非工伤赔偿标准【精选20篇】

工伤待遇申请报告

申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

身份证号：_________________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

_____请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

事实与理由：

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

_________年_________月_________日________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

________市劳动_____委员会

申请人：________________

________年________月________日

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币_______________元(大写_______________整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________被申请人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

甲方：

乙方：

乙方系甲方职工，年月日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。

为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用元(人民币元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。

协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

代表人(签字)：

时间：年月日

申请人：_______________，男/女_______，_______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：__________________公司.

法定代表人：___________________

委托代理人：_______________有无都可

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：____________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：__________________________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：____________

____________________年__________月__________日

工伤调解协议书范本

甲方：____________

乙方:_____________ 身份证号：_______________________

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

甲方：_________________

乙方：_________________身份证号码：_________________

乙方是甲方的员工，于年月日在工作期间发生受伤事故，后经**市劳动和社会保障局认定为工伤，经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。现乙方与甲方就补偿其受伤事宜，经协商达成一致意见，由本会根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，制作此调解协议书：

一、甲方已为乙方参加社保，社保基金支付乙方的医疗费及一次性伤残补助金。另，乙方受伤休息期间，甲方每月一直支付其工资。

二、甲、乙双方现协商一致，乙方继续留在甲方工作，甲方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金支付给乙方，乙方在离职时不得再提出一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《广东省工伤保险条例》的相关规定，双方协商由甲方支付人民币元[大写]给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工伤待遇项目 一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。

三、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。

四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的，是双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：_______________

乙方：_______________身份证号码：_______________

乙方是甲方的员工，于年月日在工作期间发生受伤事故，后经**市劳动和社会保障局认定为工伤，经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。现乙方与甲方就补偿其受伤事宜，经协商达成一致意见，由本会根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，制作此调解协议书：

一、甲方已为乙方参加社保，社保基金支付乙方的医疗费及一次性伤残补助金。另，乙方受伤休息期间，甲方每月一直支付其工资。

二、甲、乙双方现协商一致，乙方继续留在甲方工作，甲方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金支付给乙方，乙方在离职时不得再提出一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《广东省工伤保险条例》的相关规定，双方协商由甲方支付人民币元[大写]给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工伤待遇项目： 一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)乙方收到该笔款项后，不得再向甲方追索其他任何费用。否则，由此影响甲方生产经营，造成甲方损失的，乙方需赔偿。

三、乙方在收取以上补偿款时，须出具收款凭证。

四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的，是双方真实意思表示，任何一方未受胁迫。

五、根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定，调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，应当履行。

六、本协议生效后，甲、乙双方解除工伤保险关系，乙方以后不得就此次工伤事故提出一切法律程序。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，劳动部门备案一份。

甲方(盖章)：_______________乙方(签名)：_______________

代表签名：_______________

范文一

甲方(单位)：X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：，男，XX岁，住成都市，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

范文二

甲方：

委托代表人：

乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日

甲方：__________

乙方：__________

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币__________元，(大写：__________)。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期6个月，

B、一次性伤残补助金8个月，

C、一次性医疗补助金4个月，

D、一次性就业补助金9个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为__________元/月,共计3783___27=102141

元。其它费用计__________元，合计__________元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：__________元

4、应支付金额为：__________元。(注：实际支付__________元)。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方: __________乙方：__________

__________年__________月__________日 __________年__________月__________日

甲方：公司

乙方：，性别，年龄，身份证号：

住址：，联系电话：

乙方于________年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。

三、违约职责：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

________年____月____日________年____月____日________年____月____日

工伤事故伤残赔偿协议书

兹有：用人单位________(以下简称甲方)，与其单位职工________(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：________，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年____月____日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20_____年_____月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为_____劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达_____《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系_____。双方现依法就_____乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿_____达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付__________工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_______元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)________元(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角__________分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_________ 代表：______(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

劳动者(乙方)：__________(签字) 签署日期：20_____年_____月_____日

申请人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份证号码：，联系电话：。

申请事项：请求依法认定申请人于x年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

x年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至与交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为(脑震荡)。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

x年xx月xx日

协议人(以下简称甲方)：____________厂

协议人(以下简称乙方)：________

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥：________元);

工伤赔偿问题

关于索要工伤赔偿时间问题

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

____年____月____日 ____年____月____日

甲方(单位)：

乙方(雇员)： 李正兴 身份证号：

乙方于_       年4月24日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_       年 9 月 23 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 10000 元(大写： 壹万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字： 乙方(手印)签字：

