非工伤赔偿标准(实用20篇)

离职工作交接表

一、工作交接表

在办理工作交接过程中，在工作交接单上写上离职原因为“辞退”，并想办法让单位盖章或者法人签字。有的没有工作交接单的，就自己想办法打印一下工作交接单。自己手中的一定要是原件，否则用处不大。记住：制作的时间一定要及时，不要在与公司索要赔偿无果后再制作，那个时候公司就警惕了，盖章的可能性不大。

二、离职证明

现在找新的工作，有些新单位都要离职证明，那么要求单位开据离职证明，合情合理。如果能够写明是被单位辞退的，更好!不能写的就只写离职事实也可，离职原因仲裁时由单位举证去吧。

三、录音

录音一定要录取公司主要领导的，特别是法人的，其他人的用处不大。要清楚，内容完整。

特别提醒：取证时机要注意，要在通知你辞退的一两天内，先拿到辞退证明，再谈经济赔偿的问题。一定要在单位还不是太防范你时，去取到这些证据，否则单位警惕，你将很难拿到有力的证据。因此，建议发生辞退的前兆时，及时学习劳动法知识或者咨询专业人士，根据实际情况，设计一套完整周密的的方案，这样才能为你今后的索赔奠定基础。

姓名 所属公司 所属部门

入职时间 联系电话 联系邮件

离职原因： □辞职 □解聘 □终止合同 □其他

请确认交接工作内容及签署 经办人签字确认

所属部门 借物归还

文件归还

工作交接(请后附交接明细) 交接人： 主管领导：

财务部 借款偿还情况

其他

审计 离职审计 *从审计结果看是否同意调离

行政 1、固定资产(需核实电脑配件)

2、低值易耗品

3、办公用品耐用品

4、门禁卡、胸卡

5、停车证、车场遥控器

6、衣柜钥匙

7、文件柜钥匙

8、借用档案

9、取消pass word(员工专区)

10、取消腾讯通

11、取消e-mail

12、名片

13、其他

党群 1、党团、工会

2、关系转移

人力资源 1、劳动合同

2、工作证

3、五险一金

4、培训费用

5、档案调转

6、其他

7、员工手册

8、提供离职证明。

部门经理签字： 人力资源总监：

请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：_________________相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

甲方：_____________________

法定代表人：_______________

乙方：_______________，男，_____岁，住_______________

乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________[A1]元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。

3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)

支付账号为：____________________

开户行：_____________________

户名：_________________________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________________ 乙方签字：________________

签订日期：_______________

见证人：________________

附：乙方身份证复印件

申请人丁某，男，汉族，__________年6月2日出生，户籍住址：______________

被申请人_______________公司，住所地：______________。

法定代表人张某，该公司总经理。

仲裁请求

一、要求被申请人支付申请人2期间的未签订劳动合同的双倍工资差额人民币75000元;

二、要求被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元

事实及理由

申请人入职被申请人处工作，任职纸样师。任职期间申请人期间的工资为每月人民币7000元，20__年3月份起工资为每月8000元。申请人任职期间，被申请人一直未与其签订劳动合同。故申请人依法申请劳动仲裁，请仲裁委支持申请人的全部仲裁请求。

此致

深圳市龙岗区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

你好，你可以参考一下范文或者咨询有关部门工伤认定报告文本的格式。

兹有__________县__________中学职工__________，女，汉族，年月日生，身份证号码：_____________,

__________年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任初三年级1__________班、1__________班语文课，每周每班5节课。因_____年_____月_____日星期二早上6：_________________30，副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。

上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上1__________班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上1__________班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到1__________班辅导学生，__________结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚饭、睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往__________县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。

经__________中学校委会_____月_____会议讨论研究，认为副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

__________中学

_____年_____月_____日

协议人：__________________

协议人：_____________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

_______年__________月__________日__________年__________月__________日

尊敬的X校长：

您好!

经过再三考虑后，我决定辞去目前所任三(1)班班主任的职务，我知道这个时间段提出这样要求是极其不明智的，但情非得已。我从教十七年，担任班主任工作十七年，应该感谢学校领导的信任和支持，感谢所有任课教师对我工作的支持和帮助，同时也非常荣幸能成为我们学校班主任的其中一员。在这十七年里，我学会一些管理班级理念，学会了与其他教师的精诚合作，与他人友好相处，团结协作，互相支持，互相尊重的为人处世方法。学会了热心关心与帮助同事，学会了做人的谦虚与谨慎，学会了严于律己，宽以待人。也锻炼了自己各方面的能力。十七年来，我总是觉得当老师特别是当班主任的感觉真的很好。而今，我毅然决定辞掉班主任职务，也许这样会好一些。

辞掉班主任务，我满含着愧疚、遗憾!我愧对领导对我的信任与支持，愧对同事对我的支持与帮助，愧对学生对我的尊敬与渴望。遗憾我辜负领导对我的期望。三(1)班的学生活泼聪明，富有朝气，前途无量，是祖国的未来，民族的希望。我爱这个班所有的孩子，如同爱护我的孩子一样，他们陪伴我走过三的年教学时光。人生只有一个童年，而童年正是他们尽情享受快乐、努力获取知识的黄金时节。所以我从来不敢有丝毫的懈怠，总是尽职尽责地管理好班级，引导学生往正确的方向发展。传授他们知识，叮嘱他们做人的道理。让他们知道拥有丰富的知识固然重要，但是做诚实正直的人更重要的道理。

