表:

(deputy)manager: accountant: recheck: form designing:

2.中保财产保险有限公司机动车辆保险条款

机动车辆保险所承保的机动车辆是指汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。

本保险分为车辆损失险和第三者责任险,保险人按承保险别分别承担保险责任。

保险责任

第一条 车辆损失险:

(一)下列原因造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿:

1.碰撞、倾覆;

2.火灾、爆炸;

3.外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落;

4.雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡;

5.载运保险车辆的渡船遭受自然灾害(只限于有驾驶人员随车照料者)。

(二)发生保险事故时,被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用,保险人负责赔偿。但此项费用最高赔偿金额以保险金额为限。

第二条 第三者责任险:

被保险人允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁,依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作,由被保险人负责处理。

除外责任

第三条 保险车辆的下列损失,保险人不负责赔偿:

(一)自然磨损、朽蚀、故障、轮胎爆裂;

(二)地震、人工直接供油、自燃、明火烘烤造成的损失;

(三)受本车所载货物撞击的损失;

(四)两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失;

(五)遭受保险责任范围内的损失后,未经必要修理继续使用,致使损失扩大部分。

第四条 保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人也不负责赔偿:

(一)被保险人所有或代管的财产;

(二)私有、个人承包车辆的被保险人及其家庭成员,以及他们所有或代管的财产;

(三)本车上的一切人员和财产;

(四)车辆所载货物掉落、泄漏造成的人身伤亡和财产损毁。

第五条 下列原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任,保险人均不负责:

(一)战争、军事冲突、暴乱、扣押、罚没;

(二)竞赛、测试、进厂修理;

(三)饮酒、吸毒、药物麻醉、无有效驾驶证;

(四)保险车辆拖带未保险车辆及其他拖带物或未保险车辆拖带保险车辆造成的损失。

第六条 下列损失和费用,保险人不负责赔偿:

(一)保险车辆发生意外事故,致使被保险人或第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、中断通讯以及其他各种间接损失;

(二)被保险人及其驾驶人员的故意行为;

(三)其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

保险金额和赔偿限额

第七条 车辆的保险价值根据新车购置价确定。车辆损失险的保险金额可以按投保时保险价值或实际价值确定,也可以由被保险人与保险人协商确定,但保险金额不得超过保险价值,超过部分无效。

第八条 第三者责任险的每次事故最高赔偿限额,分5万、10万、20万、50万、100万五个赔偿档次,被保险人可以自愿选择投保。

第九条 在保险合同有效期内,被保险人要求调整保险金额或赔偿限额,应向保险人书面申请办理批改。

赔偿处理

第十条 被保险人索赔时,应当向保险人提供保险单、事故证明、事故责任认定书、事故调解书、判决书、损失清单和有关费用单据。

第十一条 保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用,否则,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十二条 车辆损失险按以下规定赔偿:

(一)全部损失

按保险金额计算赔偿,但保险金额高于实际价值时,以不超过出险当时的实际值计算赔偿。

(二)部分损失

以保险价值确定保险金额的车辆,按实际修理费用计算赔偿;保险金额低于保险价值的车辆,按保险金额与保险价值的比例计算赔偿修理费用。

上列车辆损失赔偿以不超过保险金额为限。如果保险车辆按全部损失计算赔偿或部分损失一次赔偿款达到保险金额时,车辆损失险的保险责任即行终止。

第十三条 保险车辆发生第三者责任事故时,按《道路交通事故处理办法》(1991年9月22日中华人民共和国国务院令第89号)、有关法律、法规和保险合同的规定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿数额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十四条 第三者责任事故赔偿后,对受害第三者的任何赔偿费用的增加,保险人不再负责。

第十五条 第三者责任事故赔偿后,保险责任继续有效,直至保险期满。

第十六条 保险车辆、第三者的财产遭受损失后的残余部分,应协商作价折归被保险人,并在赔偿中扣除。

第十七条 根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任,车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率:负全部责任的免赔20%,负主要责任的免赔15%,负同等责任的免赔10%,负次要责任的免赔5%。

第十八条 被保险人提供的各种必要单证齐全后,保险人应当迅速审查核定。赔偿金额经保险合同双方确认后,保险人在10天内一次赔偿结案。

第十九条 保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支持,被保险人应提起诉讼。在被保险人提起诉讼后保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以赔偿,但被保险人必须将向第三方追偿的权利转

