证明信的格式及范文【合集20篇】

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

xx银行分行：

兹证明___________为我单位（全职/兼职）员工，身份证号码为___________。婚姻状况___________（已婚/未婚/离异）。从___________年___________月___________日至今在此工作，从事___________工作，目前职务为___________。固定月工资（大写）人民币___________元；奖金、红利等其他收入年平均（大写）人民币___________元；平均全年总收入（大写）人民币___________元。

本单位对该证明的真实性负责！

以上情况，特此证明！

单位信息（均为必填写，公章加盖与所填内容之上）：

单位性质：

单位地址：

单位领导：

(法定代表人姓名)在我 (单位名称)任(厂长，经理等)职务，使我 (单位名称)的法定代表人。

特此证明。

年 月 日

(公章)

附：法定代表人住址：

电话：

填写说明：

其他组织代表人的身份证明书同上。

法定代表人身份证明书法定代表人身份证明书

______同志，在我公司担任______职务，为我公司法定代表人，特此证明。

单位全称：______(盖章)

______年______月______日

附：该代表人住址：___________________________

电 话：___________________________

注：企业事业单位、机关、团体的主要负责人为本单位的法定代表人。

法定代表人身份证明书法定代表人身份证明书

家庭贫困证明模板

家庭贫困证明模板(1)

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章

家庭贫困证明模板(2)

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取，该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明! ___________乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章： ____年____月____日

甲方：_______________

联系地址：___________

乙方：_______________

联系地址： __________

就本协议第一条所指的地面活动（“有关活动”）之相关事宜，甲乙双方经友好协商达成以下协议：

一、有关活动

（1）活动名称

________________________________________________

（2）举办时间和地点

a）________年________月________日

b）________________________________

二、甲方的责任

（1）由________年_____月_____日，甲方将校内的体育馆演出场地租与乙方，作为本次活动广州赛区的其中一个准决赛会场。如因校内主管部门需占用同一场地，则甲方须于_____年_____月_____日前通知乙方，并双方友好协商解决。逾期通知，则视为甲方违约。

（2）甲方负责活动当天的场地保安工作；

（3）甲方允许乙方/或乙方邀请的其它人于活动时间内在活动现场的舞台上进行表演；

（4）甲方负责提供场地的灯光及音响系统予乙方使用，并提供活动所需的电力，同时须派出专业的控制人员协助乙方；

（5）甲方负责提供独立的vip化妆间及公用化妆间各一个；

（6）甲方将提供一个独立的储物室供乙方存放活动物料；

（7）甲方将于校内人流密集的地点提供两个面积不大于2米×4米的空间供乙方作为活动咨询点使用；

（8）甲方将容许乙方的舞台及灯光音响等相关活动设备提早于活动前一晚（即_____年_____月_____日）进场进行安装及调试的工作，以确保活动的顺利进行；

（9）在乙方的相关物料进场并进行安装调试时，甲方须提供场地的电力工程人员在场协助；

（10）甲方不得向任何第三者或公众透露本协议的内容和在履行本协议过程中得到的有关乙方的任何保密性商业信息。

三、乙方的责任

（1）乙方应及时提供其委托甲方就有关活动向有关部门报批手续的授权委托书以及有关活动的具体方案；

（2）乙方应按照有关国家机关批准的有关活动内容举办有关活动。如因为超越有关国家机关批准的有关活动范围引起的有关活动被取消，乙方将负全部责任；

（3）乙方邀请的第三方搭建或执行公司，应积极配合甲方的协调工作；并确保搭建工作的安全，如产生不良隐患应及时排除解决；并对此工作承担相应的责任。

（4）乙方不得向任何第三者或公众透露本协议的内容和在履行本协议过程中得到的有关甲方的任何保密性商业信息。

四、费用和支付

（1）乙方总共应支付人民币__________元整（rmb_______________），作为甲方提供本协议第二条所指服务的费用；

（2）乙方应在_____月_____日前，向甲方支付现金人民币__________元整（rmb_______________）作为预付费用，甲方应在收到款项后提供相应的收据；

（3）乙方将在整个现场活动结束后的_____个工作日内将剩余费用（即人民币___________佰元整（rmb_____），以现金的方式支付予甲方。甲方应在收到款项后提供相应的收据；

