工伤赔付后康复治疗费用怎么办【合集20篇】

甲方(单位)：_________________

乙方(雇员)：_________________身份证号：_________________

乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币60000元(大写：_________________陆万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_________________乙方(手印)签字：_________________中间人签字：_________________

日期：_________________

医院康复科工作总结

上2011年上半年是辛苦的半年，也是硕果累累的一半年。上半年我康复科在医院班子的正确领导下，在各兄弟科室的支持配合下，康复团队全体同仁奋力拼搏，努力工作，按照年初的工作计划，突出重点与难点，全面做好各方面的工作。现就半年的工作总结如下：

一、科室管理进一步加强，工作流程进一步理顺。

在年初，我们相继出台了《科室的分配方案》、《劳动纪律规定》、《康复科病历质量管理》、《康复科2011年工作计划》、《医德医风考核方案》、《发挥中医药特色优势的激励措施》等相关规定，让全科所有人员都知晓科室的工作目标、个人的工作任务和工作要求。在工作流程上，一般都按照先诊断、后交费、最后治疗的程序，一方面提高和我科的诊断水平，另一方面可以杜决私收费的发生。特别是我们在三楼设立护士站后，对病人的引导、费用的监督与核对发挥了一定的作用。半年来，未发现一例私收费现象。

二、 继续坚持理论知识的学习，继续打造学习型团队。

半年来，坚持周四的例行学习制度，学习了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2011》、《类风湿性关节炎的最新诊断标准》、《针灸治疗单纯性肥胖症》、《三伏天灸疗法》等。积极外出学习与培训，其中1人次学习《小儿脑瘫的治疗》、1人参加《神经病学术年会》、1人参加《中国康复医院与康复科发展与建设研讨会》、1人参加《针刀中国行·重庆高级论坛》，6人参加《重庆针灸学会学术年会》。今年初，派出1人到重庆进修学习神经内科，1人进修康复。1年后我院的神经康复将迈上一个新的台阶。在护理方面，加强三基训练，如静脉穿刺技术、专科护理常识的培训，使我科的护理水平朝专科护理方向迈进，以适应我科的发展需要。

三、进一步完善了重点（特色）专科建设，为中医医院理年活动的检查作好硬件和软件方面的准备。

我科是重庆是风湿病特色专科和针灸特色专科的建设单位，建设周期已经接近尾声，验收在即。我科做好了专科优势病种的经验总结，进一步完善专科病种的诊疗规范，如颈椎病、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎、痛风。进一步做好科室的发展规划与发展方向。进一步做好专科特色优势，如传统针灸推拿、小针刀、雷火灸、三伏天灸、火针疗法、埋线疗法。继续打造好风湿病专科在区内的影响力，让针灸和风湿科成为真正的具有同等竞争力的特色专科。

四、做好科研工作

科研工作既是医院和科室华丽的外衣，也是医院和学科技术水平和实力的真实体现。今年初，我科积极申报科研课题，如黄明江的《交替电针腹八针腹十针配合耳穴贴压治疗单纯性肥胖症临床疗效观察》，黄勇的《针灸治疗妇科   临床疗效观察》。

五、做好分科前的准备。

根据医院总的规划，我们康复科将要分成三个科室，分别是针灸科、风湿科和康复科。针灸科的发展方向是传统的针灸推拿和治疗未病方面，风湿科侧重点在风湿免疫疾病和各种疼痛性疾病，而康复科侧重点在神经康复和运动康复方面。各科室要根据自己的功能定位来规划发展未来。在分科前，一方面做好了科室医务人员的思想引导工作，让大家知道分科是科室发展的必然和需要，每位医务人员必须站好自己的岗位，做好本职工作。另一方面要加强宣传，让患者知道我们分科的目的我分科的重要性，让患者知道分科后的就诊流程，我们绝对不会因为分科而影响到病人的治疗。通过这些措施，做好分科前的思想和行动上的充分准备。

