更多相似范文
篇1:村委会贫困证明范本_贫困证明_网
村委会贫困证明范本(1)
××××大学:
兹有我村村民××× (父亲名字),×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父,母亲。双双均务农,家庭收入微薄,难以供给其子女上学,望贵单位给予救助。
特此证明
××市××乡××村民委员会
XX年八月二十八日
村委会贫困证明范本(2)
(学校):
贵校学生 其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口 x 人,家庭成员组成:
家庭年收入约 000 元
二、主要收入来源: (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章 盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话: 000 盖章单位联系电话:000
篇2:收入证明模板
x银行:
兹证明 先生(女士)是我单位职工,工作年限 年,在我单位工作 年,职务为,岗位为 ,工作性质为(正式制 ;合同制 ;临时制 ;其他),职称为,该员工是否有违规违纪行为(有 ;无 )。
其身份证号码为:
其平均月收入为人民币(大写) 元
填表人签字: 证明单位(盖公章)
单位联系电话:
单位营业执照编号:
单位办公地址:
本单位承诺该职工的收入证明真实。
本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途,我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。
填表日期: 年 月
篇3:2024关于标准解除劳动合同证明书
兹有 工作并于 同志,于 年 月 年 月 日来我单位日签订劳动合同,现因 解 除 劳 动 合 同 , 现 介 绍 去 你 处 登 记 , 请 予 办 理 。 (原身份: )
用人单位盖章 20xx 年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
工 种
技 术 等 级
月 工 标 准 资
本 工 企 作 时 业 间
补偿金金额: 其中: 经 济 补偿金 医 疗 补助金 备 注
注:①此证明书报市劳动局仲裁处、养老保险机构各一份,送本人及本人档 案留存各一份。 ② 职 工 个 人 应 当 持 本 证 明 书 , 自 解 除 合 同 之 日 起 60 日 内 , 到 失 业 保 险 经 办 机 构 办 理 失 业 登 记 和 失 业 保 险 金 申 领 手 续 。 无 法 定 理 由 , 未 在 60 日 内 办 理 失 业 登记和失业保险金申领手续,视为放弃领取本失业期的失业保险金。
篇4:劳动合同证明书
我单位于年月日与(身份证号:)在本单位工作岗位为,订立的合同编号为,合同期限为的劳动合同,兹根据《劳动法》及《劳动合同法》等相关法律法规的规定,按下列第项规定予以(解除/终止)。
一、符合《劳动合同法》第三十六条:经双方当事人协商一致,解除劳动合同(关系);
二、符合《劳动合同法》第三十八条款规定,解除劳动合同(关系)
三、符合《劳动合同法》第三十九条款规定,解除劳动合同(关系);
四、符合《劳动合同法》第四十条款规定,解除劳动合同(关系);
五、符合《劳动合同法》第四十一条款规定,解除劳动合同(关系);
六、符合《劳动合同法》第四十四条款规定,终止劳动合同(关系);
七、因其它原因解除/终止劳动合同(关系):解除或(终止)劳动合同日期:年月日用人单位
(章)员工(签名)
签收时间:年月日签收时间:年月日
注:
1、此证明书壹式贰份,单位留存备档壹份、员工个人留取壹份。
2、附《劳动合同法》相关法律条款。
篇5:单位解除劳动合同证明书
甲方(用人单位):
统一社会信用代码:
通讯地址:
乙方(劳动者):
身份证号:
通讯地址:
联系电话:
甲乙双方于年月_日签订劳动合同,合同期至__________年______月______日,因_提出解除劳动合同,现甲乙双方协商一致并达成如下约定:
一、甲乙双方于__________年______月______日解除劳动合同关系。
二、乙方按照甲方离职规定及要求办理离职手续。
三、需要结算的事项如下:
1、工资结至__________年______月______日止。
2、社保、公积金交至__________年______月______日。
3、甲方需支付经济补偿金__________元。
四、甲方根据劳动法等相关规定及甲方制度规定,为乙方办理相关手续,并出具相应离职证明。
五、本协议系解决双方劳动争议所有安排,双方再无其他任何劳动争议。
六、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方(签名或盖章):
__________年______月______日
乙方(签名或盖章):
__________年______月______日
篇6:离职证明写作格式_证明书_网
离职证明写作格式
离职证明怎么写?有什么格式?下面是小编整理的离职证明写作格式范文,欢迎参考!
