非工伤赔偿标准通用20篇

甲方：______________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_________________

父亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：

乙方：

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_     年5月19日在深圳市 工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市_           民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字) 乙方(签字按手模)

乙方签订协议身份证

申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

x2年 9月 12日

重庆某某泵业集团有限公司与蔡某劳动合同纠纷案

裁判要旨

当事人不服劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决向人民法院提起诉讼后无故不到庭，人民法院裁定按撤诉处理的，原仲裁裁决发生法律效力。当事人再次向人民法院提起诉讼的，人民法院不予受理;已经受理的，应依法驳回起诉。

基本案情

20xx年12月8日，蔡某以重庆某某泵业集团有限公司(以下简称某某泵业公司)违法解除劳动关系为由，向重庆市合川区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求某某泵业公司支付违法解除劳动关系的赔偿金31455元。该委于20xx年1月28日作出合川劳人仲案字(20xx)第21号仲裁裁决，裁决：一、某某泵业公司支付蔡某违法解除劳动关系的赔偿金10234.02元;二、驳回蔡某的其他请求。某某泵业公司对该裁决不服，向重庆市合川区人民法院起诉，该院依法予以受理。在该案审理过程中，某某泵业公司经传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，该院依法裁定该案按撤诉处理。(20xx)合法民初字第01541号民事裁定送达某某泵业公司后，该公司再次向重庆市合川区人民法院起诉，请求判决该公司无需支付蔡某解除劳动合同的赔偿金。

法院裁判

法院认为，《最高人民法院关于人民法院对经劳动争议仲裁裁决的纠纷准许撤诉或驳回起诉后劳动争议仲裁裁决从何时起生效的解释》第一条规定“当事人不服劳动争议仲裁裁决向人民法院起诉后又申请撤诉的，经人民法院审查准许撤诉的，原仲裁裁决自人民法院裁定送达当事人之日起发生法律效力。”在本案中，某某泵业公司不服仲裁裁决向人民法院起诉后，人民法院在审理过程中，该公司经传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，人民法院遂按某某泵业公司自动撤诉处理。人民法院比照上述规定认定原仲裁裁决自人民法院裁定送达当事人之日起发生法律效力。因此，某某泵业公司再次提起诉讼的，人民法院应当不予受理，已经受理的，应当裁定驳回起诉。

甲方(用人单位)：________________

乙方(劳动者)：________________

乙方于_____年_____月_____日在工作过程中发生人身伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。

二、自本协议签订之日起_____日内，甲方应向乙方支付人民币_______________元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。

三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。

五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之作为违约金。

六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之作为违约金。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。

甲方：________________(盖章)乙方：________________(签名)

见证人：________________(签名)

时间：_______________

协议人(以下简称甲方)：________________

协议人(以下简称乙方)：___________________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：________________元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：________________乙方：________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

劳动人事争议_____申请书范文

劳动人事争议_____申请书【1】

申请人：张三，性别：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份证号：_________，户籍所在地：_________，现住址：贵港市_________路_________号，编码：_________，联系电话：987X4321(个人有效联系电话)

被申请人： _________有限责任公司/_________局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李X 职务：总经理/局长/_________

住所：贵港市_________路_________号(写明单位详细地址)

联系电话：123X6789(单位电话)

_____请求：

请求裁决被申请人：

1.支付_________年_________月至_________年_________月(明确年限)的`未签订劳动合同的二倍工资差额_________元(明确数额)。

2.支付解除劳动关系经济补偿金_________元(明确数额)。

3.支付丧葬补助金_________元，供养亲属抚恤金_________元，一次性工亡补助_________元(写明工亡各项待遇名称、数额)。

4. 支付一次性工伤医疗补助金_________元，住院伙食补助_________元，停工留薪期工资_________元(写明工伤各项待遇名称、数额)。

5.支付超时加班费_________元，节假日加班费_________元(写明加班时间)。

。

事实和理由：(写明事实经过)如

①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等。

②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤_____缴纳情况、已支付的工伤待遇等。

③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因_________，依据《_____》、《社会_____法》、《_________》等有关规定，_________。

