医疗设备投放协议热门20篇

甲方: ___________

乙方: ___________

甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，按照平等互利的原则，经双方友好协商，同意签订仪器、设备维修托管合同：并商定如下条款，以便共同遵守执行。

第一条：仪器、设备维修托管期限为___年，维修托管从_____年___月___日到_____年___月___日止。

第二条：维修托管的范围：

1、以______年底医院在用的医疗仪器、设备为基准，仪器、设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的仪器、设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

2、以______年底医院在用的医院设备为基准，医院设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的医院设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

3、以______年底医院在用的办公设备为基准，办公设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的办公设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

4、以______年底医院在用的网络设备为基准，网络设备总额约为：________万元(具体详见，《设备维修托管明细表》)，以后逐年添加的网络设备再另签订协仪。□同意，□不同意。

5、第三方已对甲方签订的维保合同，同时转嫁给乙方负责，费用由甲方承担，主要是便于乙方的监督和管理。第三方维保合同结束时，在由甲、乙双方共同选定第三方。

6、医院的电梯系统、中心供氧系统、中心吸引系统、净化手术室、空调系统、冰箱、冰柜、各类医疗用床、各种医疗车辆、医院监控系统、医院His系统和Lis系统、微波炉、电炉、电视机等均不列入维修托管范围内。(如需要维修托管另行商定)。

第三条：维修托管的工作内容：

甲方《设备维修托管明细表》中确立的所有设备;

1、共同管理好、维护好医院的医疗仪器、设备，使其能正常、有序的工作，提升仪器、设备的完好率。

2、加强平时的保养维护和操作规范工作，使其发挥效能，提升仪器、设备的使用率。

3、降低成本，修旧利废，减少不必要的开支。

第四条：维修托管的工作标准：

1.保证所辖设备完好率98℅。

2.保证所辖设备维修率100℅。

第五条：甲方应承担的职责：

1、督导医院员工能爱护仪器、设备，按规定的操作规程操作仪器、设备，以减少人为的故障。

2、各仪器、设备使用科室应积极配合乙方做好仪器、设备的保养工作。

3、对确为修理中有难度的仪器、设备，医院____________科应做好协调调度工作，保证医院医疗工作的正常开展。

4、医院_______________科对乙方维修托管项目的修理情况、保养进度及档案资料工作实时监管，并作出考核意见，向医院领导汇报。

5、医院职能部门对乙方进行的维修托管项目，随时进行抽查和审核，以确立考核扣分。

6、甲方应免费为乙方工程师提供一间独立的、明亮的修理场所，以便仪器、设备的修理和储存。

7、对有异议的付款项目双方应及时做好沟通，排除异议;对已确认的付款项目，应及时付款，以确保维修工作的顺利进行。

第六条：乙方应承担的职责：

1、积极配合医院_______________科做好医院医疗仪器、设备的档案、资料管理和操作规程的制定工作，做到每次修理、保养每次记录，建立维修病历，分析故障原因。

2、确保大型仪器、设备的完好率应达到______%，一般仪器、设备的完好率应达到______%，使仪器、设备的利用率充分发挥。

3、做到万元以上的医疗仪器、设备，每年二次除尘保养工作，其他仪器、设备随修随保养，以减少仪器、设备的损坏率。

4、在维修保养工作中，以大型仪器、设备和急救仪器、设备为优先考虑，24小时服务待命，遇事积极与医院领导和____________科联系。

5、每天对医院的医疗仪器、设备做好巡查工作，并做好记录;对报修的医疗仪器、设备______分钟内到达现场，及时提出修理意见，同时与医院_______________科取得联系，做好修理方案，使其做好汇报和协调工作。

6、医院大型仪器、设备的维修应在二个工作日内完成，如因故延长，应与甲方的仪器、设备使用部门负责人和_______________科及时联系，制定出切实的维修期限。

7、修好的医疗仪器、设备应及时出据仪器、设备验收报告，以供仪器、设备使用方查验和签收，送医院_______________科备案。

8、维修电话公布到每个使用部门，24小时开通，随叫随到。

9、做好易损配件的储备工作，以利于工作的顺利开展。

10、对有异议的付款项目双方应及时做好沟通，排除异议;对已确认的付款项目，应及时提款，以确保维修工作的顺利运转。

11、年终应对全年医疗仪器、设备使用、保养较好的部门，作出物质奖励。

12、对年久失修的医疗仪器、设备应及时汇报给医院_________科和院领导，以便医院做好报损报废处理。

13、维修工程师每月应对所做的工作出书面小结，对下月作出书面工作计划，以供院领导决策。

第七条：维修托管费用：

1、以打包的形式对《设备维修托管明细表》中的医疗仪器、设备进行维修托管其中包括维修费、第三方保修费、材料费、技术改造工本费、旅差费及外请工程师费用。

2、固有与其他公司往年维修托管费用为：计：_________万元。

3、对医疗仪器、设备在使用中的耗材费不包括在内，如监护仪的血氧探头、血压袖袋套件和心电电极等。

4、大型仪器、设备如CT机球管、X线机球管、彩超探头等也不包括在维修托管费用中。

5、技术保修：5年以下为仪器、设备总额2%～3%/年计，5年以上为仪器、设备总额3%～5%/年计。

6、全费用保修：5年以下为仪器、设备总额5%～6%/年计，5年以上为仪器、设备总额8%～9%/年计。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：__________ (以下简称甲方)

甲方代表：__________ 电 话：__________

手 机：__________ 地 址：__________

乙方：__________ (以下简称乙方)

乙方代表：__________ 电 话：__________

手 机：__________ 地 址：__________

为了使臭氧治疗妇科疾病技术得到有效的推广，同时也提高医院的综合竞争力、双方经济效益得到体现，在互惠互利，平等双赢的基础上经过协商，达成以下协议：__________

1. 乙方首次需在甲方处购买治疗所需的一次性导气头 支，甲方则提供一台WMO3 ―― 型数码电子阴道镜和WMO3 ―― 型臭氧治疗仪(价值￥ ________元人民币)供乙方在甲方指定治疗场所使用，设备所有权仍归甲方;

2. 甲方为乙方提供治疗所需一次性使用的治疗导气头为 ________元/支;

