食品安全责任书最新2020 责任书图片精彩20篇

为切实做好学校食品卫生安全工作，加强食品卫生管理，消除食品卫生安全隐患，防止食物中毒等突发公共卫生事件的发生，确保学校师生生命安全，维护社会的安宁，促进教育事业的健康持续发展，特制定学校食品卫生安全责任书。

1、校长是学校的法定代表人，也是学校食品卫生安全防范工作的第一责任人。校长必须认真履行食品卫生安全工作职责，对学校食品卫生安全防范工作全权负责。

2、学校必须营造食品卫生安全氛围，构建食品卫生安全防范体系，建立明确的食品卫生安全工作目标责任制，确立食品卫生安全防范责任意识和主体意识。

3、切实做好学校食品卫生安全工作的宣传、督促和领导工作，整顿规范食品卫生安全工作秩序，开展食品卫生安全放心工程。

4、认真学习贯彻《食品卫生法》和《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》，掌握有关食堂、设备与环境卫生要求，食品采购、贮存及加工的卫生要求，食堂从业人员卫生要求，管理与监督等方面的相关知识，严防病从口入。做好防鼠、防蝇、防蟑螂、防霉变、防投毒等工作。

5、学校应加强食品卫生安全教育，劝阻学生不买、不吃不卫生的食品。不允许外来单位和个人擅自进入校园向学生兜售食品。

6、制定学校食物中毒应急处理方案，完善食品卫生安全工作信息上报制度，学校如有发生食物中毒等突发公共卫生事件，应及时采取措施，并上报有关部门，加强对事故处理的领导，与有关部门密切协作，采取有力措施，及时妥善处理。

7、实施食品卫生监督量化分级管理制度，学校成立食品卫生监督量化分级管理领导小组，按要求完成学校食堂量化分级管理评审工作。

8、本责任书自签定之日起生效，有效期为20xx年9月1日至20xx年9月2日。

9、本责任书一式二份，学校和个人各执一份。

xx小学

校长(签章)：责任人(签章)：

20xx年2月6日

为了明确餐饮部员工在食品安全方面的责任和义务，确保酒店正常经营，部门应严格按照酒店安全管理规定和规章制度，按照“谁主管、谁负责”的原则，特制定本责任书。

1.加强部门员工自身食品安全教育。

2.严格遵守酒店各项规章制度，尤其是食品卫生安全管理制度，坚决杜绝违章操作及食品卫生安全事故的发生。

3.乙方在工作期间不得使用不符合卫生标准的食品添加剂，不得超量使用

4.严格食品入库检查制度，坚决杜绝腐烂变质及其它不符合食品卫生要求的食品及原材料入库。所有食品都要坚持自己加工制作，。不从外面采购熟食品。

5.严格食品卫生管理制度，科学配餐，严防其它事故的发生。

6.严格门卫检查制度，后厨门卫值班人员对非厨房工作人员严格检查，无关人员坚决杜绝，不得进入后厨。

7.部门经理在工作中应严格要求本部门员工，若因督导不严，管理不到位，发生有关食品安全责任事故，部门经理为第一责任人。除按酒店有关制度进行处理外，触犯法律的由司法部门依法追究责任。

8.乙方在工作期间必须杜绝食物中毒、传染病的发生。

9.乙方在工作期间如果发生传染病，必须及时通报行政总厨，并停止一切厨房工作。

10.对违反操作规章制度，造成食物中毒、传染病的发生，视其造成的后果来进行相关处罚，对造成严重后果的，必须赔偿由此带来的一切损失，酒店可以立即辞退，对特别严重的要追究法律责任。

11.本承诺书一式两份，双方各执一份。

12.本责任书有效期从20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

甲方：

乙方：

人禾大酒店20xx年一月一日

一、乙方必须完善进货手续。进货渠道必须合法，必须从有正当经营手续且手续完备的经销商处进货。

二、乙方必须完善进销台帐的建立及登记。每次购进的食品种类、数量、价格必须如实登记。销售食品也应建立相应的台帐，并将进、销货台账于每月25日前报甲方。

三、乙方进购食品，必须向进货商索取相应的手续，进货商提供的各项手续(复印件)，食品经营者应保存二年以上，以备存查。

四、乙方在食品经营活动中，应根据消费者需要向消费者出具售货发票，并对销售食品进行日常清理，将清理情况登记造册备查。

五、乙方经营的食品必须随时接受甲方的检查，对存在重大质量问题的食品，必须立即下架停止销售。主动向甲方报告，并及时告知消费者，将售出的不合格食品召回一并交甲方处理。

六、乙方经营的食品必须符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准;未制定国家标准、行业标准的，必须符合保障人体健康和人身、财产安全的要求。

七、乙方不得销售以下食品：

(一)没有食品检验合格证明的食品;

(二)没有中文标明的食品名称、生产厂名和厂址的食品;

(三)没有食品合格证明材料的食品;

(四)无厂名、厂址、生产日期、出厂日期、保质期的食品;

(五)过期、失效、变质食品;

(六)冒用他人厂名、厂址的食品;

(七)伪造或者冒用认证标志、名优标志等质量标志的食品;

(八)掺杂、掺假、以假充真、以次充好等不合格食品;

(九)注水、未经检疫合格、伪造检疫标记的畜禽食品。

八、乙方在进购食品中因不慎、疏忽购进不合格食品，一经发现，不得投放市场销售，应自觉退市。

九、乙方不得进销来源不明、不合法、票证不齐全的食品，凡擅自进销者，一切后果由乙方承担。

十、乙方必须严格执行不合格食品退市制度。如在进购食品中因疏忽购进不合格食品，由乙方自行退市。乙方隐匿不报，被甲方发现，甲方将责令乙方强制退市并依法进行处理。

十一、乙方不建立进、销台账，不执行自查、退市、召回制度的，甲方有权进行督促，责令限期改正或停业整顿，并依法进行查处。

十二、乙方不认真按本责任书履行义务，因销售不合格食品给消费者造成人身、财产损失的，必须承担相应的赔偿责任，并自觉接受甲方的检查处理，构成犯罪的，移送司法机关处理。

