机动车辆保险索赔申请书（热门20篇）

X银行：

本人是________(单位)人员____，现任职务____，家庭平均月收入____元，为购买____________(公司)开发的商品住房(商铺)___套，房产编号为____________，特向贵行申请住房(商铺)按揭贷款____万元，期限________年，并同意以所购房产抵押给贵单位(行)，作为偿还与贵单位(行)签定的借款合同项下借款保证;同意贵单位(行)通过人民银行个人征信系统查询本人信息，了解本人资信情况。本着诚实守信的原则，本人申明该套房产是家庭以贷款(不含公积金贷款)所购的第____套住房。

本人按照贵行要求在所在分____(支)行开立了还款账户，帐号为________________，并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项，同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该账户中扣收贷款本息(包括逾期利息及罚息);如果更换还款账户，本人将及时提供新的账户资料;如果账户内资金不足并出现拖欠贷款现象，本人接受贵单位(行)的所有合法催收措施并自愿承担一切后果。

申请人(签字及手印)：

申请日期：________年____月____日

江西省农村信*社：

我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：

X年XX月XX日

申请人：_________________，女，白族，_________________年_________________月_________________日生，住云南省大理州大理市下关镇__________路__________号_________________栋_________________单元_________________楼_________________号，身份证号码_________________，手机：______________________.

委托代理人：_________________

被申请人：_______________________，男，白族，_________________年_________________月_________________日生，云南省大理市人，住大理市经济开发区_____________职工宿舍_________________栋_________________单元_________________室，身份证号码_________________，联系电话_________________，_________________.

请求事项：

申请撤销(20__)民保字第23号民事裁定书确认的保全事项。

事实和理由：

申请人与被申请人离婚纠纷一案，贵院受理后，接受申请人的财产保全申请，依法作出(20__)。民保字第23号民事裁定书，对被申请人的下列财产进行保全：

1、定期存单：_________________账户___________________，存款_________________(_________________)，建行大理南诏分行开户;

2、活期账户：_________________建行大理南诏分行开户，存款_________________元(_________________)，卡号_________________，账号________________;

现因申请人与被申请人自愿和好，经协商一致愿意继续维持婚姻关系，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十一条之规定，依法申请撤诉。特申请贵院解除对上述二项财产的查封冻结，请予准许，谢谢。

此致

_______________人民法院

申请人：_____________________

_________________年_________________月_________________日

中国人民保险公司机动车辆保险单（一）

被保险人：_________

本公司依照保险单载明的机动车辆保险条款和其它条件，承保被保险人下列各种车辆的保险。

保险单号：_______________

车辆

型号

牌照

号码

用

途

吨位

或

座位

车辆损失险

第三者责任险

保险费

合计

保险

金额

费

率

保险

费

基本

保险费

固定保险费

总保险金额：人民币

特别约定：

保额来源依据

及计算方式：

保险公司签章

年  月  日

保险费总数：人民币

自      年      月     日    时起

保险期限：         个月

至      年      月     日二十四时止

请收到保险单：立即核对。

如有错误，希即通知更正。

经副理：____________ 登记：____________ 复核：____________ 制单：____________

申请人：_______，男，汉族，_______年____月____日生，原系____________________________汽车服务有限公司，住址：______________________________， 电话：____________。

被申请人：____________________________汽车服务有限公司，地址：______________________________，电话：____________。法定代表人：________，______职位。

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资__________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款__________元；

3、支付经济补偿金2个月（每月工资__________元，工资报酬的____%）共__________元。

事实与理由：

申请人于_______年_____月正式到被申请人____________汽车服务有限公司上班，担任其司机一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_____万元，实际回收_____万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到_____万元，对于这样的利润对于被申请人____________________汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。 基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委