3. 合作期限：__________ 。

一、甲方权利和义务：__________

1. 提供医疗设备的使用说明书。

2. 提供的设备必须是合法的医疗器械。

3. 负责设备的日常维修和保养。

4. 在协议期间，如果乙方连续两个月无法达到月度考核标准或做有损甲方权益与形象的事情时，甲方有权撤出设备，终止投放协议的执行。

二 、乙方权利与义务

1. 必须按照使用说明书进行操作设备，而且必须使用由甲方提供的一次性导气头，否则由上述原因引发的医疗事故完全由乙方承担。

2. 在对外医疗宣传中把本项技术作为内容之一，在适当场所提供能够可以宣传的位置和手段。

3. 乙方在购买甲方任何一款产品时可享有优惠权。

三、财务安排原则

1. 治疗收费标准建议为 ________元/次。

2. 付款方式为现款现货的结算方式。

四、其它事项

1. 当甲方设备进驻乙方安排的场所时，乙方必须出具设备接收确认书并提供相关的资质证明和其他相关证照、手续的复印件。

2. 合同期满后双方另行约定合作事宜。

3. 本协议需要双方共同遵守，如有单方违约并给对方造成损失的，应由违约方进行双倍赔偿(政策因素除外)。

4. 对未尽事宜双方本着双赢原则另行协商，本协议壹式两份，甲乙双方各执一份，协议具有共同效力。

甲 方：__________ (盖章)

甲方代表签字：__________

日 期 ：_________

乙 方 ：__________ (盖章)

乙方代表签字 ：__________

日 期 ：__________

合同是由订立合同的双方在特定条件下对商定事件的文字形式的纪录，只要是没有违反法律，合同就是有效的、受法律保护的。合同频道为各位朋友编辑了医疗设备购销合同，供大家阅读参考。 医疗设备购销合同 合同编号： 签约地： 甲方(买方)：乙方(卖方)： 1、甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)： 设备名称 规格型号 品牌 原产地 数量 单位 报价 成交金额 合计成交金额(大写)：万仟佰整(b) 本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2.设备的交付期乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3.设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的`要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式 甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应提供下列服务： 设备的现场安装和调试 提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料 乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期____月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.

1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.

1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决 双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。 第一┆范整理该文章，版权归原作者、原出处所有。〗

10.合同附件合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明 1

1.特别约定 _______________________________________________________________________ 甲方：乙方： (盖章)(盖章) 甲方法定代表人或授权委托人乙方法定代表人或授权委托人 __________________________ ____日期：____日期

合同编号：______________

需方(以下简称“甲方”)：______________

供方(以下简称“乙方”)：______________

甲乙双方经协商一致，就甲方向乙方购买____________________________事宜，达成以下协议,双方共同遵守：

一、产品名称、数量、价格

卖方保证所提供的所有设备是全新的，并且采用卖方设计和合格的材料制造，各方面符合合同所规定的质量、规格、型号等要求。

二、质量要求、技术标准

执行国家、地方颁发的质量标准和行业标准。乙方在本合同签订前____日内向甲方提供加盖公章的关于该产品的国家质量标准文件，在供货时附出厂合格证书，作为本合同的有效附件。

三、交货：

1、交货日期：甲方支付预付款后____个工作日。

2、交货方式：乙方负责运输并承担运费、装卸货费用。

3、交货地点：______________。

四、卖方对质量负责的条件及期限：

1、设备自安装、调试合格之日起保质期____年。

在保质期内因设备本身的质量问题，卖方在接到买方通知后24小时内到达买方现场，卖方负责修理、更换零部件或退换。在质保期内，卖方应对设备出现的质量及安全问题负责处理、解决。

2、乙方提供____年维修，如在设备使用过程中发生质量问题，乙方在接到甲方通知后48小时到达甲方现场，在设备使用过程中发生的有关技术性问题，卖方在接到买方通知后24小时内给予答复。

3、因设备质量问题发生争议，由甲方所在地的技术单位进行质量鉴定。

五、设备的包装、发运及运输：

1、乙方应在设备发运前对其进行满足于运输距离、防震、防锈和防破损装卸要求的包装，以保证货物安全运输到达甲方指定地点。

2、包装上注明货物品种及数量。使用说明书、质量检验证明书、随配附件和工具以及清单与设备一起发送。

3、设备在发运手续办理完毕后24小时内发货到甲方，乙方通知甲方准备接货。

六、设备的安装、调试及验收：

1、甲方对乙方所交设备依照国家有关技术标准和双方确认的技术标准进行现场验收。

2、安装由甲乙双方现场安装调节器试，性能达到技术要求的，给予签收，验收不合格的不予签收。

3、甲方收货时对产品的外观检查或开箱清点，不能免除供方对产品内在质量的责任。

七、付款方式：

1、签订合同后____个工作日内支付合同总金额____%的预付款。

2、设备到达交货地点后，经甲方指定人员初步检验，甲方在检验符合合同附件所规定的数量、规格、型号后____个工作内支付合同金额的____%。

3、设备安装调试完成后，并经甲方验收合格后____个工作日内，支付合同总金额的____%。

4、合同总金额的____%作为质保金，在质保期届满后支付。

5、乙方在甲方每次付款前开具正式增值税发票。

八、违约责任

1、逾期交货、调试合格或付款的，每天按合同总价的万分之五向对方支付违约金。

2、甲方无正当理由拒收的，应向乙方支付合同总价10%的违约金。

3、乙方不能在合同规定时间内调试合格的，甲方有权解除合同，此时乙方应向甲方支付合同总价款10%的违约金。

4、乙方所交的设备品种、型号、规格、质量不符合合同约定、国家标准，所供设备达不到约定技术要求的，乙方必须无条件退回全部货款，向甲方支付合同总价款30%的赔偿金。

九、禁止商业贿赂和保守商业秘密、知识产权：

1、乙方承诺在业务往来过程中，不向甲方人员赠送现金、物品或以其他形式给予甲方人员利益。

2、双方负有谨慎保护对方商业秘密及知识产权的义务。未经对方书面允许，任何一方不得披露、自用及许可他人使用。

十、争议解决方式：

本协议在履行过程中，如发生争议，双方友好协商解决，如协商不成，双方同意由签约地法院起诉解决。

十一、其他：

本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议一式四份，甲乙双方执两份，具有同等法律效力。本协议签订于________________。乙方系内资企业，营业执照号码：______________。

甲方：______________乙方：______________

地址：______________地址：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

电话：______________电话：______________

传真：______________传真：______________

帐号：______________帐号：______________

购货单位：____________(以下简称甲方)