十三、本责任书一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后长期有效。

甲方：

乙方：

年月

要据《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国食品卫生法实施条例》和政府、餐饮行业主管部门“食品药品监督管理局”的要求，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，做到责任到人，防患于未然，结合我公司生产经营的实际情况，特制定本责任书。

一、责任主体

食品安全工作实行领导负责制，即由甲方 主管食品安全的第一责任人和乙方各部门食品安全工作责任人。

二、各部门工作要求

1、各部门责任人必须保证实品原辅材料申购、采购、验收、登记、入库、开单、报帐、保管流程科学、合理生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制，责任到人，保证生产食品所用的原材料、添加济等符合国家有关规定，不使用非食用性原辅料加入食品。保证食品的容器、工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染。

2、各责任人进行检查和进货验收的食品包括：(1)食品及食品原料(如食用油、酒、饮料、调味品、米面及其制品等);(2)食用农副产品(如蔬菜、水果、豆制品、腌腊食品、包装食品、食品半成品、猪肉、禽肉、水产品、禽蛋等);

3、店经理、厨师长、驻店会计、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员每天必须定时验收供应商所提供的食品原辅材料，严格遵守公司对食品原辅材料的质量要求。严格验收保证食品原料新鲜，蔬菜类菜品原材料无腐烂、无虫害、无变质现实，对味精、食盐、酱油、醋等调味品、食品添加剂等加强管理，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

4、店经理、厨师长、驻店会计、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员负责食品采购、查验以及台帐记录、报账复核等工作。采购人员要认真学习有关法律规定，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。库管人员要妥善保管索证的相关资料和验收记录，不涂改、不伪造，其保存期限不少于食品使用完善后6个月。

5、店经理、厨师长、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员必须保证食品原辅材料申购、采购、验收、登记、报账、保管的流程科学、合理，完善食品原辅材料的索证索票工作，建立健全各项原辅材料建档建册工作，保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定，不得购进非食用性原辅材料。保证食品的安全，杜绝食品原辅材料交叉污染。

6、吧台酒水员、收银人员每天必须根据公司要求对吧台酒水、饮料、香烟、食品、收银现金做好进销存登记建册工作，针对茅台、五粮液、香烟要单独登记每一瓶的编号，登记每一条香烟的条码。吧台酒水、饮料、香烟、食品必须由公司指定的并签订供货协议的供货商供货，严禁吧台酒水员和收银人员私自购进假冒伪劣酒水、饮料、香烟、食品。

7、店经理、厨师长必须加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训，餐厅所有工作人员必须具有健康检查、卫生知识培训合格，对新进人员必须先办证后上岗;管理人员有责任对餐厅工作人员进行健康监督，对餐厅各岗位工作人员进行严格要求，培养其卫生习惯和卫生意识，真正做到各履其职，各负其责，发现问题及时处理。根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品加工人员的卫生要求，对餐厅员工进行严格监督、管理。

8、按照《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定，认真做好餐厅各部门的环境有害昆虫及其孳生条件。充分利用餐厅现有设施设备，保持餐饮用具洁净、消毒，符合国家有关卫生标准。

三、新菜原辅材料使用流程

如各分公司须使用新菜品原辅材料(时令蔬菜除外)，都必须由公司物流部下发经签字加盖物流部鲜章的定价表准。任何部门任何人都可以向公司推荐供应商及食品原辅材料，但是所有推荐人要由此承担所有法律责任。推荐人首先需准备好相应的资质材料及产品报公司物流部登记，当日由物流部报餐饮公司处确定，再由物流部核价经张总签字加盖公章后才能使用。

四、责任追究

公司遵循“谁开单、谁负责;谁采买、谁负责;谁验收、谁负责;谁签单、谁负责;谁报账、谁负责;谁领用、谁负责;”的原则，本责任书以《产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《食品生产加工企业质量监督管理办法》、《餐饮业食品卫生管理办法》等相关法律、法规的规定为执行细则，对违反其中任何条款由于相关责任人的工作失职所造成的事故或责任，将追究相关责任人的所有法律责任，并根据法律规定要求其对我公司造成的损失进行经济赔偿。

五、本责任书经甲、乙双方食品安全负责人签字并盖章(手印)后即生效。此责任书一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字盖章或手印)： 乙方(签字盖章或手印)：

法定负责人： 店经理食品安全第一责任人：

餐饮单位负责人(业主)是食品安全第一责任人，对本单位的环境卫生、食品安全负有直接的责任，并有责任、义务组织全体食品从业人员认真学习并执行《食品安全法》及相关法律法规各项条款。

一、要全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、学习贯彻《食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供安全合格的食品。

三、建立并落实食品及其原料进货查验记录制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品原料索证验收登记台帐建立率达100%。

四、不购进、不使用不符合安全标准的食品原(辅)料;保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对食品和调味剂及食品添加剂过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律予以销毁，不得使用。

五、采购的生肉100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

六、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

七、保证所有食品从业人员按规定每年按期进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

八、建立健全食品安全制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，每日进行检查，督促落实各项管理制度。

九、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐，使用食品添加剂必须上墙公示;“五专”实施率达100%。

十、随时维护维修食品设施设备，保证其正常运转使用及符合卫生标准。

十一、强化餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十二、保持经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十三、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告当地政府及食品安全职能监督部门，积极配合调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十四、餐饮服务单位未经许可不得提够凉菜、裱花蛋糕、生食海产品。

十五、在经营过程中，存在不符合餐饮服务规定及要求的，应立即自行按期整改，执意不整改或故意拖延时间的，食品安全职能部门勒令停止其经营活动或吊销餐饮服务许可证照。

责任单位法定代表人/负责人(签字)