日期： 年 月 日

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

民以食为天，食以安为先”。然而近年来，食品安全却成为争议最大、批评最的多的民生问题之一，如“三聚氰胺超标奶粉事件”、“肯德基速生鸡”、“地沟油”等问题无一不引起社会各方的密切关注。食品安全事关广大人民群众的身体健康和生命安全，事关社会和政府形象，是一项十分重要的民生工作。近年来我区的食品安全工作在区委区政府的正确领导下，通过出台工作制度，签订管理责任状，规范责任机制运作，开展专项整治，实施信用体系建设等，全区食品安全状况明显改善，食品安全形式总体趋好，有效保障了人民群众饮食安全，社区各界反映很好。但我们也清醒地认识到，我区食品安全形势依然严峻，食品安全工作还存在很多问题。

原因在于：

1、源头污染尚未根治。在种植、养殖环节中，非法使用违禁药物还时有发生，前几年的“红心蛋”“多宝鱼”事件虽然在我区没有发生，但也给食品安全监管部门敲响了警钟。目前我区有为数不少的种、养殖基地，但农产品生产多以农户为单位，这使得从源头保证农产品安全、真正实现农产品全过程质量监控，带来了较大难度。

2、生产加工存在隐患。我区由于经济水平较高，外来人口也较多，还有很大一部分的家庭式小作坊，这些单位具有小、散、乱等特点，设备陈旧、卫生部达标、生产工序不合规范，生产人员达不到相关要求，大多不具备生产合格食品的必备条件，有些造假、滥用添加剂等，食品安全事故隐患较多。

3、流通消费环节还欠规范。不法食品生产经营者伪造标识、滥用标识，欺骗和舞蹈消费者的现象也时有出现，鱼龙混杂使消费者深受其害。食品批发市场的检测手段和质量控制措施仍需要完善。此外，餐饮业点多面广，从村宴、乡村学校和民工食堂、快餐店和城乡结合部流动饮食摊点，已成为食品安全的薄弱环节和食物中毒的多发点。

4、农村监管有待加强。农村、城乡结合部等，由于信息相对滞后、部分群众自我保护意思较差等原因，给“黑窝点”和小作坊生存的空间;同时，也由于食品安全投入、配置不足等原因，监管力量尚不能实现农村的全覆盖，使农民得权益受到了最直接、最严重的侵犯。

5、监管制度尚欠完善。现有的规章制度还不能有效地涵盖从农田到餐桌的各个环节，行政尚欠完善。现有的规章制度还不能有效地涵盖从农田到餐桌的各个环节，行政执法部门在执法过程中往往出现无法可依甚至有法难依的情况。

建议：

1、创新监管思路，加强监管合力。

一方面要按照“依靠政府、协调部门、健全机制、完善网络、宣传引导、全民参与”的原则，加强食品安全综合监管平台建设，政府要加大投入，真正为社会公共安全、为人民群众办实事。既要在流通、监管、维权老“三网”的基础上，健全和完善互联、信息、协作新“三网”，又要巩固区政府与各镇(街道)、各监管部门的责任平台，积极主动进行情况分析，搭建信息平台。另一方面要通过开展食品安全综合监管规范化建设，以确保规范执法、规范督察，对现有的监管资源进行整合与优化，加大联合执法力度，扩大监管领域，营造联合探讨氛围，从而有效提高食品安全监管效率。

2、推进制度建设，以机制完善来促进长效监管。

实践证明，抓好食品安全，要靠完善的监管制度来保障，要靠健全的监管体系来维护。因此，加强食品安全监管工作，关键是要建立健全长效机制。一要坚持标本兼治的原则，从监管体系和制度上查找漏洞，强化治本措施，以制度管安全，用制度保安全;二要坚持监管与自律并重的原则，加快食品信用体系建设步伐，加强企业自律，规范市场行为，强化食品生产经营者的信用责任意识，逐步形成“企业自律、政府监管、社会监督”的食品安全大格局。

3、加大帮扶力度，以产业发展带动食品经济。 做好打假治劣与扶优扶强相结合，在对重大环节、重点区域、重点品种和重点对象进行整治地基础上，坚持科学监督、发展产业的原则，科学制定具有前瞻性、可行性的食品产业发展规划，并通过有效监管来促进企业发展，用发展成果来检验监管成效。