（4）除本协议规定之外，甲乙双方同意按照本协议的规定各自承担由于其各自履行本协议规定的义务和责任而发生的所有费用，包括但不限于中国法律规定的有关税费和政府规费；

（5）乙方在按照本协议规定向甲方全数支付了有关费用后，对甲方不再负有任何支付义务。五、陈述和保证

（1）该方是根据其成立地法律设立并有效存续的企业。

（2）该方有权及/或得到授权签署本协议并全面履行其在本协议中的义务。本协议在正式签署后对该方有效且具有约束力，另一方可根据本协议行使其权利和利益。

（3）该方已获得其履行本协议项下义务所必需条件以及采取履行本协议的一切其他行动。

（4）本协议的签署将不会导致该方违反对该方有约束力的合约及适用法律。

六、违约责任

（1）当任何一方违反其在本协议下所承担的责任和义务时，或任何一方在本协议所作的声明和保证为不真实或不正确的，违反或责任一方应赔偿另一方由此而蒙受的一切损失。

（2）违反本协议的一方应赔偿对方的全部经济损失，包括但不限于合理的律师费。

七、终止条款

（1）本协议自双方盖章或授权代表签字之日起生效，至双方履行完毕其在本协议下的义务为止。

（2）除非本协议另有规定，如任何一方发生以下任一情况，另一方有权书面通知该方提前终止本协议，并（但第（e）款除外）要求对方就本协议的终止所造成的一切损失承担相关的赔付责任：

（a）严重违反本协议下的任何条款；

（b）进行清盘或类似行为；

（c）于任何法律程序中被裁定为破产；

（d）有关活动未获中国政府有关部门批准，或虽经批准，但被有关部门中途下令停止举办；

（e）任何不可抗力事件（定义见下文）使其无法履行本协议下的义务连续达3个月之久。

八、不可抗力

由于地震、台风、水灾、火灾、战争、以及受影响一方对其发生和后果不能合理地防止及避免的其他不可抗力事件（“不可抗力事件”），致使本协议的任何一方受到妨碍，不能履行或延迟履行本协议，受影响的一方应在发生不可抗力事件之后从速以电传、传真或挂号空邮信件通知另一方，并须在其后的15天内提供不可抗力事件的详情及书面证明，证明发生不可抗力事件。对于由不可抗力事件所造成的损失，任何一方均无权向另一方提出赔偿要求。

九、通知

（1） 除非经另一方事先通知更改地址，否则履行本协议过程中所有的通知均应以专人派送、特快专递、传真或挂号邮件发往下述通讯地址：

如送到甲方：___________________

通讯地址：_____________________

邮政编码：_____________________

电话：_________________________

传真：_________________________

联系人：_______________________

电子邮件： ____________________

如送到乙方

上海代表处_____________________

通讯地址：_____________________

邮政编码：_____________________

电话：_________________________

传真：_________________________

联系人：_______________________

电子邮件：_____________________

兹有，女，1984年10月31日出生，浙江x人，系x学院原管理与信息系03级现代物流专业学生，身份证号33x311。该同志自20xx年09月入学。20xx年10月申请入党，经学校第18期业余党校培训，成绩合格，结业。 20xx年03月18日经和两位同志介绍加入中国共产党，20xx年04月12日党委会审批通过。20xx年07月周慧同志因毕业，组织关系转出。发展过程中各项手续完备。

特此证明!

附件：呈报党委会审批报告

中共x学院党委工作部

xx年x月x日

职务犯罪无罪辩护词范本

(一)标题。可写"关于(人)案的辩护词"。

(二)前言

交代辩护人的合法地位。同时简要说明辩护人事前进行了哪些工作，如查阅案卷，了解案情，同在押的被告会见或通信等(多限于律师)。在前言的最后，可概括说明辩护人对此案件的基本观点。如认为公诉人指控被告的犯罪事实不能成立，或定罪不当，等等。

(三)辩护理由

这是"辩护词"的主体部分，从事实上、从法律上、从被告的认罪态度上提出辩护理由。具体可从分析公诉人所提出的被告的犯罪事实是否能成立等方面提出辩护理由;或者运用法律定罪量刑上提出意见，针对起诉书中提出的罪名发表意见;认罪态度主要是根据党的"坦白从宽，抗拒从严"的政策，提出可以从轻的理由。

(四)结尾。归结辩护理由，提出有关判处被告的建议。

(五)写明辩护人姓名，并注明具体日期。

二、辩护词格式范本如下：

关于__________(姓名)__________(案由)一案的辩护词

审判长、审判员：

根据中华人民共和国刑事诉讼法第32条第1款的规定，我接受________(主要犯罪嫌疑人或被告人姓名) ____________(案由)一案的犯罪嫌疑人__________的委托，担任他的辩护人，为他进行辩护。