年 月 日

为进一步加强文家街道各学校(幼儿园)食堂食品安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防集体性食物中毒事故发生，保护师生身体健康和生命安全，特签订本责任书。

一、切实提高认识，打消侥幸心理，认真抓好食堂管理

1.要本着对自己职业前途、政治生命负责，对师生健康成长负责的态度，高度重视学校食品安全工作。学校聚集师生多，饮食卫生是校园安全的重中之重。稍有不慎，极易造成群体性事故。

2.要常怀警惧之心，彻底打消侥幸心理。各学校、幼儿园要通过学习培训、案例警示等有效方式，切实提高有关干部、职工的基本素质，彻底消除侥幸心理，以“如临深渊，如履薄冰”的心态，尽职尽责，关注细节，严格规范，完善程序，确保不出事。

二、把好“五关”，确保不出责任事故

一是依法经营关。学校伙房要取得《餐饮服务许可证》，工作人员要有《健康证》，持证上岗。没有证的一律不准上岗;有证的要看证件是否有效，已经过期失效的抓紧补办。

二是索证索票关。就是要严格索取供货商的有效许可证、索取供应商品的检验检疫证，或者相关的检验报告单。要看供货商证件是否有效，是否齐全，所供物品是否在营业许可范围之内，所留的复印件是否加盖单位红章。凡是食堂内所需的每一种商品，都要有对应的票证。

三是进货关。所进食品的厂商、厂址、生产日期、保质期，有一项不合格也不能进。特别是预包装食品，散装食用油、肉类更要加倍注意。进货要看有没霉烂、变质，尽量不进、不吃青豆、芸豆等易出问题的菜。要严防地沟油、问题猪肉流入食堂。

四是存放关。要生熟分开，避免交叉感染。库存物品要常检查，及时清理变质、霉变、过期食品和原料。库房环境要整洁，通风通气除霉。防鼠、防尘、防投毒措施要确保有效。

五是加工关。蔬菜要择净洗净，去腐烂杂质、泥土。冻肉、冻鱼、冻鸡要泡透、完全化冻，要煮熟、炸透。饭菜做好存放时要生熟容器分开，要有必要的防蝇、防尘措施。

餐具消毒提倡蒸汽清毒，要定期、彻底。饭菜留样要及时、规范、足量，专柜存放，提倡使用保鲜盒，名称、时间、责任人等标志要清楚。

三、健全制度，明确责任

一是要建立食堂管理人员、工作人员的学习培训制度。要建立伙管人员、操作工人的每周例会、日常学习培训制度。可以邀请有关专业人员到校辅导，提倡以自我培训为主。主要学习有关食品卫生政策法规、食堂规章制度和操作规范等专业知识技能。通过学习培训，切实提高食堂管理人员的文化素养和专业技能水平，提升思想境界，自觉做到高标准、严要求。

二是建立食堂管理目标制度。对照规范，每日组织巡查，检查结果记录在案，明确责任人和整改时限。第二天对头一天发现的问题进行重点的针对性检查，发现一个改一个，周而复始，直到改的干净，彻底为止。各学校(园)要尽快建立日检、周汇总、月汇报的制度，对整改不到位的，按事故前置原则，严格责任追究。

三是建立干部、教师陪餐制度。各学校(园)每天要有一名校级领导与学生一起就餐，值周和值班教师必须与学生一起就餐。学校校长每周至少与学生一起吃一顿饭。干部、教师到校就餐时，必须与学生吃一样的饭菜、喝一样的水。

四是要建立严格责任追究制度。校长(园长)与分管校长，分管校长与后勤或总务主任、伙管员，伙管员与伙房工人，层层签订食品安全责任状，明确职责，责任到人，谁出问题谁负责，坚决杜绝推诿扯皮，揽功诿过现象的发生。

学校不履行或不正确履行食品安全职责等失职行为，造成学校食堂发生食品安全事故的，各责任主体、有关责任人员，将按有关规定分别承担相应的行政责任。

本责任书一式二份，教办、学校(幼儿园)各执一份。

签名： 签名：

(盖章)

__X年3月16日

孩子是祖国的未来和希望，为了确保幼儿卫生安全，为了进一步增强食堂工作人员的卫生安全意识和责任心，严防食品卫生安全事故的发生，让幼儿家长放心和满意，特制订此安全责任书：

