撤销仲裁裁定书【最新20篇】

申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________，职务：______________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付_______________年6月至_______________年6月加班费共54455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：______________元。

事实与理由：

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：，（个人信息）。

被申请人：海南某某科技有限公司，（基本信息）。

法定代表人：，总经理

直营事业中部某某大区河南区域某某战区负责人：某某。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人20__年12月工资共计3500元；

2、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5=8166元（标准按20__年的月平均工资5444元计算）；

3、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5×2=16332元（标准按20__年的月平均工资5444元计算）；

4、请求裁决被申请人支付申请人一个月的代通知金5444元。

5、请求裁决被申请人协助申请人办理失业保险转移。

事实与理由：

申请人于20__年7月进入被申请人单位海南某某科技有限公司工作，劳动合同规定月基本工资3000元，全勤奖100元，常规类补助475元，每日工作9小时，实行大小周轮休，一周单休，一周双休，许昌办公地点位于某某广场4号楼419。正常工作期间，20__年12月15日进行办公室退租，12月17日本人名下所有门店、充电宝设备被公司强制划走。12月20日企业微信账号被强制清退，钉钉工作台营销管理系统被强制清退。12月20日强制更改考勤班次、打卡地点，最近打卡地更改为xx办公室（路2号），距离本地147.6千米，导致本人无法打卡进行考勤。本组其他同事系统均正常，以上公司均在本人未知情情况下强制操作，是想让我系统显示旷工三天，自动离职。后来被申请人于20__年1月5日向我推送了解除劳动合同通知书，将申请人予以辞退。被申请人找各种理由将申请人辞退。其行为已严重违反《劳动法》、《劳动合同法》的规定，申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提起劳动仲裁，望贵委依法支持申请人仲裁请求。

此致

xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20__年1月20日

_________行：

根据_________(借款人)的申请，贵行同意向其提供外汇贷款(大写)

_________美元(或其它外币)，配套人民币贷款(大写)_________。本保证人同意为该项贷款担保。特此开立本保证书。向贵行担保下列各项：

一、本保证书为无条件、不可撤销的保证书，担保贷款本金为_________元整(大写)和该贷款项下所发生的利息和费用。

二、本保证书保证归还借款人在_________字第_________号贷款合同项下不按期偿还的全部或部分到期贷款本息，并同意在接到贵行书面通知后十四天内代为偿还借款人所欠借款本息。如我单位不能履行上述担保责任时，接受你行委托我单位开户行从我单位帐户中扣收全部贷款本息，如帐户中存款不足，我单位将继续负责偿还借款人应偿付贷款本息及费用。

三、本保证书在贵行同意借款人延期还款时继续有效。

四、本保证书是一种连续担保和赔偿的.保证。不受借款人接受上级单位任何指令和借款方与任何单位签订的任何协议、文件的影响，也不因借款人是否破产、无力清偿借款、丧失企业资格、更改组织章程以及关、停、并、转等各种变化而有任何改变。

五、本保证人是经上级主管部门批准成立、工商行政管理部门发给营业执照的法人，并有足够偿还借款的财产作保证，保证履行本保证书规定的义务。

六、本保证书自签发之日起生效，至还清借款人所欠的全部借款本息和费用时自动失效。

保证人(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 保证人地址：_________ 保证人开户银行：_________ 帐号：__________________年____月____日

申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________手机号码：_________________。

诉讼请求：

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_____4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_____4000元/月)。

请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。

事实与理由：

申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_______年_______月_______日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_______年_______月_______日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】_______________号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_______年_______月_______日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初_______________号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。

事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

申请人：______________，性别__________，__________族，出生_______年_______月_______日，住址_________________________

被申请人：______________公司

地址：___________________

法定代表人：______________，电话：______________

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老__________费及滞纳金合计__________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗__________费滞纳金合计_________元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计_____元(_________年_____月至今)

事实与理由：

申请人于__________年__________月_______________日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的__________，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据__________及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的__________，而被申请人却一直未给申请人交纳各类__________，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳__________，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的__________费用产生了高额的滞纳金，同时，根据__________的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议__________，请求裁决被申请人为申请人补交__________及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：______________

