劳动仲裁申请书
申请人:_________,男,汉族,1976年1月10日生,原系_____地奥医药连锁有限公司职工,住址:四川省邛崃市,?电话:
被申请人:______________医药连锁有限公司,地址:_____市高新区?电话:
法定代表人:_________电话:
企业负责人:_________?电话:
请求事项:
1、被申请人向申请人支付违法解除劳动合同赔偿金共计81156元(3381元/月_________12月_________2倍)
2、未提前一个月通知解除劳动合同赔偿金3381元。
3、被申请人向申请人补足工资共计7125元(20_________年5月1日-20_________年8月24)。
4、被申请人出具社保局要求格式的解除劳动合同证明,并承担由此引起的申请人未能领取失业_____金的损失共计25200元。
事实与理由:
申请人于20_________年?1?月?1?日与被申请人签订无固定期限合同,合同约定申请人担任被申请人仓储?一职,工作地点在?_____?。被申请人安排申请人在_____市高新区被申请人的配送中心上班,20_________年6月30日后,被申请人的配送中心关闭,并没有正式通知申请人新的上班地址,申请人到被申请人注册地址报道才发现,被申请的办公场所并不在该地址。被申请人于20_________年7月20日通过快递向被申请人发出工作调动函,违法劳动合同约定调动被申请人到四川XX公司担任司机一职。被申请人于20_________年8月24日通过快递单方面向申请人发出解除劳动合同通知,违法解除劳动合同。
被申请人从20_________年5月-7月没有足额发给申请人工资,20_________年8月未发工资。被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知。
申请人认为:
1、依据《中华人民共和国_____》第五十七条的规定,被申请人发出的工作调动函违法。申请人是与被申请人签订的劳动合同,应当为被申请人尽职工作,但该调动函调动申请人去四川_________医药贸易有限公司从事司机岗位,工资、社保及福利待遇按照四川XX公司执行,这形成了事实上的劳务派遣。根据劳动法及相关规定,做出劳务派遣的必须是具有劳务派遣资质的单位,被申请人没有相关资质,并且工作地点也由_____变更到新都,违反了劳动合同约定,且没有取得申请人的同意。
2、依据《中华人民共和国_____》第四十条的规定,被申请人的解除劳动通知没有经过申请人同意,也没有提前一个月告知被申请人,依据_____规定,被申请人应当支付申请人一个月工资的赔偿金。
3、依据《中华人民共和国_____》第四十七条、第四十八条、第八十七条的规定,被申请人从1997年进入被申请人公司工作,至今工龄已经19年,申请人违法解除劳动合同,应当按照工龄满一年支付一个月工资的双倍赔偿金的标准向申请人支付赔偿金。
4、被申请人所依据公司员工守则属于重大公司制度,并没有依法召开职工代表大会或者职工大会进行讨论,违反了《中华人民共和国_____》第四条,并不能作为处罚员工的依据。
5、依据《中华人民共和国_____》第五十条规定,被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知违法。
基于以上事实和理由,根据《中华人民共和国_____》及相关法律和司法解释规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。
此致
_____市_________区人力资源与社会保障局劳动_____委
申请人:?_________
20_________年1月16日
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篇1:劳动仲裁撤回仲裁申请书
申请人:_________________饶##,男,1968年##月出生,湖北省武汉市人,原武汉##有限责任公司员工,住武汉市洪山区##号。
被申请人:_________________武汉##有限责任公司,住武汉市洪山区##。
法定代表人:_________________王##,董事长。劳动仲裁申请书范本。联系电话:_________________##
仲裁请求:_________________
事实与理由:_________________
现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。
此致
洪山区劳动争议仲裁委员会
申请人:______________
_____________年_____月__________日
附:_________________申请书副本_____份;书面证据材料_____页。
篇2:劳动仲裁补充申请书
申请人:___________________________有限责任公司,住_______________
法定代表人_______________,职务 _______________
请求事项:
准予延期举证
事实与理由:
申请人与_______________之间劳动合同纠纷一案,业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间,申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体,有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促,申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利,现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定,特请贵委准予延期(望延期日)举证。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人:______________
______________ 年 ______________ 月 ______________ 日
篇3:劳动仲裁补充申请书
申请人:___________,男,1966年7月18日生,原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理,住__________省__________市_____________村__________巷__________号,电话:_________________
被申请人:_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址:_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址:_________________路__________号东鼎大厦
__________号)
法定代表人:_________________陈__________电话:_________________
请求事项:
1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;
3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元,工资报酬的百分之二十五)共_________________元;
事实与理由:
申请人于_______年____月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为_______________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
篇4:申请劳动仲裁生育保险
申请人:_________________(写明姓名,性别,年龄,籍贯,现住址,联系电话,确认有效的通信地址)
被申请人:_________________法定代表(或主要负责人):_________________(写明姓名、职务、住所、联系电话)
请求事项:
1. _________________
2. _________________
3. _________________
事实和理由:_________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)
申请事项,主要看你案件的具体情况,格式很简单,关键是能根据你的情况写一份最大程度维护你合法权益,并能胜诉的申请书;