1、牢固树立“安全第一，责任重于泰山”的意识，时时把安全工作放在第一。

2、严格执行《食品卫生法》，食堂工作重地严禁非工作人员入内。

3、食堂工作人员必须取得健康证后才能从事食堂服务工作。

4、刀、墩、容器必须张贴标签，并分类使用，洗涤食品的容器必须按植物、动物类分开使用。

5、做好防蝇、防鼠工作。

6、食堂工作人员必须养成良好的个人卫生习惯，工作开始前、大小便后，接触初级食品原料或不干净的餐具、容器等之后，必须彻底洗手。

7、食堂工作人员进入食堂之前，必须穿戴整洁的工作服帽，才能工作，工作时不能吸烟、吃零食、挖耳、擤鼻涕，不能带入或存放个人生活用品，不要穿着工作服、鞋进入厕所。

8、幼儿开餐后及时整理餐具，同时对幼儿开餐场地进行消毒。

9、食堂工作人员定期给幼儿烧好预防茶，并送到各教室。

10、为幼儿提供合理的膳食，编制营养平衡的幼儿食谱，定期计算和分析幼儿的进食量和营养素摄取量。

11、食堂工作人员必须具备高度的责任心，兢兢业业做好本职工作。

12、食堂工作人员必须严把食品准入关，严防“三无”产品、过期食品入园。采购人员要建好台帐，并索取产品检验合格证。

13、食堂工作人员因失职造成幼儿卫生安全事故的，一切费用由当事人承担。

为进一步加强食品安全工作，强化食品安全监管责任，完善和提高村级食品安全监管网络，确保人民群众的身体健康和生命安全，特签订本责任书。

一、要高度重视食品安全工作，以村确定食品安全协管员。各村委会对本村食品安全工作负总责，加强对协管员的日常管理，指导并支持协管员工作。

二、负责本村食品监管法律法规和食品安全知识的宣传教育，及时参加食品安全防范知识培训，并传达和贯彻上级关于食品安全的相关精神及要求。

三、要对本村食品生产经营企业和从业人员情况做到及时掌握最新信息，发现隐患及时上报。

四、要做好本村农户婚丧嫁娶自办宴席的检查记录工作;完善小作坊、小摊贩、小餐饮村级备案登记，发现无证、无照生产、加工和经营食品的情况及时上报乡食安办并配合有关执法部门进行查处;督促相关生产经营企业完善原料、添加剂使用、销售台账，做到可查可溯;加强对在种植、养殖等环节使用高毒农药、饲料等行为的信息收集和监督举报工作;配合做好突发事件的应急处置工作，发生事故时及时到位;加强重大节日期间、重点时间节点内的食品安全监管工作，并将相关信息及时汇总上报乡食安办。

五、在食品安全工作中未按本责任书要求开展工作，履职不到位，出现重大食品安全事故将实行“一票否决制”，并按有关规定追究责任。

六、本责任书一式两份，乡村两级各执一份。

*乡人民政府 村民委员会

学校食堂是学校食品安全工作的重要部门。加强食堂饮食卫生与安全是落实学校"安全第一"的基本策略。为了增强食堂的安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，落实安全工作责任制，根据炊事员的职责要求，特签订本责任书。

1、炊事员要全面安排布置食堂卫生工作，抓好食堂管辖的室内外环境卫生，做到无灰尘、无污染、无油污，水沟要干净、畅通、无异味。

2、加强餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必须进行消毒。水池、锅及其他用具都要及时清洗干净。

3、炊事员要按厨房特点分类有序存放物品，粮食存放有防毒、防霉、防鼠措施，蔬菜清洗、消毒符合卫生标准。

4、炊事员要做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四冲五保洁。

5、按不同的季节消杀四害，尤其夏秋两季作为蚊、蝇、蟑的消杀季，坚持采用综合治理，做到无蚊蝇蟑螂。

6、炊事员要注意用电、煤气的安全，对用电、用气结束时，要马上关闭。食堂门窗及时关好，人一旦离开随手关门关窗。

7、经常关注食堂的用餐情况，一旦发生特殊情况马上报告。

校长签字(章)： 炊事员签字(章)：

二〇xx年x月x日

目标管理责任书

为全面贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》，切实做好乡镇食品安全工作，落实监管责任，确保人民群众身体健康和生命安全，根据20xx年我县食品安全监管工作部署，特制订本责任书。

一、责任范围

负责贯彻执行上级食品安全政策和工作部署，领导开展本辖区食品安全工作，配合食品监管职能部门落实监管措施，督促检查辖区内工作开展情况，健全基层食品监管网络，积极组织开展工作。

二、责任内容

(一)进一步加强组织领导，落实工作责任。将食品安全纳入辖区经济和社会发展目标责任制考核体系，制定年度工作实施方案及工作计划，巩固和完善食品安全工作责任制和责任追究制度，切实保障食品安全工作经费。

(二)积极配合县食品安全委员会办公室及相关职能部门，协调做好本行政区域内的食品安全监管工作，确保本行政区域全年不发生Ⅳ级以上重大食品安全事故，不发生“瘦肉精”中毒事件，不出现“红色警告”等级的区域性、行业性食品质量问题。配合县相关职能部门开展重大食品安全事故的查处和区域性食品质量问题的整治。做好重大食品安全事故应急预案的学习和演练，提高应急处置能力。

(三)建立乡镇和村(居、社区)委会两级食品安全监管网络，摸清并掌握食品安全基本情况，落实村(居、社区)委会和辖区内相关单位、相关责任人的责任。

(四)配合职能部门大力推进食品安全现代流通网建设，配合做好食用农产品入市规范化管理相关工作。配合做好食品生产加工、餐饮消费等环节的各项专项整治工作。配合做好乳品质量安全相关工作。

(五)继续组织开展辖区食品安全整顿工作及打击违法添加非食用物质和滥用食品添加剂专项整治工作，如期完成各项整治任务。

(六)配合做好重大节日和重大活动期间食品安全保障工作，确保不发生与辖区进出食品有关的社会影响较大的食品安全事件和群发性食品安全事故。

(七)继续推进和提升食品安全示范创建工作，着力巩固创建成果，提升创建质量。

(八)做好本辖区《食品安全法》及其实施条例的宣传、教育和培训工作，充分发挥村(居)委会基层组织和学校、企业的作用，创新宣传方式，丰富宣传内容，营造良好的食品安全氛围。及时向县食品安全委员会办公室报送食品安全信息。

(九)完成县政府和县食品安全委员会及其办公室布置的其他食品安全工作任务。

三、责任考核

(一)各乡镇人民政府主要行政负责人是本辖区食品安全监管工作的第一责任人，对本辖区内食品安全工作负全面领导责任;分管负责人对分管工作中涉及食品安全的事项负直接领导责任。

(二)履职到们成效显著，由县人民政府给予表彰奖励;工作措施不力，影响整体工作开展的，予以通报批评。

本责任状一式两份，签订双方各执一份。签字人若有人事变动，接任人为自然责任人。本责任书考核期限为X年1月1日至X年12月31日。

xx县人民政府(盖章)

乡(镇)政府(盖章)

负责人签字：

负责人签字：

X年XX月XX日

为保障人民群众的身体健康，加强我乡的食品安全监管，建立健全食品安全监管网络，按照地方各级人民政府对当地食品安全负总责的要求，实行首问职责制和一票否决制，为此，乡人民政府决定与各单位签定食品安全职责状。

一、加大日常监管力度，确保任务完成(40分)

