工伤认定范文怎么写【19篇】

一、受理条件

1.申请人应当在法定期限内提出工伤认定申请；

2.用人单位与受伤职工存在劳动关系；

二、资料提交

工商注册地址在官渡区的企业提出工伤认定申请材料：

1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份A3纸打印。②事故伤害发生之日起30日内申报的，申请人填单位名称、双方关系填劳动关系；超过30日申报的、申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；③申请表封面加盖公章；

2.劳动合同文本复印件或事实劳动关系的有效证明（盖单位公章）；

3.医疗机构出具的受伤后48小时内初诊病历复印件（验原件）和诊断证明书原件或职业病诊断鉴定书原件；

4.工伤认定申请书一份（本人签字并按手印附伤者身份证复印件）；

5.两份旁证（证人本人签字并按手印）及其身份证复印件；

6.单位事故调查分析报告（加盖单位公章）；

7.受伤害者当日考勤记录情况复印件（加盖单位公章）；

8..授权委托书和委托办理人身份复印件（委托办理人必须签名按手印并签署提交日期）；

9.承诺书（加盖单位公章并签署提交日期）。

个人提出工伤认定申请材料：

1.工伤认定申请表。①可网上下载一式四份A3纸打印；②申请人填受伤害职工姓名、双方关系填本人；

2.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系包括事实劳动关系证明书（盖单位公章）、劳动仲裁、人民法院有效判决书；

3.医疗机构出具的受伤后48小时内初诊病历复印件（验原件）和诊断证明书原件或职业病诊断鉴定书原件；

4.工伤认定申请书一份（本人签字并按手印附伤者身份证复印件）；

5.两份旁证（证人本人签字并按手印）及其身份证复印件；

6.委托书和委托办理人身份复印件（委托办理人必须签名按手印并签署提交日期）；

7.承诺书（签名并按手印、签署提交日期）。

三、主管部门：昆明市人力资源和社会保障局

四、办理机构：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科

五、受理窗口：官渡区人力资源和社会保障局政策法规科窗口

六、办理时限：自受理之日起60日作出工伤认定的决定。

七、有效期：终身有效，工伤认定申请资料需纸质当面提交。

地址：官渡区关上关兴路320号官渡区人力资源和社会保障局二楼12号窗口

电话：

邮箱：

特别说明：

1.如受伤害职工所伤害由交通事故所致须出具交警部门出具的交通事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效判决等法律文书复印件（须核对原件）；

2.单位申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内。超过30日的，用人单位可以以个人名义在一年之内申报；个人申报工伤时限为职工受到事故伤害或者被诊断鉴定为职业病之日起1年内；

3.认定为工伤后到昆明市劳动能力鉴定委员申请伤残等级鉴定，等伤残鉴定结论出来后再根据《工伤保险条例》进行伤残待遇赔付。

4.个人申报若未与用人单位签订劳动合同且用人单位也不出具事实劳动关系证明材料的，须先到劳动仲裁申请与用人单位是否存在事实劳动关系的判决再来申请工伤认定，申报时限以自受伤之日起1年内到劳动仲裁提出仲裁申请作为工伤认定申请的最早时限。

5.按项目参保的，必须出具项目参保证明。

6.属于劳务派遣用工的，用人单位和用工单位均须提交事故调查分析报告，并分别加盖公章。

7、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形的，应当认定为工伤

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工

作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、

客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

8、职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无

效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证到

用人单位后旧伤复发的。

9、职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自残或者自杀的。

申请人：_________________。。。。，男，年月日生，住。。。，身份证号：_________________。。。

被申请人：_________________。。。。公司，地址：_________________。。。。，法定代表人：_________________。。。

仲裁请求：_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

申请人：________________

被申请人：_________________

仲裁请求：_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

。。。区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

甲方：______________(以下简称甲方)

乙方：______________(以下简称乙方)

甲乙双方于______年____月____日签订为期年的劳动合同，因劳动者因工受伤，要求解除双方签订的劳动合同。经双方协商一致，签订本协议如下：_________________

1.自______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元(大写)。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写)，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元(大写)

3.甲方为乙方缴纳五险一金(包括基本养老保险金、工伤保险、生育保险、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至______年____月____日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。本协议自甲,乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效。

甲方(盖章)：_______________乙方(签字)：_______________

________年________月________日________年________月________日

_________________公司操作工，_____________年__________月__________日__________时__________分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经_______________医院诊断为：_________________左小腿50%__________度烧伤。工伤事故处理办理程序：