故被申请人应当_________。

因被申请人_________，导致申请人_________，根据《_________》第_________条的规定，被申请人应_________。

(按照_____请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议_____委员会

附件：1.《_____申请书》副本一式三份。

2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：张三

二○_________年_________月 _________日

申请劳动人事争议_____必交材料告知书【2】

1、申请人的身份证复印件1份(清晰、有效)。

2、工商局提供的电脑咨询单复印件1份(清晰、有效)。

3、劳动人事争议_____申请书2份(若每多一个被申请人就要多1份)，书证类材料规格需为A4纸大小且均为复印件。

语音类材料，如录音须刻录成光碟，并附上录音文字说明。

提交材料时请将申请材料分类整理成3份，请按照以下顺序整理好： 第一份正本(_____委存档)： 身份证复印件，电脑咨询单，_____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

身份证复印件为 正面第一页。

第二份副本(送达被申请人)： _____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

申请书为正面第一页。

按被申请人个数提交副本。

备注：1、电脑咨询单实为工商局出具的用人单位工商登记信息。

用人单位为个体工商户的，需到单位所在辖区工商所查询。

劳动人事争议_____流程图【3】

甲方：_____________________

法定代表人：_______________

乙方：_______________，男，_____岁，住_______________

乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________[A1]元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。

3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)

支付账号为：____________________

开户行：_____________________

户名：_________________________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________________ 乙方签字：________________

签订日期：_______________

见证人：________________

附：乙方身份证复印件

甲方：______________乙方：______________

法定代表人：_________________身份证号码：_________________

由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期间因为_____________(写明原因)不慎发生伤害事故，________________(写明受伤的地方)受伤，受伤程度：_________________级。

事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____________年__________月__________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币___________________元(大写：________________)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式_____份，甲乙双方与中间人各执_____份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方： ___________

乙方 ：___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

原告：_______________市__________厂。地址：____________。

法定代表人：____________,厂长。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：

被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。

案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);

本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________

本件与原本核对无异

_____________年__________月__________曰

申请人：_________________，__________男/女，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有无都可

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_________年_____月__________日

焦作市人力资源和社会保障局：

××××年×月×日×时，×××在×××工作时被角铁砸伤，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况。包括：事故发生的时间、地点、经过、原因及伤亡人员基本情况。

二、事故的处理过程、补救措施及善后事宜。

三、参与事故调查的人员(姓名、职务)。

四、对伤亡人员是否工伤或视同工伤的初步意见。

(单位公章)

××××年×月×日

说明：事故报告文本格式供各单位起草时参考，具体内容及顺序由各单位结合本单位实际，并根据事故不同情况自行安排，但一般均应包括上述要素。

甲方：委托代表人：

乙方：，族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《××省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日

最新工伤赔偿协议书

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

工伤鉴定申请书样本

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

一、和沙漠的现状及治理的必要性。

和沙漠总面积1500万亩，沙化土地总面积1341.42万亩，其中绝大部分在阿拉善盟的阿左旗境内。(阿盟汇报面积有1056.14万亩，占78.7%，巴彦淖尔市讲境内有506万亩，再加乌海的面积就超出了总面积，需核实)和沙地海拔在800—1000米之间，分为高低不等3—10米的流动，半固定、固定沙丘和平缓沙地及丘间低地交错分布的地貌类型。气候属于干旱、高温、多风、少雨的典型大陆性气候。沙区年降雨由东向西从144.6毫米降到116毫米，年蒸发量从东向西由2380毫米逐渐增高到3005毫米，年平均气温由7.6℃增高到8.6℃，无霜期最高达168天。主要风害为西北风，年均风速4.1米/秒。

