担保人向债务人追偿的诉讼时效【汇编20篇】

原告：______________，女，__________岁，住__________市__________区__________路__________号。_______________，男，__________岁，住__________市__________区__________路__________号

_______________，女，19__________年_____月__________日生，住同上

被告：______________，男，__________岁，住__________市__________区_______________路__________号

诉讼请求：_________________

1、判令被告继续履行双方所签订的《__________市房地产买卖合同》及《补充协议》所约定的事项将系争房屋过户给原告;

2、判令被告承担原告聘请律师的费用_____0,000元;

3、判令被告赔偿原告的物业管理费等损失_________________元、中介费损失_____________元，总共_____________元;

4、判令被告承担本案的诉讼费。

事实和理由：_________________

原告与被告于20__________年__________月__________日在_______________物业顾问有限公司的居间服务下，签订了一份《__________市房地产买卖合同》(以下简称“该合同”)，房屋总价为_________________元，位于________________(下称“系争房屋”)。由于被告不愿履行该合同所约定的交房及过户的手续原告曾于20__________年_____月初将被告起诉至贵院，被告答应同意交房及办理过户手续，双方达成了一份《和解协议》，而后原告撤诉并与被告又签署了一份《补充协议》，《补充协议》约定：_________________系争房屋的价格变更为_________________元;原被告双方于_____月_____日到__________区房产交易中心办理过户手续。被告按照该合同及《补充协议》的约定支付了所有的房款，然而虽经原告的再三催告被告均以各种理由推脱不补办理过户手续。期间，被告还欠系争房屋物业管理、水、电等费用_____________元，被告应当支付的中介费_____________元也是原告垫付。

原告认为，房产买卖双方应当诚实信用，和解协议、补充协议也是双方真实意思的表示，应当依约履行，被告的违约行为已经给原告带来了巨大的损失，原告为维护自身的合法权益，不得不提起诉讼，恳请贵院判如所请。

此致

_____________区人民法院

具状人：_________________

代理人：______________

日期：_________________年__________月__________日

委托人：_______________，女，汉族，住____________________，公民身份号码：_________________________。

委托代理人：_______________，男，汉族，住_______________，公民身份号码：____________________。

委托人与_______________买卖合同纠纷一案，委托代理人参加诉讼，委托权限：

特别授权：代为承认、反驳诉讼请求，进行和解，代领法律文书。

本委托书有效期自签订之日起至本案终结止。

此 致

_______________人民法院

委托人：

代理人：

____________________年__________月__________日

_________因_________行政诉讼一案，委托_________律师事务所的律师出庭代理。经双方协议，订立以下各条，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派_________律师为甲方_________行政诉讼案的第_________审诉讼代理人。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行协议，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

五、甲方委托乙方代理权限：_________。

六、根据《律师业务收费管理办法及收费标准》的规定，甲方于协议签订之日起向乙方支付代理费_________元;涉及财产关系的案件，甲方向乙方支付费用_________元。支付方式和期限如下：_________。

七、本协议有效期限，自签订之日起至本案审结止。

八、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。

甲方：_________乙方：_________律师事务所

法定代表人：_________

地址：_________

电话：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

原告：________________性别：________________男民族：________________汉出生日期：________________19xx年*月*日身份证号码：________________电话：________________135地址：________________北京市海淀区

被告：________________性别：________________男民族：________________汉，出生日期：________________19xx年*月*日身份证号码：________________电话：________________130地址：________________北京市海淀区

租房合同民事诉讼状范文案由：________________租赁合同纠纷

诉讼请求：________________

一、判令被告向原告支付违约

致：____________

本律师受_______________委托，就您(先生、阁下)拖欠委托人欠款一事，专门致函如下：_______________

根据委托人提供的资料证实：_______________(事实情况简介_______________)。_____年_____月_____日为最后还款期限，但截止目前您(先生、阁下)尚未偿还欠款本息及违约金，根据我国法律的相关规定及_______________合同的相应约定，您的拖欠还款的行为已经构成违约，严重危害了委托人的合法权益。

据此，委托人授权本律师郑重函告您(先生、阁下)：_______________限您从收到律师函之日起_______________日内，向委托人付清(交纳)拖欠款_______________元整(其中_____费_____元、_____费_____元、_____费_____元)，利息_____元整，违约金_____元整，共计人民币_____元整。否则，本律师将依授权采取进一步法律行动。届时，阁下将要承担因此而付出的法律负面代价及个人信誉损失。

