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篇1:大学生实习证明书
兹有_________学校土木工程专业专业_________同学于_______年_______月_______日至_______年_______月_________日在_________实习_____该同学的实习职位是_________该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三。对于别人提出的工作建议,可以虚心听取。在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务。同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习时间,服从实习安排,完成实习任务。尊敬实习单位人员。并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。
特此证明。
_______总公司
(实习单位盖章)
_年_月_日
篇2:房贷收入证明
**市支行:
兹因 先生/女士(证件种类: 证件号: )
为我单位正式员工,现任 职务(学历: 、职称: )。该同志办公联系电话: ,家庭电话: ,移动电话: 。
该同志自 年 月 日至今在我单位工作,在我单位工作年限为 年,
现固定收入为(大写)人民币 元,其他年收入为(大写)人民币 元。
现婚姻状况为: (以婚、未婚、离婚、丧偶)。
经核实上述情况真实无误,我单位已完全知此证明所产生的法律效力,并对此证明的真实性承担相应的法律责任。
备注:
单位法人地址:
邮政编码:
人力资源或劳资管理部门联系人:
邮政编码:
盖 章:
日 期:年 月 日
篇3:出车祸赔偿的证明格式
议书甲方:
乙方:
丙方:
甲乙丙三方在对某某县于________年____月____日12:15分发生的乙方亲人某某遇难无异议的情况下,由受害者用人单位甲方给予乙方法律规定的赔偿。经甲乙丙三方协商同意,达成以下赔偿条款,以资共同遵守:
一、对此次事故负全部责任
二、甲方愿意向乙方承担法律规定的安全事故赔偿责任。
三、甲方支付乙方赔偿费万元(万元);该赔偿费用包括但不限于一次性死亡补助金(死亡赔偿金)、丧葬补助金(丧葬费)、交通费、住宿费、伙食费、火化费、误工费、供养亲属抚恤金、扶养费、抚养费及财产损失等相关损失和由此而产生的各项费用。
甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外,按照乙方及乙方处理此次事故的处理人员实际发生的住宿费、伙食费、误工费、差旅费给予乙方赔偿该方面费用;甲方并应当为乙方及陪同处理事件亲属购买回程车票。
甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外,在拉萨处理遇难者陈思慧后事的全部费用均由甲方承担。
四、乙方应当向甲方提供本协议附件中约定的所有材料。
五、甲方支付完毕上诉赔偿费用后,乙方与甲方、丙方及其他任何人和单位再无任何法律关系或者是经济纠纷。
六、由于甲方已向乙方支付了法律规定的赔偿款,故乙方同意对该事件的肇事者丙方和相关人员作出谅解,不追究其法律责任。
七、由于遇难者的身体欠佳,无法于拉萨处理此次事故。故遇难者的在此次事故中的处理权限由全权代理。该代理有遇难者的等证实。
八、本协议经甲乙丙三方签字、捺印或者盖章后生效。
九、本协议一式陆份,甲方执叁份、乙方执壹份、丙方壹份和____县公安局交通警察支队事故调处大队执壹份;陆份具有同等法律效力。
甲方:乙方:丙方:
____日期:日期:日期:
见证人(证明人):
____日期
篇4:学历证明范文_证明书_网
学历证明范文
毕业证就是学历证明的一种,证明你的学历有多高、毕业院校及所学专业,如果毕业证丢失或毕业前实习的话,就要学校出具学历证明,盖章有效下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于学历证明范文的模板,希望对大家有用。
学历证明范文篇一
学生______,性别______,学号______,身份证号____________,系我院______级______专业应届毕业生。经审查该生已修完所学课程,将于______年______月获得普通全日制本科毕业证书,若具备我院学士学位授予条件,将获得学士学位证书。
特此证明!