供货单位：______________(以下简称乙方)

签订地点：_____________

签订时间：_______年____月______日

第一条 名称、数量、金额

名称、动物医疗设备

数量、_____________

金额_______________

第二条 质量标准：国家及行业标准。

第三条 供货单位对质量负责的条件及期限：_______________________________________________________________

第四条 包装标准、包装物的供应与回收：按相应包装规范要求进行包装。

第五条 随机的必备品、配件、工具数量及供应办法：要求乙方按标准配置准确配送。

第六条 合理损耗标准及计算方法：按照相关规定执行。

第七条 产品所有权自甲方验收合格时起转移，但购货单位未履行支付价款义务的，

第八条 交(提)货方式、地点及时间：由乙方负责，严格按投标文件承诺交货时间

第九条 运输方式及到达站(港)和费用负担：运输方式及费用由乙方承担。

第十条 检验标准、方法、地点及期限：到货验收及技术验收两种方法，在使用科室检

第十一条 成套设备的安装与调试：安装、调试由生产厂家技术人员负责。第十二条结算方式、时间及地点：

第十三条 担保方式(也可另立担保合同)

第十四条 本合同解除的条件：参照《中华人民共和国民法典》

第十五条 违约责任：甲、乙双方协商解决，解决不了时，按本合同第十六条

第十六条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向甲方所在地人民法院起诉。

第十七条 本合同自合同签订之日起生效。

第十八条 其他约定事项：

第十九条 本合同一式四份。

甲方：________乙方：__________

法定代表人：__________法定代表人：_______

委托代理人：____________委托代理人：___________

地址：___________地址：______________

邮政编码：________邮政编码：___________

电话：_______________电话：__________

传真：______________传真：__________

开户银行：___________开户银行：__________

帐号：__________帐号：__________

__________年_____月_____日_______年___月____日

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国合同法》的规定，甲乙双方经过友好协商，对以下条款达成一致，共同签署本合同。

一、 设备名称及价格

根据甲方的具体要求，乙方向甲方提供以下医疗设备，详细配置请见附件：

二、 支付方式

1. 合同签订之日起 日内，甲方向乙方一次性支付合同全部价款，即人民币 。

2. 在甲方未付清本合同全款前，设备的所有权归属乙方。

3. 甲方以转帐支票或从开户银行直接转帐至乙方指定银行及帐号支付合同款，乙方向甲

三、 交货及验收

1. 交货时间：合同签订之日起 个工作日内交付。

2. 交货地点：乙方负责免费将全部设备送至甲方指定地点。

3. 验收：甲乙双方依据本合同规定的产品配置在甲方指定现场进行验货;甲方在到货之日起三日内安排乙方安装、调试;在安装调试完毕之日起三日内，双方进行最终验收，以甲方签字的验收报告为准。如验收不合格，甲方应立即提出书面异议，如在三日内乙方未收到书面异议，视为验收合格。

四、 品质保证

1. 乙方保证所提供设备是由原生产厂商供应的、全新的、未曾使用的，并完全符合本合

五、 违约责任

1. 甲方发生延迟付款的，每延迟一日向乙方支付合同金额的0.1%作为违约金，违约金不

2. 乙方发生延迟交货的，每延迟一日向甲方支付合同金额的0.1%作为违约金，违约金不

3. 乙方交付的货物不符合合同规定的品质，或货物安装调试后未能通过甲方验收的，乙

4. 乙方不履行本合同规定的其他义务的，应赔偿因此而给甲方造成的损失。

六、 不可抗力

1. 由于自然灾害、政乱等不可抗力的原因导致合同不能履行、迟延履行的，当事方

2. 发生不可抗力时，合同一方应在一周内书面通知对方，并提供事件发生地公证机关的

七、 争议

凡涉及本合同或执行本合同而发生的一切争议，双方应通过友好协商解决;协商不成的，任何一方均有权向本合同签约地法院提起诉讼。

八、 合同生效及其他

1、本合同自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，任何一方不得擅自终止合同。本合同未尽事宜可由双方另行协商解决，经双方确认后形成正式文件。本合同的任何附件、补充协议及备忘录均为合同不可分割的组成部分，与合同正文具有同等效力。

2、本合同及附件一式四份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：年月日：

甲方(买方)：

乙方(卖方)：

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)： 等医疗设备等一批。详细的双方签字的配置清单，请详见合同附件。

2. 设备的交付期： 乙方在合同生效的 40 天内向甲方交付设备。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由乙方承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在 15天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后 3 天内安装调试完成。

4.合同金额及付款方式

4.1合同总金额： 元整(￥)，合同签署生效后预付人民币 元整 。

4.2付款方式：设备安装调试验收合格正常使用后以十天内付清剩余款项。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试;提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料; 乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，或另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期 壹 年，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间 2 小时，到场时间 24 小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以不高于 成本价 的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.争议的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

8.合同生效

8.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

8.2 本合同一式两份，以中文书写，甲、乙双方各执壹份，具有同等的法律效力。

9.合同附件

合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

9.1配置清单： 详见设备的配置清单(有)

10.其它约定：

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方(供方)： _ _ _ 有限公司

地 址: _ _ 号

需方(乙方)： _ _ _ 有限公司

地 址：

收 货 单 位： _ _ × 医院

甲、乙双方本着平等互利、协商一致的原则，根据《中华人民共和国合同法》及有关医疗器械销售的规定(附件一、二)，达成如下条款，以期双方信守执行。

一、产品名称、型号、数量、配置、备注

二、产品的质量要求和技术标准

1、甲方确保其提供的产品及零配件是全新且未给使用的，并符合国家有关标准、制造厂家标准及合同要求。

2、甲方确保上述产品符合国家检验标准，并具有有关质检部门出具的产品检验合格证明。

3、因产品质量问题发生争议的，由甲、乙双方共同委托的具有鉴定资质的技术单位进行质量鉴定。该鉴定结论是终局的，甲乙双方应当接受。若产品经鉴定确有质量问题的，则乙方有权向甲方提出退换和索赔。

