社会保险劳动仲裁申请书范文推荐20篇

申请人张_________，女，19_________年_________月_________日出生，汉族，住_________市_________区解放大道128号_________室，电话15869_________。

被申请人湖北发有限公司，地址_________市_________区解放大道128号，法定代表人钟_________董事长，电话83_________。

申请事项：

一、裁决被申请人违约并向申请人支付违约金20_________.6元;

二、裁决被申请人承担本案的受理费和处理费。

事实和理由：

20_________年6月1日，就被申请人开发的位于_________市_________区解放大道128号的金叶solo国际大厦a栋_________层_________号商品房，申请人与被申请人签订了《_________市商品房买卖合同》，申请人按照合同约定如期付清了全部购房款197360元。按照合同约定，被申请人未能在商品房交付使用之日起90日内将办理两证需由被申请人提供的全部资料报产权登记机关备案的，申请人不退房，被申请人应按已付房价款的1%向申请人支付违约金。后双方对此事宜协商不成，为此，申请人特向贵会提出如上所请，请求依法保护。

此致

武汉_____委员会

申请人：

20_________.09.25

申请人：______________，性别，汉族，电话：_____________住所：________________邮编：__________________

被申请人：_____________住址：_____________邮编：________________法定代表：_________________

________________职务，总经理电话：_____________

申诉请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人年月日到年月日工资计元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计元;

三、如果未交社保、有加班情况也可写出来

事实与理由：

写明你与公司有劳动关系的时间，以及公司为什么辞退，你要求赔偿的依据理由。

此致__________县劳动争议促载委员会

申请人：_________________

(签名或签章)

_____年_____月_____日

申请人：_________，性别_____，_____族，身份证号码：_______________________，住址：_______________________，联系电话：______________。

被申请人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，电话：______________。

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计________元(__________年________月至今)。

事实与理由：

申请人于_________年__________月__________日开始至今一直在被申请人处工作，现担任建筑工程工人，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的__________，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据__________及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的__________，而被申请人却一直未给申请人交纳各类__________，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳__________，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_________费用产生了高额的滞纳金，同时，根据__________的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议__________，请求裁决被申请人为申请人补交__________及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________________劳动争议_____委员会

申请人：_______________

_________年_________月_________日

申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________

住址：_________________

被申请人：_________________广州________________有限公司，

地址：_________________白云区_____________

法定代表人：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：_________________

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月__________日

申请人：，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·，电话：

被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区银川路39号，电话：0991-3668600。

法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

申请人：

20xx年10月21日

申请人：_______________，女，_______________年_____月_____日出生，身份证号：_________________________。汉族，住_______________县____________镇____________村，

申请事项

1.申请对卖尽契约进行书写时间鉴定;

2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;

3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。

事实与理由：_________________

原告_______________诉被告_______________、_______________、_______________、_______________、_______________、____________________、_____人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告_____________有正当理由怀疑原告提供的买卖契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。

此致

_______________县人民法院

申请人：_______________

_______________年________月_________日

申请人：

请求事项：

1、立即查封(扣押)(冻结)被申请人_______的相关财产_______共计_______元 。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

______年_______月_______日，申请人与被申请人签订了《____劳动合同》，约定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。

此致

_______仲裁委

申请人：_________

_____年___月____日

附：财产线索：

被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

申请人：______________

地址及电话：______________省_____市__________区__________路__________号_____栋_____号电话：______________-________________

被申请单位：______________市_____________有限公司(以下简称_____________)

法定代表人：______________

地址及电话：______________高新区__________路__________号________________山庄_____幢_______________室0551-________________

一、请求事项：_________________

申请补办_____年_____月_____日—_____年_____月_____日社保;

2.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1500.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____4天_____200%]=573.47元;

3.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____14天_____200%]=1471.92元;

4.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日的双倍工资(1100.00月平均工资_____3个月)+[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____8天]=3720.54元。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动仲裁申请书

申请人：某某，男，汉族，   年  月  日出生，住址，河南省 ，电话：

身份证号：

被申请人：       学校，编号，    ，住址，历城区花园路

负责人：刘某，联系电话：

申请事项：

1、请求依法裁决申请人与被申请人解除《用工合同》;

2、请求依法裁决被申请人支付拖欠申请人   年  月份的工资4535元;

3、请求依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金8099.2元;

4、请求依法裁决被申请人按合同约定向申请人支付违约金5000元;

上述费用共计：17634.2元

事实与理由：

年  月   日，申请人与被申请人签订了为期3年的《用工合同》，合同约定申请人从事招生工作，被申请人承诺每月10日为发薪日，但被申请人从未按照合同约定按时发薪，20__年1月份工资更是拖欠至今未发，且被申请人一直未给申请人缴纳社会养老保险，违反了国家法律规定，故为维护申请人的合法权益，申请人提起本案仲裁，望依法全部支持。

此致

区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

申请人：_________________唐某某，男，汉族，生于_____________年__________月__________日，现住于成都市区组，联系方式：_________________

被申请人：_________________成都市牟某某_________________有限公司，住所地：_________________成都市街号

法定代表人：_________________职务总经理

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

法定代表人：_________________职务：________________

地址：_________________

被告：_________________，女，汉族，_________年________月出生，住址：_________________电话：_________________

案由：_________________劳动纠纷

诉讼请求：_________________

1、判决确认原、被告之间不存在事实劳动关系;

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实和理由：

此致

_____________区人民法院

具状人：_________________

__________年______月____日

劳动争议仲裁协议书

申请人：

法定代表人(或主要负责人)：

仲裁请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同________年_______月______日到________年_______月______日双倍工资计_____元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计_______元;