______学院教学管理部
______年______月______日
学历证明范文篇二
学生______,性别______,身份证号____________,出生日期:______年______月______日,系我院__________系(学院)__________专业普通专科班学生,于_____年_____月入学,学制_____年。符合毕业资格的学生将于20_____年6月毕业。
特此证明。
___________系(学院) __________学院教务处
______年______月______日 ______年______月______日
学历证明范文篇三
学生姓名:______,性别___,于20___年9月1日入读______中学,就读三年,成绩合格,已经在20___年8月15日取得初中毕业证,情况属实。
因毕业证丢失、特此证明
______中学
20____年____月____日
学历证明范文篇四
__________,女,系我校__________部____级________专业学生,培养层次为全日制统招本科,学号:_________,身份证号:_______________。该生20____年9月入学,如按期修完培养方案规定的全部内容,通过所有必修课程,取得相应学分,将于20____年6月毕业,为我校____届应届毕业生。
情况属实,特此证明!
________大学________部
20____年____月____日
学历证明范文篇五
姓名:______(学号:____________,身份证号:__________________)系我校职业学院______专业______级专科_____班学生,学制3年,该生已经基本完成该专业教学计划规定的学习内容,20_____年7月通过毕业资格审核后可发放专科毕业证书。
特此证明。
_____大学职业学院
20_____年_____月_____日
篇5:个人离职证明范本精选_离职报告_网
离职证明的目地是为了证明用人单位与劳动者已经解除劳动关系。下面是第一范文网小编为您精心整理的个人离职证明范本精选。
篇一
兹证明自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门岗位,至xx年xx月xx日因原因申请离职,在此工作期间无不良表现,工作良好,同事关系融洽,期间曾被授予“”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职,已办理交接手续。
因未签订相关保密协议,遵从择业自由。
特此证明!
公司盖章
日期: ____年__月__日
篇二
兹有______(姓名)同志于______年______月______日至______年______月______日期间在我公司担任______职务,在职期间,工作努力,无不良工作表现。现因__________________原因申请离职,并已正式办-理离职等相关手续。以后其一切相关事宜均与我司无关。
特此证明
______公司单位(盖章)
______年______月______日
篇三
甲方:X公司
乙方: 身份证号:
乙方原为甲方职工,于2-x年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲 乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致,并已一次性结清,不再有需向劳动争议仲裁 委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时,乙方已完成离职交接工作。特此证明。
甲方(签章): 乙方签字:
日期: ____年__月__日
篇6:家庭贫困证明范文
_______学校:
贵校学生________其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:
一、家庭人口________元;
二、主要收入来源:________
___其家长属本地居民,其家庭基本情况如下_________________________(填写)
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大
□其它_______________(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)
或家庭联系人所在单位
此致
敬礼!
申请人:
20xx年x月xx日
篇7:城镇户口家庭贫困证明申请书
(学校):
贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口 x 人,家庭成员组成:
家庭年收入约 000 元
二、主要收入来源: (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章 盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话:000
篇8:离职证明格式范本
_______先生/女士/小姐,自____年__月__日至____年__月__日在我公司担负 ________(部门)的_______职务,由于___个人______原因提出辞职,现已与公司解除劳动关系。特此证明!
公司名称(公章)
年 月 日
劳动关系解除终止确认书
甲方:(单位名称)
乙方: 身份证号:
乙方原为甲方________(部门)的_______(职务),于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认 解除 / 终止 劳动关系。
双方现已就有关问题达成一致,并办妥离职手续。 特此证明。
甲方(签章): 甲方代表签字:
乙方签字:
年 月 日
工作经历证明