三、产品的运输

1、甲方按照乙方的书面指示(附件三)发货并承担运费。

2、甲方在收到乙方支付的全额款项后的15个工作日内，办理完毕发货手续。并将发货凭证传真给乙方。

3、甲方应在接到乙方书面到货通知后3个工作日内安排工程师到达指定地点。

4、甲方随同产品一并提供如下文件：操作手册、使用说明书、卫生部卫生行政许可批件、医疗器械注册证及附表、工作记录单、培训资料、合格证明。

5、若乙方在甲方办理完毕发货手续后，变更产品的送货地点、时间或收货人的，则因此发生的全部费用均由乙方承担。

四、产品的安装、调试及人员培训

1、甲方工程师应在首次装机前核对产品编码与产品约定实际使用人是否一致。若不相符，则甲方工程师有权不予安装、调试以及进行人员培训。因此导致的一切损失均由乙方承担。

2、上述信息经核实一致的，则甲方的工程师应在三个工作日内完成产品的安装调试，并确保产品能够正常投入使用。

3、甲方工程师在完成产品安装调试后，免费负责对相关人员进行安装、调试和操作的培训，时间为连续的三天。

4、若甲方工程师到达指定现场后，因甲方原因造成无法进行安装、调试和人员培训的，由甲方承担全部费用，直至产品安装调试及人员培训完成。

5、若甲方工程师到达指定现场后，非因甲方原因造成得无法进行安装、调试和人员培训的，自甲方工程师到达指定现场的第四日起，由乙方按每日500元的标准向甲方交付违约金。乙方拒不支付的，甲方有权停止对产品的安装、调试及人员培训。

五、验收时间及标准

1、甲方与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)应在产品安装调试培训完成时，共同对产品进行检查验收。乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)无正当理由拒不到场验收的，视为甲方提供的产品符合本合同的.约定。

2、若产品存在型号、数量或技术问题的，甲方应在十五个工作日内，按照本合同的约定，采取补足或者更换的处理措施，并承担由此发生的一切费用。

3、甲与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)双方根据原厂家质量标准(符合国家检验标准)进行验收。验收合格后，双方应在《验收合格单》上签字确认。

六、保修期限及费用承担

1、甲方对产品的整机保修期为壹年,射频源保修二年，真空泵保修二年或1200锅(以先到为准)，自甲方与乙方(或乙方书面认可的产品实际使用方)验收合格之日起计算。同时，

甲方在保修期内免费更换零配件和设备升级服务。

2、产品验收合格后，甲方直接对产品的实际使用方承担保修责任，以确保产品性能的可靠稳定。

七、售后服务及响应时间

1、甲方承担产品的售后服务责任。

2、甲方售后服务中心的工作时间为：为全天24小时;统一服务电话为：。

3、甲方应在故障接报2小时内安排专业技术人员对故障进行电话处置。如2小时内无法通过电话解决的，则甲方应在此后的24小时内安排专业技术人员到达现场提供服务。

4、上述服务费用在壹年保修期内的，由甲方承担;超出壹年保修期的，由甲方与乙方(或其书面认可的产品实际使用方)另行协商确定。

八、特别约定

1、甲、乙双方对于根据本合同而知悉或获得的对方之商业秘密、未经对方书面许可，不得以任何方式向第三方批露或提供给第三方使用。

2、乙方承诺不向第三方透露甲方的市场情况、营销手段等商业秘密。否则，乙方应向甲方支付伍万元的违约金。若因此造成甲方经济损失的，乙方应承担赔偿责任。

3、乙方对售出的甲方产品必须做好保密,不容许非甲方人员的擅自拆卸,严格保护甲方产品归属的知识产权，否则甲方有权利不履行任何售后服务政策，并保留进一步追索权。

4、乙方确保甲方产品的实际使用人为收货单位。若甲方产品未在约定实际使用人，则乙方应将该产品从第三方处追回并向甲方支付壹拾万元的违约金。给甲方造成其他经济损失的，乙方还应承担赔偿责任。

九、不可抗力因素

1、本合同所指“不可抗力”是指“不能预见、不能避免和不能克服的客观情况”。 如地震、水灾、旱灾、战争、政府禁令、罢工等。

2、甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得有关主管机关证明或对方认可以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

十、违约责任

甲、乙双方应当严格履行本协议的条款。任何一方未履行本协议约定的义务而给对方造成

损失的，应当承担赔偿责任。

十一、解决合同纠纷的方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

十二、合同生效方式

1、本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

2、本合同的附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

3、本合同未尽事宜，甲、乙双方可以另行签订补充协议。

供方(甲方)： _ _需方(乙方)： _ _ × 公司

(签章) _ × 有限公司 (签章)

授权代表： 授权代表：

电 话： 电 话：

传 真： 传 真：

签字日期： 年 月 日签字日期： 年 月 日 签订地点：

备注：

户 名：

开户行：

帐 号：

税 号：

甲方(买方)：____________________

乙方(卖方)：____________________

1、甲乙双方根据法律规定，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场，并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1 乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2 如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7 天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

11.特别约定 _______________________________________________________________________

甲方：_______________ 乙方：_______________

(盖章) _______________(盖章)_______________

甲方法定代表人：_____乙方法定代表人:_____

日期：____________________        日期：____________________

_________________有限公司：

我公司收到《_________________有限公司_________________代理招标书》，我公司愿意参加投标。我公司愿遵守《_________________有限公司_________________代理招标书》中的各项条款及一切有关规定，具体内容详见投标书。我公司同意提供贵单位要求的有关本次招标的其他资料。我公司同意从规定的递交投标书截至之日起30天内投标书中所述的各项内容和承诺对我方具有约束力，并随时可被接受。所有有关本次招标的函件或传真均发至投标函附件所列地址。

投标人：_______________(盖章)

地址：_______________

法人代表：_______________(签字、盖章)

授权代表：_______________(如签字人为非法人代表，应附法人代表授权书原件)

日期：____________年__________月__________日

购货单位： (以下简称甲方) 签订地点：

供货单位： (以下简称乙方) 签订时间： 年 月 日

第一条 名称、数量、金额

(注：空格如不够用，可以另附页;设备配置另附配置清单。)

第二条 质量标准：国家及行业标准。

第三条 供货单位对质量负责的条件及期限：

第四条 包装标准、包装物的供应与回收：按相应包装规范要求进行包装。

第五条 随机的必备品、配件、工具数量及供应办法：要求乙方按标准配置准确配送。

第六条 合理损耗标准及计算方法：按照相关规定执行。

第七条 产品所有权自甲方验收合格时起转移，但购货单位未履行支付价款义务的，产品属于乙方所有。

第八条 交(提)货方式、地点及时间：由乙方负责，严格按投标文件承诺交货时间及交货地点执行。

第九条 运输方式及到达站(港)和费用负担：运输方式及费用由乙方承担。

第十条 检验标准、方法、地点及期限：到货验收及技术验收两种方法，在使用科室检验，设备试运行10天。

第十一条 成套设备的安装与调试：安装、调试由生产厂家技术人员负责。

第十二条 结算方式、时间及地点：

第十三条 担保方式(也可另立担保合同)