1、建立健全监管台帐，全面掌握和了解辖区内的食品安全状况。记10分(查资料)。其中动态摸底及报送占4分，每缺一季度扣1分。隐患排查占6分。

2、组织协调各职能部门对本辖区内食品安全市场进行专项整治和监督检查，及时发现处理本辖区重大食品安全隐患和问题，并向乡食品安全工作领导小组办公室报告。记5分。

3、每月28日前及时上报农村聚餐月报表，记10分。

4、定期对乡村厨师和食品行业从业人员健康证进行抽查，协助乡食安办落实农村聚餐申报备案、审查指导和乡村厨师体检培训工作，记10分。

5、节假日期间做到有人在岗值班，定期报表，及时上报本辖区内食品安全隐患和问题。记5分。

二、加强领导班子建设，落实各项职责(25分)

1、领导重视组织机构健全，成立由村(社区)书记、部门单位负责人挂帅的食品安全工作领导小组，明确村(社区)、部门单位食品安全信息员，职责明确。记6分。(查看相关牌子和资料)

2、明确工作机制、做到制度健全并上墙。记4分。(查看相关牌子和资料)

3、研究制定村级、部门单位食品安全年度总体工作规划与方案，并付诸实施。记5分。(查看相关资料)

4、食品安全工作典型信息全年报送不少于2条。记2分。

5、有定期的食品安全工作总结以及食品安全全年年终总结。记3分。

6、食安工作经费得到落实，记5分。

三、抓好示范建立工作，建立长效机制(记20分)

1、按照示范建立标准做好开展合格村级建立，部门单位配合乡食安办做好食品安全示范乡镇建立。记10分。

2、全面加大示范建立力度，建立食品安全合格村(社区)、示范企业、超市、门店等。记5分。

3、建立农业产业标准化示范性基地和健康、生态种养殖基地。记5分。

四、开展社会宣传工作，营造良好氛围(15分)

1、制定村(社区)、部门单位食品安全宣传教育工作计划。记2分(查资料)。

2、有永久性宣传栏和固定性宣传标语，记3分(查记录、看现场)。

3、开展形式多样的食品安全宣传教育活动，普及食品安全知识，提高全民食品安全事故防范意识和潜力，促进社会监督水平的提升。记10分(查看资料和现场)。其中开展食品安全进企业、进农户、进工地等宣传活动各计1分。宣传报道本村(社区)、单位食品安全工作计2分。组织食品安全联络员、信息员参加县食安办举办的培训学习计2分。组织从业人员参加县、乡监管部门举办的教育培训计3分。

五、为有效考核各村(社区)、部门单位食品安全工作目标考核任务的完成状况，乡食品安全工作领导小组年终将组织对各村、社区、部门单位进行综合评价考核，将考核成绩纳入目标管理，并对任务完成好的村(社区)、部门单位进行表彰奖励，对因不认真履行职责、监管不到位，发生重大食品安全事故的，实行一票否决，并依法追究主要领导和相关职责人的职责。

城郊乡人民政府(盖章)乡长：

职责单位：(盖章)职责人：

为贯彻落实新修订的《食品安全法》，切实做好全镇食品安全工作，努力营造放心安全的食品消费环境，按照我市食品安全工作会议要求，镇政府明确各村、各单位食品安全工作责任如下：

一、加强组织领导，明确监管职责。切实加强对食品安全工作的领导，各村、各相关单位食品安全工作机构健全，配备专兼职食品安全协管员、信息员，经费保障到位，运转正常，分级建立责任制度。

二、确定工作目标，落实保障措施。按照年度食品安全工作目标任务，确定年度工作目标，制定保障措施，确保食品安全各项目标任务落实到位。

三、开展专项整治，消除安全隐患。按照国家和省、市专项整治工作部署，结合实际，抓住食品安全方面存在的突出问题和薄弱环节，组织开展专项整治行动，严厉打击制售有毒有害食品和假冒伪劣食品行为，认真做好重要节假日食品安全保障工作，及时消除食品安全隐患，预防和杜绝重大食品安全事故发生。

四、建立应急机制，控制事故危害。建立食品安全预警体系，制定应急预案，完善应急处理机制和保障。一旦发生重大事故，及时启动应急预案，果断采取有效措施，切实控制事故蔓延，最大限度地减少事故损失和危害，全力保障人民群众身体健康和生命安全。

五、加强制度建设，实施长效监管。不断健全和完善食品安全工作制度，强化日常监管措施;加强农村食品安全工作，做好民间厨师的管理和培训工作，严格执行农村家庭自办宴席登记备案制度，不断完善食品安全监管责任网、群众监督网、现代流通网;加强社会宣传和舆论引导，强化经营企业“食品安全第一责任人”认知，提高消费者自我保护能力，增强全社会食品安全意识;畅通投诉举报渠道，逐步形成食品安全共防共治格局。

六、强化督促检查，严肃责任追究。各村、各单位将食品安全工作列入经济社会发展目标，每半年向镇食品安全委员会汇报目标任务完成情况。镇食品安全委员会定期对各项食品安全工作进行督促、检查。对发生较大或影响恶劣的食品安全事故实行“一票否决”，按照相关法律法规及有关规定，严肃追究有关责任人的行政及法律责任。

七、本责任状一式二份，立状双方各执一份。

马陵山镇人民政府 村、部门、单位

为加强学校饮食卫生安全管理，确保师生身体健康及生命安全，促进食堂相关人员规范操作，特拟定食堂安全责任书，以便严格执行。

一、认真遵守《中华人民共和国食品卫生法》，严格按照《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》及学校食品卫生管理规定从事食品生产加工和经营。

二、饮食原料及货物购进，必须按《食品卫生法》有关规定，严把质量关，凡属大米、面粉、食盐、食油、味精、酱油等工业产品，必须通过正当渠道进购经国家有关部门鉴定检验认证的产品。肉类必须经过检疫。进购发票如实填写售物人详细居住地址、姓名。禁止进购无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。

