工伤认定范文怎么写【汇总20篇】

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

你(或单位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定，经审核，属于下列情况之一(以打“√”为准)：_________________

一、不属本局工伤认定管辖范围，应向用人单位所在地工伤保险统筹地区社会保险行政部门提出申请。

二、超出工伤认定申请时限。用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请;职工或者其近亲属可在事故发生(包括确诊为职业病)之日起1年内提出申请。

三、当事人未满16周岁(即童工)，或者超过法定退休年龄，不属《劳动法》调整范围，应当转送法院等有关部门处理。

四、当事人受雇于自然人，用工主体不合法，未经当地工商行政部门注册登记，或注册登记后被依法吊销。

五、双方属于劳务关系或者承揽关系，不属工伤认定受理范围，应按民事损害案件转送法院依法处理。

六、申请人提交的材料不全，事实不清，用工主体不明确，没有提供劳动关系有效证据，书面告知补正后逾期未送交，以致无法作出工伤认定结论，至今已超过法定申请时效。

鉴于上述情况，本局依法不予受理。如果当事人对此不服，可在法定期限内，依法向当地县(市)人民政府法制办公室申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。

_______________人力资源和社会保障局(盖章)

_____________年_____月_____日

申请人签名：_________________签收日期：_________________

20xx年8月12日，陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病，被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载，直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死，心源性猝死可能性大，发病至死亡大概时间间隔约3小时。

20xx年4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日，该区人社局作出《认定工伤决定书》，认定陈某的事故“视同工伤”。

某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销《认定工伤决定书》。

某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。

一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。

北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，20xx年8月19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。

法官说法

本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，20xx年8月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。

(一)首部

1、标题

在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。

2、编号

在标题正下方注出案件编号“第__________号”。

3、责任认定的时间及地点

如：_______________时间：_______________20__年5月28日下午2时30分。

地点：_______________市__________街__________路。

4、案由过渡语

继时间和地点之后，另起一行写明下一段文字：_______________

“对于_____________年_____月_____日_____时_____分发生在_____________(写明事故发生的路段)的_______________(事故一方人姓名)和_______________(事故另一方人姓名)交通事故，经本机关现场调查，分析研究后，做出如下责任认定。”

(二)认定内容

这是该责任认定书的关键项目，应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论，说明负有责任的一方因何原因，违反了交通管理法规的哪一条，以致造成了该交通事故，据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理，合理公正，提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联，互为因果，严密无间。

继认定结果之后用"特此认定"公文落款语结尾，右下角加盖认定机关公章，并注明承办人姓名、年月日，并加盖承办单位公章。

(三)尾部

根据交通法规有关规定，当事人对交通事故责任认定书不服的，有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明"此认定书，已于_____________年_____月_____日向当事人各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后15日内向__________交警大队申请重新认定"。

最后写明本责任认定书分送的形式：_______________(一式两份，一份交当事人，一份存档)。

二、道路交通事故责任认定书的制作原则

(一)程序合法;

(二)事实清楚;

(三)证据确实充分;

(四)适用法律正确;

(五)责任划分公正;

_________________公司操作工，_____________年__________月__________日__________时__________分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经_______________医院诊断为：_________________左小腿50%__________度烧伤。工伤事故处理办理程序：

1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

_______年_______月_____日

近年来，区党委、政府在社区建设方面做了大量工作，取得了较大的进步，但仍存在不少不容忽视的问题：小区发展不平衡;政策措施不配套;开发商办社区的做法亟待解决等。为此，我们建议：

1.制定和完善相应的配套政策，积极推进社区服务和社区建设发展

一是要尽快研究制定实现社区设施资源共享的有关规定，明确将社区单位适宜开放的科技、教育、文化、卫生、体育等方面的设施纳入共享范围。二是加紧完善新建改建居住区社区服务设施配套建设的规定。三是制定扶持社区服务发展的优惠措施。四是水、电、气、热等公用事业单位，对公益性服务项目公用设施的安装使用，在收费上给予优惠。

