授权委托书要求【汇编20篇】

单位：

法定代表人：职务：

受委托人：姓名：，工作单位：

职务：

姓名：，工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人的代理权限为：

代理人的代理权限为：

委托单位：(盖章)

法定代表人：(签名或盖章)

________年____月____日

(受理单位名称)：

现授权我司员工性别：身份证号码：授权其办理以下权限：

授权日期：________年____月____日授权有效期至：________年____月____日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

________年____月____日

本人 (姓名)系 (企业名称)的法定代表人，现委托本单位人员 (姓名)为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义到贵单位办理招标投标网上注册及密匙领取事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限：

代理人无转委托权。

附：(1)法定代表人身份证明原件和法定代表人身份证复印件

(2)委托代理人身份证复印件

企业名称： (盖单位章)

法定代表人： (签字)

委托代理人： (签字)

联系电话： (固定电话) (移动电话)

年 月 日

注：(1)法定代表人不亲自办理而委托代理人办理适用。

(2)法定代表人委托他人办理的，委托代理人应是企业本单位的人员。

编号：

委托人：

身份证号码：

地址：

受托人：广东发展银行股份有限公司中山分行（下称银行）

注册地址：中山市路55号

事缘：

（一）_____（下称本人）于200__年__月__日与_____（下称“发展商”）签订《商品房买卖合同》（下称该买卖合同）以人民币_____元及接该契约之条件向发展商预购座落于_____之房产。

（二）本人为履行该契约中所列之条件及核付应付之楼价向银行借款人民币_____元整，200___年___月___日与银行签订了《房屋按揭贷款合同》（下称该贷款合同）、《房屋按揭贷款抵押合同》（下称该抵押合同）上述合同编号：___.本人保证按时还款，并以买卖合同项下本人应有之全部权益及该贷款合同项下的房产（包括预售阶段房产）及其有关权益（下称）〔抵押物1〕抵押给银行，赋予银行第一优先抵押权，并在银行开设活期存折，帐号_____（下称该帐号），对贷款合同中所有应付之款项均从此帐号照付。

（三）为保证受托人权益及委托人之转取款方便，本人同意签订此委托书，全权委托受托人处理该账户中有关应付款项的转取。

本人保证：

1、同意银行以无折（卡）支取方式在授权扣款账户中按贷款合同规定扣取贷款金额入发展商的账户，授权银行在该账户中代扣印花税（金额为：贷款金额的0.05‰），以及扣取银行每月供款和过期罚息。

2、若因扣款账户余额不足或本人其他原因导致银行无法按时足额扣款，本人承担由此产生的违约责任。违约后第一笔还款由本人在三日内到银行指定的网点办理。

3、若扣款账户发生挂失、练结、结清，或本人需要变更扣款账户，本人应到银行办理变更手续。在变更手续生效前，若扣款账户已无法足额抵扣款，本人应到银行指定的网点办理还款。

本人确认并声明此项委托是不可撤回的，除非得到受托人的书面同意。本委托书的订立、解释及争议的解决将适用中华人民共和国法律，受中华人民共和国法律保障。

委托人签署：

_____年___月___日

检验方:

一、进出口商品检验有限公司(以下简称检验方)接受委托方书面检验委托。委托检验申请单(以下简称委托单)作为本协议的附件。本协议以委托方代表人在委托单上签名盖章，检验方加盖受理骑缝章后生效。

二、委托方应如实填写委托单，如有必要，还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。

三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验，并出具检验报告。

四、委托方必须注明要求使用的检验方法。

五、检验方的检验时间根据检验内容而定，原则上以检验方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在委托单上注明。

六、检验方检验收费按有关规定计价。对于批量样品如需减免检验费用的，委托方应在委托时与检验方协商确定，并在委托单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。

七、检验方接受委托方自送样品的检验，检验报告仅对样品负责。

八、对于某些项目，检验方需要分包检验的，检验方应以书面或电子媒体形式通知委托方。除委托方或上级管理机构指定的分包方外，检验方为分包方的工作对委托方负责。

九、检验方在接受委托时，须详细审核委托单内容。在确认委托方的委托及要求后，应填写委托单同一页上的领证凭条交付委托方，委托人凭此查询及索取检验报告。

十、检验方的检验报告有固定的格式，并仅提供唯一正本。如对检验报告有特殊要求，委托方应在委托单上“备注”栏内注明。

十一、检验报告通常采用中文书写。如需采用其他语种，委托方应在委托单“备注”栏内注明，并用相应语种填写有关内容。

十二、委托方如对检验结果有异议的，须在一个月内凭检验证书原件向检验方要求复检，检验方应于十日内安排复检。复检结果维持原检验结果的，委托方须按规定向检验方支付复检费。复检结果确认原检验结果有误的，检验方不再收取复检费。委托方对复检结果仍有异议，双方协商不成时，应与检验方书面协议，委托仲裁机构仲裁。