第十四条 本合同解除的条件： 参照《中华人民共和国合同法》

第十五条 违约责任：甲、乙双方协商解决，解决不了时，按本合同第十六条第 种方式解决。

第十六条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：

(一)提交仲裁委员会仲裁;

(二)依法向甲方所在地人民法院起诉。

第十七条 本合同自合同签订之日起生效。

第十八条 其他约定事项：

第十九条 本合同一式四份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：________医院（以下简称甲方）地址：乙方：________（以下简称乙方）身份证：风险提示：

合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。

本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。 为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板DA系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东DA项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务风险提示：

应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。

1、由甲方无偿提供DA的安放场地（房间），及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作（也可由乙方委派），该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施（含设备和放射防护及装修）总价值______%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用（采购）乙方提供介入耗材，耗材价格参照________年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板DA专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

3、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备（DA）所有权归乙方所有。

4、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定______个月。

5、人员培训周期______个月。乙方负责联系培训医院（甲方也可自行选择）、相关费和另行约定。

6、乙方辅助设备及配套设施包括：（总造价______万）

（1）高压注射器：（一套）。

（2）DA专用工作站。

（3）心电监护仪：（附带有创压检测）。

（4）除颤器：（一套）。

（5）医用空气净化器：（两套）。

（6）药品柜、导管柜（各一套）。

（7）医用铅防护衣：（三套）。

（8）空调：4台。

（9）机房整体防护（包含施工安装）。

三、管理方式

1、介入诊疗收费标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费（含造影检查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上（转账银行：______账号：______开户名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日（百分之______）______%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第____日起开始计算时间。双方合作期为________年____月____日到________年____月____日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。 本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式______份，甲乙双方各执______份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。甲方：（签章）法人代表：（签字）电话：________年____月____日乙方：（签字）电话：________年____月____日

甲方(买方)：

乙方(卖方)：

1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)： 本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2. 设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3. 设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场，并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在 两个月后、三个月内 付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：

设备的现场安装和调试提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。 10.1配置清单 设备的配置清单

10.2技术标准 投标文件的技术响应 设备技术说明

11.特别约定

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

甲方法定代表人或授权委托人 乙方法定代表人或授权委托人

日期：____________________ 日期：____________________

现有_________公司提供_________设备，由_________医院免费试用。 设备安装于_________。

试用期_________个月。

试用效果由试用部门做出评估。属于新项目开展的须经_________审批，_________负责办理试用手续。

供货商负责免费安装、培训，并提供完整的资料和设备使用手册。设备安装调试完成后由使用部门、_________和供货商共同签署设备验收报告，并注明“试用”。

试用期间除人为因素外发生的故障由供货商免费维修。

未尽事宜由双方协商解决。

试用单位(签章)：_________

供货商(签章)：_________

年月日

出卖人(甲方)：_________

买受人(乙方)：_________

甲乙双方本着诚实信用的原则，平等互利，经公平协商签订如下买卖合同，以兹遵守。

第一条设备

1.甲方提供的设备当符合以下要求：

(1)设备名称：_________

(2)商标：_________

(3)规格：_________

(4)原产地：_________

(5)生产厂家：_________

(6)交易数量：_________

(7)单价：_________总价款：_________

2.质量

(1)整体质量、性能应当达到的标准，采用以下第_________项

a.按照国家强制标准或者指导标准：_________执行

b.按照国际通用标准：_________执行

c.按照行业标准：_________执行

d.按照封存的样品标准执行

(2)以下部件的质量、性能标准或参数为：

a.部件_________：_________。质量标准或参数：_________

b.部件_________：_________。质量标准或参数：_________

3.设备整体作业的性能应当达到以下水平：_________

4.以下部件作业应当达到以下水平：

(1)部件_________，作业水平：_________

(2)部件_________，做业水平：_________

5.设备的整体技术性能标准为：_________

6.以下部件采用以下技术：

(1)部件_________，采用技术：_________

(2)部件_________，采用技术：_________

7.设备功能：_________

8.安全性能

(1)对环境的影响：_________

(2)对操作人的影响：_________

(3)安全标识：_________

9.甲方为乙方提供详细技术资料，设备及其各部件使用的技术应当和资料上显示的相一致。

10.包装方式

(1)防潮要求：_________

(2)抗震要求：_________

(3)防灰尘要求：_________

(4)防霉要求：_________

(5)防锈要求：_________

(6)防腐蚀要求：_________

(7)外包装标识要要求：_________

(8)审美要求：_________

第二条运输

1.运输办理方：_________

2.运输费用负担方：_________

3.运输方式：_________

4.始发地点：_________

5.到获地点：_________

6.承运人：_________

第三条交付

1.双方按照以下第_________种方式完成交付：

(1)甲方将货物交付第一承运人并取得提取货物的单证，甲方将提取货物的单证交付乙方则交付完成;

(2)乙方收到货物并且验收完毕则交付完成;

(3)乙方自己提货，提货装车(船)完成则交付完成;

(4)除以上方式外的其他方式，约定为：_________。

2.甲方当于_________年_________月_________日前完成交付。

第四条风险转移

货物毁损灭失的风险交付前由甲方负担，交付后由乙方负担。该风险的负担不影响违约责任和设备侵权责任的主张。

第五条所有权的转移

1.所有权的转移遵照以下第_________项执行：

(1)货物交付后所有权即转移至乙方;

(2)货款完全结清前甲方保留对相当于未结清的货款价值的货物所有权，具体执行办法另行协商。

第六条检验

自货物交付后的_________日内完成检验，若对质量有异议乙方应当在_________日内向甲方书面提出，并且妥善保管质量瑕疵货物，等待协商处理。

(1)检验人：_________

(2)检验技术手段：_________

(3)检验方法：_________

(4)检验合格的标准：_________

第七条设备不合要求的补救措施

1.经检验，若设备质量合格率为_________%以上则甲方对不合格设备可以采取以下补救措施：要求退货、要求修理、要求更换，费用由_________方负担。

2.经检验，若设备质量合格率为_________%以下则乙方享有对整个合同或者不合格部分的解除权，乙方仅解除不合格部分的，合同其余部分有效。

第八条货款支付

1.支付方式：_________(可以约定使用银行转帐、支票、本票、汇票、现款等方式)

