要求恢复劳动关系的仲裁申请书怎么写（优秀20篇）

本人_________，男，现年42岁。本人于20_________年6月进入XX公司工资，期间与公司签订了用工合同。

用工合同规定工资是每年2万元，按月支付1500元。而该公司于20_________年9月就开始以各种理由拖欠本人工资。直到20_________年10月累计拖欠本人工资2万元左右。

特此，向贵局申请劳动_____，希望贵局根据我的实际困难，给予公正的_____。

此致！

申诉人：_________

20_________年7月2日

申请人：_________，性别__________，_______年_______月_______日出生，_______族，住址：___________________________________

被申请人：______________________市场管理有限公司

住址：_________________________________________________

法定代表人：_________

申请事项：

1.请求确认自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2.被申请人依法为申请人补缴自_________年_______月_______日至_________年月日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____，具体数额由社会_____征稽部门确定;

3.请求被申请人依法向申请人支付自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期间加班工资人民币______________元〔_________【(『_______÷_______』__________________)+(『_______÷_______』__________________)】〕;

4.请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币______________元〔【_______+(__________________『______________÷______________』)】_________〕;

5.请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币______________元〔【_______+(_________________『_______÷_______』)】_______________________________〕。

事实与理由：

申请人于_________年_______月_______日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午_____________-______________、下午______________-______________上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至______________后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至_________年_______月_______日。

_________年_______月_______日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的_________年_______月_______日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至_________年______月______日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。

自_________年______月______日至_________年______月______日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会___________，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会___________费及加班工资，但是均未果。

此致

_________劳动人事争议_____委员会

申请人：__________________

_________年______月______日

申请人：

被申请人：___________公司，

法定代表__________，职务__________

求事项：

1、立即查封(扣押)(冻结)被申请人_______的相关财产_______共计_______元 。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

______年_______月_______日，申请人与被申请人签订了《____劳动合同》，约定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。

在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。

综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。

此致

_______仲裁委

申请人：_________

_____年___月____日

附：财产线索：

被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

申请人：__，女，汉族，出生年月日，住址

被申请人：___公司

地址：__

法定代表人：__，电话：___

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20_0元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 20_年1月至今)

事实与理由：

申请人于20_年x月x日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

申请人：_________________

被申请人：________________

请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附： 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

申请人：_________________单位名称，单位地址，法定代表人姓名及职务，法定代表人联系方式

被申请人：_________________姓名，性别，出身年月，民族，住址，联系方式

请求事项：_________________写明申请仲裁所要达到的目的

事实与理由：_________________写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(单位名称)

法定代表人：_________________(签字或盖章)

_____________年__________月__________日

附：

1、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

2、证据__________份;

申请人：__________，性别________，__________年_____月__________日出生，________族，住__________市_______________区__________路_______________号。

被申请人：_______________有限公司，住所__________市__________区_______________路_______________号。

法定代表人：_______________，_______________有限公司董事长。

申请事项：

1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失_________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

此致

_______________市_______________区人民法院

附：本申请书____份。

申请人：_________________

_________年_________月_________日

申请人：风险提示：

包括劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。 同时要注意的是留下劳动者自己的联系方式，方便仲裁委员会决定立案时通知双方。被申请人：风险提示：

用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。 当劳务派遣劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动者的用人单位，二是用工单位，即劳动者实际提供劳动的法人。法定代表人（或主要负责人）：仲裁请求：风险提示：

也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。 需要特别注意的是，仲裁请求要写明所要求的事项和具体数额。

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年____月____日到________年____月____日双倍工资计_____元；

二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元；

三、依法裁决被申请人现金支付申请人________年____月____日至________年____月____日单位应缴纳社会劳动保险费________元。事实与理由：申请人于________年____月____日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为______个月，工资为_______元；第_______个月转正后每个月工资为______元。直至________年____月____日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满________年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付________年____月____日到________年____月____日工资计元（其中____月_____元、____月_____元、____月_____元、____月_____元）；根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元此致____________劳动争议委员会申请人：（签名或盖章）________年____月____日附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。注：

1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。

2、请求事项应简明扼要地写明。

3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。

4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。

申请人：姓名，性别，民族，出生______年____月____日，住址，电话。

被申请人：xx公司，住所地,邮编.

