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无工作证明怎么写(合集20篇)

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单位员工离职证明书_证明书_网

范文类型:辞职信,证明书,适用行业岗位:职员,全文共 611 字

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单位员工离职证明书

样本[1]

兹证明________先生/女士/小姐原系我司________部职员,在职时间为20____年____月____日至20____年____月____日。现已办理所有离职手续。

特此证明!

公司名称(加盖公章)

20____年____月____日

样本[2]

_______先生/女士/小姐,自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务,由于_________原因提出辞职,与公司解除劳动关系。以资证明!

公司名称(加盖公章)

____年__月__日

样本[3]

兹有____同志____ 年____月____日至____ 年____月____日在我单位担任________一职,因个人原因提出离职,现与公司解除劳动关系。

特此证明!

本人签名:______________

单位盖章:______________

__________年____月____日

扩展阅读:

离职原因

1、本人离职的理由:希望在贸易方面,能获得更广泛的经验。

2、本人去职原因,是希望在广告业方面发展。

3、我为照顾住在远地的年老母亲,而申请辞职。

4、本人离职的理由是这样:本人深知无升迁的机会。

5、由于希望获得更高的职位负更多的责任,而离开现职。

注意事项

1、开离职证明要注意必须的格式。

2、开离职证明必须要盖“鲜章”也就是离职证明 复印是无效的。

3、盖的章必须是单位的公章。而且必须是圆章。

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更多相似范文

篇1:贫困证明申请书的范文

范文类型:证明书,申请书,全文共 367 字

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工行支行:

我是江西科技师范学院中文系09级的贫困学生,来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人,爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家,妹妹在县城读高中,爸爸妈妈在家务农,且妈妈体弱多病,全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多,加上去年又遇洪水,农作物欠收,全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的,今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业,能及时、足额地把所欠学费交清,于是,我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元,计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款,并同意承担连带保证责任。贷款后,我保证履行还贷义务,按时归还贷款本息。同时,继续努力学习,争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人:×××

20xx年2月10日

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篇2:村委会贫困证明范本_贫困证明_网

范文类型:证明书,全文共 409 字

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村委会贫困证明范本

村委会贫困证明范本(1)

××××大学:

兹有我村村民××× (父亲名字),×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父,母亲。双双均务农,家庭收入微薄,难以供给其子女上学,望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

XX年八月二十八日

村委会贫困证明范本(2)

(学校):

贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:

一、家庭人口 x 人,家庭成员组成:

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源: (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话:000

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篇3:关于出生证明范本_证明书_网

范文类型:证明书,全文共 358 字

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关于出生证明范本

出生证明范本1

新生儿姓名:性别;(女)

出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分

出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡

出生孕(周)(41)周

健康状况(√)良好一般差

体重(3500)克身长(55)公分

母亲姓名:(王)年龄:(23)国籍:(中国)民族:(汉)

身份证号:(0000000000000000000)

父亲姓名:()

身份证号:(0000000000000000000)

出生地点分类:(√)医院妇幼保健院家庭其他

接生机构名称:(玉龙乡卫生院)

签字:

日期x年xx月xx日

签发机构(盖专用章)

出生证明范本2

时间:(20xx)年(02)月(17)日

兹证明赵(男)于x年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。

赵父亲是赵yy,赵母亲是李zz。

中华人民共和国(福建省福州)市公证处

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篇4:有关贫困证明范本

范文类型:证明书,全文共 214 字

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兹有___身份证号:_______________,为我县_乡___村村民。其父___职业:___,年收入___;其母:___,职业:___,年收入___。其(兄/弟/姐/妹/):___,职业___,年收入___。由于__原因,该家庭生活一直比较贫困。又__年__月__日发生了(__自然灾害),该家庭又受灾严重,属于重灾户,生活更加贫穷。 ,希望学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。

加盖公章

__年__月__日

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篇5:收入证明书

范文类型:证明书,全文共 269 字

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兹证明_____________________为本单位职工,婚姻状况____________,

已连续在本单位工作___________年,最高学历为___________________,目前

在我单位担任_______________职务。近一年内该职工的平均月收入(税后)