这十七年来，我工作勤勤恳恳，任劳任怨，教学上小病不哼，大病硬撑，小事不请假，大事不离岗。认真地履行着班主任这个神圣而光荣的职责，我把班级当成自己的家，大到知识传授，小到病睡屎尿，我都把它打理得井井有条，所以没有哪个老师说与我合作觉得很不愉快的事。这个学期我真的很忙碌，我不想让学校收费的事烦扰我的心思，造成公私费用混乱。于是在收取学生生活费上就认为我推三推四!没有做好份内工作。这里我要说的是：几年来，怎么今天才这么认为啊?很简单：因为以前班上所有的大小事情都是我包办了，与我合作的人可以高忱无忧啦，故无话可说!我很清楚有些人小事请大假，大事休长假，上周五出门，下周一归校，到头来还是出满勤呢!哪像我，明明亲人过世，慰问倒不必了，特殊假总是可以的，谁知道到头来却是7天事假，为这事，期末福利被扣了，为什么啊，超假呗!想来真让人寒心!

事情过去也就算了，我也没有为这事和谁红过脸，我只是希望在我有事的情况下能给予支持和理解，不是万不得已的情况下，我总是一个人默默无闻地做好班级管理，认真履行本职工作，其他老师没有帮忙做工作，我也不会像某些人一样，在领导的面前添油加醋、翻牛B马卵地说别人总是把工作推给我做!我在这十七年的班主任工作中，我不是做得很好，但最起码来说没有出现什么重大事故，这点我觉得很欣慰，要做得更好，那我是心有余而力不足了，毕竟能力有限。在此，我衷心祝愿接替我做三(1)班班主任的老师做得比我更好，达到学校领导和老师们的期望!最后，衷心祝愿学校健康成长，事业蒸蒸日上!祝愿各位领导与同事：健康快乐，平安幸福!恳请学校领导免去我三(1)班班主任的职务，不胜感激!

此致

敬礼

申请人：x

日期：x

甲方：____公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年_月_日发生工伤事故，因医治无效于____年_月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

配偶：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

子女：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于___工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年_月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___人民币元，___人民币元，___人民币元，___人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为___的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

______年______月______日______年______月______日

甲方(单位)：_________________有限公司地址：________________

法定代表人：_________________

乙方(工人)：________________身份证号：_________________

乙方于_____年_____月_____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在_____年_____月_____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：_________________乙方签字：_________________

_____年_____月_____日

见证人：_________________

甲方(单位)： 乙方(工人)： 身份证号：

乙方于 年 月 日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元(大写：人民币 壹万伍仟元 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币10000元(大写：壹万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

甲方：_______________有限公司

乙方：_______________，身份证号_____________________

_________年_________月_________日乙方和甲方签订劳动合同并开始工作，_________年_________月_________日_________：_________左右在车间油罐内进行喷漆时因着火烧伤，_________年_________月_________日_________市人力资源和社会保障局认定为工伤，_________年_________月_________日_________劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级、无生活自理障碍。就此工伤双方达成以下协议：

1、甲方垫付乙方因工伤医疗费共计_______________元，_________市工伤保险基金报销的医疗费_______________元偿还甲方为乙方垫付的医疗费，甲方为乙方垫付的剩余医疗费_______________元不再有乙方偿还。

2、甲方共计给付乙方人民币__________________元包括伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤保险基金支付的一次性伤残补助金_______________元等各项费用;

3、自工伤发生至今乙方未再来甲方上班，双方同意并认可劳动合同关系已解除。

4、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

5、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

6、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

你好，以下是关于工伤赔偿协议书范本格式的具体要求：________________

协议人：________________厂（以下简称甲方）

协议人：___________________（以下简称乙方）

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：________________

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_____________元整（小写）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

甲方：_________________性别：________出生年月：_____年_____月_____日身份证码：__________________

家庭住址：_____________________电话：__________

乙方：________________地址：_________________________法人代表：_______________________

鉴于甲方于_____年_____月_____日在__________由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币________元;______年______月______日前付人民币________元;余款人民币于______年______月______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：__________________。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：________________乙方：________________

______年______月______日______年______月______日

甲方：

性别：

身份证码：

家庭住址：

电话：

乙方：

石家庄公司

住所地：

法人代表：

鉴于甲方于_____年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_____年____月____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;_____年____月____日前付人民币;余款人民币于__年2月3日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：

乙方：

日期：

甲方：________市______工程有限公司

法定代表人：______________，职务：________

乙方：_________，________之父，身份证号码：_______________

___________，__________之母，身份证号码：_______________

乙方之子__________系甲方单位的工人，因工作原因于________年________月________日发生工伤事故，经抢救无效于________年________月________日死亡。__________，男，_____岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________;

