事故调查报告处理制度优秀20篇

生产安全事故调查报告内容

20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

(3)工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

(5)对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。

公司安全事故调查报告

一、事故发生单位概况

企业详细名称：

地址：xx市xx区路x号

经济类型： 行业分类：参考gb/t4754-

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：-x 法定代表人：

从业人员总数：x人 企业规模：

联系人： 联系电话：

二、事故概况

事故地点： abc有限公司x厂房生产线机械

事故发生时间： 年 x 月 日 时 分

事故类别：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：天

事故原因：

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

男/女 高中 合同 xx年

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

xx日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：xx万元

(1)直接经济损失(万元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

调研时间：10月22日--28日

调研形式：校长及教务处分管领导邀请中层以上干部、骨干教师参与调研。

调研项目：课堂教学情况、学生学习常规、作业设计与批改、备课与课堂教学的相关性。

调研结果：总计听课24节。

课堂教学情况：(1)老师们课前准备充分，能认真研读教材，设计出有各自特色的教案。在教案共享的情况下，大多数老师能对别人的教案作一定的修改。有的老师还认真制作了多媒体课件。(2)教学中能够紧扣教材，抓住基础知识和基本技能训练，适当进行拓展性思维训练。(3)老师们上课的内容与备课的情况基本相符，体现了备课的有效性。(4)老师们大都能从教学目标和学生发展需要出发，设置各种类型的基础考核题和能力训练题。

学生学习常规：(1)课堂听课效率和发言质量，班级之间差异比较大。三(5)班课堂气氛较浓，学生学习积极性高。三(1)、三(2)班有部分学生不能积极投入到课堂学习中，学习效率较低，个别学生听课习惯较差，自律能力不够。(2)教师对课堂节奏的调控，新老教师之间的差异比较大，老教师能够全面兼顾，注意对学习困难学生的有效指导，根据教学设计调控好课堂节奏，鼓励学生积极参与学习活动，督促不自觉地学生改正学习习惯，青年教师更多的是关注自己的教学任务能否完成。(3)骨干教师和中老年教师能有效地调动学生学习的主动性，课堂上学生能在教师的引导下有效地参与各项学习活动。

作业情况：教师们根据教学目标有针对性地设计课堂与课后练习。练习批改及时。

备课：大部分教师都能在集体备课的基础上对教案进行修改，有课后反思与改进措施，课后预设练习有针对性。备课与上课基本相符。

存在问题：

1、个别教师没有按照教案进行授课，复习课没有教案。

2、教学时对教学时间与节奏的掌控上存在一定的问题，学生发言面不广，课堂稍显沉闷，学生学习的积极性不高。

3、不能很好地把握发展目标的设置和达成，一定程度上影响了基础目标的达成。

4、作业设计的形式不够丰富，分层练习体现不够，学生的作业雷同的多，缺少创新。

5、部分教师要注意课堂用语的规范性训练，教学语言要符合三年级学生的理解能力和水平。

改进意见：

1、要认真研究教材教法，提高课堂教学预设的质量，抓住学生的学习动机培养，通过各种手段，提高学生的学习兴趣和课堂参与面。

2、要加强课堂纪律的调控和课堂教学常规的训练。要端正部分整堂课都在开小差学生的学习态度，对不良学习行为及早加以干预。训练学生在课堂中学会倾听别人的发言的习惯和准确表达自己意见的方法。

3、要注意掌控教学的时间与节奏。防止由于时间安排不当而影响教学任务的顺利完成。

4、要加强练习设计有效性的研究，实施分层练习和分层指导，关注学困生在课堂活动与课后练习上的表现，及时指导。

5、技艺类学科教师要抓住学科基本技能和应知应会内容的训练，提高学生的学习能力。

6、要通过一定的手段和方法，减少不带学习工具学生的数量。提高技艺类学科的课堂教学效率，尽可能要求学生当堂完成作业或作品，不留回家作业。

关于现代学校制度建设的调查研究

内容提要  长期以来，地方政府与公办学校关系没完全理顺、将学校视为教育行政部门的一个机构，从对校长、教师的选聘到考核进行较多的行政干预，校长一言堂、内部管理同质化、民主监督机制失灵和社区与家长没有真正参与学校管理等。不仅降低了教师队伍的职业化和专业化水平，而且也制约了现代学校制度的建设。现代学校制度建设迫切需要通过排除他律性因素干扰即去行政化来理顺外部制度环境，通过加强学校内部治理结构探索建立符合学校特点的管理制度和配套政策，以及通过促进学校管理民主化进程来保障教育的公共性。

对此,我们采用调查研究的方法，就如何落实学校依法办学自主权、落实自主管理和民主监督办学、促进社会参与学校教育机制的建立等问题进行问卷和访谈，并就促进中小学现代学校制度建设等提出对策建议。