为(大写)____________________________。目前该职工身体状况_______。

本单位谨此承诺上述证明是正确的、真实的,如因上述证明与事实不符导致贵行

经济损失,本单位保证承担赔偿一切法律责任。

特此证明。

单位公章或人事部门章

经办人:

年 月 日

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篇6:遗产继承证明书

范文类型:证明书,全文共 430 字

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__________字第__________号

继承人:______________,男,_____________年_____月_____日出生,现住__________省__________市_____街__________号。

被继承人:______________,女,生前住__________省__________市_____街__________号。

查_______________于_____________年_____月_____日_____在_______________(地名)死亡,死亡后在_______________(地名)留有遗产:_________________死者生前立有遗嘱。根据遗嘱,死者_______________的遗产应由_______________继承。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员_______________(签章)

_____________年_____月_____日

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篇7:单位工作证明格式_证明书_网

范文类型:证明书,全文共 303 字

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单位工作证明格式

单位工作证明格式一

兹证明:姓名,性别,身份证号码,任职于我公司**部门职位,于**年*月*日入职,特此证明。

公司落款

公章

单位工作证明格式二

兹有我单位在x部门,从事工作,工作年限为xx年。

特此证明。

备注:此证明仅作报考凭据,不作其他用途。本单位对此证明真实性负责。

单位(盖章)

x年x月x日

单位工作证明格式三

工作证明兹证明某某人于某某年某某月至某某年某某月在某某企业工作。

特此证明

单位:加盖公章

单位工作证明格式四

兹证明_________为我公司员工,任职__________部门,职务为___________,现工作年数为________年,年薪为人民币________元。特此证明。

单位盖章

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篇8:单位员工在职证明范文_信函范例_网

范文类型:证明书,适用行业岗位:职员,全文共 866 字

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单位员工在职证明范文【四篇】

【篇一】

兹证明______,出生日期__年__月__日,性别__,于________年____月___日起在_____________公司____部门任_____________职务。

(任职证明日期须至少6个月以上)

单位主管:__________

月薪:__________

单位地址:________________________

【篇二】

姓名:______性别:___出生年月日:__________工作单位:______________职务:____________何年何月任现职:___________________单位电话:______________________

该同志将参加由__________赴________进行商务考察和洽谈活动。

特此证明。

(公司章)

__________年____月______日

【篇三】

兹证明我公司__________先生/女士(出生日期:_____年_____月_____日),自_____年_____月_____日在我公司工作,现任北京诚智思源物业管理经营有限公司__________职务。

特此证明

_______________(公司章)

________年____月___日

【篇四】

_____________有限公司(单位名称)

兹证明__________,性别______,________年____月___日出生,系我单位(公司)正式员工,自年月在我单位工作,现任(职务)_________,年薪_________。他(她)将于________年____月___日前往中国台湾旅游,我司担保其在中国台湾期间遵守中国台湾法律,在旅游结束后按期返回,继续在我司工作。

特此证明

公司名称:_____________

负责人或主管人员签名:________________

公司章_______________

负责人或主管人员电话:_______________

公司地址并加盖公司章:_______________

开具日期:___________年______月____日

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篇9:房贷收入证明

范文类型:证明书,全文共 209 字

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**市支行:

兹有 同志,性别 ,身份证(军官证、护照)号码: ,自 年 月至今一直在我单位工作,目前在 部门担任 职务,税后月工资、薪金所得为人民币(大写) 元,月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写) 元,月住房补贴为人民币(大写) 元。

特此证明!

我单位对本收入证明内容的真实性负全部法律责任。

1、单位全称:

2、单位地址:

3、联系电话:

邮政编码:

4、人事(劳资)部门负责人姓名: (签字)

盖 章:

日 期:年 月 日

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篇10:贫困生证明书

范文类型:证明书,全文共 238 字

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××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)组组民(市民)之子(女),于200×年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况,家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困,特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

XX年11月××日

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篇11:劳动合同证明书

范文类型:合同协议,证明书,全文共 309 字

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同志系我单位员工,性别 ,身份证号 , 年 月参加工作, 年 月起在我单位工作,已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”):

□1、劳动合同期满;

□2、劳动者开始享受基本养老保险待遇; □3、劳动者死亡或者失踪; □4、用人单位破产;

□5、用人单位停业(用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散);