2.设立物业管理监管部门，促进物业管理的规范化

现在我区物业管理还没有统一的管理部门，基本处于无人管的状态，建议在相关部门设立社区监管机构，改变现在政出多门、都管都不管的状态。

3.加快居委会建设，使社区管理工作迈上新台阶

采取向社会公开招聘、民主选举、竞争上岗等办法，选聘社区居委会干部，使一批思想品德好、善于联系群众、热爱社区工作、热心公益事业的同志参加社区管理工作。同时，要招收管理专业毕业的大学生，形成一支由专职干部、志愿人员、居民群众共同组成的社区工作队伍。

4.采取多种手段，提高居民参与社区建设和管理的积极性和主动性

从解决居民需求入手，研究新形势下完善社区服务的办法，形成“有困难，找社区，社区是我家”的社会氛围。

5.开发商与物业管理脱钩，物业管理市场化

彻底改变开发商办物业的做法。新建小区要按照建设部要求，一律实行规范、标准的物业管理。老区可推行“准物业管理”，逐步完善小区内部的公益配套设施，

为规范化运作奠定基础。物业管理无论采取何种形式，都要按照市场机制运作，与社区居委会密切配合，并接受业主委员会的监督。

6.提高社区服务水平，增强社区服务功能

一是要在各个小区普遍建设卫生服务站、文化活动站等，使居民群众的文化、卫生、娱乐、体育、健身等需求。二是要促进社区服务向产业化发展。三是充分发挥社区在失业人员再就业中的作用。

7.以开展社区卫生服务为契机，尽快实现卫生服务事业的改革

要建立社区卫生服务站，完善人员配置，补充医疗设备，提高工作效率和服务质量，尚未建立卫生服务站的社区，应抓紧建立。选拔一些德才兼备的医务人员经过集中培训，成为社区民众的“健康保护人”。

8.在社区建设中进一步强化社区党建的核心地位

要充分发挥街道和居委会党组织在社区建设工作中的思想导向作用、重要决策作用、组织保证作用和行政表率作用。要形成以社区党组织为领导核心、社区全体党员为主体、社区内各党小组共同参与的党建工作新格局。可建立各种组织载体，如社区党员活动指导委员会、社区业余党校等，可根据社区具体情况，开展诸如“为困难户送温暖”、“急群众所急，办群众所需”等活动，寓思想政治工作于各项活动之中。

甲方：______(益阳)电子有限公司。

乙方：______，女，汉族，住湖南省益阳市______区______镇______村______村民组，身份证号：______。

鉴于乙方于20__年8月21日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。

由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币60000元整(大写：六万元整)。

甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。

乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。

本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。

本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。

甲方：乙方：

法定代表人(授权代表)委托代理人：

签订时间：签订时间：

一、提案缘由

据调查，红寺堡镇回民小学有1200余人，“留守学生”近300余人。占全校学生人数的25%。学生养成习惯差，性格孤僻，心理品质与其他学生相比相对脆弱，在学习、生活、成长等各方面出现了各种问题，老师教育难度大。

二、提案内容：

红寺堡区是一个移民开发区，建区时间短，移民来自南部贫困山区，由于经济基础薄弱，大部分家长外出打工，孩子由爷爷奶奶或亲戚照顾，缺乏父母这样的直接监护人，隔代之爱他们不能完全接受，他们对父母的爱只能是期待。另外，教师关注度低。学校现在几乎都是超大大班额，教师在繁忙的工作之余，不能非常清楚地了解每个学生的家庭情况，这导致了教师对所有学生都是同一程度的关注，没有对“留守儿童”采取相应的教育方法。

这些学生的学习成绩多数处于中下水平，行为表现和其他同学相比，也有很多差异。有的不喜欢讲话，下课的时候常常是一个人呆着，有的经常违反纪律，行为习惯较差。他们在成长过程中长期得不到父母的关爱，造成他们对亲情的感受比较淡薄，心灵也比较孤独。另外，隔代教育对这些同学的学习、生活、成长也都存在一些负面影响……