法定代表人：，职务：。电话：。

仲裁请求：

事实与理由：

此致

劳动仲裁委员会

申请人

______年____月____日

法律依据

《劳动法》第七十七条用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。

调解原则适用于仲裁和诉讼程序。

第七十九条劳动争议发生后，当事人可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解;调解不成，当事人一方要求仲裁的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

申请人：

工作单位：

用工性质：

住址：

被申请人： _______________公司

地址：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计元。

具体如下：

1、一次性医疗补助元___18月。

2、一次性就业补助金元___9月。

3、一次性伤残补助金元___8月。

事实与理由：

20__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于20__年1月经______市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。

为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

___县劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：

住址：

电话：

被申诉：_______________有限公司

地址：

法定代表人：

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____年_____月___日向贵委申请劳动_____并受理后（案号），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);二、证据__________份;三、其他材料__________份。

首先，收集你在单位工作的基本情况，包括产假期间的。这个是证明你是单位的一员。

其次，只有第一条成立了，你才可能去申请该单位应给员工的一切福利政策(当然包括产假工资、生育津贴等)

最后，具体应申请的事项：_________________产假工资、各项社保的缴纳以及应享受的相关政策等。

申请人：______________有限公司

法定代表人：

被申请人：

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、要求与被申请人__________月__________日解除劳动合同 。

2、要求被申请人赔偿__________月__________至__________月__________日期间经济损失__________元。

3、要求被申请人赔偿违反劳动合同的违约金__________元。

事实与理由：

被申请人于__________年__________月__________日进入申请人处从事商务经理工作，合同期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日，约定工资每月__________元，被申请人于__________年__________月__________日分别向申请人处的总经理乔某、董事长冷某以及人事经理匡某口头提出辞职，口述原因是觉得自己无法胜任此岗位，1月6日左右，申请人找被申请人沟通确认辞职事宜， 此时被申请人反悔当初自己提出的口头辞职申请，并因此与申请人发生争吵，在此情况下，申请人即表示只要被申请人愿意留下，则继续留用被申请人，而被申请人消极对待，不予明确表态，考虑到该职位是非常重要岗位，若人员心态无法稳定，对申请人运营管理影响巨大。

因此，申请人于1月10日向被申请人发出书面和邮件形式的有关确认辞职事宜的通知函，要求被申请人明确回复，且申请人明确表示，只要被申请人不辞职，申请人则愿意继续留用被申请人，并期望被申请人能调整心态，积极，认真的面对工作等。

而且申请人在1月10日、11日先后两次发邮件催被申请人给予明确回复，而被申请人一直消极对待，置若罔闻，不与予理睬，也不给于明确回复，完全无心工作。

基于被申请人入职以来所负责管理的：发货物流成本控制混乱，系统退货管理不严，无法用心尽职实际做好本部门商超和渠道发货、退货，各地发货的统筹安排，客诉管理和服务等工作均无法达到本岗位的要求，且又发生上述情况，申请人迫于无奈，于1月14日向被申请人发出调岗通知书，工资和职位级别均保持不变，并在1月15日发出调整岗位后的工作内容，工作内容均为被申请人完全有能力担任的工作，而被申请人无故不服从工作分配，消极怠工。

自1月9至1月16日以来，一直对申请人发出的工作沟通邮件不做任何回复，每天不做任何工作，上班玩手机，玩游戏等，不服从合理的工作分配、不尽职责，经1月17日劝告仍不改正。

对被申请人管理工作造成了极大负面影响和一定的经济损失，此事实，被申请人已经严重违反了申请人的劳动纪律和规章制度《奖惩管理条例》中的第八条第七款。

而且，被申请人对1月14日申请人发出调岗通知书中交办“1、请对你原负责商务部工作不足和缺失做出《商务部工作总结报告》，此项工作于元15日18:00下班前向乔某提交书面报告进行审核。