1.离职证明写作格式
2.必有信息:单位名称(注册全称),离职者姓名,离职者曾任职务,在职时间,证明开具日期,开具日期处加盖公章(“骑年压月”)。另外,一般写明身份证号,因为那才是唯一的。
3.有竞业限制协议且公司方面支付了补偿金的,建议在离职证明里加以说明竞业限制约定。
4.页眉打印有公司LOGO——宣传公司形象。可以选择是否添加公司联系方式。
5.一般用A4纸打印(档案管理标准),现实中也有些公司采取一式两份中间分割处盖骑缝章的方式。
6.无错别字,不允许篡改,若填写证明时出错建议重新开具。
7.现在的证明一般是在留存的空白版本基础上添加变动信息后打印,看上去整洁,美观,便于存档。不建议使用便笺手写。
【离职证明范文一】
离职证明
先生/女士/小姐(身份证号为 )自20xx年01月01日入职我公司担任人力资源 部 人力资源助理 职务,至20xx年07月31日因 个人 原因申请离职,在职期间无不良表现,经协商一致,已办理离职手续。
因未签订相关保密协议,遵从择业自由。
特此证明。
公司名称(加盖公章)
20xx年07月31日
【离职证明范文二】
离职证明
兹证明 自 年 月 日入职我公司担任 部门 岗位,至 年 月 日因 原因电请离职,在此工作期间无不良表现,工作良好,同事关系融洽。经公司慎重考虑准予离职,已办理交接手续。
因未签订相关保密协议,遵从择业自由。
特此证明
公司盖章
日期: 年 月 日
篇7:关于委托人身份证明
编 号: 年 号
签发日期: 年 月 日
因 用途) 委托我行(部)对其资信状况出具证明书,经确认具体情况如下:
在我行(部)开立有结算帐
户。自 年 月 日开始,到 年 月 日止, (被证明人) 在我行(部)办理的各项信贷业务 (有/无)逾期(垫款)和欠息记录,资金结算方面 (有/无) 不良记录,执行结算纪律情况 (良好/不好) 。
证明人声明:
1.我行(部)只对本证明书所指明期间内,被证明人在我行(部)偿还贷款及利息、资金结算和执行结算纪律情况的真实性负责。我行(部)对本证明书所指明期间之前或之后上述情况发生的任何变化不承担责任。
2.本证明书只用于前款特定用途,不得转让,不得作为担保、融资等其他事项的证明。
3.本证明书为正本,只限送往证明接受人,涂改、复印无效。我行(部)对被证明人、证明书接受人运用本资信证明书产生的后果,不承担任何法律责任。
4.本证明书经我行(部)负责人或授权代理人签字并加盖公章后方能生效。
5.本证明书包括中英文版本各一份,两种文字有抵触时,以中文文本为准。
6.本证明书适用中华人民共和国法律。
7.本证明书的解释权归我行(部)所有。
中国建设银行 行(部)(章)
篇8:签证在职证明
在 职 证 明
新加坡领事馆:
兹有我单位____(姓名)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务),--------(年/月)进入我单位,为单位服务____年,月收入____元。我单位同意----(申请人)于-----------(月/日)至---------(月/日)期间休假,在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行将继续为我公司继续服务。
领导签名:
单位名称(并盖公章):
单位电话:
篇9:贫困大学生低保证明_贫困证明_网
属于贫困家庭的学生可以申请助学金的,那么贫困大学生低保证明怎么写呢?下面小编为大家整理了贫困大学生低保证明,希望能帮到大家!