三、对本提案的解决办法、建议：

1、建议在外的家长多多和孩子联系沟通，加强情感交流，如写信、打电话、网络聊天或视频等，尤其要记住一些重要的纪念日等。

2、建议学校或相应的主管部门为“留守儿童”配一名亲情指导教师或德育辅导员，让这些同学能及时得到关心和温暖。

3、学校为“留守儿童”建立亲情活动室、心理咨询室，组织节假日兴趣活动等。

4、举办爷爷奶奶培训班。向“留守学生”爷爷奶奶们传授相关家庭教育的观念、知识、方法，帮助“留守学生”爷爷奶奶走出家庭教育的误区，引导他们经常与孩子进行情感交流，弥补父母不在身边给孩子再成的不良影响，有效解决了“隔代亲”中存在的教育问题。

5、政府成立专门的组织，让更多的人来关心这些孩子的成长和教育，如在社区设立“爱心小家”，请志愿者跟“留守儿童”结对活动。

6、定期家访。学校教师特别是班主任要针对学生表现及时家访，交流学生的表现，了解学生在学校外的情况，掌握学生发展动态，有效进行教育。

你好，你可以参考一下范文或者咨询有关部门工伤认定报告文本的格式。

兹有__________县__________中学职工__________，女，汉族，年月日生，身份证号码：_____________,

__________年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级1__________班、1__________班语文课，每周每班5节课。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。

上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上1__________班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上1__________班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到1__________班辅导学生，__________结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚饭、睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往__________县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。

经__________中学校委会_____月_____会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

__________中学

_____年_____月_____日

劳动关系_____申请书

申请人吕(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市_________路_________65弄49号50_________室。

被申请人上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路_________75号53_________室，法定代表人宜温文(化名)，总经理。

请求事项：

1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。

2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年1月11日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。

3、请求裁令被申请人补缴_________年9月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。

4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事实和理由：

1、申请人_________年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申请人开始休产假。_________年1月上班后，发现被申请人_________年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。

2、《_____》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。”

鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。

3、_____发布的《女职工_____规定》(_____令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年8月26日生产，产假四个半月即到_________年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。

为此请求依法支付产假期满的次日即_________年1月12日至本案裁决生效之日的工资。

4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老_____办法》第十一条规定：“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。

申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的.是城镇社会_____。被申请人_________年9月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年9月至本案裁决生效之日的社会_____费用。

5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。

_____公布的《职工带薪年休假条例》第二条规定：“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定：“职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定：“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部《企业职工带薪年休假实施办法》第十条规定：“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据《职工带薪年休假条例》第四条和《企业职工带薪年休假实施办法》规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。

此致

上海市_________区劳动争议_____委员会

附件：

本申请书副本一份

证据目录及证据

申请人：

--------------------

申诉人：

姓名：

性别：

年龄：

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

事实和理由：

此致

劳动争议_____委员会

申诉人：

_________年_________月_________日

(可附带副本文件.例：

附：副本___

物证__

书证__)

申请人：_______________

职工姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________

身份证号码：_______________

用人单位：_______________

职业/工种/工作岗位：_______________

事故时间：_________年_________月_________日

事故地点：_______________

诊断时间：_________年_________月_________日

受伤害部位/职业病名称：_______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

___________年___________月___________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

认定工伤决定书撤销申请书的写法如下所述

申请人：_________________

地址：_________________

被申请人：_________________

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_______________工认字【20__】第_______________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

2、做出的工伤鉴定是错误的

首先，受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次，平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

此致

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人：_________________，男，年月日生，住身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由的阐述

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动争议仲裁申请书(确认劳动关系)

申请人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份证号：____________，电话：____________

被申请人：________________有限公司，住所：____________，注册号：____________。

法定代表人：___________，电话：_________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于__________年_____月_____号到被申请人_______________小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：____________