调研中，我们看到和了解到和沙漠已经严重威胁到黄河及国家的重点工程京藏高速、包兰铁路和贺兰山保护区。黄河沿和沙漠东缘绕流183公里，据近期观察，和沙漠每年以5—7米的速度南扩东移，沙粒直接侵入黄河，使泥沙流量急剧增多。据统计，和沙漠每年向黄河输沙量近亿吨，并使磴口段黄河干流河床高出地面两米，部分河床已高出河床平原地区十米左右，形成名副其实的地上“悬河”，有引发洪水的危险。同时造成下游主流摆动，引起河岸崩塌，冲毁农田和林地，每年护岸工程都要耗费大量的人力、物力和财力。在阿拉善境内的贺兰山北麓，黄沙已经向贺兰山内侵入。在磴口县境内的刘拐沙头地区，黄沙已经侵入黄河，并吹向对岸，在乌海市境内形成不少沙丘。在阿左旗，和沙漠与腾格里沙漠、雅马雷克沙漠有的地方已经“握手”，在巴盟和沙漠与巴音温都尔沙漠也有相连的现象。总之和沙漠边缘已经活化，向外扩张的趋势增强，不如期治理，危害十分严重。

在调研中我们了解到，和沙漠虽然气候恶劣，干旱少雨，但在治沙造林工程中，无论是飞播或人工造林，只要措施得当，季节选准，树种选好造林成活率很高。如阿拉善左旗宗别立镇阿日善嘎查的本井造林区，x年飞播4.1万亩，选择适宜当地生长的花棒、沙拐枣、粒蒿等植物，抓住雨季飞播。造林成活率40%以上，几年后，植被覆盖度达到60%以上。20xx年、20xx年又完成飞播9.1万亩，现已成林。、x年相继又在本井区周边飞播共15.2万亩。我们看到飞播的花棒、粒蒿等长势非常好，植被的覆盖度也较好。从而在和西南缘初步建成一条保护巴吉公路、乌吉铁路和贺兰山的重要生态防线。巴盟磴口县治沙林场通过多年的建设，25万亩沙漠已被灌草覆盖，植被郁郁葱葱，灌、草、乔等植物长势良好。在刘拐沙头尽管全是明沙，但今年县内实施1万亩的治理任务，新栽的梭梭树苗成活率很高，长势也好，主要是植树前做沙障，当年浇两次水，栽种的梭梭能长到50厘米以上。因此我们感到，只要投入到位、措施得当，和沙漠治理是有办法、有成效的。

二、和沙漠重点治理区域

我们认为，和沙漠治理，应以生物锁边工程为主，防止沙漠南扩东移，防止西、北面与其它沙漠“握手”，沙漠腹地以退牧禁牧、迁移人口、封育自然修复为主。具体意见是：

1、和沙漠东缘及黄河西岸沿河治理区域。

这个区域包括巴彦淖尔市的杭锦后旗、磴口县、乌海市的乌达区、阿拉善盟的阿左旗。和沙漠经过多年的建设，已经在这一地区形成一条宽200米，长161公里的防风固沙林带，但由于多年来林木老化枯死，防护功能降低;有的地区已经断裂形成缺口，据测算防护林带断缺179处，长达46.2公里，失去防护功能。目前和沙漠东侵是主要危害，它严重地威胁着黄河及包兰铁路、京藏高速公路等国家重点工程，北段也威胁着河套平原地区。因此该区域急需治理。

2、阿拉善盟阿左旗境内和沙漠的西南及西缘贺兰山北麓至吉兰泰盐湖区域。

因为这个区域的和沙漠继续向外扩展，有些地方已与阿盟境内腾格里沙漠“握手”，严重威胁着贺兰山自然保护区、吉兰泰盐湖及盟内交通干线，威胁当地经济，社会发展和农牧民生存条件，据测算，吉兰泰盐湖平均积沙厚度0.5米，沙丘每年以33米的速度向盐湖采盐区推进，使盐湖因沙抬高约60厘米。沙漠的前缘已从三处爬上了贺兰山，宽度达到5公里。因此该区域急需治理。