十三、委托方对本协议及委托单有不明之处，应在填写委托单时，向检验方工作人员咨询。协议自填单之日起生效。

委托方:

检验方:

委托人：

法定代表人：___ 地 址：______ 电话：______ 传真：___ 邮编：___

受委托人姓名：许斌龙 手 机：1362X8 律师执业证号：131

工作单位：上海恒杰律师事务所

地址：上海市浦东新区东方路号钱江大厦15楼D - E座 电话：021-5081 传真：021-5081 邮编：201922

现委托上列受委托人在本单位与_________ 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

委托代理人的代理权限为以下第 贰 项。

(一) 一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等;

(二) 特别授权(包括但不限于)：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。

委托人：

20xx年X月X日

委 托 书

编号：___________

委托人___________根据法律的规定，特聘请___________律师事务所律师___________ 为___________案件___________的辩护人。本委托书有效期自即日起至___________日止。

委托人：

年 月 日

注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。

委托人 根据法律的规定，特聘请___________律师事务所律师___________ 为 涉嫌罪 案件 的辩护人。本委托书有效期自即日起至 第一审诉讼终结 之日止。

委托人：

年 月 日

(注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。)

篇二

委 托 书

编号：___________

委托人___________根据法律的规定，特聘请___________律师事务所律师___________ 为___________案件___________的辩护人。本委托书有效期自即日起至___________日止。

委托人：

年 月 日

注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。

授权委托书格式范文

(一)

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

年 月 日

说明：

1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

3、委托书不得转借、转让，不得买卖。

4、代理人根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

(二)

委托人姓名：

受委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位：

住址：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人

受委托人

年 月 日

填写说明

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托” 即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作 列举性的明确规定，否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

民代 ( )第 号

委托人： 性别： 出生日期： 年 月 日

身份证号：

住址：

联系电话：

受委托人：

通讯地址：

联系电话：

现委托受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。

代理人的代理权限为(委托人根据实际需要选择确定并按手印确认，未选定视为未授权)：

1、 调查取证;

2、 起诉;

3、 答辩;

4、 出庭参加案件审理;

5、 提出申请事项;

6、 签署、收取法律文书;

7、 代为追加、变更或者放弃诉讼请求;

8、 提起反诉;

9、 进行调解或者和解;

10、 (其他授权事项)：

代理人的代理权自本授权委托签字之日起产生，至 之日终止。

委托人：(签名)

签字日期： 年 月 日

附注：本授权委托书一式三份，交受书法院一份 ，委托人与受委托人各持一份。

委托加工协议书

委托方：__________（以下甲方）

受委托方：________（以下乙方）

合同签定地：__________________

时间：________________________

合同编号：____________________

根据“中华人民共和国合同法”及有关法律法规规定，遵循互利互惠原则，明确双方权利义务。就甲方委托乙方印制《______》事宜，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

一.规格及工艺要求

（1）类别：____________页数：____________

（2）开本：____________尺寸：____________

（3）纸张：____________内页：____________封面：____________

（4）盒套：____________

（5）贴片：____________

（5）装订：____________

二、印制数量及单价

印制数量：______册，单价：______元/套，总计：______元（大写：______）。

（备注：以上价格含打样、纸张、印刷、装订、包装费用以及运输到交货地的运输费用等。）

三、付款方式及时间

本合同经甲乙双方签字盖章生效后日内，甲方向乙方预付合同总款的______％即人民币元，余款元，在甲方验收合格后日内付清。

四、制作要求

1.甲方提供设计完成的____________或光盘，制作由乙方完成。

2.甲方在样张上提出修改意见并签字，乙方必须按甲方意见修改。乙方擅自改动而出现质量问题的，由乙方负全部责任。

3.对制版后的改动，属于印刷质量问题的由乙方负责，属于换图、改字等临时变更的各种费用由甲方负担。

4.乙方应提前空运2本样书到甲方。确认后发大货，并随大货提供不少于______%的调换余量。光盘和菲林归甲方所有，乙方应于结算前发回甲方。乙方未经允许不得擅自使用或转借使用甲方资料。