让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。

由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿权利的,保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。

第二十条 被保险人自保险车辆修复或交通事故处理结案之日起3个月内不提交本条款第十条规定的各种必要单证,或自保险人书面通知被保险人领取保险赔偿之日起1年内不领取应得的赔偿,即作为自愿放弃权益。

被保险人义务

第二十一条 被保险人对投保车辆的情况应当如实申报,并在签订保险合同时一次交清保险费。

第二十二条 被保险人及其驾驶员应当做好保险车辆的维护、保养工作,保险车辆装载必须符合规定,使其保持安全行驶技术状态。

被保险人及其驾驶员应根据保险人提出的消除不安全因素和隐患的建议,及时采取相应的措施。

第二十三条 在保险合同有效期内,保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度,被保险人应当事先通知保险人并申请办理批改。

第二十四条 被保险人不得非法转卖、转让保险车辆;不得利用保险车辆从事违法犯罪活动。

第二十五条 保险车辆发生保险事故后,被保险人应当采取合理的保护、施救措施,并立即向事故发生地交通管理部门报案,同时通知保险人。

第二十六条 被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。

第二十七条 被保险人不履行本条款第二十一条至二十六条规定的义务,保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同;已赔偿的,保险人有权追回已付保险赔偿。

无赔款优待

第二十八条 被保险人及其驾驶人员应当严格遵守交通法规,保险车辆在____年保险期限内无赔款,续保时可享受无赔款优待。____年内无赔款,优待金额为上年缴保险费的10%;连续____年无赔款,优待金额为上年缴保险费的15%;连续____年或____年以上无赔款,优待金额为上年缴

保险费的20%,不续保者不给。被保险人投保车辆不止一辆的,无赔款优待分别按辆计算。

其他事项

第二十九条 保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌,并经检验合格,否则本保险单无效。

第三十条 被保险人与保险人发生争议不能达成协议时,可以按( )项处理:(1)申请仲裁机关仲裁;(2)向人民法院提起诉讼。

机动车辆保险附加盗抢险条款和费率

因保险车辆全车被盗窃、被抢劫或被抢夺,对被保险人造成的直接经济损失,在车辆被盗3个月后,保险人按保险金额或出险时车辆实际价值进行赔偿。该险种的保险费率为机动车辆损失保险费率的20%~30%。

意外伤害赔偿协议书范本

甲方：_________________男岁地址：_________________身份证号：_________________

甲方：_________________男岁地址：_________________身份证号：_________________

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_________________)，于年月日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

复议申请人(赔偿请求人)：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被复议申请人(赔偿义务机关)：_________________区人民检察院，法定代表人___________，职务检察长。

_____年_____月_____日,复议申请人向_________市_________区人民检察院提出国家赔偿申请，_________市_________区人民检察院在规定期限内，没有按期作出是否赔偿的决定。复议申请人不服，现依法提出复议。

请求事项：

1、责令被复议申请人在侵权行为影响的范围内为复议申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉;

2、责令被复议申请人退还复议申请人违法划扣的个人财产___________元以及利息。

事实与理由：

_____年_____月至_____月，被复议申请人在侦办韩某某案件时，以复议申请人涉嫌诈骗为由进行立案侦查，后将复议申请人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被复议申请人将复议申请人的_____余万现金划走。划走的款项中，包含了复议申请人合法的个人财产，至今还有__________元没有退还。复议申请人多年来，多次到包括被复议申请人在内的有关部门一再反映，但被复议申请人一直拒不退还。

复议申请人认为，被复议申请人违法办案，给复议申请人造成了严重的损失。为维护自己合法权益，复议申请人于_____年_____月_____日提起赔偿请求，但被复议申请人没有按照规定期限做出决定。复议申请人特提起复议，望予以支持。

此致

_________人民检察院

复议申请人：_________________

_____年_____月_____日

致：________公司

我单位承建施工的####一期工程，分别于________年____月____日、________年____月____日竣工验收，其竣工结算资料也分别于________年____月____日上报贵方予以待审。但由于诸多原因，以致审核结果迟迟未定。现年关将至，参与该项目施工的工人及材料供应商辛苦一年，急盼拿到工资、材料款回家团聚，该工程具体金额明细如下：

鉴于以上事实，恳请贵司本着实事求是的原则，结合我方的实际困难，将剩余的工程款项予以拨付，急盼批复！为感！

申请单位：________工程有限公司

________年____月1____日

申请人：__________________

被申请人：__________________

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资__________________元。

2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资____________元。

3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按____________元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分____________元。

5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费____________元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。

事实与理由：

________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

__________________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________年____月____日

尊敬的公司领导：

您好!