贫困大学生低保证明一
何敏是四川省宜宾市翠屏区航天社区人,2019年考入四川工业管理职业学院,该家庭生活困难,父母都是农民,父亲常年累月在外地做一些短工,母亲身体不好,经常需要看病吃药,弟弟还年少不能够挣钱养家,家中奶奶年老多病需要人照看,以种田为业,每月收入约300元左右,其父亲在深圳做短工,平均每月收入600元左右。2019年考上大学后,家庭经济收入少,无力支持其完成学业,拟申请助学贷款。
特此证明。
经办人:经办人:
村民(或居民)委员会(公章)街道办事处、镇或以上人民
政府(民政部门)(公章)
上述情况属实。
______年______月______日______年______月______日
贫困大学生低保证明二
我是林国辉,男今年20岁,家住福建省福安市阮家坑上梨坑村,家有父母亲哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读,物流管理学院报关一班。
因为家境困窘,无法承担本人在校期间的学费,为了能顺利完成学业,我父母走亲访客,欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累;得了精神分裂症,无法下地干活,一星期的药费都要好几百,还要有人照顾,完全散失了劳动力,只有母亲以采茶为支撑,现在年收入不过3000元。
哥哥很小就因为没钱而辍学,在工地一个月才一千多元,还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了,如今住的更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
签字:_________签字:_________村委会(盖章)_________民政单位(盖章)_________
_________年_________月_________日
贫困大学生低保证明三
贵校您好:
兹有________县________乡________村学生________,由于________________原因,导致家庭经济困难,希望学校能为其提供帮助,帮助其顺利完成学业。
村委会(街道委员会)________乡、镇或街道委员会
盖章单位盖章
县民政局
单位盖章
贫困大学生低保证明四
大学学生资助管理中心:
贵校________学院________专业________班级学生________同学(性别________),其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口数________人,家庭年收入约________元,家庭人均年收入________元,我地区人均家庭年收入________元,是否属于国家级贫困地区________;父亲姓名:________工作单位:________单位联系电话(无单位填写证明人电话):________母亲姓名:________工作单位:________单位联系电话(无单位填写证明人电话):________家庭主要收入来源:________目前家庭困难原因:、确属贫困家庭,特此证明。
村委会(街道委员会)
证明人:
公章
________年________月________日
盖章单位联系电话:______________
乡、镇(含)或街道以上民政部门
证明人:公章________年________月________日盖章单位联系电话:______________注:贫困证明的有效期仅一年,当年出具当年有效。
篇10:贫困生助学金证明模板
尊敬的各位领导及老师们:
我是~~~,是~~级护理学院的一名学生。我来自江西省~~~~~~~~~的一比较偏远的小县城山村。爸爸在我读初三的时候因病去世了。妈妈、哥哥、我和奶奶主要以几亩农田作为家里的主要经济来源。那些年父亲治病欠了不少的债务,平时我家里也没有什么特别的收入。现在我哥哥出来了,还减轻了一些家里的负担,但是大家都知道,大学的学费真的是很高,生活费也是不可小看的,特别生活在广州这样发达富裕的城市。
现在想来如果没有国家那项国家爱贷款助学的话,我想我现在肯定不在学校舒舒服服地读书,甚至连大学的面对于我来说都会是一种奢侈。真的很感谢国家,很感谢党,很感谢学校。但是虽然学费已经可以缓缓了,可是生活费怎么办呢?生活费无从而来,妈妈就是拼死拼活,也是难以凑齐的。所以国家助学金这几千块对于我来说真的很重要,不仅能解决我的生活费,还能缓解家里的压力。
生活的磨砺使得我变得懂事多了,办事认真负责多了。我不再为一些浮华的事情让自己迷失自我。大学让我学会了太多太多,我努力勤俭朴素,计划好自己的生活。虽然不能和很多同学比,可是我想我已经很快乐很幸福了,真的很感谢老师们以及各位同学还有我身边的朋友们,你们给我很多很多值得珍惜的东西,谢谢!