关 键 词  政府放权  现代学校制度   社会参与

一、基本情况

公共教育管理领域内的政府和学校之间的关系主要体现为教育行政与学校管理之间的关系。教育行政与学校管理之间一般有三种管理水平：一是法制管理水平，二是制度管理水平，三是两者在教育管理运行机制上的自觉的意识管理水平。长期以来，“我国的教育行政和学校管理之间关系的根本特征不是制度性的，而是以行政性(上下级的)、管理型(管与被管)、习惯性(随意地、人际的)为根本特征。”这一教育行政管理特征尽管具有的精确、快速、效率、成本低等优点，成为实现政府职能专门化的普遍做法。但这种管理模式暴露的问题也愈来愈突出，集中表现在以下几方面：

教育行政机关成了“大校长”。公办学学校类似于国家教育行政机关的附属机构、分支机构，学校的主体地位不明，在人、财、物、课程及其它教学业务方面政府对学校统得过死，校本管理远未形成，依法自主管理难以实现。

学习评价评价搞成“一刀切”。现行学校评价制度评价主体是教育行政机关及其指定的机构，功利化取向十分明显，评价指标体系“一刀切”，统得过死，没有顾及学校的差异和特色，对学校多元化、差异化发展，有一定负面引导作用，导致了现代教育观念难以贯穿和指导教育教学全过程，素质教育难以全面实施，学生的充分、全面、多元、终身发展和允许有差异地发展的目标难以全面实现。

人财物上学校成了“肌无力”。在先行管理制度下，表面看起来学校很风光，满身肌肉，实际上是“肌无力”。一些公办学校应获得的公共教育经费难以落实，在人力资源管理、经费的筹集及管理、生源等方面，出现了制度层面的一些亟需研究的问题。如需要的教师进不来，“富裕’的教师出不去，经费筹集渠道单一，开支管得过死，经费常常是捉襟见肘，学校招生权受到限制。制度因素导致部分学校的资源未能充分、有效地发挥作用。

学校管理搞成了“家长制”。首先是学校决策机制存在问题。一是决策权力过分集中于主要负责人，部分学校校长缺乏民主意识，养成“个人说了算”家长制作风，教职工难以有效地介入学校管理工作。二是决策过程简单化、经验化，决策预案不充分，决策程序不民主，决策结果不透明。决策和执行分离，决策的有效性不高、指导力不强。决策责任追究制度不健全，重大决策失误得不到及时的纠正和处理。管理方式陈旧。学校管理仍沿用传统的金字塔式（层层垂直命令式）管理方式，这种管理方式组织上过分庞杂、管理结构上多层次、管理职能上多重叠、管理手段上高集权，因而，在现代组织管理中已经逐步被淘汰。现代管理模式强调实行扁平式管理，尽可能减少中间环节，直接面对政策对象，解释政策初衷，增强政策认同，保障信息畅通，从而使管理更加有效。

学校管理相对封闭——搞成了“孤岛”。制度的分割作用，导致部分学校不能与社区、家庭沟通。这一切，都与学校制度的相对落后、现代学校制度尚未系统建立有一定的关系。制度障碍已经成为我国基础教育阶段现代学校建设与发展的较大的障碍之一。

随着全球化进程的加快，传统的科层制管理难以应对后工业时代出现的种种社会问题，公共管理服务领域在公平、质量、效益等各个方面遭到质疑。教育内外部环境日益复杂化，教育活动的不确定性、不可预测性不断提高，这些变化对学校尤其是校长在处理复杂事态方面的综合能力要求越来越高，传统的教育行政管理体制已经不适应当前教育改革和发展的实际需要，无论是政府教育管理职能的转变，还是现代学校制度的建设，在当前都无法回避“去行政化”这一改革命题。为此，我们接受了中国教育学会整体改革委员会课题《现代学校依法办学自主管理制度体系建构研究》，假定在管办评体检成熟的情况下，学校应该如何建构内部管理体系，同时回答建构依法办学内部管理体制需要哪些外部条件。

共6页，当前第1页123456

7.14事故调查报告

20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行DK216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过：

据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。

二、当晚相关人员调查：

1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件 已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。

2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。

2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。

王海林受伤事故报告

一、事故经过

6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20__年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

__年_月_日

1、事故经过：

事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。

20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。

12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。

12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。

14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。

14时25分， 6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循

环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。

2、事故处理情况：

13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。

经过抢修，11号机于20xx年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。

3、事故原因分析

(1)直接原因：事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是：除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。

(2)间接原因

A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。

B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。

C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。

D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。

4、事故暴露问题

(1)消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。

(2)设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。

(3)安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。

(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。

5、预防事故重复发生的防范措施：

(1)举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。

(2)抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。

(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。

(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。

(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。

(6)对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。

(7)加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。

(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。

(9)加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。

(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会” 消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。

