授权委托书要求(精选20篇)

*有限公司法定代表人，授权我公司执行总经理(身份证：8888888888888)为我单位全权代表，代表我单位全权办理与关于等具体工作，并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。其签署真迹如本授权书末所示。

我单位对被授权人的签名负全部责任。

授权委托时间3个月，被授权人签署的文件(在授权书有效期内签署的)不因授权的撤销和到期而失效。

被授权人无转委权。

被授权人(章印) 法定代表人(章印)

签字真迹： 签字：

*有限公司(章印)

日期： 年 月 日

被授权人的详细通讯地址：

邮政编码： 66666 传真：0000-000000 电话：138

被授权人身份证复印件(粘贴在背面)

委托人(本案被告人)：____，男，____年_月__日生，家住__省__县___街___号。公民身份证号码：_。电话：___________ 。

受委托人：___，男，20__年__月__日生。工作单位：，职务：___。住址：___省___市___路__号__大厦11楼。电话：13_________、

现委托受委托人在___与被告人___在______合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。

诉讼代理人__的代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)

委托人：(签名)

____年_ 月 _日

授权委托书怎么写

授权委托书

委托人：裘，女，*年*月生，汉族，现住路号*室，邮编，手机13162。

受委托人：李，委托人的亲戚，住路弄号*室，邮编，手机：，

特授权上列受委托人李为委托人裘与金离婚一案的全权代理人。其代理权限是：代为出庭;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为签收法律文书;接受调解;自行和解;申请执行;提起上诉。代理人在代理权限范围内所为，委托人均予承认并承担其法律后果。代理期限：自授权之日起至本案终结日止。

委托人：

受托人：

xx年x月x日

如下是一份，详情内容如下：

委托人：__ 性别：__

身份证号：__

住址：__

受委托人：

姓名：__ 职业：律师

工作单位：广东蛇口律师事务所

联系电话 __

姓名：__ 职业：律师助理

工作单位： 广东蛇口律师事务所

联系电话：__

现委托__ __在我与__公司加工承揽纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

受委托人__的代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解等，提起反诉或者上诉等。

受委托人__的代理权限为一般授权，即代为递送相关材料、接受相关法律文书等。

委托人：

身份证号：

地址：

联系方式：

受委托人：

身份证号：

地址：

联系方式：

委托人作为□出租人□承租人，兹委托受委托人代为办理房屋的□出租□承租事宜。

受委托人的代理权限为：□代为收取/支付租金□代为签署租赁

合同□代为发出、收取与租赁有关的文书□与租赁有关的一切事宜□其他。

受委托人的代理权限为：自年月日起至年月日止。

委托人(签章)：时间：

篇四：租赁授权委托书

授权委托书

委托人：身份证号码：

受托人：身份证号码：

兹委托受托人为本人的代理人，就本人所有的位于房屋租赁事宜，全权办理下列事项：

1、

2、

3、上述房屋租赁合同的签署、租金发票、注册登记变更办理等事务;上述房屋租金代收、物管费、水电费等代收;上述房屋的一切其他事务。

授权期限：年月日至年月日

收款人账户：

开户行：

户名：

账户：

受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，本人予以承认，为本人真实意思表示，由此产生的一切法律责任，均有委托人承担。

本授权书作为租赁合同附件,与租赁合同同时签署，与租赁合同具有同等的法律效力，自签字之日起生效。

本授权书复印件与原件一致，具有同等的法律效力。

委托人：受托人：

委托人： 性别： 出生日期： 身份证及地址：

委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日身份证及地址：

受托人： 性别： 出生日期： 年 月 日身份证及地址：

我欲以按揭方式购买位于XX市一套房屋。我因故，不能亲自与提供按揭的贷款方办理购买上述房屋的相关事宜，特委托(受托人姓名)为我的代理人，全权代为办理如下事宜：

一、 代为与提供按揭购买上述房屋的贷款方签定《个人住房抵押贷款合同》及签署相关文本。

二、 代为办理相关合同文本的公证事项。

三、 代为到房地产管理部门申办上述房屋抵押登记的相关事宜及签署相关文本。

四、 代为查询人民银行信贷征信系统及签署授权书。

五、 代为办理相关银行开户手续。

受托人在代理权限范围内所签署的一切合法文件和交纳的费用，我均予以承认。

委托期限至上述委托事项办结时止。

受托人有转委托权。

委托人：

年 月 日

本授权委托书声明： 我________系 ________的法定代表，授权委托 ________的________为我公司代理人，以本公司的名义参加________组织实施的编号为________邀请招标的招投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。(面试网 )

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

投标人：(公章)

法定代表人：(签字或签章) 代理人：(签字)

日期：20xx年X月X日

XX公司：

兹委托(身份证号码：)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关.