3、和沙漠腹地治理区域。

这个地区包括阿拉善盟阿左旗和巴彦淖尔市的磴口县。因为该区域位于和沙漠腹地，分布面积大、立地条件差，冬春季节每遇大风，极易扬沙或形成沙尘暴，对我区及京津地区、乃至整个华北地区形成威胁，为了有效地保护京津地区及整个华北的生态安全，该地区急需治理。

4、巴彦淖尔市磴口县、杭锦后旗、乌拉特后旗、及阿拉善盟阿左旗境内和沙漠区域内的沙漠绿洲区。因为该区域虽位于和沙漠，但是土地条件较好的地区，60年代已进行开发，在土地开发过程中就注重营造农田防护林带，但由于开发时投资不足及林带建设的年代已久，有些农田缺少防护林带或防护林带老化，防风固沙能力降低，每年春季黄沙侵蚀农田，打压青苗，造成农作物减产，给当地农民的生产生活带来很大危害，因此该区域也应列入急需治理地区。

5、建议增加的治理区域。

阿拉善盟阿左旗境内和沙漠与雅玛雷克沙漠连接交汇区。因为雅玛雷克沙漠已翻越巴彦乌拉山与和沙漠形成两处交汇区，总面积达到311.86万亩，应该及早治理;再就是巴彦淖尔市境内和沙漠和巴音温都尔沙漠交汇区。该区域主要位于巴彦淖尔市的乌拉特后旗，巴音温都尔沙漠已经翻越狼山和和沙漠形成交汇，如不治理，将会形成一片沙漠景象，再治理难度将会加大。实际上这两处也是和沙漠北边的锁边工程，因此建议一并列入和沙漠综合治理范围内加以治理。

三、重点治理工程。

1、和沙漠东缘及黄河沿岸区域固沙防风护岸林带的补充完善、更新改造工程。

针对该区域和沙漠继续东移和黄河西淘的严峻现实，治理保护规划应是防治治沙、阻止沙漠东移，同时在局部地区建设黄河西岸的护滩和护岸林。建设内容主要是在原有林带的基础上，向乌海市、阿拉善左旗黄河流经地区延伸，形成完整的防护林带体系;修复断裂缺口;一些地区更新老化枯死林木。在此基础上根据需要适当加宽林带。通过采取机械沙障、飞播造林、人工造林、封沙育林等综合治理措施，选择适宜当地生长发育的树种和草种，建成灌、草、乔结合，树种多样、结构稳定、功能齐全的大型锁边防护林带，将流沙锁在黄河以西，实现保护黄河及黄河水利枢纽、河套平原、包兰铁路、京藏高速、110国道的目标。

2、阿拉善盟阿左旗境内贺兰山北麓至吉兰泰盐湖防沙治沙锁边林带工程。针对该区域和沙漠西扩南移向贺兰山和吉兰泰盐湖扬沙的实际情况，沿贺兰山北麓至吉兰泰盐湖建一条防沙治沙锁边林带，阻止和沙漠向外扩张前移，同时还可阻止和沙漠和腾格里沙漠“握手”，保护乌吉铁路、乌吉公路、巴吉公路的安全。主要建设内容是在已有建设的防风治沙林的基础上，继续造林种草治沙，利用飞播、机械沙障、人工造林、封沙育林等综合措施建成一条功能完整的防沙治沙林带。林木、草种的选择以适应当地的梭梭、花棒、粒蒿等本地品种为主。要适当兼顾将来沙产业发展的需求。目标是和沙漠不在扩展，保护贺兰山和吉兰泰盐湖。

3、和沙漠腹地封禁移民工程。该工程主要针对阿拉善盟阿左旗和巴彦淖尔市磴口县境内和沙漠腹地，目前该区沙丘多为固定、半固定状态，流动沙丘较少，只要不再进行人为的扰动，靠自然就可以修复。因此在该地区要全面退牧禁牧，把目前散居在其间的牧民全部移出来，使之成为无人区，把沙区封禁起来，几年后沙区的植被就可自然恢复。如果今后条件允许，在该区域实施飞播更有利于加快植被恢复和提高覆盖度。

