医疗机构校验申请书怎么提交精品10篇

申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

附：1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。

上述是撤销行政复议申请书范文

申请人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：___________________

法定代表人：______________

委托代理人：_____________________

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：________________

___________年_______月_____日

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽！！

我叫，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到重庆，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年8月份媒体先后播报了我的身世，最终在好心人的帮助下寻得亲生父母，户口问题得到解决，年纪不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿这些帮助过我的人、世上好人一生平安！

天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。对贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了；由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子！

知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，愿意付出自己的一切！如果请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。也愿意为贵医院效犬马之劳！孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。

希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们！与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！

最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！

谢谢！

申请人：

xx年xx月xx日

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期：20__年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马-翠，20__年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马-翠

申请人：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________

住所：________________电话：_____________

被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

案由：

_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

______________行政机关

_____年_____月_____日

工伤认定劳动能力鉴定申请书

申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：_________________王__________

20___ 年 ___ 月 ___ 日

企业名称：___________________

申请日期：_____________年___________月___________日

申请担保贷款情况：

_________________________________________________________________

申请担保贷款金额(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途：_________________还款资金来源：_________________还款计划：_________________反担保措施：_________________(其中包括法人代表抵、质押的个人财产)

申请企业意见：_________________

申请企业盖章：_________________

法人代表签字：_________________(盖章)

__________年__________月__________日

经办人(签字)：_________________

医疗机构校验申请报告

医疗机构校验申请书一：

申 请 单 位： (章)

法 定 代 表 人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验年度 xx年

湖南省卫生厅制

医疗机构校验申请书二：

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

医疗机构校验申请书三：

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

基层医疗机构信息化建设资金申请报告

医疗机构，是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。这一概念的含义：第一，医疗机构是依法成立的卫生机构。第二，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。第三，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。

我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。

随着医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度改革的深入开展，卫生系统的信息化建设步伐也进一步加，医院信息系统已成医院必不可少的基础设施与技术环境。医院信息化建设是一个漫长的探索过程，它必须在应用过程中不断完善、不断更新、不断充实。

【目录】

第一部分 基层医疗机构信息化建设项目背景信息

一、基层医疗机构信息化建设项目概况

(一)项目名称

(二)项目的承办单位

(三)承担可行性研究工作的单位情况

(四)项目的主管部门

(五)项目建设内容、规模、目标

(六)项目建设地点

二、项目承担单位的基本情况和财务状况

包括所有制性质、主营业务、近三年来的销售收入、利润、税金、固定资产、资产负债率、银行信用等级、项目负责人基本情况及主要股东的概况

第二部分 基层医疗机构信息化建设项目建设背景、必要性

这一部分主要应说明项目发起的背景、投资的必要性、投资理由及项目开展的支撑性条件等等。

一、基层医疗机构信息化建设项目建设背景

二、基层医疗机构信息化建设项目建设必要性

(一)国内外基层医疗机构信息化建设项目现状

(二)国内外基层医疗机构信息化建设技术发展趋势

(三)基层医疗机构信息化建设对产业发展的作用与影响

(四)产业关联度分析

(五)基层医疗机构信息化建设市场分析

三、基层医疗机构信息化建设项目建设可行性

(一)经济可行性

(二)政策可行性

(三)技术可行性

(四)模式可行性

(五)组织和人力资源可行性

第三部分 基层医疗机构信息化建设项目优势

一、组织优势

二、技术优势

涉及成果来源及知识产权情况、已完成的研究开发工作及中试情况和鉴定年限、技术或工艺特点以及与现有技术或工艺比较所具有的优势、该项技术的突破对行业技术进步的重要意义和作用等。