2.支付条件：_________(可以约定付款的条件以防范风险)

3.支付时间或者期限：_________

4.支付地点：_________

第九条担保

乙方于_________年_________月_________日前支付定金_________元。

第十条售后服务

1.甲方负责对设备的安装、调试、技术培训、指导，费用由_________方负担，这些工作应于_________年_________月_________日前完成。

2.设备正式投入使用后的_________内(时间)维修由_________方负责，费用由_________方负担。工具、配件的供应由_________方提供，费用由_________负担。

3.设备投入使用后的维护过程中甲方应当负担的义务：_________

4.设备的升级事项约定为：_________

第十一条知识产权约定

第十二条责任

1.甲方：

(1)甲方履行不能应当承担的责任：_________

(2)甲方迟延交货应当承担的责任：_________

(3)甲方履行瑕疵应当承担的责任：_________

(4)其他违约责任

2.乙方：

(1)乙方履行不能承担的责任：_________

(2)乙方迟延受领应当承担的责任：_________

(3)乙方瑕疵履行应当承担的责任：_________

(4)乙方迟延交付货款应当承担的责任：_________

(5)其他违约责任

3.因设备引起的侵权责任的承担依法律规定：_________

第十三条免责条款

1.当出现以下情形时甲方免除相应违约或者侵权责任

(1)情形_________，免除责任：_________

(2)情形_________，免除责任：_________

2.当出现以下情形时乙方免除相应违约或者侵权责任

(1)情形_________，免除责任：_________

(2)情形_________，免除责任：_________

第十四条本合同项下的各项债权债务未经对方同意均不得转让给第三人，否则对方可以直接解除合同。

第十五条本合同中关于设备本身以及其使用的技术方面的专用词汇的解释由甲方出具附件专门解释。附件在本合同签署之前确定并为本合同的一部分。

第十六条保险

由_________方于_________前对设备向_________保险公司办理_________保险，保险费由_________方负担。

第十七条依据法律规定本合同经_________审查批准后生效，由_________方于_________年_________月_________日前向_________提出申请，批准之日即生效。

1.依据法律规定本合同不需经过国家行政审批则本合同生效采以下第_________种方式：

(1)抵押人和甲方签字盖章则生效;

(2)本合同自向_________公证处公证后生效。公证费由_________方承担;

(3)本合同自_________年_________月_________日生效;

(4)本合同自_________(附某一种或者多种条件)成就时生效。

2.本合同一式_________份，当事人各方各执一份，经公证的公证机关执一份，各分均具有相同的法律效力。

第十八条单据

1.甲方应于_________提交以下单据：

(1)提货单

(2)发票(VAT)

(3)使用说明书

(4)保修单

(5)出厂检验合格证明

(6)其他单据

2.乙方应于_________提交以下单据：_________

(1)汇票/本票/支票/信用证/转帐凭单

(2)……

第十九条保护商业秘密约定

第二十条若因本合同发生争议经协商不成，选择以下第_________种方式解决。

1.向_________仲裁委员会申请仲裁，仲裁费用由_________负担;

2.向_________人民法院起诉。

第二十一条本合同签订地点是：_________

甲方(公章或者私章、手印)：_________乙方(公章或者私章、手印)：_________

住所：_________住所：_________

开户行：_________开户行：_________

开户行帐号：_________开户行帐号：_________

法定代表人(公章或者私章、手印)：______法定代表人(公章或者私章、手印)：_____

联系电话：_________联系电话：_________

授权代理人：_________授权代理人：_________

身份证号码：_________身份证号码：_________

签约时间(以最后签字盖章的为准)：_________

甲方：电子商务科*有限公司

乙方：

一、为促进商务服务的共同发展，根据《民法典》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上，经充分协商达成如下协议，共同信守。

二、本协议签订生效后，乙方成为系统的特约医院。双方合作期限为年(自始至终)。

三、甲方责任：

1、积极为乙方发展就医人员。

2、在“易马系统”公布乙方名称，发布乙方信息。

3、指定会员在乙方进行保险公司大病保险检查诊断。(暂定)

4、帮助乙方申请中国健康扶贫工程定点医院。

5、参照扶贫价格为乙方推荐医疗器械和药品。

6、协议签署后，甲方向乙方提供“易马系统”标志。

7、在合作过程中，甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

四、乙方责任：

1、为甲方会员提供折扣优惠，优惠项目和折扣率见附表：

2、为甲方会员建立健康档案。

3、积极参与甲方组织的健康科普和慈善等公益活动。

4、乙方在为甲方会员(应出示会员卡)看病检查时，应做好记录

5、协议终止后，乙方应停止使用甲方系统“标志”及其它广告材料。

6、在合作过程中，乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

五、甲方义务：

1.在甲方网站上设立乙方网站(或链接);

2.在甲方“名医名院”栏目中推荐;

3.在甲方商家名录中突出位置放置乙方信息;

4.每月为乙方发送健康短信500条;

5.在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。

六、乙方的优惠折扣若有变化，应及时通知甲方;乙方除药品价格外，其它价格应保持相对稳定;所有变化，双方协商后以补充协议方式确定。

甲方：北京电子商务科*有限公司乙方：

代表人：代表人：

电话：电话：

年月日年月日

甲方：______医院(以下简称甲方)

地址：

乙方：______(以下简称乙方)

身份证：

为满足广大人民群众日益增长的健康需求，不断开展新项目新技术，结合本地介入治疗诸多因素，甲方决定新增设平板DSA系统一台，经甲方与乙方协商后共同引进东DSA项目新技术，甲乙双方本着自主公开、平等互利的原则达成如下议：