篇9:工作收入证明书
兹证明________是我公司员工。至今为止,一年以来总收入约为________元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入,不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。
盖章日期:________年________月________日收入证明兹证明我公司(________________公司)员工________在我司工作________年,任职________(职位),公司固话:________,本人手机:________________每月总收入________元。
盖章:
日期:______年___月___日
篇10:买房收入证明
个人经济收入证明
_________________:
兹证明__________为本单位职工,已连续在本单位工作_____ 年,学历为 __________毕业,目前其在我单位担任______ 职务。近一年来该职工在我单位平均月收入(税后)为_______ 元,(大写: ___万___ 仟____百___ 拾___ 元整)。该职工身体状况_______ (良好、差)。
本单位谨此承诺上述证明是正确、真实的,如因上述证明与事实不符导致贵行经济损失,本单位保证承担赔偿等一切法律责任。
特此证明
单位公章
_____年____ 月____ 日
单位名称: ___________________
单位地址: ___________________
单位电话: ___________________
经 办 人: ___________________
篇11:办理居住证的单位证明信怎么写
北京中医药大学研究生入学考试报考点:
兹证明__________(考生姓名),性别________,身份证号码___________________________,自_____年_____月至今在我单位工作,为我单位正式员工。
单位名称:________________________________________________ 单位地址:________________________________________________ 单位联系人:_____________,联系电话:_____________________
特此证明。
单位(盖章)
年 月 日
篇12:授权委托证明书存根
致:_________________**公司
授权方:_________________
营业执照号/身份证号:_________________营业地址/居住地:_________________电子邮箱:_________________联系方式:_________________
被授权方:_________________
营业执照号/身份证号:_________________营业地址/居住地:_________________电子邮箱:_________________联系方式:_________________
授权方现授权被授权方作为授权方的知识产权代理人,根据中华人民共和国相关法律,制止、打击在中华人民共和国境内侵犯授权方知识产权的行为,具体授权事项包括但不限于以下内容:_________________
1、被授权方全权代表授权方向**公司投诉任何侵犯授权方在中华人民共和国境内享有的知识产权的行为;
2、被授权方在投诉过程中有权代表授权方签署及接受各类法律文件、递交各种证据材料、进行沟通联系、协助查处工作、接受调解或和解、撤销投诉等;
3、被授权方有权对涉嫌侵犯授权方享有的知识产权的商品进行真伪鉴定,出具鉴定书等。
被授权方实施的以上行为均视为授权方的行为,因此给腾讯公司或任何第三方造成损失的,由授权方承担赔偿责任,被授权方对此承担连带保证责任。
本授权书有效期至年月日。
授权方:_________________盖章(或签字)
被授权方:_________________盖章(或签字)
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇13:2024年学生贫困证明
x学院:
________ (学生本人姓名)系省(市、自治区)市(县)______(村民委员会或居民委员会)人,20xx年考入贵校,其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)生活困难,父母在家务农,以种田养蚕为业,每月收入约300元左右,其哥哥在广州某电脑学校工作,每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学,家庭经济收入少,无力支持其完成学业,拟申请助学贷款,望贵校予以资助。
特此证明。
经办人:________签字)
________村民委员会(居民委员会) (盖章)
20xx年 8月__日
篇14:在职证明怎么写_证明书_网
在职证明怎么写范文3篇
怎么写在职情况证明呢?本文是第一范文网小编为大家整理的怎么写的在职证明范文,仅供参考。
在职证明格式范文篇一:
员工在职证明
兹证明__________ 为我司员工(性别 __________,身份证号__________ ),现任我司 __________部门__________ 职务。
特此证明!
本证明仅用于证明我司员工的工作,不作为我司对该员工任何形式的担保文件!
公司全称、盖章
年 月 日
在职证明格式范文篇二:
证 明
兹证明先生(小姐/女士)出生于X年XX月XX日,先生(小姐/女士)是我公司在职人员,从X年XX月XX日起在我公司任职至今,职位是X部经理,薪酬为人民币X元/月。
公司地址:XX市路号XX大厦楼X室
邮政编码:
上级主管领导:先生(小姐/女士)
联系电话:(区号)(固定电话号码)
特此证明!