5.标准箱包装，包装箱要规范，要有一定强度，箱内六面加厚度______cm塑料泡沫板，箱体要印上品名、数量、发行单位等。每配内包装袋（要求），按每箱数量放入箱中。

五、质量要求

1.纸张克数、产地，纸张白度、油墨牌号等要真实。

2.印刷色相要统一，准确，明度、清晰度、色饱和度等要达到设计标准。

3.工艺要精细，裱糊要平整、贴实、不变形、不起皱、不掉片、不错页、不缺页、不重页。

4.如出现印制质量，数量短少等问题，甲方有权要求乙方返工或退货，数量短少的，每少一本扣全货款的______％，因质量问题造成甲方其他经济损失的，应赔付甲方一切损失。

六、交货时间、地点、方式

乙方无论采取何种运输工具必须于年月日前将货物运到，运费由乙方负担。迟到一日，扣除全货款的______％，迟到5日以上______％，10日以上______％，作为甲方补偿，______天以上，甲方有权拒收，乙方赔偿甲方一切损失。运输途中的风险由乙方承担。

七、验收条款

验收标准、验收期限：按合同约定的标准验收，在交货后日内验收。

异议期限：甲方认为货物不符合合同的，应当在验收后内提出异议。

八、争议处理

甲、乙双方在履行合同过程中，如因任何一方对合同履行产生异议时，双方应本着友好合作的精神，采取有效的方式协商解决。协商不成，可选择第项方式解决

1.交由仲裁委员会裁决：

共2页，当前第1页12

授权委托书

委托人姓名:

身份证号码：

地址：                                                                 联系电话：

受委托人姓名：          性别：        联系电话：

工作单位：

现委托                      在我与

一案中，作为委托方的委托代理人。

代理人                      的代理权限为下列方式（ ）：

（1） 一般授权；

（2） 特别授权：包括代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解、调解，提起反诉，代为上诉。

委托人：

年    月   日

个人委托书范本

委托人：_______________

身份证号:_______________

被委托人:_______________

身份证编号:_______________

本人工作繁忙,不能亲自办理__________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,   对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:__________

_____年_____月_____日

____________房管局：

今有___________________________房地产开发有限责任公司开发《__________________大厦》项目，特委托__________________(性别：_________)(身份证号码：___________________________)代表我公司办理坐落于___________________________项目《__________________大厦》商品房购销合同的预售备案手续。望贵单位批准!

委托方(签章)：___________________________

受委托人(签字)：___________________________

法人(签字)：___________________________

___________________________有限责任公司

_________年_________月_________日

2016最新法人授权委托书范本

篇一

____公证处：

我作为 (单位) 的法定代表，委派(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址)

为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

本委托书有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托单位：

法定代表(签字)

年 月 日

篇二

(受理单位名称)：

现授权我司员工性别： 身份证号码： 授权其办理以下权限：

授权日期： 年 月 日 授权有效期至： 年 月 日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字)：

(单位名称)(盖章)

年 月 日

篇三

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案，委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人(姓名)一案第x审进行辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人：(签名或盖章)

被委托人：(签名或盖章)

x年xx月xx日

x交通警-察大队车辆管理所：

兹委托-x作为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 ： 审车年检事宜，代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为：

20xx年xx月20日至 20xx年xx月25日止。

本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章)： 身份证号码或组织机构代码证编号：

代理人(签字)： 身份证号码：(代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。)

签署日期：年 月日

委托人:，男，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

受托人：，男，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

我委托人至今未婚，位于XX街号幢单元楼号(权)房屋属我委托人单独所有。现我要出售该房屋，因我事务繁忙，无法亲自办理相关手续，特委托代为办理如下事宜：

一、查询上述房屋的相关档案。到银行办理上述房屋结按的相关手续，并注销抵押登记。办理并领取产权证和国土证，代为领取应退保险费。

二、代为出售上述房屋，签订房屋买卖合同，并代收房款。办理地址变更的相关手续，开具地址变更证明。

三、协助买方办理上述房屋的过户手续，领取产权证,

办理国有土地使用权的转移登记手续，办理并领取国土证。

四、办理上述房屋的房屋维修资金过户，代缴或免征个税和营业税。

五、若买方以按揭方式购买上述房屋，受托人有权代表我们协助买方办理按揭一切相关手续(含代收按揭款，并以受托人的名义开立银行基本账户用于代收上述房屋的按揭购房款)。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我的资料，所签署的文件我均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限:至上述委托事宜办结之日止。