望慎重考虑此事，尽快履行还款义务，以免讼累。

特此函告

附件：欠款总额计算方式、还款方式及律师联系方式

_______________律师事务所律师：____________

______________年_____________月______________日。

关于撤回诉讼保全裁定书是怎样的，以下为我的解答：_________________

申请人：_________________

申请事项：请求撤回诉前财产保全申请。

事实和理由：

前承贵院做出(______________)字第号民事裁定书，准许申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，于_______年_______月_____日向贵院提出的诉前财产保全申请，查封了所有的车牌号车。今因申请人与对方达成了道路交通事故损害赔偿协议书，并已履行完毕。财产保全的事由已消除，申请人特向贵院请求撤回上述诉前财产保全申请，请予以批准。

此致

_________________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_____日

委托人(下称甲方)

受委托人(下称乙方)

甲方(原告)因与交通事故一案，委托乙方律师代理诉讼，经双方协议，订立以下条款，以资共同遵守。

一、乙方接受甲方的委托，指派李律师为甲方诉讼代理人。

二、甲方委托乙方代理权限：

甲方委托乙方为第一审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为调查、取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解，提出反诉;

甲方委托乙方为第二审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更;放弃、承认诉讼请求和调解、和解;

甲方委托乙方代理执行程序的代理人

乙方代理权限：代为向法院提起执行程序及相关工作，代为收转被执行标的;

甲方委托乙方上述项代理工作。

三、双方协商同意律师代理费及交纳办法如下：

1.如一次性付清，甲方应在本协议签署之一日内，向乙方支付全额代理费人民币元;

2.如分期支付，甲方应在本合同签订之日内，向乙方支付第一笔代理费人民币元，其余代理费于之前缴足，共计人民币元;

3.风险条款，甲方应在本合同签署之日内，向乙方支付代理费人民币元，如甲方向乙方加付人民币元;

4.其他特别规定：。

四、乙方指派律师受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作时，除非另有特别约定，办案律师的交通、食宿等差旅费由甲方依据票据实报实销。

五、乙方律师须认真负责保护甲方合法权益，按时出庭，并严格遵守律师职业道德，为甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私保守秘密。如违反，而给甲方造成损失的，乙方将承担相应赔偿责任。

六、如乙方承办律师不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理协议，要求乙方如数退还或拒付代理费，并可依法要求乙方承担相应的法律责任。

七、甲方须真实地向律师叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如发现甲方弄虚作假，隐瞒事实，有权中止代理，依约所收费用不予退还，由此产生的后果由甲方承担。

八、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

九、本合同有效期限应自签订之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

十、甲方未如约交纳代理费的，乙方有权单方面终止其代理工作和本代理协议，已收费用不再退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了全部工作，则乙方除有权要求甲方如数缴清代理费外，还可要求甲方支付未缴清款每日百分之一的违约金。

十一、本协议如须补充、变更或提前终止，双方应协商一致后决定。

十二、因委托代理或相关事宜产生纠纷时，双方应尽量协商解决，协商不成时，任何一方有权向人民法院起诉。

十三、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：乙方：

代表人：受托律师：

地址：地址：

邮编：邮编：

联系电话：联系电话：

传真：传真：

签订时间：年月日

回避申请书申请人：_________________地址：_________________

被申请人：______________，性别_____，__________人民法院民事审判庭助理案判员，在审理_______________诉申请人_______________纠纷一案中担任审判员。

请求事项及理由：_________________据悉，被申请人_______________与本案原告勾结。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条的规定，现申请_______________回避。请人民法院审查，更换审判员审理本案。

此致

_______________人民法院

申请人：_______________

_____________年__________月__________日

常州市××区人民法院：

原告邹××诉被告俞××、××财产保险股份有限公司常州中心支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已在贵院审理之中，因之前原告向贵院提出司法鉴定，现司法鉴定报告已出具，故原告申请变更诉讼请求，变更后的诉讼请求如下：

一、请求贵院判令被告承担医疗费119904.35元、司法鉴定费1500元、残疾赔偿金373600元、护理费219000元、交通费1000元、住院伙食补助费4131元、营养费3900元、被扶养人生活费119780元、精神损害抚慰金50000元。以上合计892815.35元。其中保险公司在交强险范围内承担12万元，余款772815.35元，扣除被告(一)已支付的47500元，即为725315.35元，由被告(一)承担80%的赔偿责任，即580252.28元。合计要求被告承担700252.28元。