1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

_______年_______月_____日

(一)首部

1、标题

在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。

2、编号

在标题正下方注出案件编号“第__________号”。

3、责任认定的时间及地点

如：_______________时间：_______________20__年5月28日下午2时30分。

地点：_______________市__________街__________路。

4、案由过渡语

继时间和地点之后，另起一行写明下一段文字：_______________

“对于_____________年_____月_____日_____时_____分发生在_____________(写明事故发生的路段)的_______________(事故一方人姓名)和_______________(事故另一方人姓名)交通事故，经本机关现场调查，分析研究后，做出如下责任认定。”

(二)认定内容

这是该责任认定书的关键项目，应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论，说明负有责任的一方因何原因，违反了交通管理法规的哪一条，以致造成了该交通事故，据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理，合理公正，提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联，互为因果，严密无间。

继认定结果之后用"特此认定"公文落款语结尾，右下角加盖认定机关公章，并注明承办人姓名、年月日，并加盖承办单位公章。

(三)尾部

根据交通法规有关规定，当事人对交通事故责任认定书不服的，有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明"此认定书，已于_____________年_____月_____日向当事人各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后15日内向__________交警大队申请重新认定"。

最后写明本责任认定书分送的形式：_______________(一式两份，一份交当事人，一份存档)。

二、道路交通事故责任认定书的制作原则

(一)程序合法;

(二)事实清楚;

(三)证据确实充分;

(四)适用法律正确;

(五)责任划分公正;

用人单位：________________

职业/工种/工作岗位：________________

事故时间：________年________月________日

事故地点：

诊断时间：________年________月________日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

________年________月________日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________

甲方: 乙方: 北京道元通商标代理有限公司 一、甲方委托乙方办理以下商标注册申请事务:?_________________________? 共计申请 1个。(每1个商标10个商品类别为1个注册) 申请人地址: 联系人:联系电话： 二、甲方对指定注册的每件商标申请(1个商标为1个类别)应当提供以下资料: (1)商标图样6份(大于5×5cm、小于10×10cm); (2)指定商标需要注册的商品或服务范围; (3)营业执照副本的复印件/身份证复印件3份; (4)盖章/签字的商标代理委托书3份(由乙方提供样板). 三、甲方支付给乙方的费用: 项目单项收费数量合计 商标注册费 总计(大写)人民币:?______ 五、付款方式： 甲方资料齐备并交纳费用之后,乙方负责商标查询,递交申请书件、转达受理号、转审查意见、通知商标公告时间和通知领取商标注册证等工作，甲方应当及时配合乙方尽职完成委托的商标申请事务，在成功注册商标后，乙方为甲方提供在商标有效期内(十年)的商标检测服务。 六、在本合同生效期间,如有本合同条款1中所列的“申请人地址” 、“联系人” 、“联系电话”等项目中任何一项发生变化时,甲方务必及时以书面形式通知乙方,乙方不承担因变动未及时通知而造成的后果. 七、本合同一式两份,具有同等效力,自双方签字盖章之日起生效. 甲方: 乙方: 乙方帐号： 开户银行: 代表:(签章) 代表:(签章) 年? 月?日年月日 联系电话：国内商标申请委托合同文本

申请人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

__________________

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

近年来，区党委、政府在社区建设方面做了大量工作，取得了较大的进步，但仍存在不少不容忽视的问题：小区发展不平衡;政策措施不配套;开发商办社区的做法亟待解决等。为此，我们建议：

1.制定和完善相应的配套政策，积极推进社区服务和社区建设发展

一是要尽快研究制定实现社区设施资源共享的有关规定，明确将社区单位适宜开放的科技、教育、文化、卫生、体育等方面的设施纳入共享范围。二是加紧完善新建改建居住区社区服务设施配套建设的规定。三是制定扶持社区服务发展的优惠措施。四是水、电、气、热等公用事业单位，对公益性服务项目公用设施的安装使用，在收费上给予优惠。

2.设立物业管理监管部门，促进物业管理的规范化

现在我区物业管理还没有统一的管理部门，基本处于无人管的状态，建议在相关部门设立社区监管机构，改变现在政出多门、都管都不管的状态。

3.加快居委会建设，使社区管理工作迈上新台阶

采取向社会公开招聘、民主选举、竞争上岗等办法，选聘社区居委会干部，使一批思想品德好、善于联系群众、热爱社区工作、热心公益事业的同志参加社区管理工作。同时，要招收管理专业毕业的大学生，形成一支由专职干部、志愿人员、居民群众共同组成的社区工作队伍。