09~2019年间的这个学年,虽说不上表现优秀,但是总算也是品行良好,成绩良好,也违纪行为。自认为符合申请助学金的资格,所以真诚的希望领导们及各位老师给我一次机会,以解我求学的燃眉之急!我会努力好好学习,争取上进!只要一有能力就会马上回馈社会,帮助所有需要帮助的人!
此致
敬礼
篇11:2024年现实表现证明
__,女,身份证号___________,___________族,__年__月至__年__月就读于__大学__专业,本科学历。其现实表现情况如下:
一、思想政治情况
该同学能坚持学习马列主义,不断提高政治理论水平。时刻注重自己世界观的改造,注重树立正确的.人生观、价值观。始终立场坚定,没有违反四项基本原则的言行。政治表现良好好,家庭社会关系政历清楚。家庭成员在主要社会关系中,均无政历问题。
二、个人品行
该同学为人谦虚真诚,处事公道正派;心胸宽容大度,不计较个人得失;待人诚恳、友善,尊敬领导,团结同学,较好地处理与老师和同学的关系。
三、遵纪守法
该同学能够自觉遵守国家的法律、法规及各项规章制度。未参加任何邪教组织,没有任何违法违纪行为。
特此证明
__年__月__日
篇12:2024年独生子女证明
兹有我村村民________(男)生于________身份证号________________另有________(女)生于________身份证号________________二人于________年________月________日登记结婚,于________年________月________日计划(内,外)生育________(男,女),此后二人未再生育,也未抱养子女,情况属实,符合办理独生子女条件。
________年________月________日
篇13:单位员工在职证明范文_信函范例_网
【篇一】
兹证明______,出生日期__年__月__日,性别__,于________年____月___日起在_____________公司____部门任_____________职务。
(任职证明日期须至少6个月以上)
单位主管:__________
月薪:__________
单位地址:________________________
【篇二】
姓名:______性别:___出生年月日:__________工作单位:______________职务:____________何年何月任现职:___________________单位电话:______________________
该同志将参加由__________赴________进行商务考察和洽谈活动。
特此证明。
(公司章)
__________年____月______日
【篇三】
兹证明我公司__________先生/女士(出生日期:_____年_____月_____日),自_____年_____月_____日在我公司工作,现任北京诚智思源物业管理经营有限公司__________职务。
特此证明
_______________(公司章)
________年____月___日
【篇四】
_____________有限公司(单位名称)
兹证明__________,性别______,________年____月___日出生,系我单位(公司)正式员工,自年月在我单位工作,现任(职务)_________,年薪_________。他(她)将于________年____月___日前往中国台湾旅游,我司担保其在中国台湾期间遵守中国台湾法律,在旅游结束后按期返回,继续在我司工作。
特此证明
公司名称:_____________
负责人或主管人员签名:________________
公司章_______________
负责人或主管人员电话:_______________
公司地址并加盖公司章:_______________
开具日期:___________年______月____日
篇14:签证在职证明模板
先生(小姐/女士)是我公司在职人员,在XX年XX月XX日出生,从XX年XX月XX日起在我公司任职至今,职位是(职位名称)。
我公司批准其在XX年XX月XX日离境前往韩国,于XX年XX月XX日前归国,请假时间为天,一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律,并保留其职务到假期结束。
公司地址:XX市路号XX大厦楼X室
邮政编码:
上级主管领导:先生(小姐/女士)
出行人联系电话:(区号)(固定电话号码)及手机号
特此证明!