此致
_________________ 人民法院
申请人:_________________
_________________年_________________月_________________日
篇5:申请劳动仲裁得
申请人:______________有限公司
请求事项:_________________
申请理由:_________________我公司与_______________劳动争议一案,__________市劳动仲裁委员会受理,并定于__________年__________月__________日__________时开庭审理。我公司法人代表__________因出差在外地(或具体可行的理由),无法按期参加开庭审理。为保障申请人出庭参加诉讼的权利,根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特请求__________市劳动仲裁委员会推延本案开庭审理日期__________天。
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人:________________有限公司
_____________年_______月_______日
篇6:广东劳动仲裁申请书
申请人:?,男。
被申请人:?,住_________。
法定代表人:_________。
请求事项:
1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。
2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。
3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。
4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。
事实和理由:
20_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20_________年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20_________年2月22日终止,其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。
20_________年8月15日至20_________年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20_________年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的合法权益。
20_________年_________月_________日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。
基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。
此致
北京市朝阳区劳动争议_____委员会
申请人:_________
20_________年_________月_________日
篇7:劳动仲裁申请书通用格式
申请人:_________________
被申请人:_________________
法定代表人:_________________联系电话:_________________
仲裁请求:
1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资_______元;
2、裁令被申请人支付拖欠申请人________年____月的工资___元;
3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;
4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金_____元;
5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金______元;
事实与理由:
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人:________________
___________年_______月_____日
篇8:申请劳动仲裁得
原告:_________________
被告:_________________
法定代表人:_________________
职务:_________________厂长
诉讼请求
2、要求返还企业应承担的养老保险费、利息和滞纳金
3、诉讼费用由被告承担
事实和理由
我于1974年到__________区厂工作,1990年经厂领导同意,办理了停薪留职手续。1992年随企业参加养老保险,养老保险费一直缴纳到20__年底。20__年企业无力支付职工的养老保险费,要求我个人交纳全部保险费,由于本人生活困难,无力承担企业部分,而社保公司又不单独收我个人应缴纳的养老保险费,致使我的养老保险一直中断。20__年我厂动迁,企业进行产权制度改制,企业与我们解除了劳动关系。我利用补偿金缴纳了全部保险费、利息和滞纳金。根据法律规定,养老保险应由国家、企业和职工三方承担,因此,要求企业返还我为企业垫付的养老保险费及利息和滞纳金。
此致
__________人民法院
附:_________________本诉状一式二份
起诉人:_________________
年 月 日
篇9:发生工伤写劳动仲裁申请
上诉人:________________某某,男,年月日出生,汉族,住:________________
职业:________________联系电话:________________
被上诉人:_________________有限公司住所地:________________
实际经营地:________________
法定代表人:________________某某,该公司董事长联系电话:________________0574_0000000
上诉请求事项:________________
上诉人因与被上诉人劳动争议纠纷一案,不服_____________区人民法院作出的(201______)_____________民初字第_____________号民事判决书,现依法向贵院提起上诉。
篇10:撤诉申请劳动仲裁上诉状
申请人:_________________,性别:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:_________________(身份证地址),联系方式:_________________手机号码:_________________。
被申请人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,职务:___________________,联系方式:_________________手机号码:_________________。
请求事项:
请求准许申请人撤诉。
事实和理由:
申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于____年____月____日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:_________________,被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。
此致
申请人:_________________
____年____月____日
篇11:未交失业保险金仲裁申请书
申请人:______________,性别:_________,民族:_________,_____________年_____月__________日生,身份证号码________________,住__________市___________________,电话________________
被申请人:_____________有限公司
地址:_________________市________________
法定代表人:______________电话:_____________