_____年_____月_____日

一、受理条件

1.申请人应当在法定期限内提出工伤认定申请；

2.用人单位与受伤职工存在劳动关系；

二、资料提交

工商注册地址在官渡区的企业提出工伤认定申请材料：

1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份A3纸打印。②事故伤害发生之日起30日内申报的，申请人填单位名称、双方关系填劳动关系；超过30日申报的、申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；③申请表封面加盖公章；

2.劳动合同文本复印件或事实劳动关系的有效证明（盖单位公章）；

3.医疗机构出具的受伤后48小时内初诊病历复印件（验原件）和诊断证明书原件或职业病诊断鉴定书原件；

4.工伤认定申请书一份（本人签字并按手印附伤者身份证复印件）；

5.两份旁证（证人本人签字并按手印）及其身份证复印件；

6.单位事故调查分析报告（加盖单位公章）；

7.受伤害者当日考勤记录情况复印件（加盖单位公章）；

8..授权委托书和委托办理人身份复印件（委托办理人必须签名按手印并签署提交日期）；

9.承诺书（加盖单位公章并签署提交日期）。

个人提出工伤认定申请材料：

1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份A3纸打印；②申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；

2.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系包括事实劳动关系证明书（盖单位公章）、劳动仲裁、人民法院有效判决书；

3.医疗机构出具的受伤后48小时内初诊病历复印件（验原件）和诊断证明书原件或职业病诊断鉴定书原件；

4.工伤认定申请书一份（本人签字并按手印附伤者身份证复印件）；

5.两份旁证（证人本人签字并按手印）及其身份证复印件；

6.委托书和委托办理人身份复印件（委托办理人必须签名按手印并签署提交日期）；

7.承诺书（签名并按手印、签署提交日期）。

三、主管部门：昆明市人力资源和社会保障局

四、办理机构：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科

五、受理窗口：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科窗口

六、办理时限：自受理之日起60日作出工伤认定的决定。

七、有效期：终身有效，工伤认定申请资料需纸质当面提交。

地址：官渡区关上关兴路320号官渡区人力资源和社会保障局二楼12号窗口

电话：

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特别说明：

1.如受伤害职工所伤害由交通事故所致须出具交警部门出具的交通事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效判决等法律文书复印件（须核对原件）；

2.单位申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内。超过30日的，用人单位可以以个人名义在一年之内申报；个人申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断鉴定为职业病之日起1年内；

3.认定为工伤后到昆明市劳动能力鉴定委员申请伤残等级鉴定，等伤残鉴定结论出来后再根据《工伤保险条例》进行伤残待遇赔付。

4.个人申报若未与用人单位签订劳动合同且用人单位也不出具事实劳动关系证明材料的，须先到劳动仲裁申请与用人单位是否存在事实劳动关系的判决再来申请工伤认定，申报时限以自受伤之日起1年内到劳动仲裁提出仲裁申请作为工伤认定申请的最早时限。

5.按项目参保的，必须出具项目参保证明。

6.属于劳务派遣用工的，用人单位和用工单位均须提交事故调查分析报告，并分别加盖公章。

7、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形的，应当认定为工伤

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工

作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、

客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

8、职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无

效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证到

用人单位后旧伤复发的。

9、职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自残或者自杀的。

申请人：_________________安_____________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，个体工商户，住________________省________________县___________镇___________号。申请人因不服_______________省________________县工商管理局吊销营业执照决定一案，于2_____年_____月_____日向________________市工商局申请复议，现请求撤销行政复议。

撤回复议申请的理由

_____年_____月_____日，_______________县工商局以销售假电表为理由，以__________工字第__________号决定书对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。申请人不服，向_______________市工商局申请行政复议。在申请人提出复议申请后，________________县工商局委托_______________县质量技术监督局对该批电表作了抽样鉴定，鉴定结果证明该批电表为质量合格的真表。_______________县工商局认识到自己的行政处罚决定是错误的，遂于_____年_____月_____日向申请人作出道歉说明，并于当天将营业执照返还该申请人。鉴于被申请人已正式撤销了原处罚决定，并已将营业执照返还给申请人，因此特申请撤回复议申请。