4、加强舆论宣传，以全民参与确保食品安全。要充分利用一下几个层面进广泛宣传，营造氛围，使劣质食品成为过街“老鼠”。一是部门宣传。各主要食品监管部门要积极利用报纸、电台、网络等媒体，通过围绕食品安全主题活动以及宣传月、宣传周、知识竞赛，下乡镇、进社区、到学校巡回宣传，并组织群众视察团等多种形式、多渠道、多层次地开展食品安全宣传活动;同时，要进一步运用食品安全信息发布会畅通举报投诉渠道。二是行业自律。结合正在开展的食品信用体系建设工作，以褒奖守信、严惩失信等手段，充分发挥行业协会自我规范、自我管理、自我提高的功能、自我提高的功能，生产优质食品，销售方向食品。三是社会监督。对于食品违法行为和不良现象，群众要敢于揭发、检举。尤其是新闻媒体，更要宣传先进典型，曝光违法行为，正确引导群众合理饮食。通过方方面面的共同努力，打好食品安全的持久“保卫战”。

甲方：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________

乙方于_________年_____月在工作期间不慎发生伤害事故,脚部受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_________年_____月______日,经乙方主动提出,要求甲方一次性赔偿。甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议：_________________

1、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、二次手术费用、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写：_________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

2、协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(手印)签字：_________________乙方(手印)签字：_________________

中间人签字：_________________

_____年____月____日

殷某于20xx年2月16日入职某保安公司，担任保安员，工作地点是某医院。20xx年6月6日，其在工作中受伤，该保安公司未给其认定工伤也未支付任何赔偿。保安公司称其与殷某不存在劳动关系，并提交了某培训学校与殷某签订的协议书，称殷某与该培训学校存在劳动关系。培训学校述称，殷某是其学校的培训人员，边培训边学习。为证明其主张，殷某提交了银行对账单、病例及诊断证明作为证据。保安公司未提交证据。培训学校提交协议书2份，证明20xx年1月29日至20xx年1月28日期间，殷某与其学校存在劳动关系。本院依殷某的申请，向银行调取了殷某银行账户相关交易汇款人信息，查询函(回执)显示：保安公司20xx年向殷某转账十笔，金额相对固定。保安公司和培训学校认可该查询结果，但主张是保安公司代培训学校发放殷某工资。

本院依殷某的申请，到医院调取了保安公司与医院的保安服务合同，并向该医院安保处工作人员进行询问。调取的合同和询问结果表明：20xx年1月1日起，保安公司开始为该医院提供保安服务;殷某系保安公司派至该医院的保安员。20xx年6月份，殷某在工作过程中受伤。本案争议的焦点是殷某与保安公司之间是否存在劳动关系。殷某提交了银行对账单、病例及诊断证明作为证据证明其主张，保安公司不予认可，但经法院调查给殷某转账发工资的单位就是其公司。培训学校虽与殷某签订了协议书，但协议书并不足以证明其学校与殷某存在劳动关系，且保安公司和培训学校均未就所主张的代发工资、培训、实习等事项提交证据。殷某由保安公司派至医院提供保安员工作，接受保安公司的管理并由保安公司发放工资，医院保安工作系保安公司承接的业务项目，保安服务系保安公司的主要业务。

综上，本院判决认定殷某与被告保安公司存在劳动关系，双方均未上诉。

甲方：_____________法定代表人：_____________

乙方：_____________身份证号：______________

针对乙方于____ 年 _____ 月 _____ 日在工地发生工伤一事,经双方协商,就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：

一、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥__________元(大写：_________________圆整)。该赔偿款作为

乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

二、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥元(大写：_________________圆整)由甲方承担,并已

全部支付。

三、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为,乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘

密(包括本协议内容)进行保密,不得泄露给任何第三方,否则应向甲方支付违约金￥元(大写：_________________圆整)

四、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定,本协议一经生效,

从此双方无涉,当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求,双方不再存在其他任何争议。

五、本协议书一式贰份,各份具有同等法律效力,甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起

成立并生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字或盖章)：_________________

___________年______月_____日__________年______月______日

申请人：_________________。。。。，男，年月日生，住。。。，身份证号：_________________。。。

被申请人：_________________。。。。公司，地址：_________________。。。。，法定代表人：_________________。。。

仲裁请求：_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

甲方：_________________

法定代表人：______________

委托代理人：______________

乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理

_______________

死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤，经抢救无效死亡。

_______________于_____年_____月_____日生，供养亲属情况：_________________

妻子：_________________姓名_______________出生日期

家庭住址：_________________

长(次)子(女)：_________________姓名_______________

出生日期：_________________

家庭住址：_________________

父(母)：_________________姓名_______________

出生日期：_________________

家庭住址：_________________

为妥善处理______________因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;

四、其他费用：_________________在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整);

四、上述款项于_____年_____月_____日一次性支付与乙方_______________名下__________银行号：______________

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：_________________(签字)

委托代理人：_________________乙方：_________________(捺印)

身份证号：_________________见证人：_________________(注明与受害人之间的关系)

_____年_____月_____日