三、市场优势

四、模式优势

五、其他优势

第四部分 基层医疗机构信息化建设项目产品规划

一、基层医疗机构信息化建设项目产品产能规划方案

二、基层医疗机构信息化建设项目产品工艺规划方案

(一)工艺设备选型

(二)工艺先进性说明

(三)工艺流程

三、基层医疗机构信息化建设项目产品营销规划方案

(一)营销战略规划

(二)营销模式

(三)促销策略

……

第五部分 基层医疗机构信息化建设项目建设规划

一、基层医疗机构信息化建设项目建设地

(一)基层医疗机构信息化建设项目建设地地理位置

(二)基层医疗机构信息化建设项目建设地自然情况

(三)基层医疗机构信息化建设项目建设地资源情况

(四)基层医疗机构信息化建设项目建设地经济情况

(五)基层医疗机构信息化建设项目建设地人口情况

二、基层医疗机构信息化建设项目土建总规

(一)项目厂址及厂房建设

(二)土建总图布置

(三)场内外运输

(四)项目土建及配套工程

(五)项目土建及配套工程造价

(六)项目其他辅助工程

三、基层医疗机构信息化建设项目建设环境保护方案

四、基层医疗机构信息化建设项目建设节能方案方案

五、基层医疗机构信息化建设项目建设消防方案

六、基层医疗机构信息化建设项目建设生产劳动安全方案

七、各项建设条件落实情况

包括环境保护、资源综合利用、节能措施、原材料供应及外部配套条件落实情况等;其中节能分析章节按照《国家发展改革委关于加强固定资产投资项目节能评估和审查工作的通知》(发改投资[2019]2787号)要求进行编写。

第六部分 基层医疗机构信息化建设项目组织实施情况

一、基层医疗机构信息化建设项目组织

(一)组织形式

(二)工作制度

二、基层医疗机构信息化建设项目劳动定员和人员培训

(一)劳动定员

(二)年总工资和职工年平均工资估算

(三)人员培训及费用估算

三、基层医疗机构信息化建设项目实施的各阶段

(一)建立项目实施管理机构

(二)资金筹集安排

(三)技术获得与转让

(四)勘察设计和设备订货

(五)施工准备

(六)施工和生产准备

(七)竣工验收

四、基层医疗机构信息化建设项目实施进度表

第七部分 基层医疗机构信息化建设项目财务评价分析

一、基层医疗机构信息化建设项目总投资估算

(一)直接成本

(二)工资及福利费用

(三)折旧及摊销

(四)工资及福利费用

(五)修理费

(六)财务费用

(七)其他费用

(八)财务费用

(九)总成本费用

六、销售收入、销售税金及附加和增值税估算

(一)销售收入

(二)销售税金及附加

(三)增值税

(四)销售收入、销售税金及附加和增值税估算

七、损益及利润分配估算

八、现金流估算

(一)项目投资现金流估算

(二)项目资本金现金流估算

九、不确定性分析

在对建设项目进行评价时，所采用的数据多数来自预测和估算。由于资料和信息的有限性，将来的实际情况可能与此有出入，这对项目投资决策会带来风险。为避免或尽可能减少风险，就要分析不确定性因素对项目经济评价指标的影响，以确定项目的可靠性，这就是不确定性分析。

根据分析内容和侧重面不同，不确定性分析可分为盈亏平衡分析、敏感性分析和概率分析。在可行性研究中，一般要进行的盈亏平衡平分析、敏感性分配和概率分析，可视项目情况而定。

(一)盈亏平衡分析

(二)敏感性分析

第八部分 基层医疗机构信息化建设项目财务效益、经济和社会效益评价

一、财务效益评价

内部收益率、投资利润率、投资回收期、贷款偿还期等指标的计算和评估。

二、经济效益评价

(一)经济费用效益或费用效果分析

(二)行业影响分析

(三)区域经济影响分析

(四)宏观经济影响分析

三、社会效益评价

(一)社会影响效果分析

(二)社会适应性分析

(三)社会风险及对策分析

第九部分 资金申请报告附件

企业营业执照

企业经营状况相关文件(损益表、资产负债表、现金流量表)

银行出具的贷款承诺(省级分行以上)文件或已签订的贷款协议或合同;

地方、部门配套资金及其它资金来源证明文件;

技术来源及技术先进性的有关证明文件;

环境保护部门出具的环境影响评价文件的审批意见;

节能、土地、规划等必要文件;

项目核准或备案文件(在有效期内且未满两年);已开工项目需提供投资完成、工程进度以及生产情况证明材料;

项目单位对项目资金申请报告内容和附属文件真实性负责的声明。

离婚迁户口申请书

x派出所：

本人，xx岁，户籍为贵辖区路号(与前妻x户籍一致)。x年x月xx日,本人因与前妻感情不合而在民政局办理了离婚登记(或经xx人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),路号的房屋归前妻所有,为此,本人须搬离该处。现本人在 xx区路号x小区购买了一套住房,并于x年x月xx日实际入住。根据xx市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区路 号的本人户口迁移到xx区路号x小区号。

望早日批复!

申请人：(手写签名)

x年x月xx日