非工伤赔偿标准精彩20篇

甲方：_______________

乙方：_______________

20__年12月26日,乙方在甲方公司所组织的羽毛球活动中因自身不小心跌倒导致左臂骨折事宜。现双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就双方过错、医疗费、误工费等问题达成如下协议,以供双方共同遵守：

1、双方一致承认,就乙方受伤一事,主要过错在于乙方。

2、甲方同意支付元人民币作为乙方全部医疗费、误工费等赔偿。

3、乙方已全部了解本次事故的全部后果及双方的过错程度,愿意接受上述甲方支付的元赔偿,并承诺不再就此事向甲方提出任何要求。今后因前述事故发生的任何费用和损失,由其本人负担。

4、本协议为双方真实意思表示,一式两份,双方各执一份,具备同等法律效力,自双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________住址：_______________

授权代表：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤劳动仲裁申请报告

申请人：王*，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢，身份证号码411422;联系电话：137。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。

申请请求：

1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：

20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

日期：

申请人：______________，性别________，________年________月________日出生，民族________，籍贯________________，住________市________街，是________________公司职工。

被告：________________公司，地址：________________

法定代表人：________________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是________公司职工，________年________月被招入公司，担任________工作，在________年________月________日上班时间，因为公司发生________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在________市________医院住院治疗，现已治疗________个月，花费医药费________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

________市劳动保险部门

申请人(签字)：________________

时间：_______________________

备注：

尊敬的领导：

您好!很抱歉要耽误你一点时间批阅我的辞职报告。

大学毕业后我的第一份工作是在酒店，我最青春的三年也是在酒店度过的。作为一名在酒店工作了三年多的员工，我对酒店有着一种格外亲切的感觉。在这里，我学会了很多东西，能够跟同事们在一起工作，我觉得很开心，在这里我完成从学生到员工的转变，他们教给了我在学校里面学不到的知识，如何为人、如何处事、如何工作……

在酒店里，领导们也对我十分的关心，从刚进入酒店开始，我就感受到从上至下的温暖。因为我是酒店里年龄最小的，也从来没有在这么大的集体里生活过，自然而然的，心里面就会产生一种被呵护的感觉。这是一种以前在集体里未曾有过的感觉，很温馨，很自豪，而且它一直陪伴着我，直到我离开……但这种感觉不会随着我的离开而走远，我想我永远也不会忘记，毕竟我曾经生活在一个温暖而又温馨的集体里。

随着时间的流逝，斗转星移，您多年积累的工作经验与个人才华也得到充分的施展。这时的您已成为我们酒店的总经理。您在上任之后，制定了一系列的政策与方针，重新定位了酒店的经营策略，不断地尝试新的机制与奖励、分配办法，力争让酒店的经济效益不断迈上新高，也让酒店员工的福利待遇如芝麻开花一般节节高樊。更让人钦佩的是，在今年的非典时期，同行中大多数都以停业减薪的方式来躲避这场灾难时，您却以审时度势的目光，作出在做好预防工作的同时继续经营的决定，酒店也因此没有为客源的减少而受到大的损失，职工的正常收入与福利也未受到任何的影响。可能这一切的一切在您眼里看来也许只是为员工办了一点实事而已，可在我们眼里，在我们心里都认为这才是一件大事，这才是为员工谋利益的举动，这才是一位被员工在心里面所认可的老总!而我，作为这个集体的一份子，更加感觉到您对员工的关心与培养。

您肯定想到，酒店要想在竞争激烈的社会中立于不败之地，人才的培养与发展是不可忽视的环节之一;对于酒店里为数不多的年轻人来说，要想在酒店里得到长足的发展，就必须得到管理的岗位上去锻炼不可。恰恰是在酒店飞速发展的时刻，您也有意识的让我走到了管理的岗上来，希望我从中能够学到一些管理的经验和处理各种关系的办法，为酒店的发展起到应有的作用。这是我人生中的又一个 “第一”次，即第一次在工作中得到升职，对于一个初涉社会没多久的年轻人来说，它是一种激励，一种鞭策，一种锻炼，对我而言，这正是您对我工作的一种肯定，给我的一种鼓舞。在这里，我非常感谢您给我的这次机会，也想借此在这里向您说一声：“谢谢”!

希望我的辞职没有给公司带来损失。祝愿酒店在您的领导下蒸蒸日上，也真诚的祝福您在未来的人生旅途中一帆风顺。

此致

敬礼!