申请人：__________

________年____月____日

______县________镇________村________，膝下生有________、________、________献三个亲生儿子均已结婚和________(乳名)、________(乳名)二个亲生女儿(均出嫁)。其长子________与长媳________结婚生________后，长子________不幸去世。次子________、________兄弟二人均已成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权、避免争议、团结和睦，经父亲及弟兄二人共同商议，本着团结和睦、平等自愿、友好协商、公平公正的原则，对其父母的财产按照三个儿子分成三个股份的方式进行平均分配，长子________的股份划归其________的妻子和子女继承。经过协商，达成如下协议：

一、对以前三兄弟共同参与分配的房产及土地承包经营权的权限保持不变，仍坚持原来的分配协议，由本人按照分家清单自行进行耕种、管理和亨有其相对应财产的继承权。

二、对父母持有的财产及土地承包经营权的分配。

(一)房屋宅基地分配(不含房产)

1、长子________之妻及子女分有情况：考虑其________不爱说话、不争论和子女年小不懂事等特殊原因，________和________二兄弟作出让步，________及其子女为原父母修建的(以下简称为老房屋)正房三间和老房屋正面右侧猪牛圈一间的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子进堂屋时靠大门的一面，反面则指靠香火的一面(下同)。

2、次子分有情况：除自己正在修建的房屋宅基地外，另为原父母修建的房屋左侧厢房(即：老房屋厨房)最左边一根柱子的边沿线为起始界限抵至省道公路线。

3、三子有情况：除自己修建的房屋宅基地外，另为老房屋正面左侧厢房(即：老房屋厨房)一间，即就是长子与二子的中间位置。

(二)农村土地承包经营权及其林地分配

经过父亲四人上界进行实地勘察，现场将土地平均分成三个等份，并明确了四至界限和四至界限的标识。将每宗地平均划分为“1.2.3”三个段，再采取抽签的方式进行，最后确定其各自应有的分配情况。所有田土的标段顺序均按照习惯进入土地种地的方向为序，依次进行分段，并标注为第一段、第二段、第三段，各段的具体四至界限分别以现场勘察时商定和所作的记号或标志为准。

1、长子之妻及子女分有情况：________)第一段;________(按进水方向依次进行标段)第三段;菜园子土地为院坝外坎三尖角土和正湾湾土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第二段。

2、次子分有情况：湾田(________第三段;________(按进水方向依次进行标段)第二段;菜园子土地为老房子左侧山头至公路间土地和公路内面石头土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第三段。

3、三子分有情况：湾田(________家后面)第二段;________(按进水方向依次进行标段)第一段;菜园子土地为自己修建房屋外坎土地和公路中间土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第一段。

以上分配情况见下表：

农村土地承包经营权及其林地分配表

(三)财产分配

1、分配：经共同协商，同意将折价为人民币______元(￥________元)。按照父亲雷、长媳、次子、三子各占一个股份(共四个股份)两人共同占一个股份，共划分五个股份，按每个股份________元的标准进行平均分配。同时，按照“内部优先购买权”的原则，实行自愿报名购买，对获得________购买的一方，除本人占有的一个股份外，另需补出资金________元支付给其余的四个股份，并在分家现场当面一次性付清。通过协商后，最后由雷自愿购买其________，并一次性付清了所有款项。

2、猪的分配：共喂养猪2头，因________自建房时曾用父母喂养的猪举办酒席，现共同协商，同意将猪一头用于雷修建房屋举办酒席时用，另一头作为解决父亲________和________及其子女当______年的生活食用肉油。

3、家庭日常生活用品及家用电器分配。

主要是指：电视机、电视接收机、DVD机、电磁炉、猪草机、打米机、电瓶摩托车、锅碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。

经共同协商，________主动、自愿放弃其分配权利，对上述所有物品由父亲用过一辈子后，再由________和长子之妻及其子女按照两个股份进行平均分配。

4、________年度秋季农作物产品分配。

经共同协商，签于在种植期间二兄弟在外务工，属于父亲雷和________两人在家的共同劳动成果，将________年度的秋季农作物产品划归为父亲雷和________共同亨有和支配。