三、食堂及仓库内外，必须保持清洁卫生，应采取必需的灭(防)蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施.食堂的贮藏室内禁止贮放有毒有害物品。各操作间必须有相应的消毒、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施，严防食品污染。

四、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。新招炊事员，必须经过体检，取得《健康证》后方可上岗。

五、禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带毒带污染作用的食品。

六、自觉接受学校主管部门以及上级行政执法机关检查监督。凡学校检查或学生举报出的违反学校食品卫生管理规定及本协议的行为，一经查实，学校要对有关责任人予以批评教育、责令停业整顿、罚款等处理。凡违反国家政策法规的，由行政执法部门依法处理。凡造成后果的，由国家司法机关追究责任人所有民事及刑事责任。

七、加强对食堂工作人员的管理，严格奖罚制度。定期组织一次食堂工作人员的学习，学习有关食堂工作的安全规定和食品加工常识，并要有记录。

八、发生学生食物中毒事件，要立即上报不得隐瞒并保护好现场。

食堂管理人是食堂安全的主要责任人，对食堂的安全负全部责任，必须严格执行以上各条规定。

本责任书一式三份，县食安会办公室存档一份，签订双方各执一份。

××县教育局(盖章) 责任单位： (盖章)

负责人： 负责人：

年 月 日

为明确食品监督管理工作目标任务，进一步强化各村的食品安全工作责任，切实加强食品监督管理，确保广大人民群众饮食安全和身体健康，镇政府与村签订食品安全工作责任书如下：

一、责任目标

(一)加强对食品安全工作的组织领导。各村委要高度重视食品安全工作，统一领导、协调本村食品安全监督管理工作;将食品安全工作纳入村委年度工作目标和考核内容，定期召开村两委会，研究部署食品安全监督管理工作，及时研究解决人民群众密切关注的食品热点、难点问题;建立村食品安全监管机构，落实分管领导、责任人、承办人;健全工作制度，落实办公场所和经费，做到机构、人员、场所设施配套到位;进一步完善村级食品安全协管员队伍和工作制度，配合镇食品药品监督管理站搞好培训，落实各项日常工作任务。

(二)完善食品安全责任体系。各村委对本辖区食品安全负总责。各村主任为本辖区食品安全工作的主要责任人，村协管员负具体责任。建立健全食品安全工作考核机制，各村村委与食品摊贩、小作坊、小餐饮、小卖部和集体聚餐(包括办红白喜事、搬家、做满月等一切大灶饭)签订食品安全工作目标责任书，定期进行食品安全责任目标考核评价。

(三)定期分析评估本地食品安全工作情况。掌握本村食品生产、经营、使用单位数量及状况，配合镇食品监督管理站做好食品安全专项整治行动。

(四)加强食品安全日常监管。切实履行职责，加强对村集体聚餐(包括办红白喜事、搬家、做满月等一切大灶饭)、食品摊贩、小作坊、小餐饮、小卖部登记备案等的管理，让村民吃上安全放心的食品，确保本村内无重大食品安全事故发生。

(五)广泛开展食品安全宣传活动。结合实际，制定食品安全宣传工作计划，采取讲座、咨询、张贴宣传标语和宣传画、发放宣传资料、设立宣传栏、开通流动宣传车等方式，广泛宣传食品安全知识。通过开展形式多样的宣传活动，进一步提高人民群众饮食安全意识和自我保护意识，营造人人关注食品安全的良好氛围。

(六)建立健全食品安全应急体系。制定本村食品安全事故应急预案和操作手册，建立应急处理指挥系统和应急救援队伍，搞好应急处置培训，切实做好各项应急处置准备工作。发生事故后，第一时间向镇政府、镇食品药品监督管理站报告，并按照食品安全事故应急预案，落实应急措施，减少事故危害和损失。

(七)完成镇政府交办的其他有关食品安全工作任务。

二、责任追究

镇食品监督管理站适时对各村的工作情况进行督查，年底进行考核。对工作成绩显著的给予表扬，发生重、特大责任事故的，严肃追究相关责任人的责任。

注：本责任书一式两份，乡镇人民政府与签状村各执一份。

甲方：仪陇县二道镇小学校

乙方：食堂从业人员

为了确保全校师生的身心健康，保证食品卫生安全，构建和谐校园，特与学校食堂从业人员签订安全责任书。甲方负责加强对学生的食品卫生安全教育，遵守就餐时的纪律，听从从业人员的安排。甲方加强对食堂的卫生安全督促检查。乙方必须做好以下事项：

一.食堂的从业人员要按规定办理好相关手续，合法经营，严格执行《食品卫生法》，定期参加体检。

二.食堂从业人员要当天购买新鲜、无毒、无公害的物品。

三.所卖饭菜要清香可口，不能有异物残留其中。态度谦和，服务热情周到，关心师生身体。

四.所出售的食品要保证煮熟煮透，不得出售变质变味食品。食品实行留样制。

五.要按规定做到有储藏间、工作间，食品生熟分离，并根据季节的变化做好冷藏保鲜工作。

六.保持好室内及周边环境清洁卫生，严禁他人进入操作间。

七.随时接受学校及上级的食品卫生安全检查，对所指出的问题及时整改;若对各级检查时提出的问题整改不及时或不整改，学校将提请有关部门予以强制执行。

八.若因食堂食品引起的学生中毒事件，将根据事故的大小由从业人员全部承担相应的经济、法律责任，学校概不负责。

九.此责任书一式二份，自签字之日起生效。

甲方签字(签章)：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

为认真贯彻落实国家和省食品安全专项整治工作电视电话会议精神，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，维护正常的市场经济秩序，特签订本责任书。

一、责任主体

食品安全工作实行逐级人_政府负责制，政府分管食品安全工作的领导和企业法定代表人为食品安全工作责任人。

二、责任内容

(一)以粮、油、肉、蔬菜、水果、酒类、奶制品、豆制品、水产品为责任重点品种，以大型商场为责任重点区域，以食品源头、生产、加工、流通消费为责任环节，禁止生产经营假冒伪劣变质、有毒有害、超过保质期的食品。