焦作市人力资源和社会保障局：

××××年×月×日×时，×××在×××工作时被角铁砸伤，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。

二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。

三、参与事故调查的人员(姓名、职务)。

四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。

(单位公章)

××××年×月×日

说明：事故报告文本格式供各单位起草时参考，具体内容及顺序由各单位结合本单位实际，并根据事故不同情况自行安排，但一般均应包括上述要素。

车祸后赔偿款协议

甲方：_______________身份证号：_______________

甲方委托代理人：_______________身份证号：_______________

乙方：_______________身份证号：_______________

乙方委托代理人：_______________身份证号：_______________

________年________月________日________时左右，甲方驾驶摩托车在________________路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了ct，_____光机及b超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(大写：________圆整)(不包括已经支付的医药费，交通费等元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：_______________乙方签字(手印)：_______________

甲方委托代理人：_______________乙方委托代理人：_______________

________年________月________日________年________月________日

申请人：_________，男，汉，_____年_____月_____日出生，身份证号：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________区_________乡_________村_________组_________号，联系电话：_________________。

被申请人：_________________建设工程有限公司，住所地：_________________，联系电话：_______________。

负责人：_________________

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

_____年_____月_____日，申请人到被申请人位于____________项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

____________劳动仲裁委

申请人：

_____年_____月_____日

申请人：_________________张三，男，生于年月日，系襄樊市__________公司职工，住襄樊市襄城区__________路__________号，电话：_________________

被申请人：_________________襄樊市__________公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：_________________襄樊市襄城区__________路__________号。

法定代表人：______________，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：________________

仲裁请求：_________________

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人_____________年_____月至_____________年_____月的工资_____________元。

3、劳动争议仲裁申请书

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地为安徽宣州开发区(北区)，法定代表人：____________，任总经理职务

被告：_______________市人力资源和社会保障局，住所地为__________市叠嶂西路27号，法定代表人：_______________赵__________，任局长职务

第三人：_______________陈__________，男，汉族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州区五星乡__________村__________组12号，联系电话：_______________1356422_____________

诉讼请求：

一、依法撤销被告作出的__________认定084820120_______________号《认定工伤决定书》;

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：

原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申请行政复议。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____复决字【20__】__________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：

一、本案的事实采信存在以下错误：

1、有关第三人住所地的《证明》，不能作为证据使用。且即便能做证据使用也不能证实第三人在交通事故发生时的住所地为__________办事处__________新村6幢504室

__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。

依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。

即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。

2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系

《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。

3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故

被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。

4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。

二、本案的法律适用有误

《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。

综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

__________区人民法院

具状人：_______________宣城_______________有限公司

1.项目背景：项目产生原因，项目解决了那些问题;

2.项目功能：在技术角度实现了那些功能，例如CRUD， 报表等

3,项目设计思想： 站在设计角度，说出原型来自与那里。站在技术角度，列出项目使用的框架架构，例如SSH、springmvc、一些设计模式、前端使用什么，后端使用什么、数据库(oraclemysqlpostgres)、其他开源框架、技术点(消息的MQ，RPC的thrift或者hession，spring注解，spring或者quartz的定时器，JSP或者freemarker，HDFS，或者hadoop生态圈，也可能使用其中的 Hbase、Hive、Zookeeper) ， 如果有时间最好把技术选型也做一下说明，为什么选择springmvc 注解，不适用struts ，为什么使用 thrfit不适用hession 等等 。总之说这么多，就是对于技术人员来说技术是个无底洞，要交接 这些当然也可以不说，就算你和公司不和，但是站在程序员素质这边应该把这些尽可能多的说清楚;

4.项目最终达到的目的：做这个项目目的是什么， 比如是为了给用户提供以这一年营业额的一个概览，为用户对下一财年计划提供依据，或者为用户提供一个存储服务、或者为用户提供资源查询系统等等。