三、父亲的赡养责任及义务

1、平时期间的日常生活费用。签于长子之妻及子女的特殊情况，长子不再承担赡养义务，由________和________二兄弟共同负责，每人每年各付生活费________元，并于当年的农历________月________日(即：除夕日)前付清，在付款时必须有证人在场当面点清，否则所付生活费用无效，必须重新支付。

2、父亲生病住院期间的医药费用。由________、________兄弟二人共同承担，各承担医药费总额的________%。在住院期间的护理，由二人共同负责，实行一天一轮，若一方未按约定履行其护理责任的，而另一方代替未护理的一方进行护理的，未护理的一方应按________元/天的标准支付给代其护理的一方作为误工补贴。

四、其他未尽事宜由父亲、________、________、________四人协商解决。本协议具有法律合同的同等效力，若不按协议履行，可向人民法院申请强制执行。

五、本协议一式五份，父亲、________、________、________、________各执一份，自签字按手印之日起生效。

立协议人

父亲(签字按手印)：_____

长子签字按手印)：_____

次子(签字按手印)：_____________

见证人(签字)：_____

立协议日期：________年______月________日

财产保险基本险条款

第十九条 若本保险单所保财产存在重复保险时，本保险人仅负按照比例分摊损失的责任。

本条规定重复保险时的赔偿方式。重复保险是指投保人以同一保险标的同时向两家或两家以上的保险公司投保同一危险，其总保险金额往往超过该财产可保价值。根据保险赔偿原则，各承保公司交按照比例分摊损失的责任承担各自应负的赔偿金额，其总赔偿金额以该财产的实际损失金额为限。

被保险人义务

第二十条 投保人应当在保险合同生效前按约定交付保险费。

本条规定被保险人应当在保险合同生效之前按照保险单的规定交清保险费，这是被保险人应尽的义务。保险人只有在被保险人在保险合同生效前交清保险费才能承担保险合同所约定的保险责任。投保人也可按照与保险人约定的期限，交付保险费，如不按期交付保险费，保险人可以分别情况要求其交付保险费及利息或者终止保险合同。保险人如果终止合同，对终止合同前投保方欠交的保险费及利息，仍有权要求投保方如数交足。

第二十一条 被保险人应当履行如实告知义务，如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问。

本条规定了被保险人应当履行的告知义务。

第二十二条 被保险人应当遵照国家有关部门制定的保护财产安全的各项规定，对安全检查中发现的各种灾害事故隐患，在接到安全主管部门或保险人提出的整改通知书后，必须认真付诸实施。

本条规定了被保险人不能因为财产已参加保险而放松安全防灾工作。被保险人应遵守国家有关部门制定的关于消防、安全、生产操作和劳动保护等保护财产安全的各种规定，对各种灾害事故隐患采取合理的预防措施，接受有关部门或保险人提出的做好安全防灾工作的意见和建议，并认真付诸实施。

第二十三条 在保险合同有效期内，如有被保险人名称变更、保险标的占用性质改变、保险标的地址变动、保险标的危险程度增加、保险标的权利转让等情况，被保险人应当事前书面通知保险人，并根据保险人的有关规定办理批改手续。

本条指保险合同订立后，被保险人若需变更合同内容，如变更被保险人名称、占用性质、危险程度、财产增减、财产存放地点、权利转让等，须书面申请办理批改手续，经保险公司同意后，签发批单，附于保险单上，作为保险合同的一部分。若需要增加保险费，应当按规定补交保险费。

第二十四条 保险标的遭受损失时，被保险人应当积极抢救，使损失减少至最低程度，同时保护现场，并立即通知保险人，协助查勘。

本条规定了保险标的在发生保险事故时，被保险人应采取必要的措施，抢救财产，减少财产的损失，并对受损财产，进行保护和妥善处理。

“立即通告保险人”是指被保险人应尽快通知保险人，以便及时到现场查勘定损。“立即”就是要求被保险人知道或应当知道保险事故已经发生后，就应在尽可能短的时间内通知保险人。