二、本案诉讼费用由被告承担。

以上申请望贵院裁准。

申请人：邹××

年 月 日

原告：

地址：

法定代表人：

被告：

地址：

法定代表人：

诉讼请求：

1、判令被告向原告返还全部____款人民币_____元，利息人民币____元（截止____年____?月?____日，请求支持至实际支付之日，按照同期________银行贷款利率计算）；

2、判令被告向原告赔偿因其违约给原告造成的全部损失计人民币_______元；

3、判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：

____年____月____日，原告与被告于____签署了《___合同》（合同编号：________），约定原告向被告_______吨________，合同价款为人民币____元，若货到后经检验不合格的，原告有权退货，被告应在收到原告退货通知后____内到原告处自提货；《___合同》还约定，被告违反合同约定的，原告有权解除合同，被告应在____日内返还合同价款，并承担由此给原告造成的损失。

此致

________人民法院

具状人：______有限公司

____年____?月____?日

原告：_______________有限公司法定代表人：______________

住所：_______________

联系电话：_______________

被告：_______________有限公司法定代表人：______________

住所：_______________

联系电话：_______________

诉讼请求：

一、请求判令被告支付给原告货款_____________元;

二、请求判令被告支付逾期付款违约金_______________元;

三、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由

原告与被告有生意往来,______年______月______日,原告供货给被告,被告从原告处购得______元货物,根据合同约定,付款时间是______年______月______日,被告承诺收到货后付款,原告按约定供货后,被告没有按承诺付款给原告,给原告的生产经营带来严重困难。截止______年______月______日原被告双方对账确认被告欠原告货款共计_______________元,原告为了资金周转需要,多次催告被告负责人偿还所欠货款,但被告至今未还,原告认为,被告的行为已侵犯了原告的合法权益,为了维护原告的合法权益,根据我国法律的相关规定,特向贵院提起诉讼,望此致

________________人民法院

具状人：______________

__________年__________月__________日

附：

起诉状副本__________份;

证据材料副本__________份。

原告：______________

诉讼代理人：_________________

被告：_________________

地址：_________________

法定代表人：______________

职务：_________________

电话：_________________

诉讼请求：

1、请求判令被告退还定金人民币20，000元，赔偿原告信赖利益损失人民币__________元。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20__年10月6日，原告与被告双方约定：_________________原告认购由被告开发的__________号单元，原告需向被告交纳人民币两万元;双方还约定：_________________房屋总价款人民币_______________万元，在被告取得《商品房预售许可证》后该款自动转为该单元之定金，然后被告向原告出售该房屋。

20__年10月6日，原告按照约定交纳了人民币两万元，20__年7月24日，被告取得了该楼盘的商品房预售许可证(预字第：_________________20_______________)。被告在取得了预售许可证之后，并没有按照双方的约定向原告出售该房屋。原告在得知被告已经取得该房屋的《商品房预售许可证》后多次前往被告销售部门要求其继续履行双方原来的约定，向原告出售该房屋，被告至今未履行该义务。

《中华人民共和国民法典》第六条规定：当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第四十四条规定：依法成立的合同，自成立时生效。第六十条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

原告认为：原告与被告虽未签订的《认购书》，但是双方已经对_____________号房屋的认购事宜达成了明确的意向，即：原告向被告认购_____________单位，原告需要向被告支付人民币两万元，在被告取得《商品房预售许可证》后该款自动转为该单元之定金，被告向原告出售该房屋。因此，双方已经就该房屋的认购达成了口头认购合同，原告所提交的定金收据足以证明。因此被告应该按照双方的约定，继续履行认购合同的约定。如今被告受高额利润的驱动，恶意促使双方合同不能订立，其行为已违反先合同义务。

原告认为，被告违背其依诚实信用原则所应尽的先合同义务，而致原告信赖利益的损失，应当承担民事责任。被告的过错导致商品房购销合同未能订立的，其作为有过错一方应承担缔约过失赔偿责任。

根据上述事实和法律规定，为维护原告的合法权益不受侵犯，现诉请贵院，依法准如所请。

此致

广州_______________人民法院

具状人：______________

代书人：_________________

______________ 年 ______________ 月 ______________ 日

被告：_________________(同上)

诉讼请求：_________________

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费元给原告(被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割(__________判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金__________元给原告;