XX市X有限公司
(上级主管领导亲笔签名)
X年XX月XX日
(加盖公章)
篇15:2024土地租赁合同证明
甲方:______________
乙方:______________
经甲乙双方共同协商,甲方同意将位于__屯的土地租赁给乙方使用,双方具体协商如下。
一、乙方在甲方土地面积,面积位置在村北大道东一块土地,共_____平方米。
二、租赁时间为_____年。即自_____年_____月_____起至_____年_____月_____日止,交款方式:合同签定之日起全部一次性付清。
三、土地租赁费按每平方米6元计算,总额为陆万元整。如果乙方改变用途,需要办理各种手续,甲反出手续乙方承担费用。
四、土地租赁期间,可自由的选择经营项目,但不影响东面耕地,乙方所经营的项目必须向国家交税。
五、租赁期内,甲方人事等其他的任何变动不会影响此协议的执行,任何一方不得以任何借口影响协议的执行,否则造成的一切经济损失由造成方负责全部责任,乙方在经营期内可同他人联营,可转租他人经营,但租赁期不超过协议期限。
六、租赁期满后,土地归村集体所有,此合同自行作废,不发生法律效益,若乙方需继续租赁,甲方优先于乙方,如不租乙方投入的资产甲乙双方按国家法律处理。
七、其他未尽事益及国家政策变化需做调整的由双方协商解决。以上协议在双方签订之日起生效,任何一方不得违反,否则后果由造成方负责。
甲方:______________代表人:______________
乙方:______________手印:______________
身份证号:______________
公证人:______________
日期:______________
篇16:委托代理人证明范文
委托单位:________________ 法定代表人:________________
受委托人:
姓名:________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________
姓名:________,工作单位:________________ 职务:________,职称:________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为:____________________
代理人____________的代理权限为:____________________
委托单位:________________(盖章) 法定代表人:________________(签名)
____年____月____日
篇17:个体户贷款收入证明模板
兹证明_______先生(女式)系我公司(单位)_______(正式工、合同工、临时工),已连续在我公司(单位)工作_______年,现任在本公司(单位)任_______职务,_______岗位。改职工近一年内月平均收入(税后)为人民币(大写)_______元;本公司(单位)承诺以上收入证明正确属实,如与职工本人公司(单位)收入不符,本公司(单位)愿承担相应责任。
特此证明!
职工身份证号:
填表人: 单位(公章)
单位地址:
单位(人事劳资部门)联系方式:
人事负责人签字:
填表日期: 年 月 日
篇18:贫困助学金证明
中国银行并山东大学:
是XX省XX县XX乡XX村(XX单位)人,X年考入山东大学,其家庭因原因,经济困难,无力支持其完成学业,申请给予助学贷款支持,特此证明。
XX省XX县XX乡XX村
需要写明家庭成员情况及家庭收入、困难的原因和程度等情况,需要你所在的街道或居委会出具。以下四种情况属于生活困难:
1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民;
2、领取失业保险金期间或领取失业保险金期满仍未能重新就业,家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民;
3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费以后以及退休人员领取养老金后,其家庭人均收入仍低于当地最低生活保障标准的居民;
4、其他家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。
篇19:医院死亡证明书
死亡证明填写
一、 相关概念:
1、死亡原因:“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个,包括疾病、损伤中毒及外因;
·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链:可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条,并按先后顺序排列,并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况,每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例:疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
I (a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因: (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵:就是一种起主导作用的,带有根本性的疾病或损伤,由于它的存在,发生及发展,逐渐形成一连串的病态事件,并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个,用于进行单原因统计分析;
对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;
所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例:Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求:
1、基本要求:
①按照统一格式逐项认真填写,不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明,必须当时填写调查记录,内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的,可以向警务部门反映,由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡,死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求:
(1)编号:由公安和卫生部门统一编号;
(2)死者姓名:指现时用的姓名
婴儿:可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名,按“某某之子”或“某某之女”记录,以备调查;
老人:儿子名字或女儿名字;
(3)性别:生理性别
如果是女性,填写死亡时或之前一年是否怀孕;
(4)民族:按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种:按就职时间最长的职业填写,并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如:工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码:填写15位或18位身份证号码,注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(8)生前常住地址:按照生前居住半年地址.