5.项目当前状况： 当前项目是已经上线了一部分功能，还是全部上线了， 是已经处于维护状态已经两三年没有出现过bug还是近期用户有新需求正在做很多改动等等。

6.工作环境搭建：在了解了以上这些之后，被交接者 应该熟悉了50% 之后， 学习下项目中自己没有接触过的新技术，接下来就应该将工作环境打起来，对于技术人员，开发环境软件安装这些事必须的，各个软件版本不同，也会存在很多问题，所在安装环境之前，最好找之前同事了解一下，防止盲目安装出现版本信息不相符，甚至有些比较难以安装的软件，对于一个新手来说，可能是一件比较头疼的事。例如java版本，数据库版本、IDE。设计软件上例如：数据库设计软件，UML设计软件，原型图设计软件..........,工作环境的搭建要保证自己能够把，测试代码跑出来，看到效果为标准。最后还要学会怎么讲项目部署到生产环境上，就算没有生产环境的权限，也要在测试环境部署成功。

关于工伤劳动争议案例分析

由于大机器、新技术、新能源等的使用，工业革命以后的人类社会在创造巨大社会财富的同时，也在制造着一次次工伤事故，从而极大地威胁着劳动者的生命和健康。下面第一范文网小编给大家分享一些关于工伤的劳动争议案例分析，提供给大家参阅。

关于工伤劳动争议案例分析范文一

韩某和姬某系南通申博金属制品有限公司职工，被安排在同组工作。20xx年1月22日，根据公司安排，韩某与姬某中有一人需去公司另一厂区上班。两人在协商谁去另一厂区时相互推诿并发生争论。争论过后，姬某在同事问及两人为何争论时，姬某说韩某耍无赖。韩某听到后，上前拉住姬某质问，后姬用工作锤敲打韩某左侧肩部，致韩左侧肩胛骨粉碎性骨折。当地公安物证鉴定部门认定，韩某损伤程度为轻伤二级。

同年10月16日，海门市人民法院以犯故意伤害罪判处姬某有期徒刑八个月，缓刑一年;判决姬某赔偿韩某经济损失28091元，姬某自愿补偿26909元，合计55000元。

20xx年11月5日，韩某向海门市人社局申请工伤认定。今年1月6日，海门市人社局作出《不予认定工伤决定书》。韩某不服，向海门市人民法院提起行政诉讼。

法庭上，韩某辩称，其系因工作原因受到姬某伤害，应当属于工伤。

海门市人民法院审理认为，从韩某被姬某殴打的起因看，韩是在听到姬某说他耍无赖后，拉住姬某理论的过程中被姬殴打受伤。该殴打行为的发生，纯属因韩某与姬某个人之间不满情绪的发泄引起，并无任何韩某履行工作职责的因素。

虽然在殴打行为之前，韩某与姬某曾就工作分工的问题产生矛盾，之后的相互不满情绪也由此积聚，但在殴打行为发生前双方争议已经平息，之后的殴打行为是由于韩某与姬某不能正确处理同事关系和相互之间的纠纷，而采取挑衅、打斗等冲动、非理性方式解决问题的结果，与先前双方关于工作分工的争论并无直接因果关系。

如果对于劳动者在工作中相互产生矛盾，不通过向单位反映等正当理性途径解决，不能相互包容谅解，而是动辄使用挑衅、暴力等手段发泄不满而导致的伤害也认定为因履行工作职责所致的工伤，无异于滋长以上不合法、不理性的行为，也违背了工伤保险制度的价值所在，也不利于倡导良好的社会风尚。

综上，海门市人民法院认为韩某所受伤害与履行工作职责无关，自然更不属于因工作原因或者从事与工作有关的预备性工作受到事故伤害，故驳回原告的诉讼请求。

韩某不服，向二审法院提起上诉。南通中院经审理维持原判。

关于工伤劳动争议案例分析范文二

某校学生在工厂实习期间被砸伤左手,造成八级伤残,后起诉到山东省威海市文登区人民法院,要求学校和该工厂对其进行损失赔偿。近日,法院审理后判决工厂方赔偿于某各项损失10万余元,校方不用担责。

20xx年,某学校学生于某被安排到一工厂实习,日工资为45元。实习期间,于某在工作中被砸伤左手,他先后至文登某医院、青岛某医院治疗。出院后,于某申请了伤情鉴定,结果为八级伤残。为此,他找到工厂和学校,索要赔偿。不过,于某的索赔之路并不顺畅,工厂方认为,于某作为实习生虽然是在工厂实习期间受伤,但其作为成年人,应有注意安全的义务,手受伤是其粗心大意、工作时走神所致,于某自己也应承担责任。因此,工厂方只同意赔偿于某部分医疗费,拒绝赔偿误工费、残疾赔偿金等其他费用。校方则认为,虽然于某受伤时属于该校学生,但由于是在实习工厂受伤,并不在学校内,并且学校、工厂同于某签订了三方安全协议,已经对可能发生的安全事故责任分担作出明确约定,根据约定内容,学校不应当承担于某的各项损失。