第二十五条 被保险人如果不履行第二十条至第二十四条约定的各项义务，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达15日后终止保险合同。

本条规定了如果被保险人不履行应遵守的义务的相应措施。

其他事项

第二十六条 被保险人与保险人之间因本保险事宜发生争议，可通过协商解决，也可申请仲裁或提起诉讼。

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申请人：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________有限公司

住址：________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

仲裁请求：_________________

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币________元，并支付经济补偿金人民币__________元。

4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由：_________________

甲方：_________________

乙方：_________________，身份证号：_________________

甲乙双方在平等自愿的基础上,依据国家劳动用工相关法律规定,就乙方自愿申请加班一事,经双方协商一致,达成以下条款：

1、乙方在甲方工作期间,享有休息休假的权利,每天工作时间为8小时,每周40小时。因生产业务等原因安排乙方加班的,应按照法律法规相关规定支付加班费。

2、乙方为增加收入,自愿放弃本人休息休假的权利,除用工单位安排的正常加班外,特向甲方及用工单位申请额外加班;甲方为帮助乙方多劳多得,在保护乙方身体健康的前提下,同意乙方加班申请。

3、甲方同意乙方在人员调度不足时自愿申请加班。

甲方：_________________乙方：_________________

________年________月________日

尊敬的单位领导：

因公司前期开荒，各岗位人员配置不足，工作量较大，导致员工身兼数职的现象，每天工作时间超出12小时。特申请予以加班补休时间。

我在工作中一直认真负责，以百分百的热情与仔细对待每一项任务。正所谓一份付出一份收获，每一份收获都是源自自己的努力，更是证明了自己的价值。而每一份收获更是激励自己继续努力工作的力量源泉。为了能够更好地工作，证明自己的价值，所以我申请补助，望领导批准!

此致

敬礼!

申请人：___________

__________年__________月__________日

机动车辆保险合同

│地址： │ │意作为订立│ │

│电话： │ │保险合同的│ │

│联系人： │ │根据。 │ │

│开户银行： │ │投保人签章│ 保险公司│

│银行帐号： │ │年 月 日│ 年 月 日│

└───────────────┴─────┴─────┴─────────┘

注意：1.黑框内各项由投保人填写。

2.“使用性质”：分别按“机关自用”、“企业自用”、“私人自用”、“营业运输”、“私营运输”、“个人承包”六类相应填写。

机动车辆保险单

保险单号码：

鉴于＿＿＿＿＿＿（被保险人）已向本公司投保＿＿＿＿＿＿＿险和附加＿＿＿＿＿＿＿＿险，并同意按保险合同约定交纳保险费，本公司特签发保险单并同意依照本保险单中载明的机动车辆保险条款和附加保险条款以及其他特别约定条件，承担被保险人下列机动车辆的保险责任。

┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬──┬───────┬─┬──┬──┬─┐

│ 项 │厂│牌│发│使│吨│车辆损│第三│ 车辆损失险 │第│附加│附加│保│

│ 目│牌│照│动│用│位│失险 │者责│ │三│险 │险 │费│

│ │型│号│机│性│或├─┬─┤任险├─┬─┬─┬─┤者├──┼──┤合│

│ │号│码│号│质│座│重│保│每次│基│费│保│保│责│ 险 │ 险 │计│

│ 总 │ │ │ │ │位│置│险│事故│本│率│费│费│任├──┼──┤( │

│ 计│ │ │ │ │ │价│金│最高│保│( │( │小│险│保费│保费│元│

│ │ │ │ │ │ │值│额│赔偿│费│% │元│计│保│(元)│(元)│）│

│ │ │ │ │ │ │( │( │额 │( │) │) │( │费│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │元│元│(元)│元│ │ │元│( │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │) │) │ │) │ │ │) │元│ │ │ │

│序 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │) │ │ │ │

│ 号 ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

│ │- │- │- │- │- │- │ │ - │ │- │ │ │ │ │ │ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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全文