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月的经济补偿和赔偿金;
2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由:____________________________________________________
申请人:________________
___________年_______月_____日
篇12:劳动仲裁补充申请书
答辩人:______________
住所:______________
法定代表人:______________
被答辩人:______________
住所:______________
答辩人因被答辩人_______________劳动争议纠纷一案,提出如下答辩:_________________
一、
二、
三、
四、
五、
综上所述,被答辩人的诉讼请求无事实根据与法律依据,请人民法院公正审理,依法判决,维护答辩人的合法权益。
此致
_______________人民法院
答辩人:______________
篇13:非法辞退劳动仲裁申请书
申诉人:
身份证号码:
现住:
联系电话:
被申诉人:
注册地址:
实际办公地址:
联系手机:
座机:
负责人:
仲裁请求:
(1)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付拖欠的基本工资2300元(要求20__年8月1日至20__年8月31日期间的)。
(2)请求依法裁决被申诉人依据劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定向申诉人支付拖欠工资(含加班工资)的赔偿金(2300+43990)×0.25=11572.5元。
(3)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金2458×9=22122元。
(4)请求依法裁决被申诉人向申诉人经济补偿金2458×4.5=11061元。
(5)请求依法裁决被申诉人依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条之规定向申诉人拖欠支付经济补偿金的赔偿金11061元×0.5=5530.5元。
(6)请求依法裁决被申诉人向申诉人代履行通知金2300元。
(7)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付未休年休假工资报酬15天×(2300÷21.75)×2=3172元(指差额部分)。
(8)请求依法裁决被申诉人向申诉人无法领取失业保险金的损失10个月×1160×0.8=9280元(被申诉人应当为申诉人购买4年多的失业保险,申诉人依法最多可领取10个月的失业保险金,从20__年9月1日开始起算)。
(9)请求依法裁决被申诉人退还申诉人保证金1000元。
(10)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付20__年7月-20日-20__年8月31日期间周末加班工资43990元。
以上金额合计:112328元。
事实与理由:
申诉人于20__年7月20日进入被申诉人单位工作的,20__年8月28日被被申诉人无故辞退,期间的工作情况大致如下:(1)双方签订了两次书面劳动合同,最后一份劳动合同是20__年12月31日签订的,期限为20__年1月1日-20__年12月31日,目前尚未到期。(2)被申诉人从来没有为申诉人缴纳任何社会保险。(3)被申诉人从来没有安排申诉人进行过年休假。(4)被申诉人未经劳动行政部门批准,擅自实行非标准工时制度,每个月只能休息四天,每天工作至少8小时。(5)被申诉人还违法收取了申诉人1000元的劳动保证金。(6)被申诉人以现金形式发放基本工资和奖金,申诉人工作期间的基本工资为2300元/月,20__年2月还发了1900元奖金和2300元的基本工资合计4200元,申诉人20__年7月-20__年7月期间的月平均工资为2458元/月。
20__年8月28日左右,被申诉人以经济不景气为由撤销了公司所属的长重开平加工中心,并要求申诉人无条件办理相关离职手续,但只愿发放一个月工资金额的经济补偿金,申诉人不同意该离职条件,被申诉人就扣押了申诉人20__年8月份的基本工资和劳动保证金1000元以此要挟。
综上所述,申诉人认为,被申诉人拖欠支付工资、违法收取保证金、没有及时为申诉人购买社会保险、没有依法安排申诉人进行年休假、违法解除与申诉人的劳动合同关系、拖欠支付相关经济补偿金或赔偿金等行为已经严重侵犯申诉人的合法权益,现申诉人特依据《劳动合同法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
××市劳动人事争议仲裁委员会
申诉人:__________
_________年______月______日
附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
篇14:单位申请劳动仲裁证据清单
反申请人:__________________电子科技有限公司
法定代表人:__________________职务:总经理
住所:广州市海珠区_________西路_________号
委托代理人:__________________,__________________律师事务所律师。
被反申请人:_________,性别_________,_________族,______________年_________月_________日出生,住址:____________________________________
______________请求:
1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金_________万元,被反申请人赔偿反申请人经济损失_________万元。
2、裁决被反申请人退回其收取_________国际货运代理有限公司回扣_________元予反申请人。
事实和理由:
此致
__________________区劳动争议_____委员会
反申请人:___________电子科技有限公司
法定代表人:__________________
_________年_________月_________2日
篇15:劳动人事仲裁申请书集体
反请求申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
反请求被申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
仲裁反请求:_________________
事实和理由:_________________
证据和证据来源,证人姓名和住址:_________________
此致
劳动争议仲裁委员会
反申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附:本申请书副本___份
篇16:申请劳动仲裁得
申请人____________,男,_______年_______月_______日生,住址____________________________________
被申请人____________,_______________汽车有限公司,住所______________________________
法定代表人____________,经理
________请求
一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计____________元。
二、___________费用由被申请人承担。
事实及理由
申请人于_________年_________月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了_________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为_________元,但是只发给申请人_________元钱,剩余的工资一直未给。_________年_________月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的侵害,为维护自身的合法权益,依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动______________,以此维护合法权益。