4.采取多种手段，提高居民参与社区建设和管理的积极性和主动性

从解决居民需求入手，研究新形势下完善社区服务的办法，形成“有困难，找社区，社区是我家”的社会氛围。

5.开发商与物业管理脱钩，物业管理市场化

彻底改变开发商办物业的做法。新建小区要按照建设部要求，一律实行规范、标准的物业管理。老区可推行“准物业管理”，逐步完善小区内部的公益配套设施，

为规范化运作奠定基础。物业管理无论采取何种形式，都要按照市场机制运作，与社区居委会密切配合，并接受业主委员会的监督。

6.提高社区服务水平，增强社区服务功能

一是要在各个小区普遍建设卫生服务站、文化活动站等，使居民群众的文化、卫生、娱乐、体育、健身等需求。二是要促进社区服务向产业化发展。三是充分发挥社区在失业人员再就业中的作用。

7.以开展社区卫生服务为契机，尽快实现卫生服务事业的改革

要建立社区卫生服务站，完善人员配置，补充医疗设备，提高工作效率和服务质量，尚未建立卫生服务站的社区，应抓紧建立。选拔一些德才兼备的医务人员经过集中培训，成为社区民众的“健康保护人”。

8.在社区建设中进一步强化社区党建的核心地位

要充分发挥街道和居委会党组织在社区建设工作中的思想导向作用、重要决策作用、组织保证作用和行政表率作用。要形成以社区党组织为领导核心、社区全体党员为主体、社区内各党小组共同参与的党建工作新格局。可建立各种组织载体，如社区党员活动指导委员会、社区业余党校等，可根据社区具体情况，开展诸如“为困难户送温暖”、“急群众所急，办群众所需”等活动，寓思想政治工作于各项活动之中。

上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

被上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

上诉人与被上诉人__________纠纷一案，不服__________人民法院作出并于_____年_____月_____日送达的_____判决书或者裁定书，现依法提起上诉。

上诉请求：

1、撤销一审判决并依法改判(或者对具体的改判请求写明);

2、上诉费由被上诉人承担。

上诉理由：

此致

__________中级(高级)人民法院

上诉人：_________________签名

_____年_____月_____日

上诉人(一审原告)：_________________身份证号：_______________

住所地：_________________

被上诉人(一审被告)：_________________

※※保险销售服务(上海)有限公司

住所地：_________________

法定代表人：_________________

电话：________________

上诉人因与被上诉人劳动合同纠纷一案，不服无锡市※※区人民法院于20__年1月9日作出的(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，现提起上诉。

上诉请求：_________________

1、请求依法撤销(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，对本案予以改判;

2、请求判决被上诉人支付拖欠的工资6万元、支付未签订书面劳动合同的双倍工资5.4万元、支付违法解除劳动关系的赔偿金1.2万元、支付上诉人工作期间业务发展费用报销款9107.53元，合计：_________________￥135107.53元

3、本案诉讼费由被上诉人承担。

上诉理由：_________________

一、关于《※※保险股份有限公司审计工作底稿》、《20__年预算表-管理营运费用》认定错误。

一审中查明：_________________蔡※※为被上诉人的高管，职务为市场总监兼业务管理部负责人;王※※系被上诉人工作联系人，公司的多份文件中皆列明其身份。

被上诉人一审提交的关于与蔡※※解除劳动合同的《协议书》载明：_________________双方劳动关系自20__年4月30日起协商解除，而上述“工作底稿”系20__年4月16日由蔡※※签署，蔡※※签署的行为属于职务行为，对“工作底稿”中的内容的确认系代表被上诉人的确认。

王※※于20__年11月1日转发的电子邮件，附件为“_____20__年预算”(含《20__年预算表-管理营运费用》)，邮件正文中说到：_________________“根据董事长11月1日的会议精神，20__年度的预算略有变化，以这套表式为准”，该预算表在上诉人与蔡※※的邮件往来中也进行过确认，显然，该预算系公司行为，此后上诉人又从被上诉人处用优盘再次拷贝下这个预算表，打印后作为证据在一审时提交。

上述两份证据原件系被上诉人持有，被上诉人对工作底稿及预算表中的内容予以否认，违背了禁反言原则及诚实信用原则，是滥用抗辩权的行为。同时，依据最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

一审法院却认定上诉人不能提交原件，承担举证不能的责任，显然是未查明事实，枉法裁判。

二、关于上诉人的工资标准认定错误。

一审法院直接采用无锡市最低工资标准作为上诉人的工资标准，事实未查明事实，法律适用错误。

一审中被上诉人提交的证据《直销营业部负责人岗位聘任协议》及《保险营销员合同书》，经查明因被上诉人未签署盖章，还未生效。而上述预算表中的“20__年度预算编制说明”第3条“管理费用中的人事费用是指从事行政管理责能人员的工资总额，包括各类社保、公积金及计提的三金”，预算“项目明细”中又列出了“员工工资”、“劳务用工费”、“负责人津贴”、“业务发展费”等一系列组成内容及标准。