编码：

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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜工作单位： 电话： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜

｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜

｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜

｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ ｜ ｜ 万-寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：

险 别： 营 业 部： 暂收收据号：

业务员BP机：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜

｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜

｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜

｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 特别约定： ｜

｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜

｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜

｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 ｜

｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜

｜ ｜ ｜

｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 务 ｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 ｜

｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜

｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 告 ｜3.您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜

｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜4.投保人的家庭财产约 万元。 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜业务员声明 ｜

｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜

｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜

｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜

｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜

｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜

｜ 栏 ｜ ｜

｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜

｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜

｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜

｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 ｜

｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治： ｜

｜ ｜ ｜ 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜

｜ ｜ ｜ 院或手术建议 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查： ｜

｜ ｜ ｜ 过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 ｜

｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病 ｜

｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜

｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜

｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜

｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜

｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜

｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜

｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况： ｜

｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜

｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）： ｜

｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周 ｜

｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 ｜

｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜

｜ ｜ ｜ 住院手术 ｜

｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写） ｜

｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 ｜

｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史： ｜

｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜

｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天 支，约有 年历史。 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜

｜ ｜ ｜ 及历史） ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜

｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜

｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜

｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知） ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

财务及其他告知

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ 万元｜ 万元｜19.每年固定收入约： ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ ｜ ｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜

｜ ｜ ｜承保 ｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族*族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

被申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族_________________族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

请求事项

道路交通事故伤残等级评定

事实和理由

(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶*_________________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附：交通事故认定书

航空旅客意外伤害保险合同

二、投保人要求解除本合同时，应提出解除合同申请，并提供下列证明和资料：

1.保险单或其他保险凭证；

2.投保人户籍证明或身份证明；

3.被保险人未乘坐本合同约定的航班班机的有效证明（若被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机）。

三、解除合同时，本公司在扣除所交保险费10％的手续费后退还所交的保险费。

第十一条 争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交_________仲裁委员会仲裁；

2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十二条 释义

不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

等效航班：是指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机或被保险人经航空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机。

战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

军事冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

暴乱：是指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

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┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃一、借款单位基本情况

┃

┠───────────┬────────────────────────┨

┃单位名称

│

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃地址

│

┃

┠───────────┼───────────────┬───┬────┨

┃法人代表

│

│ 电话 │

┃

┠───────────┼───────────────┼───┼────┨

┃经办人

│

│ 电话 │

┃

┠───────────┴───────────────┴───┴────┨

┃二、借款情况

┃

┠───────────┬────────────────────────┨

┃理由及用途

│

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃数量、期限和用款计划 │

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃还款资金来源和还款计划│

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃抵押物或担保单位情况 │

┃

┠───────────┼───────┬────────┬───────┨

┃借款单位印鉴

│ 年 月 日 │ 借款单位印鉴 │ 年 月 日 ┃

┠───────────┼───────┴────────┴───────┨

┃附件名称

│

┃

┠───────────┴────────────────────────┨

┃三、房地产信贷部审查情况

┃

┠───────────┬────────────────────────┨

┃经办人调查情况

│ 年 月 日

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃经办部门意见

│ 年 月 日

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃房地产信贷部审批意见 │ 年 月 日

┃

┠───────────┼────────────────────────┨

┃备注

│

┃

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人寿保险公司人身意外伤害保险条款

第一条 保险合同的构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。

二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 保险责任

被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。

二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（hiv呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，本公司按约定退还未满期保险费。

第五条 保险期间

本合同的保险期间为1年或1年以内，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额由本合同双方约定，但保险金额最低为人民币50000元。

二、保险费按本公司《职业分类表》的有关规定，根据被保险人的职业类别对应的保险费率标准计算，由投保人在订立本合同时一次缴清。

第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

共3页，当前第1页123

2020人身保险合同样本

第一条 本(以下简称本合同)由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

保险责任的开始及交付保险费

第二条 中保有限公司_____ 分公司(以下简称本公司)对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止