会计委派制度改革情况的调查与思考

为贯彻落实中纪委四次全会“稳步推行会计委派制度。要在党政机关、财政拨款的事业单位及有政府授权收费或罚没职能的事业单位，继续试行会计委派制度”精神，我市从1999年开展了会计委派制度改革的试点工作。几年来的试点工作实践表明，会计委派制对于加强国有资产管理，治理“三乱”和私设“小金库”问题,从源头上遏制铺张浪费、贪污腐化,堵塞会计管理漏洞，强化会计监督,提高会计信息质量,促进党风廉政建设和社会风气的好转等方面具有重要作用。但是，随着会计委派制度改革试点工作的不断推进，一些存在问题也逐步暴露出来,需要加强研究和进一步改进。

一、我市开展会计委派制度改革情况综述

目前，我市各级财政部门试行的会计委派制度的形式主要有三种：

一是向行政事业单位派驻财务总监。财务总监是指各级人民政府授权财政部门派驻单位履行整体财务活动监督职责的人员，派驻财务总监的对象是行政事业性收费、政府性基金、罚没收入及其他收入数额较大的单位和使用财政资金数额较大的单位。我市从1999年11月开始探索向行政事业单位派驻财务总监工作以来，至目前为止，全市共成立7个派驻财务总监管理专职机构，共向60个市（县）直行政事业单位派驻专（兼）职财务总监40人。根据《xx市市级行政事业单位财务总监管理办法》（梅市府办[]23号），财务总监行使的职权主要有：监督单位是否按照《会计法》设置会计帐簿、记录会计凭证、形成会计报告，监督单位财务管理，监督单位年度收支预、决算方案的编制；监督追加预算、基建资金、专项资金的申请及其二次分配方案；监督单位年度预算、追加预算、基建资金、专项资金的二次分配方案的执行情况；监督派驻单位执行国家财经法律、法规、制度的情况和财务会计资料的真实性、合法性；监督单位依法取得、使用、管理行政事业性收费、基金、罚没收和国家专项资金、监督单位国家财产的占用和使用，确保国家财产的安全和完整；监督国有资产使用费的收取、缴交和管理。

二是乡镇会计集中核算。其具体做法是“集中核算，统一帐户，分户管理，权属不变”，即统一使用核算中心在银行开设的一个帐户，注销镇属各部门在银行开设的各个帐户；取消各个部门的会计岗位和出纳岗位，每个部门重新选任一名报帐员；变分散管理为集中管理，变独立核算为统一核算，变统收统支为报帐制。目前全市共有32个乡镇试行了乡镇集中核算的改革模式。

三是村帐镇管。从XX年8月份起试行村帐镇管。该镇做到“统一一个帐户”，即注销各村在信用社开设的12个帐户，统一使用镇开设的一个帐户；“取消一个岗位”，即取消12个村的会计岗位；“转变三个职能”，是变分散管理为集中管理，变独立核算为统一核算，变统收统支为“收支两条线”。在此基础上,做到“三个明确”：一是明确管理范围，12个村的所有收支均列入统管范围；二是明确资金的权属。凡纳入统管的各村资金，其资金的使用权和财务自主权仍归属各村不变；三是明确统一会计核算。各村所有资金的具体收支、结算和资金的监督，报表编制、会计档案管理等工作均由镇办理和承担。

二、我市会计委派制度改革的成效与不足

共3页，当前第1页123

近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕 发展、效益、民生 ，安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤;除XX公司、XX公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

工伤事故基本情况

XX年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤;地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤;病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人;交通事故11起，15人工伤、2人死亡;煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。

月份岗位工伤、交通事故统计图

由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

井下岗位工伤主要是2月1日XX公司在XX公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日XX公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

单位交通事故工伤人数统计图

从(下图)各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，XX公司、XX公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。

单位岗位工伤人数统计图

如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在矿。 看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

岗位工伤事故原因分析

如上图，1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细;职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。

教训及措施

认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识;广泛开展事故案例教育，收集整理1-9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。

如何推动我县经济社会又好又快发展，对我们融资工作提出了新的要求。面对当前形势，我们要树立科学的发展观，紧紧围绕县委、县政府提出的奋斗目标，结合我县实际，统筹经济与金融的协调互动，不断提高融资运作水平，认真化解当前融资的难题，实现经济的第一范文网平稳较快发展。现就该方面的调查报告如下：

一、融资现状随着我县经济的快速发展，资金的需求日益增长。目前，我县融资方面有两个显著特点：

一是资金需求量大。据县政府办在XX年2月的初步统计，我县工业和服务业对资金的需求量达20.36亿元，城市基础设施对资金的需求量达12.6亿元。

二是融资总量有增长。金融资本投放方面：至XX年3月底，全县第一范文网本外币各项存款余额为85.3184亿元，比年初增加11.7038亿元，增长15.89%，同比多增5.1023亿元;各项贷款余额为30.8513亿元，较年初增加3.0324亿元，增幅为10.90%，同比多增1.8981亿元。这些，促进了县域经济又好又快发展。