首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。我是一名_____________，于_______________年_____月进入公司工作，至今已有_____年/月。公司的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。

在此，特向公司申请给予我购买社保的请求，希望公司能够批准为盼，谢谢!

申请人：_______

_____年__________月__________日

申请人：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________有限公司

住址：________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

仲裁请求：_________________

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币________元，并支付经济补偿金人民币__________元。

4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由：_________________

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________

甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：_________________

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：_________________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

甲方(盖章) ___________

法定代表人(签章) ___________

乙方(签章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

铁路货物运输保险合同

第一章 总则

第一条 为使保险物在水路、铁路运输过程中，因遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故所造成的损失能够得到经济补偿，并加强货物运输的安全防防损工作，以利商品生产和商品流通，特举办本保险。

第二章 保险责任

第二条 本保险分为基本险和综合险两种。 保险货物遭受损失时，保险人按承保险别的责任范围负赔偿责任。

(一)基本险：

1.因火灾、爆炸、雷电、冰雹、暴风、暴雨、洪水、地震、 海啸、地陷、崖崩 、滑坡、泥石流所造成的损失;

2.由于运输工具发生碰撞、搁浅、触礁、倾覆、沉没、出轨或隧道、码头坍塌所造成的损失;

3.在装货、卸货或转载时，因遭受不属于包装质量不善或装卸人员违反操作规程所造成的损失;

4.按国家规定或一般惯例应分摊的共同海损的费用;

5.在发生上述灾害、事故时，因纷乱而造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接、合理的费用;

(二)综合险：本保险除包括基本险责任外，保险人还负责赔偿：

1.因受震动、碰撞、挤压而造成破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂或包装破裂使货物的散失的损失;

2.液体货物因受震动、碰撞或挤压致使所用容器(包括封口)损失坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成保藏货物腐烂变质的损失;

3.遭受盗窃或整件提货不着的损失;

4.符合安全运输规定而遭受雨淋所致的损失。

第三条 保险责任的起讫期是，自签发保险凭证和保险货物运离起运地发货人的最后一个仓库或储存处所时起，至该保险凭证上注明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时终止。但保险货物运抵目的地后，如果收货人未及时提货，则保险责任的终止期最多延长至以收货人接到《到货通知单》后的15天为限(以邮戳日期为准)。

第三章 除外责任

第四条 由于下列原因造成保险货物的损失，保险人不负赔偿责任：

1.战争或军事行动;

2.核事件或核爆炸;

3.保险货物本身的缺陷或自然损耗，以及由于包装不善;

4.被保险人的故意行为或过失;

5.其他不属于保险责任范围内的损失。

第四章 保险金额

第五条 保险金额按货价或货价加运杂费计算。

第五章 被保险人的义务

第六条 被保险人在保险人签发保险凭证的同时，应按照保险费率，一次缴清应付的保险费。

第七条 被保险人应当严格遵守国家及交通运输部门关于安全运输的各项规定，还应当接受并协助保险人对保险货物进行的查验防损工作，货物包装必须符合国家和主管部门规定的标准。

第八条 货物如果发生保险责任范围内的损失时，被保险人获悉后，应立即通知当地保险机构并应迅速采取施救和保护措施，防止或减少货物损失。

第九条 被保险人如果不履行上述各条规定的义务，保险人有权终止保险责任或拒绝赔偿一部分或全部经济损失。

第六章 货物检验及赔偿处理

第十条 货物运抵保险凭证所载明的目。的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时起，收货人应在10天内向当地保险机构申请并会同检验受损的货物，否则保险人不予受。

第十一条 被保险人向保险人申请索赔时，必须提供下列有关单证：

1.保险凭证、运单(货票)、提货单、发货票;

2.承运部门签发的货运记录、普通记录、交接验收记录、鉴定书;