_________年_________月_________日

借款合同仲裁

申请人：张，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市号，身份证号码：4305211978020xx。

代理人：姚 北京中银(长沙)律师事务所律师

被申请人：长沙机械有限公司，住所地：长沙经济技术开发区号，电话：0731-8408

联系人：刘 联系电话：

法定代表人：罗 职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 30234元(自XX年9月至XX年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200 元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自XX年9月至XX年3月的社会保险。

事实与理由：

XX年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，XX年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

长沙县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张

二0一x年三月十九日

原告李某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。糖尿病如何食疗。电话：______________

被告陈某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

一、劳动争议仲裁申请书：二份

1.范本可在百度李熊律师咨询查找。

2.请根据事实情况填写，并由本人亲笔签名。

3.如果同时列两个单位（例如在劳务派遣的情况下），则需要交三份仲裁申请书；即每多一个被申请人，需要多一份仲裁申请书。

二、申请人身份证复印件：一份

大多数仲裁委要求同时提供申请人本人身份证原件供核对。

三、被申请人（用人单位）工商资料查询结果打印件：一份。

要点：十堰等大多数地方，可通过下列网址查询某单位的工商信息，并打印结果页，作为提交的材料。

全国其它地方查询网址：;

四、证据（证据材料清单及证据复印件）：两份

1.理论上，没有任何证据，也是可以立案的；但现实中仍有不少仲裁委要求立案时有起码的证明劳动关系的证据。例如下列证据之一：劳动合同、社保记录、工作证明、离职证明、银行工资明细；等等。

2.有些仲裁委要求立案的时候提供主要证据（如劳动合同）的原件供核对，但不会收取原件。因此立案时可携带主要证据原件前去。

3.证据材料清单范本可在百度李熊律师咨询查找。

4.劳动争议管辖证据

劳动争议仲裁可由劳动合同履行地（即上班地）劳动争议仲裁委管辖，也可由用人单位所在地（即营业执照上登记的住址所在地）劳动争议仲裁委管辖。

如果是向用人单位所在地仲裁委申请立案：不需要额外材料（上述材料三－用人单位工商资料查询结果打印件即可以说明所在地）。

如果是向“劳动合同履行地”仲裁委申请立案：劳动者需要证明“劳动合同履行地”的证据，只需要一份或两份起码的证据即可。现实中可能会有：

（1）劳动合同：上面可能注明了工作地点的话；

（2）名片；

（3）电子邮件：邮件签名可能会说明工作地点；

（4）其它材料：能说明工作地点在哪里的材料，均可。

申请人：_________________

申请撤销事项：_________________

事实与理由：_________________

证据：_________________

此致

__________中级人民法院

申请人：_________________

___________年_______月_____日

附：_________________1.本申请书副本份;2.__________仲裁委员会裁决书份;3.证据件。

申请人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_________________ __________411。手机：_________________15__________9783573。

被申请人：_________________江西_______________钨业有限公司，地址：_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_________________陈__________。电话：_________________5__________3008。

申请请求

一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。

二、裁决被申请人支付申请人20__年8月-20__年8月停工留薪期工资28548元。

三、裁决被申请人向申请人支付20__年12月-20__年2月生活费10003.5元。

四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。

五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。

六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。

七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。

事实与理由

20__年2月起，申请人在被申请人井下作业从事风钻工，20__年10月20日，申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20__年7月13日，申请人被诊断为“矽肺观察对象”。

被申请人没有给申请缴纳社会保险，同年年8月，申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费，被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服，向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿，劳动仲裁不受理后，又向兴国法院主张赔偿，兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请，申请人向赣州中院上诉，赣州中院维持，无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系，兴国县劳动仲裁委再次不予受理，申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。

申请人生活异常艰难，20__年11月20日，被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》，领取了被申请人支付的生活费12000元，20__年9月21日，赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象，20__年2月4日，赣州市疾控中心诊断申请人为：_________________“矽肺壹期”。

20__年6月14日，兴国县人社局作出兴人社伤认字(20__)第19号工伤决定书，认定申请人为工伤。20__年2月26日，申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。

申请人认为，申请人与被申请人虽签订了协议书，但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的，该协议是明显不公平的，且赔偿金额相差十多倍，故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇，被申请人已支付的12000元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。