但一审法院却以两份未生效的合同来确认上诉人的收入组成，并要求上诉人对其进行举证，全然不顾上诉人的双重身份——“营业部负责人”兼“保险营销员”，并对公司作出并确认的预算表中关于上诉人的收入组成及标准不予理涉，裁判严重错误。

上诉人一审中主张了自己的工资标准，同时，上述工作底稿及预算表中明确记载了上诉人开始两个月工资为￥6000/月，此后为￥12000/月。但被上诉人对此均不予认可。

依据最高院民诉证据规则第6条“在劳动争议纠纷案件中，因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生劳动争议的，由用人单位负举证责任”，依法应当由被上诉人举证是否发放工资及发放金额。

同时，劳动部《工资支付暂行规定》第6条规定：_________________“用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字，并保存两年以上备查。用人单位在支付工资时应向劳动者提供一份其个人的工资清单”。

因此，劳动者工资支付凭证的制作和保存是用人单位应承担的一项法定义务，该项法定义务不因任何事由而免除，一审法院应当根据上述规定要求用人单位提供劳动者的工资支付凭证，以查明劳动者真实的工资收入及标准。

最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

综上，一审法院依法应当推定上诉人主张的工资标准成立。

三、被上诉人违法解除双方的劳动关系，上诉人依法应获得经济赔偿金。

一审法院未查明事实的情况下得出“无证据证明双方劳动关系解除”的结论，同时也以此结论作为不支持经济赔偿金的理由。

上诉人一审诉讼中主张是被上诉人违法解除了双方的劳动合同关系，因为被上诉人停止了设立之中的无锡营业部，同时也未向上诉人提供其他工作岗位，事实上解除了双方的劳动关系;一审中，被上诉人的答辩时甚至认为双方自始就没有建立过劳动关系，并且被上诉人提交的证据之一《关于※※保险公司销售服务(上海)有限公司停止经营的通知》也载明：_________________“各分支机构所有员工停止上班，并按有关规定办理相关离职手续”，由此可见，被上诉人提交的证据也证明了上诉人的主张是属实的、无争议的。一审法院却武断的作出判断。

显然，一审法院未查明事实，适用法律错误。

四、被上诉人应当向上诉人支付上诉人垫付的应报销业务费用。

一审中，上诉人要求被上诉人报销垫付的业务费用，被上诉人不予认可。

但是，上述工作底稿中被上诉人已经明确上诉人已经将票据提交被上诉人，且对用途及发生时间进行筛选，剔除不能报销的费用后，确认应报销款项为￥9107.53元。同时，被上诉人一审中提交的证据之一《工作了结的说明书》中也载明了上诉人垫付的业务费用未得到报销，说明被上诉人对此事实是认可的。

上述工作底稿审计的事项是“资产负债审计”，通俗的说就是被上诉人对外的负债，被上诉人拒绝支付报销的款项，也就是不履行债务，则应当出示报销款项已经支付给上诉人的证据，因为垫付业务费用发生的票据原件已经由被上诉人一方持有。

一审法院仍然以上诉人未提交业务费用的相关票据为由驳回上诉人要求获得报销款的请求，显然是错误的裁判。

一审法院在案件事实未查清、法律适用不当的情况下，就草草驳回上诉人相关诉请，实在是有失法律之公允;为维护上诉人的合法权益，特上诉至贵院，以求得到一个公正的判决。

此致

无锡市中级人民法院

上诉人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_________________

住址：________________

被执行人：_________________

住址：_______________

请求事项：

撤回对海劳仲裁字(20__)第547号仲裁裁决的执行

事实与理由：

申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁字(20__)第547号仲裁裁决书，于20__年12月向贵院申请执行，贵院于20__年12月27日依法作出秀执字(20__年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

申请人撤回行政复议申请的条件是：

(1)申请人撤回行政复议申请完全出于自愿;

(2)申请人撤回行政复议申请必须是在复议决定作出之前;

(3)申请人撤回行政复议申请必须经过专利局行政复议处批准。

申请人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份证号_________________ ，电话 _________________

被申请人：_________________有限公司，住所 _________________ ，注册号 _________________ 。

法定代表人：________________，电话 _________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于 _________________ 年 _________________ 月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

_________________ 劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

申请人：_________________，性别，男，出生年月：_________________年_____月_____日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_________________省__________市_________________，身份证号码：________________，是__________市动物卫生监督所职工。联系电话：__________________。被申请人：_________________市动物卫生监督所，地址：_________________市__________区_________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务联系电话：______________