在下半年中，我们要继续做好上面的各方面工作，分科过后，新的工作岗位面临巨大的挑战，但无论困难有多大，道路有多坎坷与曲折，我都将带领新的团队，做好学科规划，努力拼搏，打造出渝东南风湿病治疗中心，也将密切关注针灸科与康复科的发展，愿康复科分出的三匹马车并驾齐驱。

你好，要注明工伤的等级好拿到相应的赔偿，所以问题工伤赔偿协议格式怎么写答案如下，答案如下甲方(用人单位)：_________________

乙方(工人)：_________________，男，岁，身份证号：_________________

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________元(大写：_________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

日期：_________________日期：_________________

乙方：_________________，性别，年龄，身份证号：_________________

住址：_________________，联系电话：_________________。

乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费__________元;其他费用__________元，共计__________元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：_________________乙方：_________________

时间：_________________时间：_________________

用人单位：_____

劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____

根据《中华人民共和国劳动法》、《民法典》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

医疗费及后续治疗费用为：__________;

误工费为：__________;

其他费用为：_______________;

前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位：

劳动者：

经办人：

日期：

公司领导:

为了提高职工在工伤后休养期间的生活保障,根据鄂政发________________号文件“________________省人民政府关于调整全省最低工资标准的通知”,________________省政府决定从___________年_______月_____日起调整全省最低工资标准。远城区最低工资标准________________元/月调整为________________元/月。我公司之前的工伤休养期工资发放标准为________________元/月,现按文件要求申请调整为________________元/月。

特此申请

申请人：________________

___________年_______月_____日

甲方：________________

乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

甲方：____________________

委托代表人：____________________

乙方：____________________

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。

甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。

任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

委托代表人：

________年____月____日________年____月____日

费用申请报告

关于监理公司应用P3等进行项目管理的费用申请报告

湖南电建总公司:

株州,耒阳,鲤鱼江火电工程,凤滩水电工程正在运用P3软件进行项目管理,我公司在以上项目中担负P3应用主要开发和管理协调工作;同时我公司在省公司,国家电网公司,南方电网公司等送变电项目中也大量应用p3,基于Web的项目管理平台等项目管理手段进行管理,根据目前的情况来看,绝大部分项目都取得了良好的管理效益,特别是在株州电厂,耒阳电厂,鲤鱼江电厂中,P3的应用已成为基建MIS的最重要的支撑环境之一,其中在株州电厂项目中,我公司应用P3完成了一级网络计划的编制,P3应用规划和编码设计,组织火安等承包商完成二级网络计划编制,部分三级网络计划编制,同时对二级和部分三级网络进行了每周一次的跟踪盘点,现在已进入监理P3服务器进行跟踪盘点的任务已达四千多条,有力地辅助了项目管理决策,省公司和株州电厂项目部给予高度评价.在目前和将来的工作中,我们还要大力推广P3等项目管理工具进行现代化的项目管理,以提高项目管理水平.由于大面积应用P3等进行项目管理需要发生相当多的费用,我公司难以承受,特向湖南电建总公司申请 237.8万元费用明细见附件),请予以支持.

湖南电力建设监理咨询有限责任公司

二00二年三月二十二日

[注:你正浏览的文章由 第一范文网//www.diyifanwen.com整理,版权归原文作者所有]

附件:

监理公司应用p3等项目管理工具进行项目管理申请费用明细表

名称

类别(型号规格)