无奈之下,于某诉至法院,要求学校及工厂赔偿其医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等共计10万余元。

法院审理后认为,于某进入工厂后受工厂管理,并领取相应报酬,双方形成雇佣关系,根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,于某是在从事雇佣活动中遭受的人身损害,其要求工厂方承担赔偿责任,符合法律规定,应予以支持。因三方安全协议对学生实习期间受伤的责任分担事项作出明确约定,且不违反相关法律法规,法院予以认可。据此,法院审理后作出了如上判决。

关于工伤劳动争议案例分析范文三

董某为某保安公司的员工，20xx年9月在下班回家途中发生交通事故并死亡，对方司机负事故全部责任，保安公司未为董某缴纳工伤保险。董某家人与肇事司机达成了赔偿协议，获得50万元赔偿。在进行工伤认定后，董某家人又将保安公司诉至法院，要求保安公司公司承担工伤赔偿责任。保安公司辩称，肇事司机是董某死亡的责任方，董某虽系我公司员工，但其死亡的原因是由于第三人侵权行为造成，且肇事司机已经赔偿了董某家人，公司不应当再承担工伤赔偿责任。

法院经审理认为，根据法律有关规定，中华人民共和国境内的企业、事业单位等组织应当依照工伤保险条例的规定参加工伤保险，为本单位职工缴纳工伤保险费。职工因工死亡，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。依照工伤保险条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因此在董某因工伤死亡后，保安公司应当依照上述法律规定，对董某的近亲属承担法律规定的工伤保险待遇赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定的精神，用人单位对工伤职工承担工伤保险责任，侵权人对该职工承担民事赔偿责任。也就是说在我国现有法律制度下，因第三人侵权行为引发的工伤事故，受害职工(包括其亲属)可以享受双重赔偿。

法院认为，受害人得到双份赔偿并不违背社会公平原则，也不违背工伤保险的制度目的。工伤保险与民事侵权赔偿性质不同，二者不能混用，也不宜相互替代。工伤保险待遇是职工参加工伤保险应得的劳动待遇，不能因用人单位之外的第三人承担了民事侵权赔偿责任而剥夺了职工应得的工伤保险待遇。

员工工伤鉴定的申请报告

_____________单位：

__________劳动和社会保障局：_________________

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人：______________

__________年__________月__________日

甲方(单位)： 乙方(工人)： 身份证号：

乙方于 年 月 日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元(大写：人民币 壹万伍仟元 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币10000元(大写：壹万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证号：_________________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________

父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方： 有限公司(以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：

乙方在甲方公司任职其间，于 年 月 日发生工伤，后经劳动能力鉴定部门确认为 级工伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的基础上，就此次事故乙方的工伤待遇支付事宜，自愿达成如下协议：

一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

三、【一次性伤残补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付

四、【一次性工伤医疗补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付

五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。

六、其他项目

七、上述项目总计 元(人民币大写 元)。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币大写 元)，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。

八、支付方式：

电汇/转账： 元(人民币大写 元)(注意：超过1万的不允许以现金方式) 乙方开户行： 乙方银行账户 。

乙方已完全知悉有关工伤待遇的相关法律规定，双方签定本协议并于甲方给付结束后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其他任何债权债务关系。

以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。

本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。

甲方(公章)： 乙方：

身份证号：

年 月 日 年 月 日

工伤事故调查报告范文

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1 工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1 未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2 包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3 可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4 轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1 日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5 重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2 职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3 事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1 消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2 安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3 职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4 人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5 事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6 工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7 沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1 工伤事故报告

5.1.1 发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2 事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属k1/r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

5.1.3 事发所属k1/r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4 公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5 事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6 事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8 情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9 msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2 工伤事故现场处理

5.2.1 工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2 工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

5.3 工伤事故调查小组组成：

5.3.1 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2 轻伤事故由事发k1/r1部门牵头，组织事发k2部门，事发k1/r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3 重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发k1/r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