此致
__________________区劳动委员会
申请人:__________________
_____________年___________月_________日
篇17:工资、保险劳动仲裁申请书
申请人:__________,性别________,__________年_____月__________日出生,________族,住__________市_______________区__________路_______________号。
被申请人:_______________有限公司,住所__________市__________区_______________路_______________号。
法定代表人:_______________,_______________有限公司董事长。
申请事项:
1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实与理由:
申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决,确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币,支付失业金损失_________________元人民币,带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。
此致
_______________市_______________区人民法院
附:本申请书____份。
申请人:_________________
_________年_________月_________日
篇18:单位申请劳动仲裁证据清单
申诉人:__________
身份证号码:__________
现住:__________
联系电话:__________
被申诉人:__________
注册地址:__________
实际办公地址:__________
联系手机:__________
座机:__________
负责人:__________
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
仲裁请求:
(1)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付拖欠的基本工资_______元(要求____年___月___日至____年___月___日期间的)。
(2)请求依法裁决被申诉人依据劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定向申诉人支付拖欠工资(含加班工资)的赔偿金)___________________元。
(3)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金______________元。
(4)请求依法裁决被申诉人向申诉人经济补偿金____________元。
(5)请求依法裁决被申诉人依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条之规定向申诉人拖欠支付经济补偿金的赔偿金_____________元。
(6)请求依法裁决被申诉人向申诉人代履行通知金____________元。
(7)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付未休年休假工资报酬15天_____________元(指差额部分)。
(8)请求依法裁决被申诉人向申诉人无法领取失业保险金的损失___个月____________元(被申诉人应当为申诉人购买4年多的失业保险,申诉人依法最多可领取____个月的失业保险金,从____年___月___日开始起算)。
(9)请求依法裁决被申诉人退还申诉人保证金______元。
(10)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付____年____月____日至_____年____月____日期间周末加班工资_____元。
以上金额合计:__________元。
事实与理由:
申诉人于____年___月___日进入被申诉人单位工作的,____年___月___日被被申诉人无故辞退,期间的工作情况大致如下:
(1)双方签订了两次书面劳动合同,最后一份劳动合同是____年___月___日签订的,期限为____年___月___日至____年___月___日,目前尚未到期。
(2)被申诉人从来没有为申诉人缴纳任何社会保险。
(3)被申诉人从来没有安排申诉人进行过年休假。
(4)被申诉人未经劳动行政部门批准,擅自实行非标准工时制度,每个月只能休息四天,每天工作至少___小时。
(5)被申诉人还违法收取了申诉人__________元的劳动保证金。
(6)被申诉人以现金形式发放基本工资和奖金,申诉人工作期间的基本工资为__________元/月,____年___月__还发了_____元奖金和_____元的基本工资合计_____元,申诉人____年___月至____年___月期间的月平均工资为_____元/月。
____年___月___日左右,被申诉人以经济不景气为由撤销了公司所属的长重开平加工中心,并要求申诉人无条件办理相关离职手续,但只愿发放一个月工资金额的经济补偿金,申诉人不同意该离职条件,被申诉人就扣押了申诉人____年___月份的基本工资和劳动保证金__________元以此要挟。
综上所述,申诉人认为,被申诉人拖欠支付工资、违法收取保证金、没有及时为申诉人购买社会保险、没有依法安排申诉人进行年休假、违法解除与申诉人的劳动合同关系、拖欠支付相关经济补偿金或赔偿金等行为已经严重侵犯申诉人的合法权益,现申诉人特依据《民法典》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法支持申诉人的全部仲裁请求。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
申诉人:__________
_________年______月______日
篇19:劳动合同仲裁申请书
申请人:______________。住所地:_________________市__________区_____________大街__________号。
法定代表人:______________,__________,电话:________________
委托代理人:______________,__________市__________律师事务所律师。
被申请人:_________________省__________市_____________公司。
法定代表人:______________,__________。
案由:_________________借款合同到期纠纷。
仲裁要求:_________________
一、立即支付货款_______________元。
二、赔偿损失费_______________元。
事实与理由:_________________
_____________
由于上述情况,根据原合同中约定的仲裁条款,特申请__________仲裁机构予以仲裁。
此致
__________仲裁委员会
申诉人:______________
20__________年__________月__________日
篇20:申请劳动仲裁得常用文
原告:_________________上海__________公司
地址:______________
法定代表人:______________,职务:_________________董事长
被告:_________________,性别_____,出生年月_______________
身份证号码:______________
户籍地:______________
诉讼请求
1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;
2、
3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。
事实与理由
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日