XX市X有限公司
(上级主管领导签名)
X年XX月XX日
(加盖公章)
注意:单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印
没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件
在职证明格式范文篇三:
在职证明
兹证明____________ 同志,身份证号码 __________,自__________ 年__________ 月__________ 日在 (单位)作为 __________(职位)工作至今。
特此证明
(单位)
年 月 日
篇15:再婚未生育未收养证明
一、甲方:必须遵守职责,为乙方提供优质服务
1.成立社区计生服务室,建立人口学校,为乙方提供培训场所;
2.宣传计划生育政策,做好“五期教育”(青春期、新婚期、孕产期、育儿期、更年期);
3.及时为乙方提供产后、术后、药具随访服务,及时传播节育知识。定期组织(乙方)待业、失业已婚育龄妇女进行B超孕、环、病情检查;
4.及时向外出人员办理婚育证明申请。
二、乙方:遵守“计划生育居民自治公约”,争创模范公民:
1.乙方将提供甲方资料建立联系户制度;
2.依法登记结婚,依法怀孕生育,树立婚育新风;
3.认真学习计划生育政策,行使监督权利,积极参加计生协会组织的各项服务活动。
三、本协议书一式二份,甲、乙双方各执一份。
四、本协议自双方签字后生效,乙方迁移、调出甲方管辖地后,本协议自行终止。
甲方:_______________(盖章)_____________
甲方地址:_________________
电话:___________
乙方:_______________(签名或盖章)_____________
乙方地址:_________________
电话:___________
篇16:法定代表人身份证明书格式
1、法人代表证明文件
致:中国移动通信集团广东有限公司广州分公司 (法定代表人姓名)现任我单位职务,为法定代表人(负责人),特此证明。
附:代表人性别:身份证号码:
公司注册号码: 企业类型:
经营范围:
应答方名称(盖章)
日期:
2、法人代表委托书
致:中国移动通信集团广东有限公司广州分公司
兹授权(被授权人姓名)为我方委托代理人,代表我单位处理一切与我单位参加贵公司本次 项目中应答、与需求方谈判、签署及执行合同等一切有关事务。
有效期限:
附:代理人性别:身份证号码:
职务:详细通讯地址:
邮政编码: 办公电话:
移动电话: 传真:
法定代表人(授权人):(签名)
代理人(被授权人):(签名)
应答方:(盖章)
日 期:
篇17:大学生实习证明书
兹有______学校土木工程专业__同学于20__年7月2日至20__年8月30日在____总公司实习
该同学的实习职位是____
该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,能够举一反三。对于别人提出的工作建议,可以虚心听取。在时间紧迫的情况下,加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务。同时,该学生严格遵守我院的各项规章制度。实习时间,服从实习安排,完成实习任务。尊敬实习单位人员。并能与我单位同事和睦相处,与其一同工作的人员都对该学生的表现予以肯定。
特此证明。
_______总公司
(实习单位盖章)
_年_月_日
篇18:医院死亡证明书
死亡证明填写
一、 相关概念:
1、死亡原因:“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个,包括疾病、损伤中毒及外因;
·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链:可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条,并按先后顺序排列,并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况,每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例:疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
I (a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因: (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵:就是一种起主导作用的,带有根本性的疾病或损伤,由于它的存在,发生及发展,逐渐形成一连串的病态事件,并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个,用于进行单原因统计分析;
对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;
所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例:Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求:
1、基本要求:
①按照统一格式逐项认真填写,不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明,必须当时填写调查记录,内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的,可以向警务部门反映,由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡,死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求:
(1)编号:由公安和卫生部门统一编号;
(2)死者姓名:指现时用的姓名
婴儿:可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名,按“某某之子”或“某某之女”记录,以备调查;
老人:儿子名字或女儿名字;
(3)性别:生理性别
如果是女性,填写死亡时或之前一年是否怀孕;
(4)民族:按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种:按就职时间最长的职业填写,并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如:工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码:填写15位或18位身份证号码,注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(8)生前常住地址:按照生前居住半年地址.