请求事项：

请求依法认定申请人在__________年__________月_____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人_______________是__________市动物卫生监督所职工，于__________年7月进入该单位，在__________检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_______________头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__________市_______________医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向__________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日

关于大力发展农村互联网使农村致富的议案

全国人大代表：雷军

建议时间：20xx年3月

农村互联网正在形成巨大的台风口，是中国未来十年的黄金创业机会。我国作为超级农业大国，具有广袤的农村大地和巨大的农村人口，给农村经济插上移动互联网的翅膀，将有机会在广袤的农村大地上，孕育出新的经济奇迹。

农村互联网的兴起，使科技兴国、农业兴国无缝结合，也势必会给中国经济改革注入全新的活力。农村将成为互联网领域的“沃土”，而非信息时代失联的“孤岛”。

因此，我建议大力发展农村互联网，打造现代智慧农村。在农村产业结构调整、经济发展过程中，用互联网思想武装8亿农民，结合互联网工具进行改造和发展，抢占全球农村互联网的战略高地。

爆发前夜的农村互联网

近年来，随着农村宽带网络的普及，3G、4G等移动网络得到了大规模覆盖;同时，国产智能手机厂商的崛起，大量平价优质的智能手机在农村迅速获得普及，农村居民越来越习惯通过手机上网，广泛的接触移动互联网。

据《第37次中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至20xx年12月，中国网民规模达6.88亿，其中农村网民占比28.4%，规模达1.95亿，这意味着每3名农村居民中就有一个网民。

据相关数据初步估算，农村互联网普及率约为31.5%，城镇互联网普及率约为65.8%，农村互联网普及率低于城镇约35个百分点，城乡互联网普及率差距仍较大。

但随着移动宽带网络等基础设施的覆盖、智能手机的普及以及农村人口网络生活的形成，都为农村互联网的形成和爆发提供初步软硬件土壤，农村互联网已经走到了爆发前夜的路口。

农村互联网机遇挑战并存

让农村非网民连接互联网，实现农村非网民的转换，是挑战也是机遇。随着移动互联技术的发展以及移动终端的普及，移动互联网为广大农村和西部边远地区实现全民接入互联网带来了福音。

移动互联网是真正的互联网，它天然属于广大农村，它不拘泥于时空所限，是适合居住分散、收入较低、文化程度不高这一特点的广大农村非网民转换的最佳契机。

目前来看，我国的城乡二元化差异是非常显著的，互联网给城市居民带来的便利已经触手可得，城市现在享受到的互联网的便利和福利将来肯定会慢慢往农村渗透。

大力发展农村移动互联网可以使广大农村实现“弯道超车”跑步进入现代信息社会，实现农村“数字脱贫”，缩小甚至跨越城乡数字鸿沟，有助于实现国家信息化战略。

大力发展农村移动互联网还可以带动广大农村发生翻天覆地的变化，互联网对于城镇所发生的深刻变革同样也可以由移动互联网带到广袤的农村大地。

移动互联网与“三农”的融合，尤其是与农村的商业、社会、生活、资源等的对接，必定会产生很多的新的商业机遇，并兴起很多新的业态、新的模式。

它不仅可以激发农村的发展活力，还可以解放农村的劳动生产力，为广大农村脱贫致富奔小康和建设社会主义新农村开辟出一条新的道路，打造现代智慧农村。

综上所述，我提出以下建议：

一、进一步加强农村互联网的基础设施建设，推行“宽带中国”战略，加快加大推动提速降费的重大举措，创新宽带电信普遍服务补偿机制，打通信息高速公路的“最后一公里”。

二、加快农村移动终端普及力度，推行“手机下乡”活动。移动终端厂商应积极发展质优价廉、简单易用的移动终端，应扩大面向广大农村的供应力度，使收入不高的农村居民能用得起移动互联网。

三、鼓励人才回流创业，投入“智慧农村”建设。政府制定全国性的人才、财税等优惠政策，吸引各类人才返乡创业，激活农村的创新活力。

四、鼓励社会资本发展农村金融，改善农村征信体系，提供农资贷款、机械贷款等多种形式小额信贷，为农村互联网减轻资本障碍和创业阻力。

五、各级政府接入农村大数据，打造“农村云”，推进云计算解决农村资源分配、信息流通不畅等问题，优化社会效率。

申请人：_________________，男，年月日生，住身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由的阐述

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

认定工伤决定书撤销申请书的写法如下所述

申请人：_________________

地址：_________________

被申请人：_________________

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_______________工认字【20__】第_______________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

2、做出的工伤鉴定是错误的

首先，受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次，平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

此致

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：