三、依法裁决被申请人现金支付申请人_______年_____月______日至________年_______月______日单位应缴纳社会劳动保险费________元。

事实与理由：

申请人于______年_____月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为______个月，工资为_______元;第_______个月转正后每个月工资为______元。直至_______年_____月_______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付_______年______月______日到_______年______月_______日工资计元(其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元);根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计__________元

此致

____________劳动争议委员会

申请人：(签名或盖章)_________

________年_____月_____日

附件：申请书副本_____份，有关证据材料_____份。

申请人：_________，男，汉族，电话：__________________，

住所：____________________________________，联系电话：______________。

被申请人：__________________________，

住址：__________________________________________ ，

法定代表： ______________，职务_________，电话：_________________。

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申诉请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年___月___日 到______年___月___日双倍工资计_________元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计_________元;

三、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月和______年___月至___月单位应缴纳 社会劳动保险费_________元

四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元(112小时___15.28元/小时___1.5倍=_________)

五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月___日至______年___月___日工资_________元

六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至___月的住房公积金______元(每月______)

七、依法裁决被申请人现金支付申请人____20__年终奖______元。

合计金额：_________元。

事实与理由：

申请人于______年___月___日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事 装修工作 ，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为_______元;

第二个月转正后每个月工资为_______元。

直至___月___日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《民法典》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。

因此被申请人 应该支付______年___月___日到______年___月___日工资计_________元;

根据《民法典》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。

六个月以上不满一年的，按一年计算;

不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计_________元(一年半)。

被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者 实收工资的20%共计1650元。

被申请人未按时支付______年___月___日至______年___月___日工资_________元和年终奖一个月工资_________元。

被申请人没有为申请人缴纳______年___月至___月住房公积金_________元。

根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：

(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的____%支付劳动者工资;

因此被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元(112小时___15.28元/小时___ 1.5倍=______)

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申请人：____________(签名或签章)

______年___月___日

反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

仲裁反请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：本申请书副本___份

申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-_________________

联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：_________________

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：_________________

20__________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________张__________

二0__________年三月十九日

申诉人：电话：住所地：被诉人：____________有限公司法定代表人：住所地：风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。仲裁请求：由被诉人承担经济补偿金7000元。事实与理由：申诉人于________年到被诉单位上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了________年____月____日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作________年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了________年，应得到7个月的平均工资。即71000元7000元的补偿金。在签订劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部________年____月____日发布)》第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日

申请人：_________，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址

被申请人：_________公司

地址：_________

法定代表人：_________，电话：_________

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________0元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20_________年1月至今）

事实与理由：

申请人于20_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议_____委员会

_________年_________月_________日

申请人：_________，男/女，汉族（或具体的_____名称），1_________年_________月_________日出生，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

法定代表人：_________，职务：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_________元(月平均工资_________元_________个月)。

二、裁决被诉人向申请人支付_________年_________月至_________年_________月加班费共_________元，其中：1、延时工作时间加班费_________元及25%的经济补偿金_________元;2、休息日加班费_________元及25%的经济补偿金_________元。

以上二项合计：_________元。

事实与理由：

申请人于_________年_________月进入被诉人单位工作，任_________一职至今。_________年_________月_________日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为_________，约定申请人正常工作时间月工资为_________元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日_________天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的_________年_________月至_________年_________月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时加班，我早上_________时_________分上班，直到_________时_________分下班，除去中午吃饭和休息时间_________个小时、平均每日延长工作_________个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资_________元(_________年_________月_________日双方协商将我的合同工资变更为_________元)为基数计算，_________年_________月至_________年_________月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费_________元(_________元/21.75_________1.5倍_________个小时_________周_________个月_________年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费_________元(_________元/21.75_________2倍_________个小时_________天_________个月_________年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________(签名)

_______年_______月_______日

申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省_________

住址：

被申请人：广州_________有限公司，

地址：白云区_________

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20_________年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20_________年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20_________年4月6日认定为工伤，20_________年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20_________年2月10日止，第二次医疗期从20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20_________年5月直至现在20_________年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_________8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月_________8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_________2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月_________10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_________30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法_____。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

20_________年_________月_________日

劳动者如何写《劳动_____申请书》

一、文书依据

《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第二十八条申请人申请_____应当提交书面_____申请，并按照被申请人人数提交副本。

《劳动人事争议_____办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解_____法》规定的事项外，_____申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。

《劳动人事争议_____办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，_____委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

二、文书使用范围及解决的问题

《_____申请书》为劳动人事争议_____申请人申请_____时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的_____请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。

三、文书制作要求及注意事项

（一）当事人基本情况

1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的`，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通信方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加_____。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《中华人民共和国_____》、《中华人民共和国劳动争议调解_____法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。

（二）_____请求应当明确。

_____请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。

（三）事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤_____缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

（四）书写要求

可以自行书写或填写_____委模板。模版申请书须用钢笔或签字笔填写，填写的申请书须字迹清楚、文字简练规范，申请内容填写不下时，可在申请书中间加页，填写完毕后，在每页右下方注明页码。交此申请书时，须同时提交本人身份证件复印件一张（A4型纸）。

（五）附件标明副本数量

申请人应按被申请人、第三人人数提交《_____申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源。

申请人:银某某，男，出生于_____0年_________月_________日，住北京市_________

被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

法定代表人:_________，性别:_________职务:_________电话:_________

请求事项:

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

事实和理由:20_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20_________年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20_________年2月22日终止，其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

20_________年8月15日至20_________年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20_________年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

20________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

北京市朝阳区劳动争议_____委员会

申请人:_________

_________年_________月_________日