应用项目

费用

说明

P3服务器

IBMPC服务器

株州电厂

100000

P3服务器

IBMPC服务器

耒阳电厂

100000

P3服务器

IBMPC服务器

凤滩电厂

100000

P3服务器

IBMPC服务器

鲤鱼江电厂

100000

P3服务器

IBMPC服务器

监理公司本部/送变电项目

200000

P3网络版

8用户

鲤鱼江电厂

220000

P3网络版

8用户

凤滩电厂

220000

MSProject2002

企业版

监理公司本部/鲤鱼江电厂

20000

雪地P3/Project双代号转换软件

无限制版

所有项目

98000

可将P3/Project单代号网络图转换为双代号时标网络图

Exp7.5网络版

8用户

国网/南网项目

250000

人员培训及开发费用

所有项目

150000

我的工程网基于Web的项目管理平台租用

10G空间

所有项目

500000

用于在互联网上的所有项目通讯,交流,文件共享,版本管理,工作流审批,与P3,Project集成,同时包括视频会议和现场监控平台

现场监控设备

包括带云台摄象机,视频服务器

株州电厂,耒阳电厂,凤滩电厂,鲤鱼江电厂

320000

带云台摄象机,视频服务器一套80000,共四套;可在省局广域网和互联网上进行遥控和无限制监视;与我的工程网基于Web的项目管理平台集成

总计

2378000

协议号：_________

用水方：_________

总表户号：_________

为便于水费结算，适应银行电子资金实时清算系统运行要求，经双方协商同意，通过银行特种委托结算，特签订协议如下：

1.甲方应每月按实抄见水表读数，并正确计算水费向乙方开户银行结算。

2.乙方对甲方委托银行收取的水费均应无条件全部承付。乙方如对水表计量性能有异议时，按《_________市城市供水和节约用水管理条例实施具体规定》办理;如对水表抄见有异议时，甲方应及时会同乙方复验。

3.因乙方银行无款、销户、账户冻结，或户名、开户银行、帐号变更等原因，致使甲方无法通过银行及时收款时，接到甲方通知后，乙方应在当月内到甲方所在地办理有关手续。否则按《_________市城市供水和节约用水管理条例》办理。

4.如要变更协议，须在_________个月前通知对方。

5.未尽事宜由双方协商确定。

6.本协议一式四份，甲、乙双方和双方的开户银行各执一份。

甲方：_________乙方

代表：_________代表：_________

帐号：_________帐号：_________

开户银行：_________开户银行：_________

联系人：_________联系人：_________

电话：_________电话：_________

_________年____月____日_________年____月____日

1、合同签订后付预付20%。承包商提供银行或有信誉的公司出具的，受益人为发包人，有效时间为90天的保函，保函为见索即付保函，即含有“在保函有效期内，发包人因承包人未能履行合同项下约定义务(以下简称“违约”)而要求收回预付款时，我行将在收到发包人签署的声明承包人违约的书面索赔通知纸质原件及本保函正本原件后七个式作日内，无条件支付给发包人累计总额不超过担保金额的款项”的条款。保函保证的金额为元整。

2、完成工程总额的50%付已完工程额的30%。

3、完成工程额的80%付已完工程额的60%。

4、工程全部完成并验收合格后付至已完工程额的85%。

5、决算完成后付至工程额的95%。

6、质保金5%二年

甲方(单位)：__________________酒店，地址：_________________

法定代表人：_________________

乙方(厨师)：_________________，男，__________岁，住___________________，身份证号：_________________

乙方于_______年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：_________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：_________________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币______元(大写：_________________)，余款人民币______元(大写：_________________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

时间：_________________时间：_________________

见证人：_________________

关于停车费用的请示文

现在人们对车辆的需求越来越大，那么停车的需求也是逐渐增大。那么对于停车收费的请示，知道怎么写吗?下面是相关信息，仅供大家参考!

关于停车费用的请示一

尊敬的公司领导：

我于20xx年3月9日到公司上班，安排在嘉怡华庭项目部部门，主要工作内容是：管理12幢的工程进度、质量、安全以及和各材料供应商联系沟通协调发货业务、各班组组长的各项交底和督促等等，由于以上的工作关系，需要经常电话联系，从而产生大量的电话费用，现申请报销，恳请公司的有关领导能给予审核批准!