5.3.4 工伤事故涉及外来单位的，由msf(或沪外工厂的行政管理部门)牵头，组织事发部门、部门工会，外来单位的代表组成事故调查小组，进行调查。

5.3.5 事故调查小组的相关部门、msf/沪外工厂行政管理部门接到事故报告以后，部门负责人或其指定的人员应立即赶到现场，保护好现场，并组织抢救。工伤事故调查牵头部门应组织成立事故调查小组和事故善后处理小组，分别指定负责人主持事故的调查工作和事故的善后处理工作。

5.4 工伤事故调查

5.4.1 工伤事故调查小组在事故调查过程中，应通过现场摄像、摄影，访谈，绘制事故图表等形式，做好现场勘查，并填写《事故现场勘查记录表》。

5.4.2 工伤事故调查小组尽可能对三位及以上的事故当事人、事故现场人员分别独立地进行调查，填写《事故调查笔录》。事故当事人和现场人员有责任和义务如实地接受调查。

5.4.3 在对每一位被调查人进行调查时，必须由两位调查人参加，事故调查笔录必须经被调查人审核确认无误，签字后，由调查人签字。

5.4.4 事故发生后，事故调查小组应在第一时间内，收集可能与事故分析相关的其他事实材料，包括管理制度、安全操作规程、培训记录、检查记录以及设备的运行、检修记录等。

5.4.5 对情节复杂的事故，必要时事故调查小组可指定事发部门组织召集专业部门的人员进行技术鉴定，做出书面结论。

5.4.6 在经过事故调查、取证以后，事故调查小组应召开事故现场分析会议，根据事故调查的材料，实事求是，科学地分析事故原因，包括事故直接原因、间接原因和主要原因，明确事故责任人，包括直接责任人、主要责任人和管理责任人，并提出预防类似事故的措施建议，以及对相关责任人的处理意见，指定专人记录，并填写《事故现场会议记录表》，对于任何事故的纠正措施的采取，应在事前进行新的危害因素辨识和风险评估。

5.4.7 事故调查小组根据事故调查、分析的结论，编制《工伤事故调查报告》，经事故调查组所有成员签字后，将事故的调查报告及相关事故调查的材料，报工伤事故调查牵头部门经理批复后，递交msf审核、批复。

5.4.8 工伤事故调查小组对事故原因、责任的分析不一致时，可报公司msf裁定，如仍有不同意见，可报公司安全保障(ms)做出结论性意见。对涉及外来单位的，在ms做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。沪外工厂的，报沪外工厂安全保障部门裁定，如仍有不同意见，可报沪外工厂行政管理部门做出结论性意见。对涉及外来单位的，在沪外工厂行政管理部门做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。

5.4.9 重伤及以上的事故由所在地人民政府确定的事故调查小组组织开展事故的调查处理工作，公司事故调查协助小组，配合做好事故的调查处理工作。

5.4.10 由公司或公司k1/r1部门(包括沪外工厂)组织调查的事故应当自发生之日起15日内将事故调查报告提交msf审核批复;特殊情况下，经公司msf批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过10日;

5.4.11 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故调查处理结束后，在事发的15日内完成《险肇事件报告表》，上报公司msf。

5. 5 事故善后处理小组

5.5.1 可记录及以下事故由事发k2部门牵头，组织部门工会等相关人员组成。

5.5.2 轻伤事故由事发k1部门牵头，组织事发k2部门、部门(k2)工会、分工会以及中心人事(mpc)(沪外工厂由行政管理部门参加)的相关人员组成。

5.5.3 重伤以上事故由mp牵头，组织事发k1/r1部门、分工会以及公司工会的人员组成;沪外工厂由行政管理部门牵头。

5.5.4 事故发生后，事故善后处理小组应配合医务部门及时将受伤人员送到医院治疗，协同医院做好受伤员工的治疗以及护理工作。因工负伤人员的护理原则上由其所在部门和部门工会负责派员解决，医疗所需费用，由负伤职工所在部门向公司财务(cf)办理预支手续，并把预支记录报mpc备案，沪外工厂报行政管理部门备案，供费用结算时使用。

5.5.5 事故发生后，事故善后处理小组应及时了解受伤害员工家庭情况，稳妥地以恰当的方式将受伤人员的伤势情况告知其家属，做好职工家属的安抚工作，并根据需要合理安排对家属的接待工作。