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期：200*年**月**日-200*年**月**日

户名：(电脑打印，不可手写)

帐号：(电脑打印，不可手写)

开户行： (电脑打印，不可手

委托人姓名： ，性别： ，身份证号：

住址： ，联系电话：

受委托人：鲁亮 律师注册执业证号：___

执业机构：广东瑞迪安律师事务所

地址：广州市天河北路233号中信广场2110室

手机：____ 电子邮件：__

_

受委托人：， 号：

单位：

地址：

联系电话： 手机：

委托人与 纠纷 一案，委托上述受委托人担任代理人。受委托人在下列授权范围(事项)内实施法律行为，由此产生的权利和义务，由授权人依法享有和承担。

受委托人 鲁亮 的授权权限： (填写序号)

受委托人 的授权权限：(填写序号)

(A)、一般代理;

(B)、特别授权：调查取证;签署、送达、接受法律文书，代为承认、放弃、变更诉讼请求，接受和解，提起反诉、上诉，申请执行，直接收取、收转和处分执行标等权利。

授权期限：从 授权人盖章 之日起 委托事宜终结 之日止。

本授权未经授权人的书面同意，被授权人不得将授权事项转授权。

授权人：(签章)

关于法人授权委托书

X有限公司法人授权委托书第 号联系单位：

受委托人： (性别： 年龄： 职务： ) 委托范围：联系、洽谈 工程业务，参加招投标事宜。 委托权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。 委托期限：年 月 日至 年 月 日年 月 日

X有限公司法人授权委托书[ ]第 号

兹有我单位 同志(性别： 年龄： 职务： )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设 工程业务。法人授权委托书委托范围：联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。有效期限： 年 月 日至 年 月 日 代理人无转委托权，特此委托!

此致敬礼

法人单位(盖章) 法人代表(盖章)

年 月 日

甲方：

乙方：

甲方因与 一案，根据《中华人民共和国律师法》、《合同法》等有关法律法规的规定，聘请乙方提供法律服务。甲乙双方经协商一致，订立本合同，共同遵守。

第一条 委托代理事项

乙方接受甲方委托，指派 律师在上列案件中担任甲方的代理人。

乙方律师的代理服务范围为下列第 项(由双方在签约时选定，划√为确认，划×为否认)。

□1、代理一审诉讼 □2、代理二审诉讼 □3、代理再审诉讼

□4、代理申请执行 □5、代理仲裁 □6、其他

第二条 甲方委托乙方的代理权限(划√为确认，划×为否认)：

□1、一般诉讼代理或仲裁代理(出庭参与诉讼或仲裁,代为签收法律文书)。

□2、特别授权代为承认、放弃、变更诉讼或仲裁请求，提起反诉或反请求,进行调解或者和解，代为签收法律文书。

□3、特别授权代为承认、放弃、变更执行请求，进行执行和解,代为签收法律文书，代收执行款物。

□4、其他约定：

(注：具体代理权限按照甲方签署的《授权委托书》为准。)

第三条 乙方的义务

(一)乙方律师应当严格遵守职业道德和执业纪律，尽职尽责地根据法律、法规的规定完成本合同约定的受托事项，积极地维护甲方的合法权益。

(二)乙方律师应当根据法律规定的时限、时效以及审理机关的要求，及时提交证据，按时出庭，及时办理受托事务。

(三)乙方律师对代理事项的工作进展情况应当及时告知甲方，对甲方了解委托事项的正当要求，应当尽快给予答复。

(四)乙方在代理甲方案件期间，在涉及甲方的对抗性案件中，未经甲方事先书面同意，不得指派律师同时担任与甲方具有利益冲突的另一方的委托代理人。

(五)乙方律师对其获知的甲方的商业秘密或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或者甲方同意，不得向任何第三方披露。

第四条 甲方的义务

(一)甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述案情，提供与委托事项有关的全部证据、文件及其他事实材料，并对证据材料的真实性、合法性负责。甲方隐瞒事实或证据，或伪造证据，由此产生的一切法律后果及给乙方造成的损失由甲方承担。