申请人：

日期：

关于停车费用的请示二

尊敬的领导：

根据济教字【20xx】13号文件：，本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划，成绩合格，被授予教育硕士学位。

在学习期间，本人学习费用共计1.4万元，据文件精神，学习费用按6:2:2的比例，分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%，计人民币捌仟肆佰元整(8400元)，我学校承担费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整(2800元)，请领导批示。

特此申请。

申请人：

20xx年1月5日

关于停车费用的请示三

院领导：

学校为加强校园车辆交通、停放管理，20xx年7月上旬研究通过了由学校保卫处提交的《关于设立学校车辆收费管理系统的情况报告》，并拟定近期铺开此项工作。主要事项有：

一是学校独立设置车辆收费智能管理系统，其中南方医院保卫处治安队南收费岗、142栋收费岗不变，实行共享;

二是采取属地管理模式。其中由学校进入南方医院保卫处需通行的治安队南收费岗、142栋收费岗由学校管理(包括收费、人员管理等);由南方医院保卫处进入学校需通行的治安队南收费岗、142栋收费岗由医院管理(包括收费、人员、电力供应等);校、院通行卡实行要兼容。

当前，南方医院保卫处交通、停放收费管理最突出的问题：

一是电脑收费系统反应慢(停车收费智能管理系统建于20xx年6月，现设备老化，起落杆反应慢)，导致通过效率低;

二是上下班高峰期间车道出口少，导致集中通过时慢。

根据学校对设立学校车辆收费管理系统工作安排和要求，结合医院实际，经前期调研，拟对医院停车收费智能管理系统改造、升级、通行方向等问题提出如下改善措施：

一、改造停车收费系统。部分硬件更换，包括更新快速反应道闸;软件升级;

二、 改造2个收费岗亭，加建2个雨棚。其中治安队南收费岗、142栋收费岗要与学校合署工作，因而需要扩大收费服务空间。因双代会已多次提议在142栋、医院西大门2个车辆取刷卡出入口加建避雨棚，借此改造之机加建;

三、改进医院西大门口通行方式。将进入医院左侧入口调整为双向行驶(其中：11：00——12：30、17：00——18：30为车道出口，其他时间该车道仍为入口，目前仅供救护车进出)以缓解高峰期院内出口少(使医疗区由3个出口增加到4个出口)，为此须在大门入口处中间安装一个停车收费智能岗亭。

南方医院保卫处保卫处

20xx年七月二十八日

合同编号：

甲方(提供培训方)：

乙方(接受培训方监护人)：

根据有关法律、法规的规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平、诚实、守信的原则，遵循教育规律和青少年健康成长规律，经协商一致，签订本合同。

第一条 适用对象

本合同适用受培训者(学员)一般为在校的中小学生。

第二条 甲方的权利和义务

(一)甲方有权按照国家有关政策规定和合同约定收取培训费用。甲方收取培训费用后应当及时向乙方开具正规发票。(按照国家有关政策要求，培训机构不得一次性向乙方收取或变相收取时间跨度超过3个月的费用;线上培训机构按课时收费的，每科不得一次性收取超过60课时的费用。)

(二)甲方应当向乙方明示办学许可证、营业执照(或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书)、收费项目、收费标准、办学事项、退费办法、上课时间和服务承诺等内容，公开透明培训，接受社会监督，甲方不得在公示的项目和标准外向乙方收取其他费用。

(三)甲方可以依照相关法律法规制定适合其机构自身的培训管理制度并在甲方培训场所醒目位置进行公示，甲方有权要求乙方遵照执行，以确保培训活动顺利进行。

(四)甲方开设培训项目符合国家及培训场所所在地有关规定，遵循教育规律和学生身心发展规律，甲方及甲方的教职员工不得以任何方式向学员传播、讲授违反相关法律法规的培训内容。

(五)甲方保证，按照国家有关政策要求配备与培训项目及培训规模相适应的教学及实训设施设备，配备与培训类别、层次及规模相适应的专兼职培训队伍，从事中小学学科知识培训的人员具有相应的教师资格，聘用的外籍从业人员符合国家有关规定。甲方应加强对所聘用人员的管理，确保不出现打骂、猥亵、虐待等损害学员身心健康或合法权益的行为。