二、存在的问题

尽管我县金融支持地方发展的力度不断得到加大，但与我县经济发展对资金的要求仍不相适应，存在一些突出问题。

1、金融机构方面。一是金融机构流动性过剩问题。至三月末，全县本外币各项存款余额为85.3184亿元，各项贷款余额为30.8513亿元，全县存贷差54.4671亿元，存贷比为36.16%，按剔除7.5%的缴存款准备金和预留5%的备付金计算，尚有43.80亿元资金富余因多方对接不好而存放上级行。二是基层行热情高，上级行求大求严的问题。主要表现在虽然对县支行下放了一定的贷款权限，但对大额贷款仍然审批严格。三是基层行信贷考核压力大，影响基层积极性问题。如农行对惠农卡发放的要求是三保一挂钩(即：保发放、保管理、保收回、和薪酬挂钩)。四是基层行信贷人员普遍偏少，如农行13个基层办事处的信贷人员要面对辖内21个乡镇成千上万的农户，缺乏时间和精力。

2、民间融资方面。据人行对3户中小企业、3户城镇居民、3户农户在XX年至XX年的民间借贷进行问卷调查统计分析，估算上述企业XX年有民间借贷90万元左右，累计发生额120万元左右，全县中小企业510户，全年估算我县中小企业民间借贷15000万元左右，累计发生额XX0万元左右;XX年有民间借贷150万元左右，累计发生额300万元左右，全县中小企业550户，全年估算我县中小企业民间借贷27000万元左右，累计发生额50000万元左右。从民间借贷情况来看，我县企业和农户对贷款需求是非常旺盛的。

3、担保公司方面。由于中小企业实力较弱，抗风险能力较差，有担保能力的企业一般不愿意替其出具担保，而担保公司担保品种单一，即使承诺担保，中小企业也必须提供抵押物给担保机构，或者需要提供反担保，致使中小企业寻找担保困难，影响了中小企业在银行正常的信贷业务。

4、土地抵押方面。据了解，我县部分企业所购土地未及时办理土地转让手续问题，一些企业主返乡兴办企业，投入了大量的积累资金，在发展上遇到了资金困难，但却因为未办理土地转让手续缺少银行融资必备的土地抵押条件。

5、中小企业管理方面。一是不少企业将银行资金作为自有资金使用，短贷长用较为普遍。许多银行反映，一旦给这些中小企业发放贷款，贷款本金就很难如约偿还，必须不断续贷。二是相当一部分企业财务制度不规范，经营信息不透明，数据可靠性差，影响了商业银行对其贷款的正确判断。信息的不对称加大了商业银行贷款审查工作的难度，造成了成本与收益的不对称，反过来又制约了商业银行对中小企业信贷支持的积极性。三是在中小企业群体中，也同样存在着一些优质的客户，他们在经营规模、创新意识、观念水平、盈利能力上也比较强，可以承受较高的利率，能够使商业银行通过提高理念的方式获得相应的风险和成本补偿。实际上，商业银行也并没有忽视这批客户。如建设银行××县支行目前就拥有一批经营实力较强、信誉良好的优质客户群体。

6、房地产评估方面。银行房地产抵押贷款手续繁、费率高、效率低，中小企业能作为抵押物的主要是房地产，办理抵押登记手续却包括抵押登记、评估及抵押合同公证等，涉及工商、房产、财险、法律公证处多个管理部门，办理手续短则10天，长则30天。需要交纳的费用主要有两部分：房产部门主要有：贷款额0.3%评估费，0.2%抵押物所有权确认和登记费。土地管理部门主要有：贷款额0.1%—0.22%的评估费，0.1%—0.3%的公证费，综合收费率最低的也高达0.7%，目前收费价格还在上升。由于评估登记的有效期经常与贷款期限不匹配，需要重新评估，加重了企业负担。

7、政银企民之间沟通方面。政银企民之间沟通渠道狭窄，主要表现在政府和银行接触少，银行向政府汇报工作少，银行和企业、农户接触少，企业、农户对银行政策知道的少。

8、维护金融债权方面。主要表现在：一是企业逃废债现象仍存在;二是金融机构胜诉案件执行率低;三是党政干部担保欠贷现象较多;四是企业和个人对银行信贷咨询登记系统参与率不高，诚信观念和法制意识不强等等。

三、对策及建议

(一)提升运作水平，不断增加融资总量

资金是现代经济发展的“血液”，资本运作是有效筹措建设资金的重要途径。××县作为经济欠发达地区，必须抢抓国家实施积极的财政政策的适度宽松的货币政策的大好机遇，强化运作，多方筹措资金，增强造血功能，为县域经济的发展提供强有力的资金保障。

1、夯实融资平台。一是完善担保体系。目前，省信用担保××分公司虽已建立，××银昌担保公司也已运作，对中小企业的融资达3000万元以上，但与我县经济发展对担保公司的要求还是有差距，下一步考虑将部分存量土地，打包纳入担保公司，增大其资金量，扩充其担保能力，完善担保功能，充分发挥积极作用。担保公司不仅要为国有企业担保融资，也要为发展前景好的私营企业和支柱产业的培育担保融资。着力研究出台一套为私营企业担保融资的政策措施，加大对私营企业的扶持力度。二是充分发挥县城投公司的作用。县城投公司是我县融资的一个非常重要的平台。必须继续增强其融资能力，可考虑以我县部分商住用地为其质押物，政府出具有关承诺，将城市和工业基地重大基础设施项目、部分民生工程纳入经营范围，实现良性循环、滚动发展，不断增加城投公司的资本，提高融资能力。