(二)甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，甲方对乙方律师提出的要求应当明确、合理、合法。

(三)甲方应当按本合同规定的时间和金额向乙方支付律师服务费和办案费用，否则由此产生的法律后果由甲方承担。

(四)甲方不得以下列理由要求乙方退回律师费：

1、甲方委托乙方后，就同一事项另行委托他人代理的。

2、乙方接受委托后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的。

3、乙方接受委托后，案件未经法院判决或开庭，另一方当事人撤诉的。

4、其他非因乙方的原因，甲方单方解除合同的。

第五条 律师服务费、办案费用

(一)律师服务费收费方式、计算标准、金额

根据《律师服务收费管理办法》，经双方协商，甲方同意乙方采取 方式收取律师费(由双方在签约时选定，划√为确认，划×为否认)：

□1、按标的额比例收费(适用于涉及财产关系的法律事务)，律师费共计 元。

□2、计时收费(可适用于全部法律事务)，按照每小时 元人民币的标准进行收费。

□3、风险代理收费(适用于涉及财产关系的法律事务)，具体由双方在本合同第十二条中另行约定。

□4、计件收费(适用于不涉及财产关系的法律事务)，每件 元，共 件，律师费共计 元。

□5、在上述四种收费方式中，经双方协商，可以合并采取两种以上收费方式，具体由双方在本合同第十二条中另行约定。

(二)办案费用

乙方为甲方提供法律服务的过程中所发生的差旅费、诉讼费、仲裁费、鉴定费、检验费、评估费、公证费、查档费、翻译费、调查费以及征得甲方同意后支付的其它费用属办案费用，由甲方另行支付。根据案件实际情况，甲方应向乙方提前预付办案费用元。事后乙方依据有效票据与甲方进行结算，多退少补。

第六条 支付时间

律师服务费以及预付办案费用应于本合同签订之日起 日内交付完毕。

乙方盖章开具的票据为本合同项下法律服务收费的法定结算凭证，任何私人间的支付乙方均不予承认。

第七条 合同的变更和解除

(一)甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

(二)未经乙方同意，甲方单方解除委托，应立即将解除委托的书面通知送达给乙方，且视为乙方已经完成甲方委托的全部事务，达到甲方委托乙方提供法律服务所追求的目的，甲方须在解除委托之日起三日内向乙方支付清本合同约定的全部律师费，但因本条第(四)项规定解除合同的情形除外。

(三)如发生因甲方追加委托事项或因增加诉讼当事人，或当事人一方提出反诉、反请求等诉讼事项导致乙方的工作量明显增多时，乙方有权要求增加律师服务费。新增部分的律师服务费，由甲、乙双方依据《律师服务收费管理办法》协商确定。否则，乙方仅在原委托范围内工作。

(四)乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

1、未经甲方同意，擅自更换代理律师的。

2、因乙方律师过错导致甲方合法权益蒙受重大损失的。

3、严重违反本合同第三条第(五)项规定的义务的。

(五)甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本合同或暂停工作直至甲方自行纠正完毕时止，因此造成甲方经济损失的，由甲方自行承担：

1、甲方的委托事项违法或者违反律师执业规范的。

2、甲方有虚构、隐瞒重要事实或伪造证据等情形的。

3、甲方逾期仍不向乙方支付律师服务费及办案费用的。

第八条 违约责任

(一)乙方无正当理由不提供第一条、第二条规定的法律服务或者违反第三条规定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。

(二)乙方律师因过错导致甲方蒙受重大经济损失，乙方应当承担赔偿责任，但赔偿金额以合同约定乙方所收取的律师费的一倍为限。

(三)甲方无正当理由不支付律师服务费或者办案费，或者非因乙方原因，甲方单方解除合同的，须以未付的律师服务费及办案费的金额为违约金支付给乙方。

(四)甲方逾期支付律师服务费的，应按每日万分之五的标准支付逾期付款违约金给乙方，乙方并有权根据实际情况依据本合同第七条第(五)项的约定解除合同，无须催告。

(五)实行风险代理收费的案件，非经乙方同意，甲方无故解除委托，或者与争议相对方私下进行调解、和解，或者变更、放弃诉讼请求、撤诉、不申请执行、放弃执行请求的，视为甲方已经达到委托乙方提供法律服务所追求的目的，甲方须向乙方付清本合同约定的全部律师费。