一、甲方权利和义务

1、由甲方无偿提供DSA的安放场地(房间)，及水电设施，并按乙方要求进行改造。

2、甲方应该项目工作开展时，按行业规定到有关上级部门办理相关手续，保证项目开展的合法性。

3、由甲方负责本院的介入技术操作(也可由乙方委派)，该操作人员由甲方按本院规章制度统一管理。

4、甲方组织介入医师、护理、技师符合相关资质，爱岗敬业、责任心强、有较强临床经验和动手能力。

5、甲方全体员工有义务积极配合支持宣传介入的工作，维护医院的利益。不得妨碍介入的正常开展，一经查实视为甲方违约。

6、甲方支付乙方设备款及配套设施(含设备和放射防护及装修)总价值____%。合计______万元。

7、甲方合同期间全部使用(采购)乙方提供介入耗材，耗材价格参照_____年卫生部全国统一招标价，无招标价的品种参照周边医院制订协议价，耗材价格不高于本地区同级医院采购价。

二、乙方权利与义务

1、乙方全资提供平板DSA专用配套设备，型号为，协议期内，该配套设备归乙方所有。

2、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

3、合同期间提供介入治疗所需相关耗材、耗材必须是合法的医疗器械，品质优良。满足临床需要。

4、提供专家临床支持、本地区宣传普及推广。

5、乙方负责为甲方培训相关技术操作人员并负责提供相关设备保修服务，设备(DSA)所有权归乙方所有。

6、合同意向确认后乙方负责设备采购、机房和手术室装修及防护，周期约定____个月。

7、人员培训周期____个月。乙方负责联系培训医院(甲方也可自行选择)、相关费和另行约定。

8、乙方辅助设备及配套设施包括：(总造价______万)

(1)高压注射器：(一套)。

(2)DSA专用工作站。

(3)心电监护仪：(附带有创压检测)。

(4)除颤器：(一套)。

(5)医用空气净化器：(两套)。

(6)药品柜、导管柜(各一套)。

(7)医用铅防护衣：(三套)。

(8)空调：4台。

(9)机房整体防护(包含施工安装)。

三、管理方式

1、介入诊疗收费标准由甲乙双方按所在省份医疗服务价格标准并结合当地实际制定。

2、由甲方负责病人的各项医疗技术诊断和其他相应治疗，并对所做的检查治疗结论全权负责。

3、介入诊疗给医院带来的化验费、住院费、床位费、观察费、护理费、治疗费全部收入归甲方所有。

4、介入相关药品、耗材加成部分收入全部归甲方所有。

5、介入手术室相关工作人员工资、奖金福利由甲方负责，水、电、暖等基础费用由甲方负责。

6、介入手术费(含造影检查)按比例分成：甲方____%，乙方____%，(该费用于设备维护、保修、临床宣传、专家支持。不足部分另行协商)

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材费用，支付金额以进货价为准，不含加价部分。结款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的账户转入乙方账户上(转账银行：______账号：______开户名：______)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期转账，甲方应承担每日(百分之____)____%的违约金。转账后保留转账回单，以便查对账时用。

四、协议期限

1、从设备安装调试成功后第二日起开始计算时间。双方合作期为______年____月____日到______年____月____日为合作期限，乙方将设备无偿赠送给甲方，设备所有权归甲方所有。

2、甲乙双方协议期内，甲方不得在本院另行购买安放、任何彩超及同类产品。如果在协议期间甲方有能力支付乙方彩超的购买费用，可在友好协商后甲方支付乙方彩超余款购买彩超，设备款全额付后乙方开具正式发票、销售合同及保修证明给甲方。

五、违约责任

本协议生效后，任何一方不得擅自解除以上约定，若有一方违约将承担违约金______万元人民币，并赔偿对方相应的损失。

六、其他

1、本协议经甲、乙双方签字后生效，本协议一式____份，甲乙双方各执____份。

2、其他未尽事宜，由甲乙双方友好协商解决。

甲方：(签章)

法人代表：(签字)

电话：

______年____月____日

乙方：(签字)

电话：

______年____月____日

甲方(买方)：

乙方(卖方)：

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，经双方协商一致，订立本合同，供双方共同遵守：

1.甲方采购的物品内容和成交价格：(金额单位：人民币元)

2.设备的交付期 乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3.设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由乙方承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，设备的质量技术标准按国家法律法规规定的标准，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在 天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4验收标准：

①符合国家有关技术规范和技术标准，应与产品原始样本 技术资料及标书文件一致;

②单证齐全：应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、产品批号、发票和其它应具有的单据。验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

4.付款方式

安装调试验收合格正常使用后付货款的______%计__ ____，余款在 个月内付清。

5.伴随服务

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应免费提供下列服务：设备的现场安装和调试提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备必须符合国家有关标准、制造厂标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为90%以上(甲方原因造成的除外)，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间。

7.索赔条款

7.1 如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

8.争端的解决

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.合同生效

9.1 本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2 本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件 合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

11. 监督和管理

①合同订立后，双方经协商一致需变更合同实质性条款或订立补充合同的，应先征得 采购监督管理部门同意，并送其备案。

②甲乙双方均应自觉配合有关监督管理部门对合同履行情况的监督检查，如实反映情况，提供有关资料;否则，将对有关单位、当事人按照有关规定予以处罚。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：

乙方：

经甲乙双方友好协商，就仪器投放合作事宜达成以下协议：

一、甲方同意将甲方制造的全自动五分类血液分析仪，型号000及数量壹台交付乙方， 合作期限为6年，自仪器安装后起算，即从 年 月 日起到 年 月 日为止。

二、用户：仪器最终用户： 地址： 联 系 人： 电话：

三、乙方同意先支付8万元给甲方作为六年合作期的保修费及1万元试剂押金，且在合作期内按甲方试剂市场报价(见附件)的40折扣的价格向甲方每年购买4.2万元投放仪器配套的试剂，即平均每月购买0.35万元配套试剂。在合作期限内，如乙方购买试剂累计金额达到25万元后，并结清全部账款后，则甲方退回乙方支付的试剂押金1万元，仪器所有权归乙方所有，否则仪器所有权归甲方所有，壹万元试剂押金不予退回。

四、试剂付款方式：采取月结清，即乙方在每个月的28号前将所有欠款全部付到甲方指定的账号，且甲方在收到款后向乙方开具发票。

五、甲方同意自签约日起10个工作日将仪器运到乙方公司所在地，甲方负责仪器的免费安装调试和现场操作培训。

六、产品质量及售后服务：

负责售后服务。产品质量遵照产品注册标准，非产品质量本身问题和附件及未使用原厂配套试剂不在保修之列。

七、本仪器仅限于甲乙双方约定的安装地点使用，未经甲方同意乙方不能将仪器移动他处，不得任意将本仪器出售、转让、转借或附于其他动产或不动产抵押与处分。

八、仪器价值人民币26万元。乙方需协助使用方管理好和维护好本仪器，并愿意为本仪器在乙方地区的推广应用提供积极的宣传协助和操作示范。

九、违约终止：当乙方出现下列任何违约情况之一种时，甲方有权要求乙方及时纠正，或单方终止本协议并收回所投放的仪器，乙方应为此一次性支付甲方仪器折旧费(一年内折旧16万元，每超过一年折旧2万元。)