在此之前，我研究了_______人民检察院对本案的起诉书，查阅了卷宗材料，会见了犯罪嫌疑人，走访了有关证人，并且对现场进行了勘察，获得充分的事实材料和证据。

我认为起诉书在认定事实上有重大出入(或者事实不清、定性不当等)。

理由如下：

综上所述，我认为：

根据中华人民共和国刑法第____条第____款之规定，请求检察机关对本案犯罪嫌疑人__________不予起诉(或请求法庭对被告人宣告无罪或免除处罚或从轻、减轻处罚)。

辩护人：_________

xx年x月x日

我国法律上对于职务犯罪的无罪辩护情况，应当结合实际来进行处理，特别是对于无罪辩护的相关情况认定上，应当对犯罪事实不成立的相关规定进行处理和认定，否则是不可以进行无罪辩护的，后期也不可以做出轻罪辩护的处理。

一、公司全称：__有限责任公司。

二、公司住址：__省__市__区__街__号。

三、公司登记日期：__年__月__日。

四、公司注册资本： (元)

五、公司股东：__(股东姓名或名称)于__年__月__日向本公司缴纳出资 元。该股东自本出资证明书核发之日起，享有本公司章程所规定的股东权。

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

法人代表(签章)：

核发日期：__年__月__日

(公司印章)

________________：

（身份证件名称及号码________________）系我单位员工，自_____年_____月_____日进入我单位并工作至今，现在_____部门担任_____职务。近一年度该员工税后月均收入人民币_____元（含税后的工资、奖金、津贴、住房公积金、股份分红及其他收入）。本单位保证上证明真实、有效。

（公章）

_____年_____月_____日

单位地址：

单位人事部门联系人（签字）：

单位人事部门固定电话：

(company title)

Certification

To Whom It May Concern,

This is to certify that passport holder of , has been employed by our company as (job title) from . His/Her present salary is per month.

He/She intends to spend holiday in from to . We guarantee that will come back on schedule. Upon his/her return, we resume his/her duty in our company.

Your favorable consideration to her visa application will be appreciated very much!

Your faithfully,

On behalf of (company title)

Dept. Manager: __________________________

HR Manager: ____________________________

Date: ___________________________________

(单位名称)

译文：

证 明

兹证明(护照号)于X日起在本单位工作，职务为。目前其月薪为, 其个人所得税由本单位代扣代缴。

打算利用假期，于X日前往旅游。我公司将保证其在活动结束后准时回国，并仍保留其愿职务。请贵使馆给于签证的方便!

特此证明!

部门经理：_____________________

人事经理：_____________________

日期：_____________________

委托人： 白__

性别： _

出生日期：

身份证编号：

暂住证号：

住址：

被委托人： 汪__

性别：_

出生日期：

身份证编号：

暂住证号：

住址：

委托原因及事项： 本人工作繁忙，不能亲自办理_____相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人有转委托权。

委托人：

年 月 日

家庭贫困证明样本

贫困证明范文一：

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考 入贵校学习 ，家庭困难证明书。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明范文二：

本人，家有三个人，爷爷、父亲和我，母亲与父亲已离婚，(可以的话也写下母亲是否给予固定生活或者教育费用)，爷爷身体不好需要长期吃药才能保持身体健康，父亲是个油漆工工资很低，只能简单的维持家庭的生活。家庭负担全都靠父亲微薄的收入，我的学费对于我的家庭更是一个不轻的负担，所以请学校给予支持。

此致

敬礼

日期

证 明

兹有我校三年级张荣军同学，男，汉族，20xx年8月23日生于鸡场坡乡红岩村大土组(张杰之长子)，现户口册上的姓名是张成龙;我校二年级学生张荣文(张杰之次子)，男，汉族，20xx年12月3日出生于鸡场坡乡红岩村大土组，现户口册上名字为张飞龙;我校一年级学生张荣通，男，汉族，20xx年7月5日出生于鸡场坡乡红岩村大土组，现户口册上姓名为张万龙(张杰之三子)。以上三个孩子户口册上姓名与在校学籍姓名不相符合。

特此证明!