□6、其他: (法律、行政法规规定的其他情形)。

我单位决定从 年 月 日起与该同志终止劳动合同。该同志终止劳动合同前十二个月平均工资为 元人民币,依据有关劳动法律法规规定,我单位依法支付其经济补偿共计 元人民币,工资发至 年 月份,特此证明。

员工签名: 用人单位(盖章)

年 月 日 年 月 日

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篇12:学校工作证明范本_信函范例_网

范文类型:证明书,适用行业岗位:学校,全文共 670 字

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学校工作证明范本【三篇】

【篇一】

兹证明同志(男∕女),出生于年月,自年月至年月为(学校)(在编∕非在编)在职教师。该教师在校期间担任(班主任∕副班主任)工作满年,目前任教年级学科。

其他须说明的情况:

学校负责人签名:

学校盖章:

年月日

【篇二】

______同志,女,汉族,______年______月出生,现年______岁,______年毕业于______专业,本科学历,______年______月经人事局招聘至我校工作至今,教龄______年。该同志自参加工作以来,思想积极,热爱党的教育事业;工作踏实,遵守学校各项规章制度;成绩优秀,年度考核名列前茅,近五年来未受过任何处分或处罚。经审查,符合城区学校选调教师条件。

学校负责人意见:学校(盖章):

_______年_______月_______日

【篇三】

姓名_______,性别,身份证号码_______。_______年_______月专业普通全日制教育学历(中师、专科、本科)毕业。_______年_______月该同志在我局申办教师资格证。

经审核该同志的申报材料,符合_______教师资格证(幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等职业学校)的认定条件,任教学科_______,教师资格证号码_______,教师资格证正在办理中。

特此证明

颁发教师资格证书教育行政部门盖章:

_______年_______月_______日

备注:1、出具证明的机构必须严格执行教师资格认定的有关政策,凡出具虚假证明的要严肃追究有关部门和人员的责任;

2、该证明信息招聘机构将登陆中国教师资格网进行查询核对。

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篇13:解除就业协议证明范文参考

范文类型:合同协议,证明书,全文共 478 字

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_______________,性别,身份证号,于______年______月______日与_____________结婚登记,初婚未育,特此证明。盖上单位公章和日期。

兹有________________性别:________________男,女;出生日期:________________年________________月________________日

属于(未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶)。

配偶姓名:________________(性别:________________男,女;出生日期:_______________)。

子女姓名:________________(性别:________________男,女;出生日期:________________),

出生证号:________________

准生证号:________________;

特此证明。

负责人签字:________________

单位名称:________________

(盖章)

年月日

单位详细地址:________________

联系电话:________________

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篇14:未婚证明_证明书_网

范文类型:证明书,全文共 500 字

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未婚证明

未婚证明格式范文

未婚公证书

()χχ字第χχ号

根据χχ单位证明(或经调查),兹证明χχχ(男或女,现住χχ省χχ市χχ街χχ号)至χχ年χ月χ日(单位出具的证明或公证处查证的时间)未曾登记结婚。χχχ的父亲是χχχ,χχχ的母亲是χχχ。

中华人民共和国χχ省χχ市(县)

村委会开的未婚证明

关于未婚情况的证明

,性别   ,19xx年x月x日出生,为我村第x村民小组村民.于x年x月x日,于x学校毕业,现与其父母上一起生活(或独立生活),至今沿未结婚.

特此证明

xx市xx县xx村民委员会

x年x月x日(此处加盖村委会公章)

计划生育办公室开的未婚证明

未婚证明

校计划生育办公室:

我单位教职工        同志,性别   ,生于    年   月   日,身份证号                       ,截止目前未婚。

特此证明。

本人单位(章)                南京信息工程大学

计划生育委员会(章)

计生委员签字:                经办人签字:

年   月   日                 年   月   日

注:此证明须填写一式两份,一份交由本人,一份留存校计生办。

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篇15:护照遗失证明范本_证明书_网

范文类型:证明书,全文共 2040 字

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护照遗失证明范本

遗失说明

本人旧护照(填写护照号码),因本人保管不慎已遗失,护照上有(填写国家)出境记录,无拒签记录(如有拒签记录,请详细列明时间、国家、被拒签原因)。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