母亲：___________，年龄：_____岁，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、付款方式和付款时间

甲方于________年________月________日前支付乙方全部赔偿金________________元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，工伤事故死亡赔偿协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币________元(大写：________元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天________元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：________________

乙方签字：________________

签订时间：________年________月________日

兹有 县 中学职工 ，女，汉族， 年 月 日生，身份证号码：533122 0227, 年7月参加工作，中学一级教师，职务为副校长，分管教学，语文骨干教师，任 初三年级143班、147班语文课，每周每班5节课。因xx年2月26日星期二早上6:30， 副校长照常到教学区视察学生，招呼学生食用营养餐，坐班上课，开展一天的紧张工作。上午第一节课在办公室坐班备课，第二节上147班语文课，第三、四节继续到坐班;下午第一节上143班语文课，第二、三节坐班检查指导教师备课;晚上自习课到143班辅导学生，20:50结束辅导后，刘副校长急匆匆的从三楼准备赶回宿舍照顾读小学的女儿吃晚点睡觉。可能是因为劳累了一天导致身体不支，当下到最后四级楼梯时不小心绊倒，后背着地，倒地后无法动弹，被后面下来的老师看到后，立即报告校长，联系家属，当晚送往 县人民医院，医院确诊为第11胸椎骨折。经 中学校委会3月18会议讨论研究，认为 副校长是在学校正常工作日的正常工作中因公负伤，属于工伤事故，恳请相关部门给予认定为工伤为盼。

腾冲县 中学

20xx年x月x日

申请人：_________________(姓名)，性别：______________，年龄：______________，民族：______________，身份证号码：________________，联系电话：_________________，家庭住址：________________。

委托代理人：________________。

被申请人：_________________(单位名称)，单位类型：_________________，法定代表人：_________________，联系电话：_________________，单位住所：________________。

请求事项：

1、请求支付工资共计人民币________________元整;

2、请求支付经济补偿金共计人民币________________元整;

事实与理由：

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

甲方(单位)：____________

乙方(个人)：____________

身份证号码：____________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：____________医疗费等各项合计人民币(大写) (￥__________元)。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币(大写) (￥__________元)。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：__________年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理：

(1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

(2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：____________

开户行：____________

户名：____________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币__________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：____________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方亲属签字：____________

见证人签字：____________

主要案情：20xx年7月21日，刘某在某建设工程有限公司上班时，因电力公司在抢修电网，临时叫刘某过去帮忙，由于事先没有交代好，刘某误爬上没有断电的的高压杆上被高压电击伤。后被送往福建医科大学附属协和医院住院治疗，双臂被截肢。20xx年11月25日，经福建南方司法鉴定中心作出(20xx)临鉴字1943号鉴定意见书，鉴定意见为：刘某损伤达一级伤残;属大部份护理依赖，护理期限为20xx年。

争议焦点：刘某是在工作时间、工作场所、因工作原因发生受伤，但刘某不是电力公司职工，是电力公司为了抢修电网，临时叫刘某过去帮忙，能否认定为工伤。

案件结果：在法院主持下，达成调解协议，由某电力公司按工伤保险待遇赔偿刘某136万元。

法律依据：20xx年4月29日，最高人民法院关于审理与低温雨雪冰冻灾害有关的行政案件若干问题座谈会纪要(法[20xx]139号)第四条规定：“关于工伤认定类行政案件的处理：(一)临时雇用员工的工伤认定。低温雨雪冰冻灾害期间，用人单位为维护国家利益和公共利益的需要，在恢复交通、通信、供电、供水、排水、供气、道路抢修、保障食品、饮用水、燃料等基本生活必需晶的供应、组织营救和救治受害人员等过程中，临时雇用员工受到伤害的，可视为工伤，参照《工伤保险条例》的规定进行处理。”

甲方：__________

乙方：__________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

1、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。

2、双方自本协议签订后解除劳动关系。

3、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

5、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方不得向对方主张其他权利。

6、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。

甲方：__________

乙方：__________

_____年____月____日

魏某原系某家纺公司职工，双方订立劳动合同。20xx年6月7日，魏某在工作中负伤，后被当地人社局认定为因工负伤，经鉴定为10级伤残。20xx年3月，魏某提出与家纺公司解除劳动合同，并要求支付各项工伤保险待遇。

《劳动争议调解仲裁法》第47条规定：“下列劳动争议，除本法另有规定的外，仲裁裁决为终局裁决，裁决书自作出之日起发生法律效力：……(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。”其中的“社会保险”争议即包括劳动者要求支付工伤保险待遇而发生的争议。

因调解不成，仲裁委按照终局裁决的规定，依法裁决该公司支付各项工伤保险待遇5.7万元。

家纺公司提出该案不应采用终局裁决，并上诉到中级人民法院，要求撤销仲裁裁决。中级人民法院经审理认为，根据查明的事实，魏某所主张的工伤保险待遇，符合《劳动争议调解仲裁法》第47条的规定，属于终局裁决的情形。因此，对家纺公司要求撤销仲裁裁决的请求，依法予以驳回。