2、组建优良的项目库。根据××的资源和产业实际，储备一批项目。在项目进入项目库前，必须通过充分的调查，多方论证，杜绝项目的盲目性和不可操作性，提高金融企业对项目的支持率。

3、加大招商引资力度。我县经济落后主要是缺乏产业支撑，银行发展也就缺乏载体。要使经济快速发展就必须大力引进县外客商，能够吸引外地客商就必须要有好的项目。一是要搞好产业项目的论证和多储备项目，争取把银行列入项目审查成员单位，为项目业主实施项目融资奠定基础;二是要营造宽松的投融资环境，要通过解放思想大讨论转变思想观念，转变工作作风，提高服务质量，使每一个人都要为地方经济发展着想。

4、盘活社会存量资本。一是加快房屋产权证的办理速度。××城市建设已初具规模，大量楼盘已竣工，由于诸多方面的原因，许多产权证始终没办下来。要认真研究分析解决有关方面的问题，各职能部门要积极配合适当放宽条件给予办理产权证，以有效解决融资抵押物的问题。二是变现无形资产，强化城市经营，通过招标、拍卖、出租等市场化运作模式，变现灯箱广告、路桥广告等城市无形资产，为城乡建设募集资金。三是盘活国有资产，强化国资委的职能作用，在确保国有资产不流失的前提下，对未改制企业、土地等国有资产进行适度经营，实现国有资产变现和增值保值，增强政府投融资实力。

(二)创新工作机制，破解农村小额信贷难

如何加快农业发展、促进农民增收，以拉动农村的消费，金融机构有很大的运作空间，一定大有作为，必须不断创新机制体制，提高服务“三农”的能力。

1、深入推进农村金融体制改革和创新。农村金融体制改革是促进农民增收，最终解决“三农”问题的重要途径，是科学发展观在农村金融中的实现途径。加强农村信贷政策服务引导和金融监管，规范发展适应我县农村特点的金融组织，改善农村金融服务，强化农村政策性金融，引导商业性农村金融，规范农村小额信贷组织，农发行要整合政策性金融业务，创新信贷服务，改进经营方式，拓展新的业务，做好农村综合开发、农村基础建设、扶贫贷款、农业产业化经营等项目的中长期贷款。农业银行是商业银行在农村领域的主要力量，应当充分发挥商业银行的优势，应定位于服务于农业的专业银行。农村商业银行要在改制的基础上，切实转换经营机制、强化内部管理和自我约束、加强农村信用环境建设。积极发展社会信用中介服务体系，完善中小企业和农户信用评价体系，完善信用担保体系，面向全县农户和中小企业设立农业担保机构，发展农村互助担保组织，建立担保基金，积极拓展农村担保业务。

2、稳步发展农村金融服务业。随着农村经济的快速发展和结构转型，农村金融供给不足的矛盾日益突出，农民和县域中小企业金融服务需求得不到满足。主要不是资金问题，而是体制与政策问题，构建有效的农村金融服务体制需要健全农村金融服务体系，创新农村金融服务策略和治理农村信用环境，明确县域各金融机构的农村经济发展服务的义务。要通过吸引社会资本和外资，建立为农村金融服务的多种所有制的金融组织。还要完善信用担保服务体系，扩充以政府为主出资组建的担保公司的资金来源，支持民间资本组建担保公司，扩大贷款保证保险的范围。

3、积极探索建立农村合作银行。采取以“空间换时间”的方式，充分发挥县农村信用联社在农村的主力军作用，帮助信用联社化解不良贷款，降低不良贷款占比，争取省信用联社的政策，在我县成立农村合作银行，提高其支持县域经济特别是“三农”的能力。

(三)积极应对，有效防范金融风险

金融是现代经济的核心。没有能够有效防范风险的金融体系是当前全球金融危机产生的根源，因此在放大金融对现代经济推动作用的同时，必须有效防范金融风险。

1、建立科学完善的内控制度。构成有效可行的自律防控体系，确立稳健的经营方针，摒弃重存款轻经营的观念，把目标转移到加强经营管理和提高经济效益上来。

2、全面提高信贷风险管理。建立权威的企业信用评估组织，制定企业风险等级标准，计算贷款的风险量，形成以风险度为核心分级管理和审、贷、责分离的科学规范的运作体系。金融机构应联手评估企业经营和负债状况，联合实行贷款证制度，杜绝企业多行贷款。