3.收货单位的入库记录、检验报告、损失清单及救护货物所支付的直接费用的单据。

保险人在接到上述索赔单证报告后，应当根据保险责任范围，迅速核定应否赔偿。赔偿金额一经保险人与被保险人达成协议后，应在10天内赔。

第十二条 货物发生保险责任范围内的损失时，按货价确定保险金额的，保险人根据实际损失按起运地货价计算赔偿;按货价加运杂费确定保险金额的，保险人根据实际损失按起运地货价加运杂费计算。但最高赔偿金额保险金额为限。

第十三条 如果被保险人投保不足，保险金额低于货价时，保险人对其损失金额及支付的施救保护费用按保险金额与货价的比例计算赔偿。保险人对货物损失的赔偿金额，以及因施救或保护货物所支付的直接、合理的费用，应分别计算，并各以不超过保险金额为限。

第十四条 货物发生保险责任范围内的损失，如果根据法律规定或者有关约定，应当由承运人或其他第三者负责赔偿一部或全部的，被保险人应首先向承运人或其他第三者索赔，如被保险人提出要求，保险人也可以先予赔偿，但被保险人应签发权益转让书给保险人，并协助保险人向责任方追偿。

第十五条 保险货物遭受损失后的残值，应充分利用，经双方协商可作价折归被保险人，并在赔款中扣除。

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机动车辆保险条款

（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二部分 附加险

在投保了车辆损失险的基础上方可投保全车盗抢险、玻璃单独破碎险、车辆停驶损失险、自燃损失险、新增加设备损失险；在投保了第三者责任险的基础上方可投保车上责任险、无过失责任险、车载货物掉落责任险；在投保了车辆损失险和第三者责任险的基础上方可投保不计免赔特约险。附加险条款与基本险条款相抵触之处，以附加险条款为准，未尽之处，以基本险条款为准。

全车盗抢险条款

第一条 保险责任

（一）保险车辆（含投保的挂车）全车被盗窃、被抢劫、被抢夺，经县级以上公安刑侦部门立案证实，满三个月未查明下落；

（二）保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢夺后受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用。

第二条 责任免除

（一）非全车遭盗抢，仅车上零部件或附属设备被盗窃、被抢劫、被抢夺、被损坏；

（二）被他人诈骗造成的全车或部分损失；

（三）全车被盗窃、被抢劫、被抢夺期间，保险车辆肇事导致三者人员伤亡或财产损失；

（四）被保险人因违反政府有关法律、法规被有关国家机关罚没、扣押；

（五）被保险人因与他人的民事、经济纠纷而致保险车辆被抢劫、被抢夺；

（六）租赁车辆与承租人同时失踪；

（七）被保险人及其家庭成员、被保险人允许的驾驶员的故意行为或违法行为造成的全车或部分损失。

第三条 保险金额

保险金额由保险人与被保险人在保险车辆的实际价值内协商确定。

当保险车辆的实际价值高于购车发票金额时，以购车发票金额确定保险金额。

第四条 被保险人义务

（一） 被保险人得知或应当得知保险车辆被盗窃、被抢劫或被抢夺后，应在24小时内（不可抗力因素除外）向当地公安部门报案，同时在48小时内通知保险人，并登报声明；

（二）被保险人向保险人索赔时，须提供保险单、机动车行驶证、购车原始发票、车辆购置附加费凭证、车钥匙，以及出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明和车辆已报停手续。

第五条 赔偿处理

（一）根据被保险人提供的索赔单证，保险人按以下规定赔偿：

1.全车损失，按基本险条款第十五条第（一）项有关规定计算赔偿金额，并实行20％的绝对免赔率。但被保险人未能提供机动车行驶证、购车原始发票、车辆购置附加费凭证，每缺少一项，增加0. 5％的免赔率；  缺少车钥匙的增加5％的免赔率；

2.符合本条款第一条第（二）项规定的损失，按实际修复费用计算赔偿，最高不超过全车盔抢险保险金额；

3.被保险人索赔时未能向保险人提供出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明及车辆已报停手续，保险人不负赔偿责任。