第三条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间;逾宽限期间仍未交付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交保险费的利息。

保险费

第四条 保险费交付方式分为一次性交付、按年交付、按半年交付、按月交付。按年交付保险费的交付期限为生效日每年的对应日所在月的1号至月底;按半年交付保险费的交付期限为生效日每半年对应日所在月的1号至月底;按月交付保险费的交付期限为每月的1号至月底。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付方式。

第五条 本合同的保险费交付期间分为趸交、10年交、20年交。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付期间。

合同效力的恢复

第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

保险责任

第七条 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

1.每年在生效对应日按保险单列明的保险金额的5%增加保险金额。

2.自本合同生效之日起，被保险人生存至每满3周年生效对应日，本公司按保险单列明的保险金额的10%给付生存保险金。

3.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按保险单列明的保险金额给付，本合同即行终止;第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按增加后的保险金额给付，本合同终止。

4.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按保险单列明的保险金额给付，合同即行终止;第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按增加后的保险金额给付，合同即行终止。

责任免除

第八条 被保险人因下列情事之一身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任：

一、投保人的故意行为;

二、受益人的故意行为;

三、自本保险合同生效或复效之日起2年内，被保险人的自杀、故意自伤行为;

四、被保险人的故意犯罪、吸毒、殴斗及酒醉行为;

五、战争、军事行动或动乱;

六、罹患获得性免疫缺陷综合症(爱滋病)、性病;

七、核爆炸、核辐射或核污染;

八、无驾驶执照、酒后驾车或其他违章驾驶。

发生第一款情形时，本公司向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值;发生其他各款情形时，本公司向投保人退还保险单的现金价值。本公司退还保险单现金价值后，本合同即行终止。

身体高度残疾鉴定

第九条 被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起180日内治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。

保险事故的通知与保险金的申请时间

第十条 投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起7日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后30日内向本公司申请给付保险金。

保险金的申请与给付手续

第十一条 被保险人申请领取生存保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、最近一次保险费的交付凭证;

三、被保险人的户籍证明与身份证件。

第十二条 受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、公安部门、卫生部门县级以上(含县级)医院出具死亡证明书;

三、最近一次保险费的交付凭证;

四、被保险人的户籍注销证明;

五、受益人的户籍证明与身份证件。

第十三条 被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：

一、保险单及保险金申请书;

二、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书;

三、最近一次保险费的交付凭证;

四、被保险人的户籍证明与身份证件。

合同的解除

第十四条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任。

本公司通知解除本合同时，按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人

第十五条 投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后30日内退还本保险单的现金价值。

投保人解除本合同时，应出具下列文件：

一、保险单及解除合同申请书;

二、最近一次保险费的交付凭证;

三、投保人的户籍证明与身份证件。

年龄的计算及错误的处理

第十六条 被保险人的投保年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如发生错误，应依照下列规定办理： 一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，但自本合同生效之日起逾2年的除外。

二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权要求投保人补交保险费的差额及利息，如在发生保险事故后发现的，本公司按照实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。

三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。

受益人的指定及变更

第十七条 投保人可以指定或变更受益人。但指定或变更受益人必须征得被保险人同意。变更受益人须书面申请并经本公司在保险单上批注后方能生效。

生存保险金、高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。

第十八条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的;

二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;

三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。

变更地址

第十九条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。

索赔时效

第二十条 本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。

批注

第二十一条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。

合同纠纷

第二十二条 本合同发生争议且协商无效时，按( )项方式处理：(1)通过仲裁机关仲裁;(2)向人民法院提起诉讼。

释义

第二十三条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人或投保人身体受到剧烈伤害的客观事件。

第二十四条 本条款所述“身体高度残疾”是指下列情事之一：

一、双目失明;(注1)

二、言语(注2)或咀嚼(注3)机能完全永久丧失;

三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全须他人扶助;(注4)

四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失;

五、一手腕关节及一足踝关节丧失;