3、切实做好贷款风险转化工作。对因经营管理不善造成亏损的企业，银行部门应派驻有能力的信贷员参与企业管理，帮助扭亏、偿还贷款本息;对产品缺乏后劲、甚至有被淘汰趋势的企业，应促其调整产品结构，整合资金，收回贷款;对发展前景好的欠贷企业，应投入适当的贷款作为启动资金，促进其资金良性循环，逐步收回贷款;对债务重、效益差，但有希望的企业可采取转产、兼并、拍卖债权等多种途径进行债务重组;对长期关停、倒闭的企业和一些“赖帐户”、“钉子户”要依法收贷，努力维护信贷资金安全。

(四)强化征信，不断优化金融环境

优良的金融环境必将提升金融机构支持地方经济发展的能力。加大诚信建设、信用环境整治、打击逃废债、协调政府与金融机构关系等的力度，是优化金融环境的重要内容。

1、加大诚信建设力度。在企业方面，要向企业宣传信誉兴业的思想，企业管理者要把守信誉放在第一位。对银行，再困难都要按期归还银行的贷款本金、按时支付贷款利息，有借有还、再借不难，做银行信得过的企业。在农村方面，推广信用户、信用村、信用乡(镇)建设。

2、加大信用环境整治力度。整治社会信用环境必须各级政府领导带头守信用，带头维护金融债权，对不守信的企业取消一切优惠政策，公开曝光;加大对党政机关公务人员拖欠贷款清收活动力度;对恶意逃废银行债务的企业管理者，应予重罚，没收个人所得和企业的财产用来归还银行债务。要把逃废银行债务必须受到法律制裁列入地方有关法规。

3、加大胜诉案件执行力度。支持银行依法拍卖抵贷资产，拍卖资产优先归还银行贷款，最大限度维护金融机构合法权益。

4、加大政府和金融机构关系的协调力度。一要采取激励措施，积极引导金融机构用足、用活、用好货币政策，切实增加信贷资金有效投入，对达到规定条件的金融机构于次年按信贷资金实现的金融机构地方税收金额的相应比例奖励;对超过上级计划发放的信贷资金的给予相应比例奖励。二要争取更多的金融机构在××县设行布点，既可以让金融机构公平竞争，又可以让企业和社会得到更多的服务。三要公平对待现有的金融机构，使金融机构在平等竞争环境下为××县经济发展服务。

1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班

3、事故类别：设备事故

4、事故起止时间：20__年11月18日 0时00分至20__年11月18日0时07 分

5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)

(1)、设备型号：4M8(3)-36/320型， 制造厂：沈阳气体压缩机厂生产

(2)、投产时间：20__年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机)

6、事故前工况：

事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

7、事故发生经过和处理情况：

11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。

8、事故原因：

事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

9、事故损失情况(直接经济损失)：

曲轴：修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1.745万元。

10、事故暴露问题：

①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

11、预防事故重复发生的措施：

(1)、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;

(2)、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。

(3)、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。

12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、事故责任分析：

①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查，应负联带责任。

(2)、处理情况：

经公司研究决定：

①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，

13、参加事故分析会的人员(注明职别)：

公司：刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部：邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)

碳铵车间：汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)

碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然(班长)、周泽民(当班主操)、

李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)

主持：张建新

记录：王焕清、邓长林

湖南省胜芝化工有限公司生产部

20__年11月19日

环保局对废气污染问题的调查处理报告

xx年8月份以来，我局不断接到群众投诉，反映**镇大中窑周围空气中有类似电线烧焦的异味，尤其是在晚上和凌晨更为明显。累计收到举报电话34只，居民联名投诉信1封，投诉范围为下沙社区北侧、新建的海洲花园和老镇区。

收到举报信，局领导对该投诉件高度重视，将其定性为可能引发群体性事件的重点信访件并上报区信访办。经我局执法人员认真、及时的不断排查、监测，已查明污染源为上海欧文斯科宁玻璃纤维有限公司，现将相关情况汇报如下：

一、企业基本情况

该企业1997年开始生产，主要产品分为棉毡和棉板两大系列，主要的生产原材料为碎玻璃，月用量1000吨，主要辅助材料为酚醛树脂，硼砂，尿素，氨水，单月用量分别在80吨，80吨，2吨，1吨左右。现有职工130人，占地面积50亩。该企业坐落在**镇原大中窑厂区内，南侧为大中路和大中花木公司，于xx年又新建了居民小区海洲花园;西侧临咸塘港;北侧临大中仓储;东侧为大中区内的其他一些工厂。工厂用水3000吨，循环使用无外排。生产工艺中主要生产设备为窑炉一台，固化炉一台，副线小型固化炉三台，燃料使用的是天然气，生产过程中有生产性废气产生。

二、调处情况

自群众反映以来，我局多次安排执法人员白天夜间对企业进行监察和监测，并走访相关投诉举报人的住宅，实地了解情况，并进行调查取证。现查实：企业在玻璃纤维和粘结剂固化时会产生大量废气，主要成分为苯酚、甲醛，通过固化炉排放。排气桶高度为27米，遇到气压低时，下风向的地区会闻到类似电线烧焦的异味。经我局环境监测站对排放口的废气监测，测试（）数据显示排放速率超标，排放浓度达标，故可认定为企业工艺废气排放超标。