(六)甲方应确保提供给学员的培训班次与学员所处年级相匹配，提供的培训安排与乙方当地教育行政部门规定的教学时间不存在冲突。

(七)甲方应做好消防、食品、公共卫生等安全管理，落实安全防范措施，建立健全安全管理制度和应急预警处理机制，防范各类安全责任事故发生。每次培训课程结束后，甲方应确保学员被乙方安全接走，双方另有约定的除外。

(八)甲方若改变培训方式，需双方协商一致。

(九)甲方应当依法保护在签订和履行合同过程中获悉的乙方及学员个人信息，不得泄露或者以其它不正当的方式使用乙方及学员个人隐私信息。未经乙方书面同意，甲方不得擅自使用乙方及学员的姓名、肖像、影像用于商业用途。

(十)未经乙方书面同意，甲方不得将本合同约定的培训服务转让给第三方，不得擅自将学员转交给第三方机构进行培训。

(十一)甲方应当设置处理合同和服务争议的内设部门或者专员，甲方的客服电话为： 。

第三条 乙方的权利和义务

(一)乙方有按照本合同的约定接受甲方培训服务的权利。

(二)乙方对培训过程以及培训人员的从业背景和执教信息享有知情权。乙方可以通过公开课、学习报告等适当方式了解学员的学习状况，甲方应当为乙方提供方便，接受乙方监督。

(三)乙方应当按时足额向甲方缴纳培训费用。

(四)乙方及学员应当自觉遵守甲方的各项培训管理制度和课堂纪律，不得妨碍其他学员的正常学习活动。乙方应当自觉遵守培训场所的各种安全规定，不从事危害自身或者他人人身、财产安全的不当行为。培训期间如因乙方或学员的原因造成甲方或他人人身、财产损害的，乙方应承担损害赔偿责任。

(五)乙方及学员应当尊重甲方的知识产权，不得擅自对培训过程进行录音、录像。对于甲方拥有知识产权的培训材料或者课件，乙方及学员除在正常学习过程中合理使用外，不得私自复制、散发、销售，不得通过互联网进行分享、扩散和传播。

(六)未经甲方同意，乙方不得擅自将本合同课程转让给第三方，或者将听课凭证转让、出借给他人使用。

(七)如学员身体健康状况有特殊情形不再适合参与培训的，乙方应及时告知甲方，甲方可按照相关培训管理制度处理。

第四条 培训服务

(一)培训项目

课程名称： 班级编号：

课程顾问(经办人)： 总课时数(节)：

每次培训课时(节)： 上课时间：

(二)培训要求

1.培训方式：

①线下培训

②小班额面授课(班级限额≤ 人)

③本班开班不受最低人数限制。

2.实际授课地点：

3.学员接送方式：

第五条 培训收费

(一)收费标准(人民币)

培训费用合计： (大写) (小写)元。

1.课时费：共计 元( 元/节)。

2.培训材料资料费： 元。

(二)付费方式(人民币)

经甲乙双方协商，乙方采取以下方式付款：

签署协议同时一次性付清培训费用。

(三)付费渠道

乙方采取 ?现金 ?银行卡 ?支付宝 ?微信 ?其他 方式支付培训费用。甲方的培训费用收款账户信息如下：

开户银行： ，银行账号：

第六条 培训退费

(一)乙方在培训班正式开班前[ 3 ]天或开班后[ 1 ]课时前提出退学的，有权要求全额退费。

(二)由于乙方的原因申请提前退学的，双方同意按照第 1 种约定方式办理退费。

1.退还乙方未消耗课时所对应的培训费余额。

(三)在办理退费时，对于已发放给乙方的培训资料的费用、已转付给第三方并无法索回的代收代支费用以及已向银行(第三方)支付的合理手续费用等，由甲方出示相关证明材料后，经协商，由 乙方承担。

(四)甲方应在收到乙方书面退费申请后 七 (≤20)个工作日内，将相应退费款项支付给乙方。

(五)退费方式：按乙方缴费原路径或双方协商一致路径退回。

第七条 违约责任

(一)甲方未达到合同约定的场所、教师等培训条件的，或甲方未经乙方同意，擅自变更培训方式的，乙方有权要求解除合同，要求甲方退还剩余培训费。

(二)由于甲方的原因，包括但不限于甲方办学许可证过期，被吊销办学许可证、营业执照(或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书)，被责令停业整顿等原因，无法继续向乙方提供培训服务的，乙方有权要求解除合同，要求甲方退还剩余培训费。