六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失;

七、四肢机能完全永久丧失。

注：1.失明的认定

(1)视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。

(2)失明指视力永久在国际视力表0.02以下。

2.言语机能的丧失指下列情形之一：

(1)指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上(含三种)丧失不能发出。

(2)声带全部剔除。

(3)因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

3.咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。

4.为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自己完成，经常需要他人扶助的状态。

5.所谓机能永久完全丧失指经180日后其机能仍完全丧失而言。

甲方

用人单位名称：_________________

法定代表人：_________________

经营地址：_________________

乙方

姓名：_________________

性别：_________________

身份证号码：_________________

家庭地址：_________________

第一条：_________________乙方于_______________年_______________月_______________日与甲方签订的聘用合同，该聘用合同期限为_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。现经双方友好协商，于_______________年_______________月_______________日终止该聘用合同，双方之前的聘用关系终止。

第二条：_________________乙方完成以下工作交接手续后，双方解除或终止聘用关系。

1、交接程序及内容：_________________

律师要求调离的，须向本所递交调离报告，写明去向。经主任审批同意后，调离人员须办理以下手续：_________________

⑴按所规章制度交回应交的办公设备;

⑵交清已结案的卷宗;

⑶对未了结的法律事务的处理意见;

⑷财务人员出具的经济手续已结清的证明;

(5)以上交接工作应在_______________年_______________月_______________日内完成。

2、乙方及时完整的进行工作交接后，甲方为乙方出具相关证明。乙方未在以上时间内交接工作导致甲方受到损失的，乙方应向甲方赔偿损失。

第三条：_________________本合同一式三份，甲、乙双方各一份，司法局备案一份。

(以下无正文)

甲方(签章)：_________________乙方：_________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

申请人：______________

住址：_________________

被执行人：______________

住址：_________________

请求事项：

撤回对__________仲裁字(20__)第547号仲裁裁决的执行

事实与理由：

申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的__________仲裁字(20__)第547号仲裁裁决书，于_____年_____月向贵院申请执行，贵院于_____年_____月_____日依法作出_____执字(20__年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

申请人：_________，性别：____，出生日期：_________年____月_____日，职业：____________，工作单位：_________________公司，编码：______________，家庭地址：__________________________________________，身份证号码：____________________________，手机号码:______________，通讯地址：__________________________________________，电话：________________。

被申请人：________________公司，法定代表人：_________，注册号：________________________，地址：__________________________________________，主要负责人：_________，职务：_________，手机号码：______________，邮编：______________，办公地址：__________________________________________，电话：________________。

请求事项：

1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

2、裁决被诉人补发申诉人自其_______年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。（以每月人民币_________元计），并补缴社保和住房公积金。

3、裁决被诉人支付申诉人自其_______年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资（以每月人民币_________元计）的____%的补偿金。

4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从_______年____月____日起至_____结束之日向申诉人支付双倍工资。（以每月人民币_________元计）。

事实和理由：

_______年____月____日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人________经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪_________万元，另每月报销_________元手机费。_______年____月____日，在没有任何法定理由和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国《劳动法》、《_____》等相关法律法规之规定，申请劳动_____，希望能够得到贵_____委员会的支持。

此致

___________区劳动争议_____委员会

申请人：___________

_______年____月____日

书证及书证目录

书证一：

书证名称：被申诉人的录用通知

证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件

证明来源：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

书证一：

书证名称：《被申诉人医疗_____手册》

证据来源：北京市劳动和社会保障局

证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

本人________，女，________年________月________日出生，身份证号码：_______________，户口在________省________市________区________街道________号。我在娘家________县________镇________村也有户口，姓名为________，女，________年________月________日出生，身份证号码：_______________，造成户口重复登记。申请保留________，女，________年________月________日出生，身份证号码：_______________，现要求注销________镇________村，________，女，________年________月________日出生，身份证号码：_______________的户口。

特此申请!

申请人：_______________

________年________月________日