鸡场坡乡红岩小学

X年2月17日

委托人：付兴 性别：男 身份证号：222426 出生日期：1986年xx月xx日 联系电话：158现住址：广东省深圳市

受托人： 性别：x 身份证号：222426 联系电话： 住址： 因委托人长期在外地工作，无法亲自办理未婚证明事宜，特委托受托人 为本委托人的代理人，代为办理下列事项。

1、 受托人代理委托人办理委托人的未婚证明。

受托人有权转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的法律行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署本委托书之日起至x年xx月号止

委托人：付兴

x年 月 日

备注：此委托书需要手写并在委托人签字位置按手印。成功受理案例-吉林省安图县

未婚证明委托书范文三：

委托人因故无法亲自办理未婚证明事宜，特委托受托人为本委托人的代理人，代为办理下列事项。

1、 受托人代理委托人办理未婚证明。

受托人有权转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的法律行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署本委托书之日起至x年xx月号止。

委托人： 受托人：

年 月 日 年 月 日

___ ___系金平县 乡(镇)村委会村民小组 家子女，已被 学校录取，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口______ __人;家庭年收入约____ _____元;

二、主要收入来源：___________________________________

三、目前家庭困难：□收入来源单一， □劳动力较少，□医疗

支出较大，其它___________________ _________经调查，确属农村特困家庭。

本证明真实有效，若有不符，本单位愿承担法律责任。

特此证明

学生所在村委会(或乡镇民政部门)：

年 月 日

(盖章)

证明出具人：

________________：

兹证明________是我公司员工，在________部门任零花锁屏推广职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。盖 章：日 期：______年___月___日收入证明 兹证明我公司(X公司)员工在我司工作XX年，任职XX部门经理(职位)，每月总收入.00元，为税后(或税前)薪金。 X公司 ...

盖 章：

日 期：______年___月___日

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【篇一】

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___日

【篇二】

兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生，身份证编号______________________。

于________年____月____至________年_____月，在____________________________单位从事_____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

【篇三】

兹有于X年XX月XX日至X年XX月XX日在我单位工作（，所任职位为）。特此证明！

单位名称并签章

X年XX月XX日

【篇四】

兹证明_________同志现从事_________工作，累计满________年。

特此证明

单位名称（公章）盖章

经办人：__________

【篇五】

：

兹证明_________为我公司员工，任职__________部门，职务为___________，现工作年数为________年，年薪为人民币________元。特此证明。

单位盖章

20xx年xx月xx日

______先生/女士/小姐(身份证号为________________________)自______年______月______日入职我校担任__________________职务，至______年______月______日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

我校名称__________________(加盖公章)

______年______月______日

出租人(以下简称甲方)

承租人(以下简称乙方)

现甲、乙双方按照有关规定，在平等、自愿、协商一致的基础上订立本合同，供双方共同遵守。

一、甲方将 租赁给乙方。 乙方承租 仅作住房使用。

二、租期 ，自 起至 止。

三、月租按 计收，( 元/月)，年租金 元。

四、缴费方式：

五、乙方先交 元的水电押金，待合同期满甲方将退还给乙方。

六、电费按表计价每 元/度，水费 元/吨，不足10吨按10吨收，超过10吨按表计费。

七、乙方在租赁期间发生下列情况之一时，甲方有权解除合同，收回房屋，不退房租。 1、将承租屋私自转租或转让的; 2、私自改造、损坏房屋结构及内设施的; 3、利用承租房屋进行非法活动的; 4、三个月拒交水电费的; 5、严重影响周围人正常生活的(如：噪音污染、卫生污染等)。

八、乙方有爱护、保管承租的房屋及其附属设施的义务。如有损坏，应负责修复或按市场价赔偿。

九、甲方有权不定期对房屋进行检查，以防第七款中所列现象发生。

十、乙方必须接受当地居委会及相关部门的管理。

十一、在合同期满前一个月，乙方须向甲方申请续租意愿或退租意愿。否则，甲方将在合同期满后收回房屋使用权。

十二、乙方若需使用甲方的物品，应加付使用费，每月 ，与当月水电费同时交清。

十三、本合同未尽事宜，由双方协商再定。

十四、本合同自双方签字之日起生效。

十五、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，两份具有同等效力。

甲方：(签章)

乙方：(签字)

签订日期：________年____月____日

原告：______________,身份证号________________;住址________________被告：______________,身份证号________________;住址________________

原被告离婚纠纷一案，经我院判决作出__________号判决书或调解书，该调解书或判决书已经生效，原被告之间的婚姻关系已经终止。

特此证明

__________法院(盖章)

日期：_________________