(三)甲方招生简章或者招生广告中对培训师资和效果等所作的说明和允诺具体确定，并对培训合同的订立以及课程价格的确定有重大影响的，应当视为要约。相关说明和允诺即使未载入本合同，亦应当视为合同内容，甲方所提供服务与上述相关说明和允诺不相符的，乙方有权要求解除合同，要求甲方退还剩余培训费。

(四)未经乙方同意，甲方擅自将本合同约定的服务转给第三方或将学员转交给第三方机构进行培训的，乙方有权要求解除合同，要求甲方退还剩余培训费。

(五)因甲方违约，双方就退费事宜书面达成一致后，甲方应于 七 (≤20)个工作日内将各项相关费用支付给乙方，每逾期一日应按逾期金额[ 0.05 ]%的标准(不超过万分之六点五)向乙方支付违约金。

(六)乙方逾期未支付培训费用的，甲方有权终止或中止培训服务，乙方需支付实际已培训天数的课时费，每逾期一日应按逾期金额[ 0.05 ]%的标准(不超过万分之六点五)向甲方支付违约金。

(七)乙方擅自将本合同课程转让给第三方，或者将听课凭证转让、出借给他人使用的，甲方有权拒绝为非学员提供培训服务。

(八)由于乙方的原因，无法继续接受培训服务的，甲方不承担违约责任。

(九)因战争、自然灾害、传染性疾病等不可抗力致使本合同无法继续履行的，双方互不承担违约责任，受不可抗力影响的一方应及时书面通知对方，双方按照实际消耗课时结算(或协商结算)培训费用。

第八条 争议处理

本合同在履行过程中发生争议，双方可协商解决，协商不成的，双方一致同意选择以下解决方式：

1.依法向 仲裁委员会申请仲裁。

2.依法向 人民法院提起诉讼。

第九条 补充协议

本合同未尽事宜，由下列补充条款进行约定。补充条款与本合同其他条款不一致的，以补充条款为准。

第十条 生效方式

本合同自甲方盖章乙方签字或双方采用合法有效的电子签名方式签署之日起生效。

合同正本连同补充条款共 1 页，一式 2 份，甲乙双方各执 1 份，各份具有同等法律效力。

第十一条 合同附件

1.甲方服务项目说明与教学安排;

2.甲方培训收费标准;

3.甲方培训退费办法;

甲方(盖章)：

乙方(接受培训方监护人签字)：

甲方代表(经办人签字)：

年 月 日

年 月 日

申请人丁某，男，汉族，__________年6月2日出生，户籍住址：______________

被申请人_______________公司，住所地：______________。

法定代表人张某，该公司总经理。

仲裁请求

一、要求被申请人支付申请人2期间的未签订劳动合同的双倍工资差额人民币75000元;

二、要求被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元

事实及理由

申请人入职被申请人处工作，任职纸样师。任职期间申请人期间的工资为每月人民币7000元，20__年3月份起工资为每月8000元。申请人任职期间，被申请人一直未与其签订劳动合同。故申请人依法申请劳动仲裁，请仲裁委支持申请人的全部仲裁请求。

此致

深圳市龙岗区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

(一)首部

1、标题

在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。

2、编号

在标题正下方注出案件编号“第__________号”。

3、责任认定的时间及地点

如：_______________时间：_______________20__年5月28日下午2时30分。

地点：_______________市__________街__________路。

4、案由过渡语

继时间和地点之后，另起一行写明下一段文字：_______________

“对于_____________年_____月_____日_____时_____分发生在_____________(写明事故发生的路段)的_______________(事故一方人姓名)和_______________(事故另一方人姓名)交通事故，经本机关现场调查，分析研究后，做出如下责任认定。”