（二）保险人确认索赔单证齐全、有效后，由被保险人签具权益转让书，赔付结案。

第六条 其他事项

保险人赔偿后，如被盗抢的保险车辆找回，应将该车辆归还被保险人，同时收回相应的赔款，如果被保险人不愿意收回原车，则车辆的所有权益归保险人。

车上责任险条款

共7页，当前第5页1234567

公司文化商标申请协议

甲方：_____________乙方：_____________

地址：_____________地址：_____________

电话：_____________电话：_____________

经甲、乙双方协商一致，现就有关商标在中国大陆知识产权保护事宜达成如下协议：

一、甲方委托乙方代理商标事项：商标名称：

□商标注册申请□商标续展申请□商标转让申请□商标评审事宜

□商标异议/答辩□商标海关备案□商标变更事宜□商标设计□其它

并根据相应的委托事项签署相应的委托书。

二、以上所需费用

委托事宜:______数量:______单价:______合计

三、乙方在接受委托后，应向甲方提供专业指导，以使甲方在专业指导的基础上准备相关文件。专业指导的具体内容应视委托代理事项的不同而有所不同。

四、本协议生效之日起，甲方应先行将乙方收取的费用款额全部汇入乙方指定账户或交与乙方指定人员。全部款额直接交与乙方指定人员，视为乙方全部收到。甲方要求乙方开具票据，且款额己直接汇入乙方指定账户的，乙方将于款到后开具票据。

五、乙方在收到甲方所支付的代理费用及齐备的申请材料后，即依指示代理事项的不同而及时向国家工商行政管理总局或商标评审委员会或其它主管机关办理相关代理事宜。

六、乙方在接受委托后，应保证及时将所有代理事项相关的官方文件转达予甲方。甲方有义务在名义变更或联系方式发生变化后，及时通知乙方，以保持联络渠道的畅通。

七、甲、乙方双方均应本着诚实信用原则，履行各自应尽的职责。

八、如有未尽事宜，双方协商解决。

九、本协议一式两份，自双方签或盖章后生效。

十、备注：________________________

甲方：__________

乙方：__________

______年______月______日

甲方：

乙方：

丙方：

为了保障丙方的意外伤害风险，减轻丙方因发生意外伤害事故无法还贷而造成的经济负担，甲方特为丙方办理了人身保险(以下简称“保险”)，现就相关事项作如下约定：

第一条 本补充协议为丙方与甲方下属单位(乙方)： 签署(编号：)的补充协议。

第二条 丙方系与甲方下属单位(乙方)： 签署《 》的客户，丙方自愿参加“保险”。

第三条 丙方在本补充协议上签字即视为同意甲方作为投保人办理以丙方为被保险人的“保险”，保险费由甲方统一向保险人支付。保险期间为年月日—年月日。

第四条 丙方同意将其法定继承人指定为该“保险”的唯一身故受益人。

第五条 在保险期间内，若丙方因意外伤害事故导致残疾或产生医疗费用，经保险公司审核

确认同意支付理赔金后，由丙方在保的保险公司委托银行将理赔金直接划转到丙方帐户。若丙方因意外伤害事故导致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理赔申请所需资料且同意授权由甲方办理理赔事宜和领取身故理赔款，甲方承诺将所领身故保险金在扣除丙方尚未偿还贷款部分后足额支付给丙方或丙方的指定受益人。

第六条 本补充协议自甲乙丙和指定收益人四方签字盖章之日起生效。

第七条 本补充协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，并提供给保险公司一份。

甲方：公章

乙方： 公章

丙方：(签字)手印：

指定受益人：(签字)手印：

合同签订时间：年月日

学生、幼儿意外伤害保险合同

1.解除合同通知书；

2.保险单；

3.保险费交付凭证；

4.投保人身份证明。

（二）投保人要求解除本保险合同的，自保险人接到解除合同申请书的当日24之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还被保险人未满期净保险费。

（三）根据本保险合同，索赔申请人已领取过任何保险金的，投保人不得解除合同。

第二十条 在保险期间内，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。

第二十一条 本保险合同适用中华人民共和国法律。

第二十一条 本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

保险人：指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司各分支机构。

索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧伤：指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到度，山度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位：指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。

无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾滋病毒感染。

医疗事故：指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保费（一年期保险单）计算公式：未满期净保费=保险费×[1-（保单已经过天数/365）]×（1 20％）。经过天数不足一天的按一天计算。

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公租房申请书范文格式

尊敬的房地产领导：_________________

我叫_______________，_____________年__________月__________日生，系_______________居民，配偶_______________年生，_______________人，无固定职业，现有子女_____人，家庭月收入_______________元。

本人和配偶结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼!