委托人：

X年XX月XX日

与就工程的招标项目投标有关事宜，经各方充分协商一致，达成如下协议：

一、由牵头，参加，组成联合体共同进行本招标项目的投标工作。

二、为本次投标的主体单位，联合体以主体方的名义参加投标，联合体中标后，联合体各方共同与招标方签订合同，就本中标项目对招标方承担连带责任。

三、主体方负责等工作;参加方负责工作。

四、负责等工作，具体工作范围、内容以合同为准。

五、负责等工作，具体工作范围、内容以合同为准。

六、各方对于分享项目成果和知识产权的约定为：

七、各方的责任、权利、义务，在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。

八、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标，联合体的其他成员可追究违约行为。

九、未中标，本协议自动废止。

主体方：参加方：

公章：公章：

法定代表人：法定代表人：

兹委托 办理车辆识别代码为似机动车似上牌入户手续，受托人在上述事项内所签署似有关文件资料及提供似手续，均是委托人真实意思似表达，本委托人均予以承认并承担相应似法律责任。本委托书自签署之日起天内有效。

委托单位盖公章：

受委托人签名：

(该处粘贴身份证复印件)

签署日期： 年 月 日

注：1、受委托人已核实委托人情况，并保证本委托书似真实性。

2、本委托书由受委托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、申请补领机动车登记证书不得代办。

4、受托书似填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

5、委(受)托人为个人签名，为单位似盖公章。

6、委(受)托人对本页内容均已明确。

7、委托人、受托人似身份证或组织机构代码证等复印件均为本委托书似附件附后。

合同编号：__________

签订地点：__________

甲方：__________

乙方：__________

经甲、乙双方友好协商，本着诚实、信任、互惠互利的原则，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律、法规规定，在平等互利基础上，签订以下图片授权使用合同，以兹共同遵守。

一、定义

1.1免版税图片及影像(Royalty Free Images)：一种图片版权产品。具有不可转让的，非排他性授权使用的特征，只以数字形式提供，尺寸受限制。不受使用时间、空间、语言限制。

1.2 版权图片(Right-Managed Images)：一种图片版权产品。具有不可转让的，在指定期限内一次性的，授权使用的特征，受时间、空间和用途等条件限制。

1.3 授予的图片使用权利：可使用图像的整体或部分进行任意形式的复制或制作，包括将图像的整体或部分的进行任意的变形或处理。

1.4"图片编号"是指 网对所售图片分配的唯一编号，凭此图片编号可以在 网上检索到其唯一对应的图片。

二、图片使用授权

2.1本着双方诚信、公开原则，同时为避免欺骗、隐瞒性行为发生，乙方郑重承诺,乙方提供的标的物的价格为同期同质最低价格,否则乙方自愿补偿双方合作总额价格差异及甲方因此产生的全部损失。

2.2图片授权使用说明：以甲乙双方最终书面确认的图片为准。

(1)图片清单：

(2)图样：__________

(3)授权地域：__________

(4)授权期限：__________本合同签署后，图片或影像等可以多次使用，不需要再次取得乙方许可和支付任何费用。

(5)交付日期：__________

(6)其他约定：__________

2.3结帐方式

(1)结账支付方式：__________ □转帐 □电汇 □商业承兑汇票

(2)授权图片总费用：__________ ，大写：__________ 。乙方按照本合同约定向甲方开具 发票，甲方在收到乙方开具正确无误的发票后，在 个工作日内支付合同总金额的 ;剩余价款作为保证金， 日内付清。乙方须保证发票合法有效，并承担因发票问题所造成的一切法律责任。

(3)除甲、乙双方的书面确认外，甲方没有向除本合同中明示的乙方指定帐户资料外的第三方付款的义务。

户 名：__________

开户银行：__________

银行账号：__________

三、权利与义务

3.1甲方不能以色情，诽谤，损坏名誉，欺诈，侵犯的方式或其他违法方式使用图片。

3.2在本合同签署后，甲方应在合同约定时间内支付本合同约定的图片授权使用费用及相关费用。

3.3若甲方代表其委托人签署本合同，该许可和条款中所有权利和义务同时适用于甲方与甲方的委托人。

3.4乙方授予甲方拥有排他性的使用图片的权利。

3.5因图片产品本身的限制有可能与甲方的要求不符，甲方有权事先要求乙方提供图片产品的原始信息供甲方参考，以便甲方确认是否符合其使用条件。如果图片存在质量缺陷或图片内容等不符合甲方要求，乙方需承担全部责任。