(二)认定内容

这是该责任认定书的关键项目，应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论，说明负有责任的一方因何原因，违反了交通管理法规的哪一条，以致造成了该交通事故，据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理，合理公正，提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联，互为因果，严密无间。

继认定结果之后用"特此认定"公文落款语结尾，右下角加盖认定机关公章，并注明承办人姓名、年月日，并加盖承办单位公章。

(三)尾部

根据交通法规有关规定，当事人对交通事故责任认定书不服的，有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明"此认定书，已于_____________年_____月_____日向当事人各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后15日内向__________交警大队申请重新认定"。

最后写明本责任认定书分送的形式：_______________(一式两份，一份交当事人，一份存档)。

二、道路交通事故责任认定书的制作原则

(一)程序合法;

(二)事实清楚;

(三)证据确实充分;

(四)适用法律正确;

(五)责任划分公正;

进出口货运代理费用结算协议样本

合同编号： )

甲方：

注册地址：

法定代表人：_________ 职务：_____________ 电话：_________

授权委托代理人：______________ 职务：______ 电话： _______

乙方： _________________________________________________

〖本人〗〖法定代表人〗〖授权委托人〗姓名：_________

职务：_______ 电话：__________

〖身份证号〗〖营业执照号〗： ______________________________

地址： _____________________________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致础上，就乙方委托甲方代理安排进出口货运事宜相关费用的结算达成协议如下：

第一条 相关定义：

1、 费用结算单：指甲方为结算需要，向乙方出具的，载明应付费用及支付期限的任何形式的书面材料。

2、 书面确认：指乙方及其分支机构或授权人员盖章或签字之任何形式的书面材料。(有关印章或人员名单见附)。

第二条 操作

乙方委托甲方从事下述 服务。

1、 在签发第三方的运输单证的情况下，作为乙方的货运代理人，为乙方向承运人或其代理人订舱，排载，制作单证，依据乙方的具体指示(参照每票托运单)，从事拖车、场装报关、报检等，并代缴有关费用。

2、 在甲方签发自己的运输单证时，向实际承运人订舱、向乙方签发运输单证，并根据乙方的指示(参照具体托运单)提取货柜、拖车、场装、报关、报检、并代缴相关费用。

3、 办理进口货物货运业务(参照委托单证或相关单证)

第三条 费用(另行约定)

第四条结算

甲方选择 方式向乙方结算相关费用。

1、(票结)

1.1乙方在委托甲方操作开始前，将空白支票或现金交给甲方，甲方必须出具收据。

1.2甲方在每票货操作完毕后，从该支票或现金直接支取费用。

1.3乙方支票空头或透支或预缴现金不足，应在甲方通知后立即补齐，并按逾期时间支付违约金。

1.4非因甲方原因产生之超出结算期限的未结费用，乙方应于甲方通知后立即支付，并按逾期时间支付违约金。

1.5甲方应于结算后立即出具发票给乙方。

2、(月结)

2.1甲方于次月------日之前提供前一个月的费用结算清单给乙方核对(乙方也可随时向甲方索要)。

2.2乙方必须于-------日前对之进行核对，并以书面形式向甲方确认或异议，否则视为同意。

2.3乙方对甲方出具的费用结算清单全部或部分有异议的，应于------日前，就确认或没有异议的部分按时支付，不得拒付全部费用。

2.4对于乙方有异议的全部或部分费用，甲方应立即与乙方协商，并于乙方书面异议的一周内重新制作费用结算清单给乙方。该新费用结算清单的交接，适用本第2款，第

2.2项的规定。

2.5对于上述应付费用，乙方若需要由本合同以外的第三人支付给甲方的，必须书面通知甲方，并对该应付款承担连带清偿责任。

2.6甲方对乙方所付费用，应立即开具发票或收据给乙方。

2.7甲方在代垫金额较大的情况下，有权要求乙方先行支付代垫费用。定期结算期内代垫费用的最高限额为 ，超出限额乙方必须先行支付甲方代垫的费用。

2.8甲方保有应收费用的增补权。双方在结算后，发现尚有部分应计算的费用未结算的，甲方有权予以增补，乙方应在下一结算期间结清。乙方保有多付不应付费用的追索权，多付金额经双方确认后在下一个结算期抵扣。