(二)加强对食品安全工作的检查，层层落实责任，把食品安全工作提到重要议事日程。落实食品进货查验制度，确保索票索证率在90%以上，把好市场准入关。要与承包、租赁食品摊位、柜台经营者以及食品批发商和经销商签订食品安全保障协议。

(三)健全食品安全管理机构和组织机构，切实加强食品安全队伍建设，配备食品卫生管理人员，健全卫生管理制度和岗位责任制。对食品进行强制检验。

(四)加强食品生产经营管理，不生产和销售不符合基本卫生要求的食品。强化食品进出口管理。

(五)因制、售不符合基本卫生要求的食品被执法部门依法查处的，应主动接受处理。对已销售的不安全食品，要主动找回及时消除隐患。要建立健全质量追溯、封存报告、依法销毁和重要大宗食品安全购销档案等制度。

(六)积极配合执法部门到本企业依法查处不符合基本卫生要求的食品，不得要求在查处案件前先通报案情。

(七)保护食品安全执法人员人身安全和提供办案条件，不得消极对待食品安全检查，不得对执法部门及人员进行打击报复。

(八)认真受理投诉和举报。要重视消费者举报和投诉，做到件件有着落、事事有结果，维护人民群众的切身利益。

(九)加大食品安全宣传力度，协同新闻媒体做好宣传工作，形成良好的食品安全氛围。

(十)企业对食品安全负直接责任。

三、责任追究

(一)违反上述责任内容之一的，视情节轻重，依法追究责任人的相关责任。

(二)食品安全重点企业和重点产品违反上述责任内容的，根据以下不同情节，分别作出处理：

1、经限期整治，3个月内达不到质量安全和卫生标准的，由市相关部门给予通报批评或依法处理，所在企业和相关责任人当年不得授予荣誉称号。

2、经限期整治，6个月内达不到质量安全和卫生标准的，由区人_政府给予通报批评，并依法追究有关人员的责任。

四、本责任书一式三份，市食安会办公室存档一份，签订双方各执一份。

人_政府(盖章) 企业名称： (盖章)

甲方：国际大酒店餐饮部

乙方：

甲方因经营管理之需要，为了保障酒店的食品安全，现依据《食品卫生法》、《消防法》的相关规定，订立并签署以下保证书：

一、甲方聘乙方从事岗位工作，其工作内容，职责，依照甲方相关规定进行操作，在聘用期内，乙方必须严格的执行甲方的相关规定，团结同事，服从安排。(具体参照酒店规章制度和操作流程)

二、乙方在工作期间不得使用不符合卫生标准的食品添加剂，不得超量使用。

三、乙方在工作期间必须杜绝火灾、食物中毒、传染病的发生。

四、乙方在工作期间如果发生传染病，必须及时通报行政总厨，并停止一切厨房工作。

五、对违反操作规章制度，造成食物中毒、传染病的发生，火灾的发生，视其造成的后果来进行相关处罚，对造成严重后果的，必须赔偿由此带来的一切损失，酒店可以立即辞退，，对特别严重的要追究法律责任。

六、本承诺书一式两份，双方各执一份。

国际大酒店

甲方： 乙方：

签定日期： 年 月 日

法定代表人/负责人(签字)

年 月 日 年 月 日

为进一步加强工地食堂食品安全管理，明确责任主体，落实管理责任，预防食物中毒发生，保证工地施工人员身体健康和生命安全，_____与_____签订食品安全责任书：

责任目标：

1、认真贯彻执行国家有关工地食品安全有关工作的法律、法规及规章，负责本单位食品安全的工作管理。

2、建立食品安全责任制，总监理工程师为食品安全管理的第一责任人。

3、设立专职食品安全管理人员，建立建全食品安全管理制度，并确保各项制度落实到实处。

4、工地开办食堂必须取得《餐饮服务许可证》，环境卫生整洁、并严格按照食品安全有关要求规范操作。

5、实行食堂承包经营服务的，应建立完善资格准入制度，严格按照有关规定执行。

6、工地食堂采购食品及原料严格按照《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，采购证照齐全的生产或经营者提供的合格产品，并按规定进行索证索票，认证记录进货台账。

7、按规定对管理人员和从业人员进行食品安全培训，确保从业人员持有效健康证明上岗操作。

8、经常督导工地食堂有关制度的落实，及时整改管理建设部门及卫生监督部门提出的有关食品安全的整改意见

9、做好食品安全教育宣传工作。

10、建立食品安全应急预案，一旦发生食物中毒事故，应立即如实上报、保留现场，采取有效措施，防止食物中毒事故扩大，同时立即组织人员抢救患者，并积极配合卫生监督、疾病预防控制部门进行食物中毒调查处理。

11、总监理工程师办公室应与各参建单位签订食品安全责任书，层层落实食品安全制度。

12、本责任书一式两份，双方各执一份以便监督执行，本责任书自签字之日起生效。

_____项目办负责人签字：________

(盖章)

日期：________

幼儿园食品安全责任书范例

为切实加强学校食堂的卫生管理，严厉打击食品非法添加和滥用食品添加剂事件的发生，确保广大就餐者的饮食安全和身体健康，增加责任意识，落实管理责任，根据有关法律、法规及中、省、市、县有关精神，结合学校实际情况，特制定食品安全责任书。