4、农田林网化工程。主要解决巴彦淖尔市磴口县(巴彦高勒镇补隆淖尔办事处，隆胜合镇、沙金套海苏木、防沙林场、林科院沙漠实验研究中心)杭锦后旗(双庙镇)、乌拉特后旗(呼和温都尔镇)、农垦局(和农场、哈登套海农场、巴彦套海农场、包尔盖农场、纳林套海农场)、阿左旗(巴音毛道农场)境内和沙漠中已开垦种植的农田保护问题。建设内容主要是补充完善、更新改造农田、渠、路的防护林体体系建设，加强农业节水工程建设，改善农业生产条件和农村人居环境。该地区能引黄灌溉，造林以乔木、经济果木林和发展沙产业所需的林本为主。

5、作业道路建设工程。以上治理区都需在治理过程中修建作业道路，同时依托公路和作业道路两旁种树种草，有利于对沙漠分割治理，也可以为以后建设护林、防火通道打下基础。因此和沙漠综合治理规划应把道路建设纳入规划中。

6、小型节水灌溉水利建设工程。

在和沙漠东缘及黄河西岸沿河治理区域，阿拉善盟阿左旗境内和沙漠西南、西缘贺兰山北麓及吉兰泰盐湖治理区域，他们的共同经验是带水栽树，当年浇两水，以后就可靠降雨自然生长。为了提高造林的成活率，需适当打些井、配备必要的灌溉设备。因此建议在和沙漠综合治理规划中要纳入小型节水灌溉水利建设工程内容。

四、主要措施。

1、加强组织领导，实行项目建设管理的责任制。

和沙漠治理是一项庞大的综合工程，涉及许多部门和方方面面的协调配合。因此和沙漠治理成绩如何，组织领导是关键。从自治区、盟市到所涉及的旗、县、区均应成立精干的领导机构，在和沙漠治理规划期内专司其职，统筹协调和沙漠治理的有关事宜。要在各项目区域和各项工程中确定项目责任人，建立相应的项目责任制度，工程检查验收制度和相应的奖惩制度，以利调动各方面的积极性，保证和沙漠治理高标准、高质量、按预定时间完成。

2、科技先行，充分发挥科技在防沙治沙中的支撑作用。

和沙漠治理是一项系统的生态工程，因此要在各项目旗县区成立专家组，统筹和沙漠治理的实用技术推广和生态的观测、研究。要把防沙治沙实践中总结出来的一系列实用技术和治理模式传授给干部群众，提高广大干部群众的治沙知识和技能水平。而适用技术的集成配套和农牧民的培训都要靠科技人员去完成，因此治理区内农牧林科技服务体系建设是重要的一环。建议对治沙有贡献的科技人员给予重奖。鼓励大家探索研究防治和沙漠的规律、模式和技术，做到科学防治，并为今后防沙治沙、资源利用和提高农牧民收入探索新的途径。

3、要制定完善相应的政策支持体系，创新防沙治沙的运营机制。

政策是调动群众治沙积极性的有力武器。在和沙漠治理中要十分注意制定完善相应的政策支持体系。

(1)、承包经营政策。在和沙漠治理中，对能承包到户、到人、到企业的都要以合同形式承包经营，确定责、权、利。要目标明确、责任清楚、奖惩兑现，严格检查验收，用承包经营政策调动牧民和企业、专业造林公司治沙造林、保护生态环境、合理利用林木资源的积极性。

(2)生态移民政策。

实施退牧禁牧、生态移民是治理和沙漠的一项省工、省钱而成效卓著的措施。只要人迁出去，生态就能自然修复。但要使移出去的农牧民移得出、稳得住、就业有道，生活有提高，需要国家和地方政府制定相应的政策措施予以保障。要提高移民补助标准，解决移民的养老保险、医疗保险和创业资金的政策，建立生态补偿的长效机制，只要有相应的政策支持，当地政府能够通过多种途径、多种方式、多种渠道把移民安置好。