5.5.6 发生死亡事故，事故善后处理小组应掌握国家的法规规定，做好与职工家属的沟通，以及善后赔偿的相关事项。

5.6 工伤事故处理

5.6.1 轻伤以下(包括轻伤)事故，由事发k2部门处理;重伤事故由事发k1/r1部门处理;死亡事故(含沪外工厂)由公司执管会或其指定部门处理;外来单位事故由ms(或沪外工厂的行政管理部门)代表公司处理。公司执管会或其指定部门根据需要，可直接参与或负责各类事故的调查和处理。

5.6.2 工伤事故处理部门负责人接到《工伤事故调查报告》以后，应成立事故处理小组。事故处理小组由事故处理部门负责人、工会专职人员、同级安全员以及相关的技术人员组成，具体负责事故的处理工作。

5.6.3 事故处理小组应根据事故调查小组提交的《工伤事故调查报告》要求及相关材料，举一反三及时落实各项整改措施，做好事故当事人及相关员工的安全教育工作，并按调查报告的建议和公司规定做好对相关责任人的处理工作。事故处理小组或其指定的部门应跟踪事故的处理落实情况。

5.6.4 工伤事故处理结束后，事故处理小组应在5日内，根据事故的处理情况，编制《工伤事故调查处理报告书》，由事故处理部门经理审核签字后，把《工伤事故调查处理报告书》、事故处理材料、《工伤事故调查报告》及调查材料等递交工伤事故牵头部门审核，牵头部门检查核实后将材料递交公司msf;重伤及以上事故由msf把相关材料报上汽集团;沪外工厂报行政管理部门，并由行政管理部门报msf备案。

5.6.5 msf/沪外工厂行政管理部门应根据公司的规章制度，按“四不放过”的原则认真审核事故的处理情况，对违反公司规定、玩忽职守、循私舞弊或者打击报复，未认真进行事故调查处理的，应责令相应部门重新调查处理，并按公司规定，追究相关责任人的责任。

5.7 工伤事故结案

5.7.1由公司k1/r1部门组织调查的事故，msf应自收到《工伤事故调查报告》之日起15日内做出批复;

5.7.2 工伤事故调查处理结束后，msp(沪外工厂行政管理)应根据国家以及公司的相关规定，做好负伤职工的工伤(工伤保险定义的工伤)认定申请。认定为工伤(工伤保险定义的工伤)的，按照公司的《工伤管理规定》进行管理。

5.7.3 msp/沪外工厂行政管理部门应建立健全工伤事故档案管理制度，事故处理结案后应将有关资料整理存档，以备查考。

5.8 附则

5.8.1 可记录及以下事故，可采取简易调查处理方式，在事故调查、处理后填写《险肇事件报告表》，于事发15日内报msf备案。

5.8.2 在工伤事故的调查处理过程中，涉及生产工艺设备问题的，规划部门应派员参与协助调查。

5.8.3 由经上海市/沪外工厂市级卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构确诊为职业病的，职业病的调查处理由msh/沪外工厂行政管理根据国家的相关规定进行;在工伤事故的调查处理过程中，涉及医疗问题的，msh应派员参与协助调查。

5.8.4 根据《上海市工伤保险条例实施办法》规定，有符合工伤(工伤保险定义的工伤)认定条件的其他事故引发上海大众汽车职工伤亡的，相应事故的主管职能部门，在按相关规定做好事故调查处理后，应将事故的结案材料报交msf，并由msp根据相关规定，办理工伤(工伤保险定义的工伤)认定手续。沪外工厂应根据地方政府的规定，由行政管理在工厂的《工伤管理规定》内另行制定。

5.8.5 在上海大众汽车工作的外籍人员发生工伤事故由当事人所在部门、msf、外籍人员管理(ce)按照相关规定另行处理。

5.8.6 上海大众汽车员工派遣到沪外工厂或其他单位工作，发生工伤事故的，事故的调查处理原则上由其所在的工作单位根据其规定处理;公司各相关部门参照本规定，视情况参与事故调查处理。

5.8.7 各相关部门应严格执行本规定，对违反本规定，以及对事故发生后隐瞒不报、虚报或故意延迟上报的，除责成其改正外，将按公司规定，追究相关责任人的责任。

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币________万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

附：乙方身份证复印件

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：4210818。 严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：4210814。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 附：相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份

工伤保险待遇反诉状

反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。

被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。

反诉请求：_________________

1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

2.被反诉人应负担案件全部受理费。

事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。

反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。

此致

_______________区人民法院

反诉人：_________________省__________市__________有限公司

_____ 年_____月_____日

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二O__________年__________月__________日