此致敬礼！

申请人：______________

_____年_____年_____日

尊敬的学校领导：

我带着复杂的心情写这封辞职信。由于学校的培养让我逐渐变的稳重，再加之学校对我能力的信任，使我得以留校加入北京xx大学，自从20xx年5月入职以来，我一直都很享受这份工作。无论工作环境、团队、压力，甚至个人喜好，我都很满意。并在短短的两年半间里获得了许多的机遇和挑战。让我完成了从学生到职业生涯的转变，对此我深怀感激。尤其是董事长和许x老师从xx年我刚到北京xx大学就对我的我的帮助和培养，x校长、x校长、x校长在工作中点点滴滴给予我的指导，使我在北京xx大学的这段时间里不断充实坚强而且更加成熟!同时也非常感谢各协助部门同事的真诚协作，如果没有这份稳定的学习工作环境，我不可能认识如此多优秀的领导、老师、同事，我不可能成熟和长大，不可能认识到自己今后要走的路。

在这样好的工作学习环境中，本想和大家共同努力不断践行学校“质量立校、特色兴校、人才强校、内涵发展”战略，把学校做强做大。但由于我父亲计划在北京筹建公司，有一些外出的事情没有人帮忙，通过与我父亲及诸多企业管理人几次交流之后，发现自己能力十分有限，需要学习的还有很多，便决定去上海进修学习一段时间，原计划请假几个月，但通过考虑，接下来的几个正值学校招生和入学时期，各项工作比较繁忙，衔接比较多，便不得不向学校提出辞职申请，并希望能于20xx年8月1日前正式离职。

虽然辞职意味着离开，但是xx大学三年多对我的感情不会抹去，我更不会忘记母校，忘记这第一个工作的地方，我会一直关注和支持北京xx大学的发展。尤其是团委、青年志愿者协会的发展。在完成工作交接离职之后，我的手机也会随时保持畅通，如果有同事对我以前的工作有任何疑问都可以随时打电话找我，我会全力以赴。同时希望学校能早日找到合适的人选接替我的工作。

对于由此为学校造成的不便，我深感抱歉。但同时也希望学校能体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准为盼。

此致

敬礼!

辞职人：

20xx年xx月xx日

国内船舶保险投保单

保单号：＿＿＿＿＿＿＿

投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 电 话：＿＿＿＿＿＿＿

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐

│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│

├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │

├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤

│船行范围： │船行证书编号： │投保人签章：│

├──────────────────┴────────┤ │

│总保险金额：人民币 │ │

├───────────────────────────┤ │

│保险费总数：人民币 │ │

├───────────────────────────┤ 年 月 日 │

│保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │

├─┬───────────────┬─────────┤ │

│分│船壳及附属设备： │备 注： │代理单位盖章│

│项├───────────────┤ │ │

│保│机器设备及附件： │ │ │

│险├───────────────┤ │ │

│金│舵、桅、锚、橹子船： │ │ │

│额├───────────────┤ │年 月 日 │

│ │其他附属船具： │ │ │

└─┴───────────────┴─────────┴──────┘

注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。

审核： 经办：

中国建设银行个人汽车贷款申请书

贷款银行：                                              客户经理：

申请人情况：

姓     名：

证件名称：      □身份证    □护照    □其他：

证件号码：

贴借款人照片

性        别：  □ 男       □ 女

出生日期：        年        月         日

文化程度： □  研究生  □ 大学  □ 大专  □  中专   □  高中  □ 初中    □ 小学  □  其他

婚姻状况： □ 未婚     □ 已婚  □ 丧偶  □ 离婚

家庭联系电话：

单位电话：

移动电话/呼机：

e-mail:

家庭现住址：

家庭邮政编码：

户口所在地派出所：

是否非农业户口：    □是 □否

工作单位：

所属行业：□金融保险 □政府机关 □文教卫生 □商业 □邮电 □交通运输 □旅游 □房地产 □电子 □其他

单位职务：

单位地址：

三年内工作变更次数：□一次以下  □两次  □三次以上

借款人月收入：

家庭月收入：

供养人口：

配偶姓名：

配偶证件名称：   □身份证    □护照    □其他

配偶证件号码：

配偶工作单位：

配偶单位职务：

配偶工作单位地址：

配偶移动电话/呼机：

配偶单位电话：

拟购车辆及申请借款情况：

拟购车辆品牌：

型号：         颜色：

进口车   □是    □否

货车  □是    □否

购车总金额：

首付款金额：

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