此致

__________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

不可撤销反担保书

_________集团有限公司：

2、反担保人在本反担保书项下的一切应付款项，必须全数清付，不得有任何抵销、扣减或预扣。若因法律规定或其他原因，反担保人不得不在其应付款项预扣或扣减任何税项或其他款项，反担保人须另付额外金额，以确保_________银行实收金额与预扣或损减前的应收金额相同。

3、反担保人同意本反担保书和其在本反担保书项下的一切义务，均不会因下述情况而解除或受到影响：

a）?贵司原担保_________银行在任何时间给予借款人的任何时间或宽容或放弃、撤销或延迟行使对借款人的任何权利；

b）?借款人的法人组织或股东的任何变更或人事变动；

c）?反担保人的内部改组或人事变动；

4、_________银行给予担保人的任何通知或要求，当以书面形式按下述地址或电传号码（或担保人事先书面另行通知的其他地址或电传号码）发送：

地址：

电传号码：

发送与反担保人的通知或要求当下述时间视为送达：

a）?如采用信函，寄后第7天；

b）?如采用电传，发送之时。

5、反担保人特此向贵公司陈述及保证：

a）?反担保人乃完全根据_____有关法律而成立并存在之公司。

b）?反担保人具有充分合法权力签署本担保书及履行本反担保书所规定之一切义务。

c）?本反担保书构成反担保人之合法、有效及有约束力之义务；

d）?反担保人已采取一切适当而必要之内部措施以授权签署本反担保书。

e）?反担保人已从_____有关部门取得_____法律及规定所需有关签署、履行或执行本担保书之认可、执照、批复及委任，包括本文件所需任何以外币付款之批准。

f）?本反担保书之签署与执行属民间商业活动而非政府或官方活动；反担保人不得以国家主权或任何_____法律为理由在法律诉讼、终审裁决以前之法律行为及有关反担保人本身或其财产之终审裁决之执行及其附属法律行为中享有豁免权。反担保人明确放弃所有现在或将来可能得到之法律豁免权。

6、此反担保书舆反担保书中所提及之所有权利、义务及责任均受_____法律管辖。

8、本反担保书生效后，利来公司的一切债权、债务、经济往来及一切法律责任均由反担保人承担。

见证人：

反担保人：

年?月?日

申诉人：

身份证号码：

现住：

联系电话：

被申诉人：

注册地址：

实际办公地址：

联系手机：

座机：

负责人：

仲裁请求：

（1）请求依法裁决被申诉人向申诉人支付拖欠的基本工资2300元（要求20__年8月1日至20__年8月31日期间的）。

（2）请求依法裁决被申诉人依据劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定向申诉人支付拖欠工资（含加班工资）的赔偿金（2300+43990）×0.25=11572.5元。

（3）请求依法裁决被申诉人向申诉人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金2458×9=22122元。

（4）请求依法裁决被申诉人向申诉人经济补偿金2458×4.5=11061元。

（5）请求依法裁决被申诉人依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条之规定向申诉人拖欠支付经济补偿金的赔偿金11061元×0.5=5530.5元。

（6）请求依法裁决被申诉人向申诉人代履行通知金2300元。

（7）请求依法裁决被申诉人向申诉人支付未休年休假工资报酬15天×（2300÷21.75）×2=3172元（指差额部分）。

（8）请求依法裁决被申诉人向申诉人无法领取失业保险金的损失10个月×1160×0.8=9280元（被申诉人应当为申诉人购买4年多的失业保险，申诉人依法最多可领取10个月的失业保险金，从20__年9月1日开始起算）。