1、合作期内乙方的试剂购买量或购买进度不能达到上述第三条的要求，经要求纠正后30天内仍不能达到要求。

2、在合作期内乙方通过其它渠道购买甲方试剂或其它品牌试剂(甲方没有的品种除外)用于此台投放设备。

3、未经甲方同意乙方不允许将本仪器移动他外，或将本仪器出售、转让、转借或附于其他动产或不动产抵押与处分。

4、合作期内因人为原因导致仪器损坏或操作不当导致仪器严重故障。甲方不能为此承担相关维修费用及配件费。

十、退货、换货：

非产品本身的、由买方原因造成的及超过质量负责期(使用1个月内出现重大质量问题包退，使用3个月内出现重大质量问题包换)的产品质量问题，卖方不接受退货、换货。在产品质量负责期内，出现重大质量问题，并经买卖双方确认，在买方返还产品销售发票后，卖方可退还货款或换货。

十一、产品所有权：

自买方付清全部货款后，本合同所涉及产品所有权转为买方所有。否则，卖方对合同所涉及产品拥有所有权和处置权。

十二、双方均承认：

有双方代表人签字并加盖单位公章的合同的传真件有效，合同传真件、复印件与原始文本不一致的，以卖方所持合同的原始文本为准。

十三、未尽事宜：

十四、本合同所涉及的产品应为百特公司销售的产品，否则本合同无效。

本合同一式贰份，买卖双方各执壹份，具有同等效力，经双方签字盖章后生效。在执行中发生纠纷，签订合同双方不能协商解决时，提交卖方所在地仲裁委员会仲裁。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

开户行： 开户行：

帐号： 帐号：

税号： 税号：

电话：

传真： 邮编： 传真： 邮编：

签约代表人： 手机： 签约代表人： 手机：

单位盖章： 单位盖章：

签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日

甲方：

地址：

电话：

乙方：

地址：

电话：

甲、乙双方经友好协商、就以下医疗设备（b超）的投放合作事宜达成如下协议：

一、投放设备名称型号：_______。

二、产品序列号：_______。

三、数量：_______台。

四、约定价格：每台______万元。

五、双方合作期为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

六、甲方权利和义务

1、提供医疗设备的使用说明书，提供的设备必须是合法的医疗器械。

2、负责设备的日常维修和保养。

3、配备专门的设备使用操作人员、并对安全性和有效性负责。

4、使用设备进行经营活动，并按国家物价部门制定的标准取得收入。

5、甲方提供以上医疗设备供乙方使用，在合作期内，甲方负责进行设备使用培训及保修服务，设备（b超）所有权归甲方使用和所有。

七、乙方权利与义务

1、必须按照设备要求无偿提供附合设备要求的经营场所（包括水电、地坪、操作员住宿），并提供甲方办公室一间，装修、改造费用由乙方负责。

2、经营期间水电费用由甲方负责。

八、费用结算

1、费用收取在乙方收费处办理，次月_______日为甲乙双方费用结算日不得提前或延后。

2、费用支付标准，甲方按上月净收入_______%上交乙方，作为管理费用。

九、争议解决

协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着友好原则协商解决。如果协商不成，双方可向______方所在地人民法院诉讼。

十、其他事项

1、当甲方设备进驻乙方安排的场所时，乙方必须出具设备接收确认书并提供相关资质证明和其他相关证照，手续的复印件。

2、本协议需双方共同遵守、如有单方违约、并给对方造成损失的，应由违约方付守约方设备相等的经济赔偿（政策因素除外）。

3、对未尽事宜双方本着双赢原则另行协商。

4、本协议一式_______份，甲、乙双方各执_______份，协议具有共同效力。

甲方（签字）：

______年______月______日

乙方（签字）：

______年______月______日

原告：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，地址：____________________。身份证号码____________________。

被告一：______________控机械有限公司，地址：____________________。法定代表人：_______________.

被告二：__________机电设备有限公司，地址：____________________。法定代表人：_______________.

被告三：__________租赁有限公司，地址：____________________，法定代表人：__________.

诉讼请求：

1， 判决解除原告和被告一与被告三之间签订的融资租赁合同；

2， 判决三被告收回原告租赁的__________线切割机；

3， 判决三被告退回原告缴纳的首付购机款__________元，已经支付的租金__________元（截止_____年_____月份），赔偿原告因机器故障和被告不告知使用密码造成的停工损失__________元；

4， 本案诉讼费用由被告承担。 合计：__________元。

事实与理由：

__________年_____月_____日，原告与被告一和被告三签订了一份融资租赁合同，约定被告三向被告一购买被告二生产的__________线切割机一台并出租给原告，价格为__________元。原告先向被告一支付首付__________元作为对被告三的保证金，余款__________元由被告三支付给被告一，保证金分期抵扣原告应当支付给被告三的租金。被告一于__________年_____月_____日将机器送到原告工厂。

但是，原告在使用该机器的过程中，机器多次出现故障导致不能使用，给原告的生产造成很大的影响和损失，而且该机器出现的多为同一类故障，经生产厂家被告二反复维修仍不能彻底解决。

因为机器的多次故障，被告一和被告二于__________年_____月_____日向原告作出书面《机台保固承诺书》，承诺如果半年内再出现承诺书中列明的三种常见故障，被告就换一台新机器给原告，如果换机后再发生此类故障，则退机处理。

然而，一个月以后该机器又再次出现以上故障，于是原告要求被告按照其对原告作出的承诺给原告换机，但是被告一再拖延，拒绝按照承诺书的承诺履行换机义务。三个月后，该机器再一次出现以上故障。原告要求被告一换机，被告一仍然不予理会。

因此，对于原告来说，该机器的实际情况和被告的实际行为，已经导致合同目的不能实现，故向贵院提起诉讼，请贵院判决支持原告的诉讼请求。

此致

__________市第二人民法院

具状人：_______________

__________年_____月_____日