城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况:按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
(10)文化程度:按死者的最高学历的填写。文盲指不识字,半文盲指稍识字,中学含中专,
大学含大专。
(11)生前工作单位:指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期:按公历年、月、日填写。
(13)实足年龄:按周岁计算。
当年未过生日者:死亡年份-出生年份-1
已过生日者:死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿,填写实足月龄;28天内的新生儿,填写存活天数;未满1
天的新生儿,填存活小时。
(14)死亡地点:按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话:指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(16)住址或工作单位:指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
(17)疾病的最高诊断单位:指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级,取最高级别的诊断依
据,B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
(19)住院号:未住院就诊者不填:
(20)医师签名:由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名,
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;
(21)医疗单位盖章:由填写医生所在单位加盖公章:
(22)填报日期:指出具证明书的日期,一般应是死者死亡当日或随后几日内,如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分:是该表的主要内容,是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写,(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形,例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等,一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔:尽量填写,询问不清,可以不填
长短:(c)病最长,(b)病次之,(a)病最短
单位:分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤,则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则:
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告 ;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;
8、对先天异常致死者,应优先报告严重的先天异常;
9、对围生儿死亡,应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者,应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分:如果没有,可以不填
①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写,无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求:
1、调查范围:
《死亡医学证明书》根本死因复杂,难以与直接死因建立因果联系,无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡,未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征:
即病历摘要和家属提供情况,内容应包括:
(1)本次发病的症状体征:包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治:包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况:包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素,如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名:指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系:指受调查者与死者的关系,如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位:指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
6、电话号码:指被调查者的联系电话号码;
7、死因推断:应为明确的疾病诊断名称,不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名:由填写调查记录的医师签名,填卡村医签名:
9、调查日期:对死亡病例的凋查时间。
注意: 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1:死者生前病史及症状体征:
长期慢性咳嗽约40余年,长期吸烟,20xx年前与就诊于县中心医院,被诊断为慢性支气管炎,5年前县医院诊断为肺气肿,作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽,咳脓痰,气急,送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重,次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式:I (a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
(c)慢性支气管炎 20xx年
例2:死者生前病史及症状体征:
新生儿早产33周,因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)新生儿颅内出血
(b)新生儿出血症
II 早产33周
例3:死者生前病史及症状体征:
患风湿性心脏病5年,3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落,颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)颅骨骨折
(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
II 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当:
1、简称:慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为:慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写: 死亡原因部分为空白,没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误: 常见“流水账”式书写,将各种死亡原因罗列在死亡证明书上,一行填写多个死亡原因,没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱,不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现,如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等,而未进一步追根填写死亡原因;
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等,而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;
6、全身性疾病情况,如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等,出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况,但未报告或报告不当;
7、传染病而未核实具体病种,肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位,未特指的心脏病,未特指的先天异常,未特指疾病的孕产妇死亡;
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确,如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;
9、使用英文名称或缩写:如“AIDS”“肺Ca”等,由于英文缩写常出现多个病因,无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„
六、死因报告的逻辑性
A:与性别、年龄有关的死因:
1、只发生在男性/女性的死因;
2、新生儿(围生儿)死因: 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病
3、5岁以下儿童主要死因: 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因: 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因: 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因: 损伤/中毒:机动车事故、工伤、自杀
B:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病: 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病: 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病:
5、 原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病: 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
A:总原则:
1、当只有一个死亡原因被记录时,就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时,选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况,确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则
规则1
(1) 如果总原则不适用,但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择该顺序的起始原因。
I (a) 肺心病
(b) 肺气肿
(c) 慢支
(d) 动脉硬化
(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序,则选择第一个提及顺序的起始原因。
I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病
(c) 动脉硬化
规则一必备条件
在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12: Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭
(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13:
Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病
(c) 流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。
例14: Ⅰ (a) 心包炎
(b) 尿毒症和肺炎
选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎,以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。
规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择首先提及的情况。
I (a) 肺癌
(b) 动脉硬化
规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1: Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽
(b) 动脉粥样硬化
选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例2: Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。
例3: Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病
(b) 支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。
规则三:如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果,不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分,均选择这个原始的情况。
例:某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)
例1: Ⅰ (a) 卡波西肉瘤
Ⅱ 艾滋病
选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。
例2: Ⅰ (a) 卵巢癌
Ⅱ HIV病
选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。
例3: Ⅰ (a) 结核病
Ⅱ HIV病
选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。
例4:
Ⅰ (a) 支气管肺炎
Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血
两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。
Ⅰ (a) 急性肾炎,猩红热 例5:
选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。
例6: Ⅰ (a) 肾切除术
Ⅱ 肾明细胞癌
选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问,肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。
例7: Ⅰ (a) 坠积性肺炎,脑出血和乳房癌
选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个
情况的直接后遗症;故选择首先提及者。
Ⅰ (a) 肺梗死
Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8:
选择肺癌(C34.9)。
C:修饰规则
规则A:
对诊断不明进行修饰,当选择的原因是不明原因,而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时,应重新选择死因,就好象不明原因的情况未曾报告那样,除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。
下面的情况可以看作是不明原因:
I46.9(心脏停搏,未特指);
I95.9(低血压, 未特指);
I99 (循环系统其他和未特指的疾患);
J96.0(急性呼吸衰竭);
J96.9(呼吸衰竭,未特指);
P28.5(新生儿呼吸衰竭);
例1:Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)
(b) 类风湿性关节炎(M06.9)
编码到类风湿性关节炎(M06.9)。
不理会按照规则2选择的衰老,而应用总原则。
例2:Ⅰ (a) 贫血(D64.9)
(b) 脾大(R16.1)
编码到脾大性贫血(D64.8)。
不理会按照总原则选择的脾大,但它可以修饰编码。
例3:Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)
(b) 衰老(R54)
编码到心肌变性(I51.5)。
不理会按照规则1选择的衰老,而应用规则2。
例4:Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)
编码到呕血(K92.0)。
不理会按照规则2选择的咳嗽。
例5:Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)
(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)
编码到脑血管梗死(I63.9)。
不理会按照规则1选择的坏疽,而应用总原则。
规则B:
对琐细情况进行修饰,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况,而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因,就好象琐细情况未曾报告那样。
如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果,则选择这个有害反应。
例38:Ⅰ
Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病
编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。
例39:Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭
编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。
例40:Ⅰ (a) 手术中出血
(b) 扁桃体切除术
(c) 扁桃体肥大(J35.1)
编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。
例41:Ⅰ (a) 败血症
(b) 脓疱性皮炎(L01.0)
编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
例42:Ⅰ (a) 呼吸功能不全
(b)上呼吸道感染(J06.9)
编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
规则C:
对疾病之间建立联系,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时,则编码到联合情况。 规则D:
对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况,而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息,则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。
1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小
例1:Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)
(b) 脑血管意外(I64)
例2:Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9),二尖瓣狭窄(I05.0)
编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。
2、结合第三卷索引查找帮助判断
例3:Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)
(b) 结核病(A16.9)
编码到结核性脑膜炎(A17.0)。
Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)
编码到妊娠子痫(O15.0)。
对早期晚期情况进行修饰,当选择的原因是一个疾病的早期阶段,而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段,则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况,除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。
例1:Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)
(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。
例2:Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)
(b) 子痫前期(O15.9)
编码到妊娠期子痫(O15.0)。
例3:Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)
(b) 急性心肌炎(I40.9)
编码到急性心肌炎(I40.9)。
例4:Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)
(b) 急性肾炎(N00.9)
编码到未特指的慢性肾炎(N03.9),因为对此结果给予了特殊的说明
(见注释)。
规则F:
对晚期效应进行修饰,当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式,而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期,则编码到适当的„的后遗症类目。
例1:Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)
(b) 陈旧性肺结核(B90.9)
编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。
例2:Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)
(b) 脊柱弯曲(M43.9)
(c) 儿童佝偻病(E55.0)
编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。
例3:Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)
(b) 结核性脑膜炎(A17.0)
编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。
例4:Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)
(b) 偏瘫(G81.9)
(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)
编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。
(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5:Ⅰ
编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。
篇19:个人收入证明范本_证明书_网
个人收入证明范本一
兹证明________是我公司员工,在________部门任________职务。至今为止,一年以来总收入约为__________元。
特此证明。
本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入,不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。
盖章:
日期:______年___月___日
个人收入证明范本二
银行:
兹证明先生(女士)是我单位职工,工作年限年,在我单位工作年,职务为,岗位为,工作性质为(正式制;合同制;临时制;其他),职称为,该员工是否有违规违纪行为(有;无)。
其身份证号码为:
其平均月收入为人民币(大写)元
填表人签字:证明单位(盖公章)
单位联系电话:
单位营业执照编号:
单位办公地址:
本单位承诺该职工的收入证明真实。
本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途,我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。
填表日期:年月
个人收入证明范本二
兹有我公司(x公司)员工,身份证号码:,在我司工作xx年,任职xx部门经理(职位),年收入为人民币x元。
特此证明!
x公司(加盖公章)
x年x月x日
篇20:收入证明格式
兹证明我公司员工____________,身份证号码为____________________,在我公司任_______________一职,自________年____月参加工作以来,每月的固定工资为________元。________年____月末至________年____月初,________因____________________请假____周,公司已从其月工资中扣除________元。
特此证明
____________________________有限责任公司