(3)、建立治沙造林的补偿政策。

为了调动社会防沙治沙的积极性，政府应制定造林补偿等优惠政策，鼓励企业、有能力的造林大户承包和沙漠进行治理。现在已经有一些企业和大户在从事防沙治沙，但补偿等优惠政策不明确，比如在和沙漠占地15万亩的金沙苑公司，拟把这15万亩沙漠建成种植葡萄造酒、养殖一体化的立体农业，但政府没有任何扶持资金投入。影响了工程进展。再就是造林大户、成林验收公益林后，只给补贴5年。今后的管护费用就没有了着落。因此建议国家应建立治沙造林的补偿机制，形成政府引导、资源拉动，市场推动的格局，吸引企业个人积极参与，加大和沙漠的治理力度、加快治理进度。在调查中，各地反应国家支持治沙资金投入要提高标准、给足给够，不要在资金投入上留下缺口。比如飞播造林标准，连同沙障成本，一亩需提高到400元才行，目前标准太低。

4、治沙和用沙相结合，为沙产业的发展奠定基础。

在和沙漠综合治理中，要把治沙和用沙有机的结合。在不同治理区域，要因地制宜地发展一些能形成沙产业的灌木品种，如能接种肉苁蓉的梭梭，能接种锁阳的白刺等品种。为发展沙产业奠定基础，只有形成产业，群众有了利益，才能进一步提高他们治沙防沙、保护生态环境的积极性。

5、建设保护并重，保护优先。

一定要克服和纠正过去重建设轻保护的观念和作法，应该建立管护队伍、管护经费及奖惩责任制，有的地区应有必要的防火队伍和设施。加大对和沙漠原生植被的保护力度，严格限制营造速生丰产林、禁止农业开发，对地下水资源的开发利用从严审批，禁止超采超用。切实建设好、保护好和沙漠的生态环境。

工地工伤赔偿协议

甲方：

乙方： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

申请人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限责任公司员工，住__________市__________区__________号。

被申请人：______________有限责任公司，住__________市__________区__________。

法定代表人：____________________，董事长。联系电话：_________________

仲裁请求：

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__________年6月的工资1610元;

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__________年2月至20__________年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

事实与理由：

申请人于20__________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20__________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20__________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

尊敬的各位领导：

您好！

首先感谢能提供给我这样一个就业机会。感谢各位领导和同事们对我的栽培和关爱，使我学会了很多工作知识和做人的哲理。对此，我对各位领导和同仁表示深切的感谢。

在这段珍贵的工作期间，我时刻牢记本岗职责，兢兢业业，恪守本岗，积极主动的做好自己的本质工作，努力提高自己的职业素质。不幸的是，由于不习惯的长久站立，使我的身体受到损伤。近来发觉脚足发痛，腿部酸麻，使我深感恐惧，心生不安。致使我不能全身心的投入工作，坚持本岗。为了不影响工作，不影响公司员工形象。望公司领导察员工之苦衷、怜员工之疲疾，今提请辞职调养。（坚持工作到xx年1月31日）

望公司各位领导，组织考虑！

此致

敬礼

员工：

20xx。。

工伤事故赔偿协议书范本一

甲方：

委托代表人：

乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

第五条违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日

工伤事故赔偿协议书范本二

甲方（单位）X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方（工人），男，XX岁，住成都市，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%.

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附：乙方身份证复印件

工伤保险待遇行政起诉状

原告：______________，身份证号码_________________，性别_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。电话：_________________

被告：______________有限公司法定代表人：______________，职务_______________。地址：______________电话：_________________

诉讼请求

一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元，一次性伤残医疗补助金_______________元，一次性伤残就业补助金_____________元;

四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日