五、被告一次性支付精神损害赔偿金__________元给原告。

事实和理由：_________________

陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，要特别指出该法定离婚情形：_________________被告实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员。表明夫妻感情确已破裂、并无和好可能。并详细列明孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：______________

乙方：______________

根据《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国行政诉讼法》之规定，经甲乙双方协商，订立以下各条，共同遵照履行：______________

一、甲方委托乙方并指定________________律师、________________律师为甲方_____________行政诉讼案的第_________________审诉讼代理人。

乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益，并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情，提供有关本案证据。乙方接受委托后，发现甲方捏造事实、弄虚作假，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行协议，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

五、甲方委托乙方代理权限：

六、根据《律师业务收费管理办法及收费标准》的规定，甲方于协议签订之日起向乙方支付代理费_________________元;涉及财产关系的案件，甲方向乙方支付费用_________________元。支付方式和期限如下：____________

_____________

七、本协议有效期限，自签订之日起至本案审结止(判决、裁定或撤销诉讼)。

八、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。

甲方：______________乙方：___________律师事务所

法定代表人：______________法定代表人：______________

地址：______________地址：______________

电话：______________电话：______________

签订时间：______________

签订地点：______________

原告：______________装饰设计工程有限公司，住所地：_________________市__________路_________室。

法定代表人：______________，_____________装饰设计工程有限公司董事长。

被告：_________________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________路_________号。

诉讼请求

一、判令被告支付原告工程款_________元，违约金_________元;

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

原告于_________年_________月_________日同被告签订《建筑装饰装修工程施工合同》，合同约定由原告承包被告发包的_____________项目，合同价款为人民币_________万元，双方约定合同生效后由被告分四次向原告支付，具体付款方式为：_________________签订合同当日支付_________万元;本项目二楼、三楼地下室及一楼后包房完工支付_________万元;项目整体完工后三个月至一百天内支付_________万元，并约定如在一百天后支付每延期一天被告应按照_________元/天的标准向原告支付滞纳金(违约金);工程验收_________个月后_________天内支付剩余_________万元。合同签订后，原告如约履行了合同义务，而被告却在支付第一笔合同价款和第二笔价款的一半(即_________万元)后以种种理由推拖支付剩余款项。由此给原告造成了巨大的经济损失，为维护原告的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定诉至贵院，请依法判决，以维护原告的合法权益。。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

委托人(甲方) ：__________________________

受委托人(乙方) ：________________________

甲方(原告)因___________一案，委托乙方律师代理诉讼，经双方协议，订立以下条款，以资共同遵守。

一、乙方接受甲方的委托，指派_________为甲方诉讼代理人。

二、甲方委托乙方代理权限：

甲方委托乙方为第一审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为调查、取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更、放弃、承认诉讼请求和调解、和解，提出反诉;

甲方委托乙方为第二审的诉讼代理人

乙方代理权限：代为提起上诉、调查取证、答辩、出庭应诉、庭外和解，代为提出、变更;放弃、承认诉讼请求和调解、和解;

甲方委托乙方代理执行程序的代理人

乙方代理权限：代为向法院提起执行程序及相关工作，代为收转被执行标的;

甲方委托乙方上述项代理工作。

风险告知：委托人对委托代理人的授权范围一定要准确、清楚，具体是一般委托代理还是特别委托代理，特别委托代理权限内又授予委托代理人哪些权利。

三、双方协商同意律师代理费及交纳办法如下：

1。如一次性付清，甲方应在本协议签署之日起____日内，向乙方支付全额代理费人民币_______元;

2。如分期支付，甲方应在本合同签订之日起____日内，向乙方支付第一笔代理费人民币_______元，其余代理费于_______之前缴足，共计人民币_______元;

3。风险条款，甲方应在本合同签署之日起____日内，向乙方支付代理费人民币_______元，如甲方向乙方加付人民币_______元;

4。其他特别规定：_____________________。

四、乙方指派律师受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作时，除非另有特别约定，办案律师的交通、食宿等差旅费由甲方依据票据实报实销。

五、乙方律师须认真负责保护甲方合法权益，按时出庭，并严格遵守律师职业道德，为甲方的文件资料、商业秘密以及个人隐私保守秘密。如违反，而给甲方造成损失的，乙方将承担相应赔偿责任。