尽管企业从试生产以来，对废气排放系统不断进行设备增添和改造(xx年建造了主线固化炉水幕式除尘系统，xx年安装了废棉回收系统，xx年增添了烟囱水喷淋系统，xx年11月对固化炉水幕式除尘系统进行了改造)，但排放的生产工艺废气仍对周围居民生活环境造成了一定影响。特别是近几年来，随着**镇城乡建设进度的不断加快，无形中逐步造成了居民住宅包围企业的规划布局不合理状况，这也是导致近年来群众反映日趋激烈的重要原因。

三、对策和措施

1、我局在调查分析污染原因的基础上，会同**镇政府进一步向受影响的居民做好沟通解释工作。

2、针对该企业所处的环境地理位置，对企业近期提出的二期扩建项目予以限批。

3、对企业超标排放工艺废气，依据相关法律、法规作出报区政府限期治理的决定，要求企业于xx年底前完成治理达标任务。

另外，在我局检查过程中发现，欧文斯科宁玻璃纤维有限公司旁边有多处空地，有拾荒者焚烧垃圾的现象，这也是产生异味的原因之一。海洲花园的居民多次报火警，消防队赴现场处理，这一问题**镇政府协同城管部门予以处理，并派人制止，同时，安排人员不定期的巡查。

**区环境保护局

二oo八年十一月二十七日

公司 调 查 报 告

事故

发生部门： 发生时间： 事故级别：

事故调查报告

事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员

□质量

□安全

□生产

时 分)

事故级别 发生地点 涉及设备

□一般

□严重

□重大

年 月 日(

1-2-14 原则：1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述：

D1 情况说明

负责人： 组长(负责人)：

日期：

D2 调查小组

小组成员： 主 管：

部门：

日期： 措施内容：

D3 临时措施

实施日期： 发生过程描述：

负责人：

过程描述

负责人：

日期：

事故调查报告 调查结果：

D4 调查结果

(根本原因)

负责人： 责任认定/原因分析：

日期：

责任认定

(原因分析)

责任人签字： 方案内容：

日期：

处理方案 或建议

负责人： 纠正措施内容： 日期：

D5 纠正措施

实施日期： 验证过程描述： 负责人： 起始日期： 结束日期：

D6 纠正措施 验证

负责人： 预防措施内容： 验证结果：□通过 □未通过 日期：

D7 预防措施

负责人： 结论： 起始日期： 结束日期：

□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。

D8 关闭说明

小组成员： 组长签字： 关闭日期：

称:_____________________________ _____________________________

填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________

填报时间:二0 年 月 日

填写说明:

1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。

2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。

3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。

4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。

5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。

6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。

7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。

例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06

8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂

八、附件目录

1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片; 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告; 3、目击证人、事故责任者询问笔录

4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同(或承包合同)

6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料; 7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料; 8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。

PO# 发生数量 C154344 60 产品代号 缺陷描述 46118-03 桶头 榫槽加工反 事故发生工序 事故定级 柜桶线 一级

立即纠正措施： 将右中闸板导轨垫板 B 拆掉，改装在由侧旁上(参照首检样板)

事故发生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶头主板在柜桶线打法式燕尾榫槽时榫槽加工反。原因为 1、 因榫槽不是左右对称，车间员工未能区分主板的木皮纹理方向所要求对应的榫槽，导致加工反。 2、 2、首检责任人武稿生也未看清图纸，导致错误未能发现。 3、 PE 巡检漏验。

事 故 处 理 结 果

直接责任人： 处理办法： 请责任单位酌情考核。

管理责任人：

间接责任人：

预防措施： 落实首检跟踪责任制，降低看图失误率。 提高巡检的频率，杜绝漏检现象

品管 QA：

主管确认：

品管经理：

编号：MCID-M&R-20__- Equipment numbering 设备编码:

Equipment name设备名称：

Break down date设备中断日期:

Break down start time 设备中断开始时间:

Break down recover time设备中断修复时间:

Break down damage code故障类型:

Break down damage part故障部件:

Break down Description with photos 故障描述(附照片)

Break down root cause and analysis故障原因与分析

Maintenance status处理情况

Improvement action 改进措施

Responsible Reporter Engineer汇报工程师:

Maintenance/FE/PM Engineer 维修/厂务/预防维修工程师:

Maintenance/FE/PM Manager 维修/厂务/预防维修经理:

1、伤亡事故报告

发生生产安全事故，应当按照国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定，及时、如实地向负责安全生产监督管理部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报告;特种设备发生事故的，还应当同时向特种设备安全监督管理部门报告，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报。

安全生产事故报告程序：

(1)依据《企业职工事故报告和处理规定》的规定，生产安全事故报告制度为：

1)伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人;

2)企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告企业主管部门和事故发生地安全生产监管部门、公安部门、人民检察院、工会;