2、《__________年商务客服管理的工作计划》，此项工作于元月16日18:00之前向乔某提交书面报告进行审核”无故拒不完成，此事实，被申请人严重违反了申请人的劳动纪律和规章制度《奖惩管理条例》中的第八条第七款 。

因此：申请人向深圳市劳动人事争议仲裁委员会请求：根据《民法典》及相关法律法规，依照申请人与被申请人签订的《劳动合同》第九条第五项第2目，申请人与被申请人签订的《奖惩管理条例》中的第八条第七款 ，依法仲裁如下事项：

1、裁定申请人与被申请人1月18日解除劳动合同。

2、裁定被申请人赔偿申请人1月9至1月17日期间人工经济损失1636元(工资;

__________元/月÷22天___9天)。

3、裁定被申请人违反劳动合同的违约金4000元。

此致

_____________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年_____月_____日

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：劳动合同

证明内容：证明劳动关系

证据二：

书证名称：1月10日发的通知函及邮件记录

证明内容：证明申请人与被申请人的如实沟通和告知的事实

证据三：

书证名称：1月11日、12日催被申请人回复1月10日邮件的记录

证明内容：证明申请人与被申请人的如实沟通和告知的事实

证据四：

书证名称：录音材料

证明内容：

申请人：

被申请人：

法定代表人：

_____请求：

1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按______万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；

3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元（按_______万元/月计算，共_______个月工资）。

事实与理由：

被申请人于_______年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_______年______月_____日，被申请人未能按照《中华人民共和国_____》（以下简称“_____”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据_____第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_______万元，故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。

_______年______月______日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和_____第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从_________年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

此致

_______区劳动人事争议_____院

申请人（签字）：__________

日期：_____________

延期举证申请书

申请人：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

住所地：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

住所地：_________________

申请事项：_________________请求法院准予延期举证，以保障申请人的诉讼权利。

事实和理由：_________________关于申请人与被申请人建设工程施工合同纠纷一案[案号：_________________]已由贵院立案受理。在举证期间，申请人发现本案涉及的基础事实距今时间较长，案件知情人多已离职，且案情较为复杂。因时间仓促，申请人无法收集、调查和核实相关证据及事实情况。为保障申请人的诉讼权利，现依最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第76条、《最高人民法院关于民事诉证据的若干规定》33条、36条之规定，特请求人民法院准予延期(望延期30日)举证。

此致

__________人民法院

申请人：_________________

_________年_______月_______日

申请人：______________，女，汉族，______________年________月_______日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：______________有限公司，住所地：______________市______________区。邮编：______________法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险费

此致

________________劳动仲裁委员会

申请人：________________

____________年________月_______日

申请人：_________________，女，汉族， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_________________广州 _________________ 用品有限公司，住所地：_________________。邮编：________________=

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

_____________年__________月，申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月，**公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_____________年_____月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：__________________________________，法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由：

20__年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。20__年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中20__年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。20__年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。20__年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

此致

_________________ 市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

案由：工伤待遇争议

申请人：______________，男， _________________ 年__________月__________日生，汉族。

工作单位：_________________山西省和顺县_______________公司。用工性质：_________________聘任制。

住址：_________________

被申请人：_________________山西省和顺县_______________公司

地址：_________________山西省和顺县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计_____________元。具体如下：

一次性医疗补助金3000元_______________月;

一次性就业补助金3000元__________月;

一次性伤残补助金3000元__________月。

事实与理由：

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于 _________________ 年 _________________ 月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

__________县劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

反诉人(本案被申诉人)：___________________________限公司

地址：______________

法定代表人：_________________

被反诉人(本案申诉人)：_________________，女，____岁，____族，住____________________，电话号码_______________________。

因__________与_______________有限公司劳动争议纠纷一案，现提出劳动争议仲裁反请求。

反请求事项：

事实与理由：

此致

__________劳动争议仲裁委员会

反诉人：_________________

法定代表人：_________________

__________年_____月_____日

申请人：_________________

家庭住址：_________________

身份证号：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：________________

地址：_________________

联系电话：_________________

邮编：_________________

仲裁请求事项：_________________

一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权;

二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失________元，交通费：____________________元，体检费：_________________元;

四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_______元;

事实及理由：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日