城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况:按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
(10)文化程度:按死者的最高学历的填写。文盲指不识字,半文盲指稍识字,中学含中专,
大学含大专。
(11)生前工作单位:指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期:按公历年、月、日填写。
(13)实足年龄:按周岁计算。
当年未过生日者:死亡年份-出生年份-1
已过生日者:死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿,填写实足月龄;28天内的新生儿,填写存活天数;未满1
天的新生儿,填存活小时。
(14)死亡地点:按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话:指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(16)住址或工作单位:指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
(17)疾病的最高诊断单位:指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级,取最高级别的诊断依
据,B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
(19)住院号:未住院就诊者不填:
(20)医师签名:由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名,
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;
(21)医疗单位盖章:由填写医生所在单位加盖公章:
(22)填报日期:指出具证明书的日期,一般应是死者死亡当日或随后几日内,如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分:是该表的主要内容,是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写,(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形,例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等,一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔:尽量填写,询问不清,可以不填
长短:(c)病最长,(b)病次之,(a)病最短
单位:分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤,则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则:
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告 ;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;
8、对先天异常致死者,应优先报告严重的先天异常;
9、对围生儿死亡,应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者,应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分:如果没有,可以不填
①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写,无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求:
1、调查范围:
《死亡医学证明书》根本死因复杂,难以与直接死因建立因果联系,无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡,未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征:
即病历摘要和家属提供情况,内容应包括:
(1)本次发病的症状体征:包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治:包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况:包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素,如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名:指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系:指受调查者与死者的关系,如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位:指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
6、电话号码:指被调查者的联系电话号码;
7、死因推断:应为明确的疾病诊断名称,不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名:由填写调查记录的医师签名,填卡村医签名:
9、调查日期:对死亡病例的凋查时间。
注意: 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1:死者生前病史及症状体征:
长期慢性咳嗽约40余年,长期吸烟,20xx年前与就诊于县中心医院,被诊断为慢性支气管炎,5年前县医院诊断为肺气肿,作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽,咳脓痰,气急,送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重,次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式:I (a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
(c)慢性支气管炎 20xx年
例2:死者生前病史及症状体征:
新生儿早产33周,因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)新生儿颅内出血
(b)新生儿出血症
II 早产33周
例3:死者生前病史及症状体征:
患风湿性心脏病5年,3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落,颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式:I (a)颅骨骨折
(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
II 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当:
1、简称:慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为:慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写: 死亡原因部分为空白,没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误: 常见“流水账”式书写,将各种死亡原因罗列在死亡证明书上,一行填写多个死亡原因,没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱,不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现,如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等,而未进一步追根填写死亡原因;
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等,而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;
6、全身性疾病情况,如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等,出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况,但未报告或报告不当;
7、传染病而未核实具体病种,肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位,未特指的心脏病,未特指的先天异常,未特指疾病的孕产妇死亡;
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确,如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;
9、使用英文名称或缩写:如“AIDS”“肺Ca”等,由于英文缩写常出现多个病因,无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„
六、死因报告的逻辑性
A:与性别、年龄有关的死因:
1、只发生在男性/女性的死因;
2、新生儿(围生儿)死因: 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病
3、5岁以下儿童主要死因: 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因: 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因: 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因: 损伤/中毒:机动车事故、工伤、自杀
B:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病: 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病: 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病:
5、 原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病: 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
A:总原则:
1、当只有一个死亡原因被记录时,就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时,选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况,确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则
规则1
(1) 如果总原则不适用,但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择该顺序的起始原因。
I (a) 肺心病
(b) 肺气肿
(c) 慢支
(d) 动脉硬化
(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序,则选择第一个提及顺序的起始原因。
I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病
(c) 动脉硬化
规则一必备条件
在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12: Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭
(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13:
Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病
(c) 流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。
例14: Ⅰ (a) 心包炎
(b) 尿毒症和肺炎
选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎,以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。
规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序,则选择首先提及的情况。
I (a) 肺癌
(b) 动脉硬化
规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1: Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽
(b) 动脉粥样硬化
选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例2: Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。
例3: Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病
(b) 支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。
规则三:如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果,不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分,均选择这个原始的情况。
例:某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)
例1: Ⅰ (a) 卡波西肉瘤
Ⅱ 艾滋病
选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。
例2: Ⅰ (a) 卵巢癌
Ⅱ HIV病
选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。
例3: Ⅰ (a) 结核病
Ⅱ HIV病
选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。
例4:
Ⅰ (a) 支气管肺炎
Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血
两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。
Ⅰ (a) 急性肾炎,猩红热 例5:
选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。
例6: Ⅰ (a) 肾切除术
Ⅱ 肾明细胞癌
选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问,肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。
例7: Ⅰ (a) 坠积性肺炎,脑出血和乳房癌
选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个
情况的直接后遗症;故选择首先提及者。
Ⅰ (a) 肺梗死
Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8:
选择肺癌(C34.9)。
C:修饰规则
规则A:
对诊断不明进行修饰,当选择的原因是不明原因,而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时,应重新选择死因,就好象不明原因的情况未曾报告那样,除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。
下面的情况可以看作是不明原因:
I46.9(心脏停搏,未特指);
I95.9(低血压, 未特指);
I99 (循环系统其他和未特指的疾患);
J96.0(急性呼吸衰竭);
J96.9(呼吸衰竭,未特指);
P28.5(新生儿呼吸衰竭);
例1:Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)
(b) 类风湿性关节炎(M06.9)
编码到类风湿性关节炎(M06.9)。
不理会按照规则2选择的衰老,而应用总原则。
例2:Ⅰ (a) 贫血(D64.9)
(b) 脾大(R16.1)
编码到脾大性贫血(D64.8)。
不理会按照总原则选择的脾大,但它可以修饰编码。
例3:Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)
(b) 衰老(R54)
编码到心肌变性(I51.5)。
不理会按照规则1选择的衰老,而应用规则2。
例4:Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)
编码到呕血(K92.0)。
不理会按照规则2选择的咳嗽。
例5:Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)
(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)
编码到脑血管梗死(I63.9)。
不理会按照规则1选择的坏疽,而应用总原则。
规则B:
对琐细情况进行修饰,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况,而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因,就好象琐细情况未曾报告那样。
如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果,则选择这个有害反应。
例38:Ⅰ
Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病
编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。
例39:Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭
编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。
例40:Ⅰ (a) 手术中出血
(b) 扁桃体切除术
(c) 扁桃体肥大(J35.1)
编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。
例41:Ⅰ (a) 败血症
(b) 脓疱性皮炎(L01.0)
编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
例42:Ⅰ (a) 呼吸功能不全
(b)上呼吸道感染(J06.9)
编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况,因为它被作为另一个情况的原因报告。
规则C:
对疾病之间建立联系,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时,则编码到联合情况。 规则D:
对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况,而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息,则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。
1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小
例1:Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)
(b) 脑血管意外(I64)
例2:Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9),二尖瓣狭窄(I05.0)
编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。
2、结合第三卷索引查找帮助判断
例3:Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)
(b) 结核病(A16.9)
编码到结核性脑膜炎(A17.0)。
Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)
编码到妊娠子痫(O15.0)。
对早期晚期情况进行修饰,当选择的原因是一个疾病的早期阶段,而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段,则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况,除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。
例1:Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)
(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。
例2:Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)
(b) 子痫前期(O15.9)
编码到妊娠期子痫(O15.0)。
例3:Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)
(b) 急性心肌炎(I40.9)
编码到急性心肌炎(I40.9)。
例4:Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)
(b) 急性肾炎(N00.9)
编码到未特指的慢性肾炎(N03.9),因为对此结果给予了特殊的说明
(见注释)。
规则F:
对晚期效应进行修饰,当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式,而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期,则编码到适当的„的后遗症类目。
例1:Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)
(b) 陈旧性肺结核(B90.9)
编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。
例2:Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)
(b) 脊柱弯曲(M43.9)
(c) 儿童佝偻病(E55.0)
编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。
例3:Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)
(b) 结核性脑膜炎(A17.0)
编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。
例4:Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)
(b) 偏瘫(G81.9)
(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)
编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。
(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5:Ⅰ
编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。