3)企业主管部门和安全生产监管部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报;死亡事故报告至省、自治区、直辖市企业主管部门和安全生产监管部门;重大死亡事故报至国务院有关主管部门;

4)发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大;

(2)依据《工程建设重大事故报告和调查程序规定》的规定，工程建设重大事故的报告制度为：

1)重大事故发生后，事故发生单位必须以最快方式，将事故的简要情况向上级主管部门和事故发生地的市、县级安全生产监管部门及检查部门报告;事故发生单位属于国务院部委的，应同时向国务院有关主管部门报告;

2)事故发生地的市、县级建设行政主管部门接到报告后，应当立即向人民政府和省、自治区、直辖市建设行政主管部门报告;省、自治区、直辖市建设行政主管部门接到报告后，应当立即向人民政府和建设部报告;

(3)重大事故发生后，事故发生单位应当在24小时内写出书面报告，按(1)所列程序和部门逐级上报。

(4)重大事故书面报告应当包括以下内容：

1)事故发生的时间、地点、工程项目、企业名称;

2)事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

3)事故发生原因的初步判断;

4)事故发生后采取的措施及事故控制情况;

5)事故报告单位。

2、伤亡事故处理管理制度

项目部、公司对已发生的事故要本着实事求是的态度进行严肃认真、及时、准确的调查报告，并对事故调查的全过程负责。

(1)轻伤事故：由项目部组织调查，公司视情况派人参加，查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，填写《伤亡事故登记表》，将登记报表及时报公司。

(2)重伤事故：由公司组织，项目部派人参加，调查、分析、查清事故原因，确定事故责任，提出处理意见，拟定整改措施，由项目部填写《职工死亡、重伤事故调查报告书》，于事故发生后7日内报公司安全管理部，公司呈报市安监站及有关部门。

(3)死亡事故：公司会同市主管部门等有关部门进行调查，调查组必须对事故现场进行勘察、拍照或者录像，收集伤亡事故当事人和现场有关人员的陈述和证言，索取有关当事人、生产、技术和诊断资料。分析事故死因，查清事故责任，拟定整改方案，提出处理意见，项目部填写《职工死亡、重伤事故调查报告书》于事故发生后15日内报公司安全管理部，公司按程序报有关部门。

3、发生事故的单位领导和现场人员必须严格保护现场，如因抢救负伤人员或防止事故扩大而必须移动现场设备、设施时，领导和现场人员共同负责弄清现场情况，做出标记，证明数据，并画出事故详图。

对故意破坏、伪造事故现场者要严肃处理，情节严重的依法追究法律责任。

4、事故现场调查结束，依照程序批准后方可清理现场。

(1)轻伤事故现场清理：由项目经理报经公司安全管理部批准。 (2)重伤事故现场清理：由项目经理报经公司主管安全副经理批准。

(3)死亡事故现场清理：由公司报请有关部门批准。

5、对于事故的处理，必须坚持四不放过的原则，即：事故原因不清不放过;事故责任者和群众没受到教育不放过;没有防范措施不放过;对事故的有关领导和责任者不查处不放过。

(1)真实、客观的查清事故原因。

(2)公证、实事求是的查明事故的性质和责任。

(3)严肃、认真的制定并落实预防类似事故重复发生的防范措施。

6、对事故责任者要根据事故情节及造成后果的严重程度分别给予经济处罚、行政处分，对触犯刑律的依法追究其刑事责任。

(1)经济处罚：项目部按公司《安全生产奖罚制度》的规定执行。

(2)行政处分：分为警告、记过、记大过、降级、撤职、留用查看、开除。

7、有下列情况之一的事故责任者，给予处罚和处分，对触犯刑律的移交司法机关依法追究其刑事责任。

(1)玩忽职守，违反安全责任制，违章指挥，违章作业，违反劳动纪律而造成事故的。

(2)积压、拖延执行《隐患通知单》造成事故的。

(3)对新工人或新换岗工人，不按规定进行安全培训、考核而造成事故的。

(4)组织临时性任务，不制定安全措施，也不对职工进行安全教育，造成事故的。

(5)分配有职业禁忌症人员到禁止其作业岗位而造成事故的。

(6)因设备、设施、工具有缺陷或材料、辅助材料不合格而造成事故的。

(7)因施工现场场地环境不良而造成的事故。

(8)因不按规定发放和使用劳动保护用品而造成事故的。

关于酒驾事故的调查报告

一份来自世界卫生组织的调查报告显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理?有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识?

根据来自4538位网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。

调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术

一、饮酒+开车=致命的结合

然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。

二、酒精对驾驶员的影响

酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：

1.对信号灯反应慢;

2.;摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;

3.逆向行驶

4.乱踩刹车;

5.转弯幅度大;

6.没有原因就停车;

7.蛇行;

8.天黑时不开前灯;

9.突然转弯或违法转弯;

10.开车速度极慢;

安监局事故调查报告范文

5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证号：)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

20__年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

“5?4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5?4”安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：20__年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

六、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。

2、“5?4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5?4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

调查组成员签字：

(一)事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。