六、如乙方承办律师不按规定程序认真负责地从事代理事务，与对方当事人或其代理人恶意串通，损害甲方权益的，甲方有权单方解除委托代理协议，要求乙方如数退还或拒付代理费，并可依法要求乙方承担相应的法律责任。

七、甲方须真实地向律师叙述案情，提供有关案件的证据及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如发现甲方弄虚作假，隐瞒事实，有权中止代理，依约所收费用不予退还，由此产生的后果由甲方承担。

八、如乙方无故终止履行合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退回。

九、本合同有效期限应自签订之日起至本案办理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

十、甲方未如约交纳代理费的，乙方有权单方面终止其代理工作和本代理协议，已收费用不再退还。如乙方在甲方未交纳全部代理费的情况下已经履行了全部工作，则乙方除有权要求甲方如数缴清代理费外，还可要求甲方支付未缴清款每日百分之______的违约金。

十一、本协议如须补充、变更或提前终止，双方应协商一致后决定。

十二、因委托代理或相关事宜产生纠纷时，双方应尽量协商解决，协商不成时，任何一方有权向人民法院起诉。

十三、本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

甲方：__________________ 乙方：__________________

代表人：________________ 受托律师：______________

地址：__________________ 地址：__________________

联系电话：______________ 联系电话：______________

______年______月______日 ______年______月______日

原告：_________________，住址：_________________身份证号：_________________联系电话：_________________

被告：_________________，住址：_________________，身份证号：_________________联系电话：_________________

诉讼请求：_________________

1、判决__________房屋归原告个人所有，并责令被告协助原告办理更名手续。

2、判令被告赔偿原告代为支付借款人民币__________元

3、判令被告承担本案诉讼费等费用。

事实和理由：_________________

原告与被告于__________年__________月__________日登记结婚。后因原告与被告的夫妻感情破裂，于__________年_____月__________日，双方签署了《离婚协议书》，在__________市__________区民政局领取了离婚证。在该协议书中，双方约定为：_________________双方名下财产归各自所有。根据离婚协议，双方共有的位于__________房屋登记所有权人为原告，该房屋归原告所有;__________房屋登记所有权人为被告，该房屋归被告所有。此后原告多次要求被告履行离婚协议，__________房屋的共有人更名手续，将该房屋转移至原告个人名下，但均遭到被告的无理拒绝。

综上所述，原告认为，被告不履行离婚协议义务的行为，已经严重侵犯了原告的合法权益，现根据相关的法律规定，特提起诉讼，请法院依法判决!

此致

__________区人民法院

具状人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________

1、起诉状副本两份

2、证据复印件一套

甲方：_______________

乙方：_______________

一、甲方因事宜，现委托乙方指派的律师为其代理上述事宜的有关非诉讼法律事务。

二、甲方委托乙方律师的具体法律事务为：

三、甲方应如实反映情况，提供材料配合乙方开展工作，乙方应积极履行职责，根据法律和事实维护甲方的合法权益。

四、根据乙方的收费标准，甲方同意于签约后就上述委托事务向乙方一次性支付律师费共人民币________元。

上述费用不包含乙方到________外办理上述委托事务的差旅费和有关杂费。乙方在甲方支付费用后开始代理工作。

五、甲方无正当理由终止委托，应支付双方约定的律师费，并不得要求退还已支付的律师费。

六、乙方无故终止代理，应全额退还甲方已交付的律师费。

七、甲、乙双方因执行本合同而产生的争议应提交广州仲裁委员会仲裁。

八、本合同自甲、乙双方签订之日起生效，至律师函发出时终止。本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力。

九、特别约定：无。

本人/单位在签署本合同之前，已清楚了解上述每一条款的确切含义。

甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

________年________月________日 ________年________月________日

委托人：_________________姓名_________________性别______年龄__________身份证编号___________________

受托人：_________________姓名_________________性别__________年龄__________身份证编号___________________

兹委托受托人________________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：_________________

一、

二、

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。代理权限为：_________________一般代理。代理人无转委托权。

委托人：_________________(签名并按手印)

年              月              日

委托人(单位)：_____________

法定代表人姓名：_____________职 务：_____________

联系电话：_____________通讯地址：_____________

受委托人姓名：_____________工作单位：_____________

联系电话：_____________通讯地址：_____________

现委托(受委托人)与我(单位)与_____________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。 委托权限如下：

□1、代为发表行政复议代理意见

□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求

□3、代为签收行政复议法律文书

□4、其他事项：

(委托人)签章

年 月 日