以上请求，请予以审查决定。

此致

_____________省_______________市工商局

申请人：_________________安________________

_______________年___________月___________日

关于大力发展农村互联网使农村致富的议案

全国人大代表：雷军

建议时间：20xx年3月

农村互联网正在形成巨大的台风口，是中国未来十年的黄金创业机会。我国作为超级农业大国，具有广袤的农村大地和巨大的农村人口，给农村经济插上移动互联网的翅膀，将有机会在广袤的农村大地上，孕育出新的经济奇迹。

农村互联网的兴起，使科技兴国、农业兴国无缝结合，也势必会给中国经济改革注入全新的活力。农村将成为互联网领域的“沃土”，而非信息时代失联的“孤岛”。

因此，我建议大力发展农村互联网，打造现代智慧农村。在农村产业结构调整、经济发展过程中，用互联网思想武装8亿农民，结合互联网工具进行改造和发展，抢占全球农村互联网的战略高地。

爆发前夜的农村互联网

近年来，随着农村宽带网络的普及，3G、4G等移动网络得到了大规模覆盖;同时，国产智能手机厂商的崛起，大量平价优质的智能手机在农村迅速获得普及，农村居民越来越习惯通过手机上网，广泛的接触移动互联网。

据《第37次中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至20xx年12月，中国网民规模达6.88亿，其中农村网民占比28.4%，规模达1.95亿，这意味着每3名农村居民中就有一个网民。

据相关数据初步估算，农村互联网普及率约为31.5%，城镇互联网普及率约为65.8%，农村互联网普及率低于城镇约35个百分点，城乡互联网普及率差距仍较大。

但随着移动宽带网络等基础设施的覆盖、智能手机的普及以及农村人口网络生活的形成，都为农村互联网的形成和爆发提供初步软硬件土壤，农村互联网已经走到了爆发前夜的路口。

农村互联网机遇挑战并存

让农村非网民连接互联网，实现农村非网民的转换，是挑战也是机遇。随着移动互联技术的发展以及移动终端的普及，移动互联网为广大农村和西部边远地区实现全民接入互联网带来了福音。

移动互联网是真正的互联网，它天然属于广大农村，它不拘泥于时空所限，是适合居住分散、收入较低、文化程度不高这一特点的广大农村非网民转换的最佳契机。

目前来看，我国的城乡二元化差异是非常显著的，互联网给城市居民带来的便利已经触手可得，城市现在享受到的互联网的便利和福利将来肯定会慢慢往农村渗透。

大力发展农村移动互联网可以使广大农村实现“弯道超车”跑步进入现代信息社会，实现农村“数字脱贫”，缩小甚至跨越城乡数字鸿沟，有助于实现国家信息化战略。

大力发展农村移动互联网还可以带动广大农村发生翻天覆地的变化，互联网对于城镇所发生的深刻变革同样也可以由移动互联网带到广袤的农村大地。

移动互联网与“三农”的融合，尤其是与农村的商业、社会、生活、资源等的对接，必定会产生很多的新的商业机遇，并兴起很多新的业态、新的模式。

它不仅可以激发农村的发展活力，还可以解放农村的劳动生产力，为广大农村脱贫致富奔小康和建设社会主义新农村开辟出一条新的道路，打造现代智慧农村。

综上所述，我提出以下建议：

一、进一步加强农村互联网的基础设施建设，推行“宽带中国”战略，加快加大推动提速降费的重大举措，创新宽带电信普遍服务补偿机制，打通信息高速公路的“最后一公里”。

二、加快农村移动终端普及力度，推行“手机下乡”活动。移动终端厂商应积极发展质优价廉、简单易用的移动终端，应扩大面向广大农村的供应力度，使收入不高的农村居民能用得起移动互联网。