第五条 担保措施

1、 乙方同意，在其未能依本协议第二条，第三条规定支付甲方有关费用时，甲方有权留置其所占有的乙方本协议项下的标的货物。

2、 乙方应于不少于两个月的期限内履行支付义务。该期限从甲方采取留置措施时开始计算。乙方逾期不履行的，甲方得以将留置物拍卖，变卖或与乙方协议折价，以其价款优先偿付甲方费用。留置物折价，拍卖，变卖后，其价款仍不足以偿付的，不足部分由甲方清偿。

3、 乙方同意，在乙方结清相关费用后，甲方方将报关单证或退税核销单或提单等交给乙方，由此造成的任何损失乙方承担。

第六条违约责任

1、乙方未依本协议向甲方支付费用，或支付费用不完整的，乙方必须从支付期满日起，按应付款向甲方每日支付 违约金。

2、乙方无正当理由 天不履行某一个月的全部费用或所欠费用超过全部应付费用的 时，甲方可以解除协议并按上款要求违约金。

3、 甲乙双方违反本协议造成对方损失的，按违约时的实际损失赔偿对方。

第七条 争议解决

1、 本协议不尽之处，由双方协商解决或作补充商议。

2、 双方协商不成的，一方可以向人民法院起诉。

第八条 协议的变更和解除

1、 双方可以通过协议方式变更或解除本协议，但必须提前30天书面通知对方，并经对方书面同意。

2、 除第六条第2款的情形外，任何一方依上款方式单方解除本协议，必须支付给对方人民币 元违约金。

第九条 其他

1、本协议期限从 至 止。

2、本协议期满，双方无异议的，自动延续壹年。

3、 本协议一式两份，效力相同，双方各持一份，自签订日起生效。

第十条 其他双方协议的条款。

甲方：_______________________ 乙方：__________________

年___ 月___ 日_______________ 年_____ 月______ 日____

甲方：__________________________姓名：__________________________ 性别：__ 民族：______年龄：____ 身份证号码：__________________________

乙方：__________________________姓名：__________________________ 性别： ___民族: ______年龄：____身份证号码：__________________________

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币 元(大写： );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________________________ 乙方签字：__________________________

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点：__________________________ 签约地点：__________________________

申请人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份证号码：，联系电话：。

申请事项：请求依法认定申请人于x年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

x年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至与交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

x年xx月xx日

申请人：________，性别______，民族：_______，________年____月____日出生，现住________市________区________路________号。

联系电话：________________。

被申请人：____________有限公司，住所地：____市____区________路________号。

电话：____________。

法定代表人：________，职务：________

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元___个月)。

二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：

1、延时工作时间加班费________元及_____%的经济补偿金________元;

2、休息日加班费________元及_____%的经济补偿金________元。

以上二项合计：________元。

事实与理由：

申请人于_________年____月进入被诉人单位工作，任_____________一职至今。

_________年____月____日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为____________，约定申请人正常工作时间月工资为________元，每日工作8小时、每周工作5天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至_______年____月间的考勤记录)。

另外，休息日也是随时加班，我早上_____时_____分上班，直到_____时_____分下班，除去中午吃饭和休息时间_____个小时、平均每日延长工作_____个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算，________年_____月至_______年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/21.75*1.5倍*____个小时*____周*_____个月*_____年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元(________元/21.75*2倍*_____个小时*_____天*_____个月*_____年)未付。

为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《民法典》的规定，根据《中华人民共和国民法典》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致 ________市劳动争议仲裁委员会 申请人：__________

________年_____月_____日

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

甲方：____公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年_月_日发生工伤事故，因医治无效于____年_月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

配偶：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

子女：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于___工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年_月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___人民币元，___人民币元，___人民币元，___人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为___的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

______年______月______日______年______月______日