第九条 争议的解决

甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，向甲方所在地人民法院起诉。

第十条 合同的生效

1、本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。本合同自双方签字或盖章之日起生效，至乙方律师完成本合同约定的法律服务之日终止。

2、完成本合同约定的法律服务之日，是指有关机关作出判决、调解、裁定、裁决之日，或当事人庭外和解、撤诉之日，或本合同特别约定的代理事项完成之日。

第十一条 送达

为联络和送达方便，各自确认的送达地址如下：

甲方：

乙方：

按上述地址的送达均视为合法有效的送达，任何一方地址变更的，应在变更后五日内书面通知对方。否则，对方依上述地址的送达仍为合法有效之送达。

第十二条 特别约定：

第十三条 特别申明

乙方就本合同条款已向甲方作明确说明，甲方已经理解并同意本合同的全部条款。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

承办律师： 联系人：

联系电话： 联系电话：

委托人：___________性别：___________出生日期：___________

身份证编号：___________暂住证号：___________

住址：___________

被委托人：___________性别：___________出生日期：___________

身份证编号：___________暂住证号：___________

住址：___________

委托原因及事项：___________

本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2、代为领取房产证

3、代为签署与交易有关的合同文件等

4、代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续

___________年___________月___________日

委托人签字：___________

授权代理合同

甲方（授权方）：  市  商企咨询策划广告有限公司

乙方（代理方）：

根据《_____》的有关规定，甲乙双方本着平等自愿的原则，达成如下项目代理协议：

一、甲方授权乙方从事甲方《  新视野.互动仿真数码演示平台》项目的代理。

二、乙方负责项目的市场开拓和销售工作，并及时将有关情况反馈给甲方；乙方在销售过程中，发生的所有费用（销售费用及市场开发费用等）由乙方负责；乙方可以自行制定项目报价，甲方只按所提供的合作报价向乙方收取费用（报价详见附表）。

三、乙方接到定单后需向甲方提供详尽制作信息，包括：制作内容、大小等准确数据，项目功能要求，项目设计要求等。甲方根据乙方提供的项目资料负责进行项目的应用功能调研，系统方案设计，技术开发，安装和调试。制作方案确定后，不得随意改动，如确需改动，须在确定制作方案10日内由乙方向甲方提出；逾期将视工程难度加收修改费用，由乙方向甲方支付。

四、乙方与客户达成项目开发合同意向后，以乙方的名义同客户签订项目开发合同。授权期间，甲方不会主动获取乙方客户的信息，但在项目制作成果中，应允许甲方留下标识、网址等信息。

五、项目开发合同金额涉及的任何款项以银行转帐、现金和支票形式结算。

六、甲方在启动项目开发前所收到的第一部分款项不低于甲方应得款项的 ％。

七、在签订项目开发合同后，乙方应敦促客户在3日内支付第一部分款项；在项目完成，并在客户处调试成功后，乙方应敦促客户在3日内支付全部款项。剩余款项未付清期间甲方拥有其产品的全部所有权；当甲方应收的款项全部到达甲方账户后，其产品所有权归乙方客户所有。

八、授权有效期自_____年___月___日起至_____年___月___日止，为期___年。合同到期可协商续签。

九、本合同从签定之日起即生法律效力。本合同一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方公章：    乙方公章：

甲方签字：    乙方签字：

委托人： 证件类型 编号：

现住址 :

受托人： 证件类型 编号：

现住址 :

我欲出租本人名下位于 室的房产，办理有关事宜诸多不便，特委托 全权代理本人办理该房产的如下事宜：

1、代理本人签署出租上述房产的各类交易合同;

2、代理本人收取上述房产交易的租房押金、租金;

3、代理本人办理房屋交接手续等租房相关事宜;

受托人在上述委托范围内所进行的代理活动，办理有关事项，签署有关文件本人均承认，本人愿意按照其与相关交易方之约定履行义务，委托期限至上述事宜办结为止。

委 托 人：

年 月 日

本人保证上述委托内容系业主本人出具，系业主本人真实意愿，如有虚假本人愿承担由此产生的一切法律责任。

受 托 人：

年 月 日

公司委托书范本

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。

该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。 代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：________性别：________年龄：________职务：________身份证号码：________