受理范围

上海、浙江、江苏、安徽、江西签发的护照并在以上五地工作生活或学习。其他地区签发的护照申请人如在以上五地工作生活或学习,需提供已有六个月记录的有效暂住证或居住证复印件。

需提交材料详细说明

因私护照原件

(1)归国后还有6个月以上有效期,护照末页必须有持证人中文签名(不可用铅笔)。护照至少需要留有2页空白签证页。

(2)若换发过护照同时请提供旧护照原件,若遗失,请提供遗失说明。

(3)不接收半年内有日本拒签章(含日本商务拒签)的护照

(4)不接收在日本非法滞留过的护照

照片半年内拍摄且相同的2寸(3.5cmx4.5cm)白底彩照2张(照片背面请不要注明姓名,正面必须无污渍)

户口簿

(1)整本复印件(须复印到第一页空白页)

(2)如同行人在同一本户口簿上,只需提供一套复印件;

(3)如是集体户口,可以提供集体户口页复印件或户籍证明原件

结婚证如是已婚人员提供结婚证复印件,如遗失,请提供遗失说明。

经济能力证明4选1

●年收入10万以上的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章,如申请人本人是法人代表,请企业人事负责人签名,不可以自己签名)

注:如提供父母、配偶或子女名下的在职证明,请参照模版,遗失证明《旧护照遗失证明》。

●年收入10万以上的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章),请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●年收入10万以上的个人所得税纳税申报单(税务局盖章),请在空白处写上公司名称、公司电话及职位。

●信誉度高的国际信用卡的金卡或白金及以上等级信用卡Platinum、无限卡Infinite正反面复印件和银行开具的近6个月此金卡账单(银行盖章),请在空白处写上持卡者的公司名称、公司电话、职位及年薪。

备注:

1、如果申请人本人无法提供上述任一经济能力证明请提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

2、年收入7-10万的在职人员:

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的在职证明(需同时盖有公司公章和财务章,如申请人本人是法人代表,请企业人事负责人签名,不可以自己签名)或年收入7-10万的近6个月的银行出具的工资明细(银行盖章),同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

3、年收入为7-10万的退休人员:

(1)首先提供父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶名下的上述任一经济能力证明;并同时提交两人的关系证明(可体现关系的户口本整本复印件、结婚证复印件或者亲属关系公证书原件)

(2)无法提供(1)中的材料请提供本人年收入7-10万的退休工资单明细,同时还要提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与本人名下房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

4、自由职业者:提供本人名下至少40万的存款证明原件(需冻结至归国后3个月)与市值至少200万元的房产证复印件(请客人在复印件上标注出房产的市值)。

以上情况领馆可能会要求您增补材料,请积极配合,备注中的申请人不能携带父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶申请签证。

违约担保

(1)在职人员只可提供在职公司或个人担保函

(2)法人代表只可提供个人担保函或担保金(担保金为10万/人)

(3)同行的人不可以互相做担保人,出行人不能做担保人

个人担保函模板公司担保函模板

签证申请表本人黑色水笔完整填写申请表,并中文签名,申请表格上的签名要和护照上的签名保持一致。

个人信息表请完整填写个人信息表,并签字。确保信息表中联系电话是准确有效的,并保持畅通便于领馆联系。

个人信息处理同意书本人黑色水笔中文亲笔签名的个人信息处理同意书一份。

出行证明全程酒店预订记录和往返机票预订记录或全程船票预订记录。

您预订我司自由行产品,机票、酒店预订记录或船票预订记录由我处工作人员提供。

●申请理由书如护照签发地不是上海,请提供申请理由书。

●拒签理由书如被日本领馆拒签过,请提供拒签理由书(半年内被日本领馆拒签过则不予受理)

●亲属相关材料有经济能力者如有同行父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶需申请签证,请按此进入参考页面。

注:有经济能力者如不办理签证,其父母、子女、亲兄弟姐妹、配偶也可以单独申请签证,需提供有经济能力者资产类材料。

●如有同行人持日本免签护照或自备签证,请提供关系说明书,并亲笔签名(内容需包含同行人与申请人关系、签证类型及国籍)、同行人护照首页复印件或有效签证页复印件。

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篇16:美国签证在职证明的模板

范文类型:证明书,全文共 312 字

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加拿大领事馆:

兹有我单位____(姓名)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务),--------(年/月)进入我单位,为单位服务____年,月收入____元。我单位同意----(申请人)于-----------(月/日)至---------(月/日)期间休假,在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行将继续为我公司继续服务。

领导签名:

单位名称(并盖公章):

单位电话:

提醒:在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印,没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件。

在职证明需任职6个月以上,如不足6个月,需补前一职务在职6个月以上证明,调任期需在3个月以内。

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篇17:家庭贫困证明范本_贫困证明_网

范文类型:证明书,全文共 931 字

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家庭贫困证明范本

家庭贫困证明范文1

国家开发银行广东省分行并广东111111学院:

是 省 ( 县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人, 20xx 年考入 广东工业大学,其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难,父母在家务农,以种田养蚕为业,每月收入约300元左右,其哥哥在广州某电脑学校工作,每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学,家庭经济收入少,无力支持其完成学业,拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人:

村民(或居民)委员会(公章)

20xx年xx月xx日

上述情况属实。

家庭贫困证明范文2

广东机电职业技术学院学生处:

我是贵校 系 ) 专业 06 级 学生的家长。我同意我的子女在校期间申请国家助学贷款,承诺成为我的子女国家助学贷款的永久联系人,及时向学校和银行提供我的子女的联系方式。我将积极配合学校和银行教育我的子女做一名诚实守信的人,毕业后按期履行还款义务。

家庭固定联系电话:(含区号)。

家庭详细联系地址:

邮政编码:

家长亲笔签名:

经办人:

街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)(公章)

20xx年xx月xx日

家庭贫困证明范文3

学校:

贵校学生 其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:

一、家庭人口___人,家庭年收入约____元;

二、主要收入来源:__________________

三、目前家庭主要困难:□收入来源单一 □劳动力较少写作模板

□医疗支出较大 □其它

确属贫困家庭,特此证明。

盖章单位联系电话:

盖章单位联系电话:

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或或家庭联系人所在 街道民政部门单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

家庭贫困证明范文4

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村(或居委会)组组民(市民)之子(女),于200×年×月考入湖南科技学院经济贸易与管理系专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况,家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)

家庭情况实属贫困,特此证明!

村委会(或居委会)(盖章) 乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)

20xx年xx月××日

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篇18:事故证明书

范文类型:证明书,全文共 214 字

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新华人寿保险股份有限公司福建分公司:

地(一期)工程---培训大楼工地从事玻璃幕墙制安工作,。于20xx年x月x日上午9时左右,在施工作业中,左手中指意外被电锯割伤,送泉州丰泽仁福骨外科医院就诊,诊断为1、左中指中节斜行离断 2、左中指桡侧切割伤①桡侧指固有动脉、神经断裂②指伸肌腱断裂。经住院治疗于20xx年x月x日出院,请贵公司根据我公司投保的建筑工程团体意外伤害保险,给予办理保险理赔事项。

特此证明

福建省泷澄建设集团有限公司

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篇19:无效终止劳动合同证明

范文类型:合同协议,证明书,全文共 508 字

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________________系我单位员工,性别_________________,身份证号码___________________,_________________年___________月参加工作,_________________年________________月起在我单位工作,已签订劳动合同。现因(请选择以下其中一项打√):_________________□

1、劳动合同期满;□

2、劳动者开始享受基本养老保险待遇;□

3、劳动者死亡或失落;□

4、用人单位破产;□

5、用人单位停业(用人单位被撤消营业执照、责令封闭、撤消或用人单位决定提早解散);□

6、

其他:_______________(法律、行政法规规定的其他情形)。□

我单位决定从_____________年___________月_______________日起与该同道终止劳动合同。该同道终止劳动合同前十二个月均匀工资为人民币___________________元,

根据有关劳动法律法规规定,我单位依法支付其经济补偿总计人民币________________元,工资发至_____________年_____________月份,

特此证明

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篇20:解除劳动关系证明公司

范文类型:证明书,适用行业岗位:企业,全文共 294 字

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解除劳动关系证明书范本如下:

解除(终止)劳动关系证明书兹有_______________同志与我单位签订___________号劳动合同,自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作,现因_________________解除(终止)劳动关系。

特此证明

本人签名:_________________单位盖章:_________________法人代表签名:_________________

_____年____月___日 _____年____月_____日

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