3.6乙方按约定提供图片后，如果甲方认为图片的质量不符合其要求，甲方可以随时要求退换图片，相关费用由乙方承担。

3.7乙方不得向第三方转发、转让、复制、传播、租借、出售或以其他方式使用、发行、授权和经营本合同图片，并据此同意采取商业上合理的步骤以阻止第三方复制、传播、使用图片以及包含该图片的衍生物或作品等。

四、知识产权

4.1本合同项下图片的所有权，著作权属于乙方以及乙方所代表的授权人，甲方只享有在约定范围内的使用权，乙方不得干涉。

4.2乙方承诺保证向甲方授权使用的图片，乙方具有合法版权、肖像权等知识产权及可转让的合法授权等，不出现版权问题，否则，责任由乙方承担并负责解决，乙方还须赔偿甲方遭受的一切损失(包括但不限于第三方索赔金额、撤换图片产生的费用、为处理纠纷支付的诉讼费用、律师费用等)。

4.3乙方负责支付摄影作者稿费，甲方不与摄影作者发生稿费支付关系。

五、违约责任

5.1合同一方或双方当事人不履行或不完全履行合同任一条款均构成违约行为，除另有规定外，违约方应赔偿对方因此而致的损失，并向对方额外支付合同价款总额50%的违约金。

六、免责条款

6.1 因地震、火灾、水灾、叛乱、爆炸、罢工、运输中断、政府禁令等不可抗力的原因致使不能按合同约定进行，乙方免予承担违约责任;在上述影响合同履行的原因消除后，乙方应在三日内以书面形式通知对方;如甲方要求提交有关部门证明文件的，乙方应及时向对方提交有关证明文件。

七、其他

7.1 本合同一式 份，甲方执 份，乙方执 份，具有同等法律效力，经双方盖章有效。本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

7.2 合同履行中产生的纠纷，双方同意提交甲方所在地人民法院解决。

7.3在合同有效期内，甲乙双方经友好协商可签订补充协议，对本合同进行补充或修改。补充协议必须经双方授权代表签字并由双方盖章确认后生效。本合同与补充协议不一致之处，以补充协议为准。

7.4本合同附件经双方盖章后作为本合同的组成部分与本合同具有同等法律效力。

7.5 如果本合同的任何条款在有关法律规定或某种情况下，不再具有法律效力，则只有该条款无效，而不影响本合同的其它条款。

7.6本合同除要求手写项外，手工涂改、增减条款均视为无效。本合同适用中国法律并根据中国法律解释。

以下无正文。

甲方(盖章)：__________乙方(盖章)：__________

注册地址：__________注册地址：__________

经办人：__________经办人：__________

电话：__________电话：__________

邮寄地址及邮编：__________邮寄地址及邮编：__________

日期：__________ 日期：__________

委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________

受托人签名：_______

_____年______月______日

委托人：_____________，性别

_____年_____月_____日出生

身份证号码：____________

住_________________________

受委托人：_____________

职务：__________________律师

电话：__________________

受委托人：_____________

职务：_____________律师

电话：__________________

工作单位：____________律师事务所

地址：__________________号

电话：__________________

邮编：__________________

现委托上列受委托人在我方与一案中，作为我方阶段代理人。

代理人的代理权限为：_____________

代理人的代理权限为：_____________

1、特别授权，即代理提起起诉、上诉、财产保全、承认、放弃、变更诉讼请求，反诉、撤诉、回避、调解、和解、调查取证、参与庭审、签收法律文书。

2、一般代理，即代理出庭、调查取证参与调解等诉讼活动及提出法律意见书等。

委托人：_____________受委托人：_____________

受委托单位：__________律师事务所(盖章)

_____年_____月_____日

委托单位：____________

法定代表人：______职务：________

单位详细地址：______联系方式：_________邮编：_________

委托代理人：______性别：______

身份证号码：______工作单位：______

联系方式：______邮编：______________

现委托上述受托人在我单位与中，作为我方参加的代理人。

受托人：_________

代理权限为：_________

年月日