(代理人签字样本)________

日期：________年________月________日 竞标申请人(盖章)：________

法定代表人(签字)：________________

委托人：_________________公司，地址：____________________，营业执照：_________________，法定代表人：_____________。

受托人：_____________ ，身份证号码：________________，住址为_____________________ ，联系方式：___________________。

今委托_________(身份证号码：________________)作为本单位的合法代理人，该委托代理人的授权范围为：__________代表我单位向天津____公司收取欠款，总计______元(大写：____________________圆整)。在整个收取欠款的范围内，委托人的收款行为代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力，本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

委托期限自________年________月________日至________年________月________日。

代理人无权转换代理权。

特此委托。

委托人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________

__________年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

现住址：XX市X区路弄号X室

身份证号码：

受托人：性别：男出生于年月日

现住址：XX省X县栋单元号

受托人在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件及所造成的法律结果，我均予以承认。受托人在办理上述委托事项时无转委托权。

身份证号码：

本人购买花园项目开发有限公司所售房屋号房，因委托人在外地上班，无法亲自办理相关事宜，特委托为代理人，代为办理如下事宜：

一办理该房屋的领取钥匙，实测面积核算验收，办理产权事务(领取产权证)，房屋日常管理，房屋装修等事宜。

二支付领取委托事项有关费用

三该房屋买卖一切事宜

委托期限：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日

委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

受托人有转委托权

在民事诉讼代理中，委托代理权分为两种：

A、一般委托，即委托代理人只能代当事人为一般的诉讼行为，如提出证据、进行辩论、申请财产保全等。

B、特别委托，即委托代理人受托进行某些重大诉讼行为，如有权代理当事人承认、变更、放弃诉讼请求;有权提起上诉或反诉;有权与对方当事人和解等。理应注意的是，我国《民事诉讼法》第62条针对婚姻案件的特殊性质，对当事人委托代理人时授予的代理权限作了限制性的规定，即“离婚案件有诉讼代理人的，本人除不能表达意志的以外，仍应出庭;确因特殊情况无法出庭的，必须向人民法院提交书面意见。”

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

受托人在代理权限内签署的一切文件我均予以承认

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

委托人： 年月日

根据住房城乡建设部《关于印发的通知》(建质〔--〕124号)等规定，_____________单位___________(法人代表姓名)代表本单位授权________________(被授权人姓名)为本单位_________________(工程项目名称)的项目负责人，该项目负责人在该工程建设过程中代表本单位全权履行相应的工程勘察职责，并在工程设计使用年限内对因勘察方面导致的工程质量事故或质量问题承担相应责任。

特此授权。

授权人(本人签名)：___________

职称职务：___________

身份证号码：___________

单位名称(公章)：___________

单位地址：___________

联系电话：___________

被授权人(本人签名)：___________

职称职务：___________

身份证号码：___________

注册师类别及注册证书号：___________

联系电话：___________(手机)/座机：___________/传真：___________

___________年___________月___________日

委托人：

职务：

身份证件号码：_________________________

受委托人：

职务：

身份证号码：

委托人是公司的董事，现委托人特别授权 作为委托人的代理人，出席 公司就该公司对外融资、担保事宜的董事会会议，并就上述事宜进行表决。委托人对代理人 在上述对外融资、担保董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的一切法律后果。委托人对代理人 的授权期间 年 月 日至 年 月 日。

特此授权

委托人签字： 日期：

代理人签字： 日期：

授权方：（以下简称甲方）

地址：

法定代表人：

被授权方：(以下简称乙方）

地址：

法定代表人：

营业执照号：

一、授权依据

本授权委托书依据上述双方于200 年 月 日共同签署并已生效的《 》(填写合同编号、名称)出具。

二、授权范围

(一)授权的地域范围

本《授权委托书》只适用于 省 市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。

(二)授权的事项范围

授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：

(详细按照授权依据上的授权事项进行填写)

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

三、授权期限

1、本授权委托书的有效期为 年，自 至 止。

2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。

3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。

授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。

四、其他

1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。

2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。

3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 》(就是填写授权依据)执行。

4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。

5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

申请人：_________________(名称)住所 ：_________________

法定代表人：_________________(姓名)(职务)

(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1、被申请人答复书一式三份

2、证据目录清单及相关证据

3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的)

答复人：_________________

(答复人印章)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日