一、学校校长为第一责任人，分管领导为第二责任人，学校食堂工作人员为直接责任人。学校要组织从业人员定期进行食品卫生安全知识及法律、法规的培训。

二、从事食堂工作的人员须经岗前培训，并取得健康证后方可上岗。

三、严格按《食品安全法》的要求进行采购、储存、加工、保管、索证、登记。

四、严禁售卖“三无”食品和过期食品;严禁采购、加工经营《食品安全法》所禁止经营的不合格食品，特别是含有食品非法添加剂的原材料及其制品。

五、严禁采购未经食品检疫、检验、部门检验或者检验不合格的肉类及其制品。

六、严禁食堂出现食品非法添加和滥用食品添加剂的行为发生。

七、建立健全食堂台账和饭菜留样制度，及时处理变质或超过保质期限的食品及原材料。

八、食品储存应当分类、分架、隔墙、离地存放，定期检查，禁止存放有毒、有害及个人生活用品。

九、用于原料、半成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其它工具、容器必须标志明显，做到分开使用，定位存放，用后洗净，保持整洁。

十、如违反上述规定，出现公共卫生安全突发事件，将按照有关规定追究责任人的经济及法律责任。

十一、本责任书一式二份，学校及工作人员各执一份，本责任书自签订之日起生效。

幼儿园(签章)：________

责任人(签字)：________

____年____月____日

为切实加强我园的食堂安全工作管理，确保我园教职工和在园幼儿的身心安全，特签定本安全责任书。 一、持证上岗

食堂工作人员的身体状况必须合格，每年进行要体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，应立即离开岗位。

二、食堂采购

食品的采购必须符合国家有关卫生标准和规定，必须索取食品检验报告或化验单，并进行登记。严禁采购下列食品：

1、有害、有毒、有腐烂变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或危害性状异常的食品;

2、无检验合格证明的肉类食品;

3、超过保质期限的食品;

4、未标注厂名、厂址、生产日期、保质期等或标注不清及其他不符合食品标签规定的定型包装食品;

5、无卫生许可证的食品生产经营者供应的食品。

三、食品伫存

1、食品贮存场所、设备应当保持清洁、无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，仓库应当通风良好;

2、禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品;

3、食品应当分类、分架、隔墙10厘米、离地20厘米存放，并定期检查处理变质和超过保质期限的食品;  4、食品应当有专人保管，非食堂工作人员不得接触食品及食品原料。

四、食品操作

1、工作人员上班时应穿戴整洁的工作衣帽，并保持个人卫生，工作时不得吸烟;

2、搞好操作间卫生，厨房内严禁存放杂物、农药、鼠药等有害物品;

3、做好食堂内外环境卫生，做到每餐一打扫，每天一清洗;   4、防止生食品与熟食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物、不洁物;

5、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，其他用具用后必须洗净、保持清洁;6、肉类、蔬菜类必须先清洗干净再进行切制，餐具洗消池和肉类、蔬菜洗涤池必须分开使用;

7、食品应煮熟烧透，并用防蝇防尘设施加盖;

8、及时处理垃圾和废弃物、垃圾桶、泔水桶应加盖和标记。

五、餐具消毒

1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，做到一刷、二洗、三冲、四消毒、五保洁;   2、消毒可采用煮沸消毒和高温消毒的方法：

⑴煮沸消毒：将洗净的餐具放入100℃的水中煮沸10分钟;

⑵高温消毒：将洗净的餐具放入消毒柜中高温消毒30分钟。  3、使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全无害，必须经省级以上卫生行政部门批准生产的产品;

4、消毒液的浓度，消毒时间必须严格按消毒液使用说明进行;   5、经消毒的餐具应当有专门的存放柜保洁，防止污染。

六、食品留样

1、每餐供应的食品必须留样并有专人负责;

2、每种食品留样不少于200g;

3、每样食品使用不锈钢容器装好，标明餐次、时间、食用名称：放入冰箱，在10℃以上，冷藏保存;

4、每餐留样时间不少于48小时。

本责任书一式两份，双方各执一份，

幼儿园负责人：(签字)

幼儿园：(盖章)

食堂工作人员：(签字)

根据《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全实施条例》等法律法规的规定，落实此次大赛食品责任，确保整个大赛的食品安全，特制定20xx年度江苏雪冠集团与扬州大学就业创业协会的食品安全责任书。

甲方：扬州大学大学生就业创业协会

乙方：江苏雪冠集团

乙方作为本次大赛食品安全的第一责任人，对此次大赛的食品卫生、安全负有直接责任，并有责任、有义务组织参与此次大赛的乙方全体工作人员认真学习、执行本责任书所列条款。

一.保障食品质量安全

1.严格遵守国家《产品质量法》、《食品卫生法》、《食品生产加工法》、《食品质量安全监督管理办法》等相关法律法规的规定，保证食品质量安全符合国家有关产品的标准;

2.保证食品必须经检验合格后出售，未经检验及检验不合格的产品绝不出售;

3.保证食品加工工艺流程科学、合理，生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制，保证生产食品所用的原料、添加剂等符合国家相关规定，不使用非食用性原辅材料加工食品;

4.保证食品的包装材料、贮存、运输和装卸食品的容器，包装工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染;

5.积极配合执法部门依法进行的产品质量监督检查和日常管理。

二.加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训

乙方对参与本次大赛的工作人员进行将抗监督，发现问题时及时处理。根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品加工人员的卫生要求，对参与生产加工人员进行严格监督、管理，对于不符合要求的个人，立即责令其整改，执意不改或者故意延迟时间的，可勒令其停止生产经营活动。

三.严格食品原材料、调料盒食品添加剂的管理，发放至食品中毒

严格验收、报关货品原材料，保证食品原料新鲜、无腐烂、无虫害、无变质现象;对味精、食盐、酱油、醋等调味品和食品添加剂，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

四.严格食品卫生管理，做到制度化、责任化

对参与本次活动的各岗位的工作人员进行严格要求，培养其卫生习惯和卫生意识，真正做到各履其职，各负其责。

五.责任追究

本责任书以《中华人民共和国食品卫生法》、《饮业食品卫生管理办法》为执行细则，对违反其中任何条款所造成的事故或责任，将追究第一责任人的全部责任。

本合同书一式两份，甲方、乙方各留存一份，自双方签字、盖章之日起生效，有效期为一年。

甲方：(签章)

年月日

乙方：(签章)

年月日