三、鼓励人才回流创业，投入“智慧农村”建设。政府制定全国性的人才、财税等优惠政策，吸引各类人才返乡创业，激活农村的创新活力。

四、鼓励社会资本发展农村金融，改善农村征信体系，提供农资贷款、机械贷款等多种形式小额信贷，为农村互联网减轻资本障碍和创业阻力。

五、各级政府接入农村大数据，打造“农村云”，推进云计算解决农村资源分配、信息流通不畅等问题，优化社会效率。

原告康某在某公司从事刷片工，该公司上午工作时间为7:45-11:30分。20xx年1月21日7时30分左右，原告驾驶电动车上班途中，与另一辆电动车发生碰撞，致原告受伤，对方车辆驾驶人驾车逃逸。

原告自行到医院检查后向110报案，因肇事人无法查找，公安交警部门未作出道路交通事故责任认定书。应原告要求，公安交警部门20xx年4月2日出具证明一份，内容主要为因对方车辆逃逸无法查找，事故责任无法认定。依照申请，被告人力资源和社会保障局作出工伤认定申请不予受理决定书，原告不服，申请复议，后向法院起诉要求撤销工伤认定申请不予受理决定书。

审判

本案的争议焦点是：原告发生的事故是否属于上班途中发生的非本人主要责任的交通事故，是否构成工伤?

法院经审理认为，工伤保险条例第十四条第(六)项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，应当认定为工伤。本案原告在7时30分左右前往公司途中发生交通事故，明显属于该条文规定的上班途中的情形。且该条文从责任划分角度仅排除了在交通事故中负主要责任和全部责任的受害人可以享受工伤待遇的情形，并未排除事故责任无法认定情形下的受害职工可以主张享受工伤保险待遇的权利。故被告人力资源和社会保障局作出的被诉具体行政行为主要事实不清，适用法律错误。法院判决撤销不予认定工伤决定书，并责令被告人力资源和社会保障局在判决生效之日起六十日内重新作出工伤认定。

评析

司法实践中，工伤认定通常是工伤劳动争议案件中最关键的环节，工伤认定案件关乎普通劳动者的生存保障，从来都不是小事，且随着社会经济的发展，工伤认定中的新问题也层出不穷，本案即为工伤认定的一起典型案例。

省直机关工伤认定申请报告

申请人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份证号码：_____________，联系电话：_____________。

申请事项：_________________请求依法认定申请人于_____________年__________月__________日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租车回家，行至_____________与_____________交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为_____________(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：_________________

_____________年__________月__________日

申请人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

__________________

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方: 乙方: 北京道元通商标代理有限公司 一、甲方委托乙方办理以下商标注册申请事务:?_________________________? 共计申请 1个。(每1个商标10个商品类别为1个注册) 申请人地址: 联系人:联系电话： 二、甲方对指定注册的每件商标申请(1个商标为1个类别)应当提供以下资料: (1)商标图样6份(大于5×5cm、小于10×10cm); (2)指定商标需要注册的商品或服务范围; (3)营业执照副本的复印件/身份证复印件3份; (4)盖章/签字的商标代理委托书3份(由乙方提供样板). 三、甲方支付给乙方的费用: 项目单项收费数量合计 商标注册费 总计(大写)人民币:?______ 五、付款方式： 甲方资料齐备并交纳费用之后,乙方负责商标查询,递交申请书件、转达受理号、转审查意见、通知商标公告时间和通知领取商标注册证等工作，甲方应当及时配合乙方尽职完成委托的商标申请事务，在成功注册商标后，乙方为甲方提供在商标有效期内(十年)的商标检测服务。 六、在本合同生效期间,如有本合同条款1中所列的“申请人地址” 、“联系人” 、“联系电话”等项目中任何一项发生变化时,甲方务必及时以书面形式通知乙方,乙方不承担因变动未及时通知而造成的后果. 七、本合同一式两份,具有同等效力,自双方签字盖章之日起生效. 甲方: 乙方: 乙方帐号： 开户银行: 代表:(签章) 代表:(签章) 年? 月?日年月日 联系电话：国内商标申请委托合同文本