（9）请求依法裁决被申诉人退还申诉人保证金1000元。

（10）请求依法裁决被申诉人向申诉人支付20__年7月-20日-20__年8月31日期间周末加班工资43990元。

以上金额合计：112328元。

事实与理由：

申诉人于20__年7月20日进入被申诉人单位工作的，20__年8月28日被被申诉人无故辞退，期间的工作情况大致如下：（1）双方签订了两次书面劳动合同，最后一份劳动合同是20__年12月31日签订的，期限为20__年1月1日-20__年12月31日，目前尚未到期。（2）被申诉人从来没有为申诉人缴纳任何社会保险。（3）被申诉人从来没有安排申诉人进行过年休假。（4）被申诉人未经劳动行政部门批准，擅自实行非标准工时制度，每个月只能休息四天，每天工作至少8小时。（5）被申诉人还违法收取了申诉人1000元的劳动保证金。（6）被申诉人以现金形式发放基本工资和奖金，申诉人工作期间的基本工资为2300元/月，20__年2月还发了1900元奖金和2300元的基本工资合计4200元，申诉人20__年7月-20__年7月期间的月平均工资为2458元/月。

20__年8月28日左右，被申诉人以经济不景气为由撤销了公司所属的长重开平加工中心，并要求申诉人无条件办理相关离职手续，但只愿发放一个月工资金额的经济补偿金，申诉人不同意该离职条件，被申诉人就扣押了申诉人20__年8月份的基本工资和劳动保证金1000元以此要挟。

综上所述，申诉人认为，被申诉人拖欠支付工资、违法收取保证金、没有及时为申诉人购买社会保险、没有依法安排申诉人进行年休假、违法解除与申诉人的劳动合同关系、拖欠支付相关经济补偿金或赔偿金等行为已经严重侵犯申诉人的合法权益，现申诉人特依据《劳动合同法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申诉人的全部仲裁请求。

此致

××市劳动人事争议仲裁委员会

申诉人：__________

_________年______月______日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

答辩人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

对__________劳动争议仲裁申诉一案提出答辩如下：

事实与理由：

向贵会申诉之我公司员工__________，与其解除合同理由如下：

一、__________

二、__________

根据《劳动法》、《__________省劳动合同条例》以及双方签订的劳动合同，我公司做出的决定合法合理，有根有据。

总之，一句话，敬请仲裁委员会充分考虑我公司之答辩，驳回申诉人提出的所有申诉要求。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_________________

__________年__________月__________日

附：证据目录

1、__________

2、__________

3、__________

4、__________

注：根据当事人的使劲情况，将事实和理由填充到上面，此外还要针对对方提出的仲裁请求的项目是什么来进行有目的性的回答。

申请人：______________，住址：_______________市_____________号，法定代表人：____________

联系电话：______________

被申请人：____________(身份证：_______________)，_____性别，_____族，__________年_____月出生，__________省人，__________市_____________路_______________号_______________职业，联系电话__________________

请求事项：_______________

事实与依据：_______________

现该判决书已生效，但被申请人拒绝执行判决。为此，特申请你院给予强制执行。

此致

__________区人民法院

申请人签章：_______________

________年_______月_____日

附：1、(__________)二初字第________号民事判决书一份。

2、该民事判决书已生效的证明一份。

甲方： (以下简称甲方)

乙方： (以下简称乙方)

合同条款：

一、甲方以出租形式将面积 亩的土地承包权给乙方，乙方从 事 生产，不得对外转包、分包。

二、出租期限从 年 月 日至 年 月 日止。

三、出租租金：按每年每亩 公斤中等质量中籼稻谷折算成人民币支付，中籼稻谷价格以国家公布的当年最低收购价格测算，支付时当年国家最低收购价未公布的，按上年最低收购价格执行。

四、付款形式和时间以及保证金的具体相关事宜。

五、乙方所租土地中，现有的青苗赔偿费由乙方承担，须在村委会要求的期限内付清。

六、乙方在经营过程中，甲方应积极协助解决生产所需的基础设施，如水、电

七、乙方在所租土地上享有生产经营的权利和生产产品收益的权利，乙方不得私自更改生产项目，否则甲方有权收回土地承包权，乙方在经营过程中须接受村委会和甲方合法合理的管理和监督。

八、如镇政府农田整治整体规划涉及到乙方所租土地，乙方须无条件积极配合甲方和镇政府的土地整治工作，整治所占的面积和整治所影响的土地农作物损失甲方不予补偿。

九、乙方所从事的经营项目中的补贴归乙方所有。

十、在租赁期限内，因城市规划建设等不可抗力因素，致使双方解除合同，由此给乙方造成的经济损失应由相关部门按规定进行补偿，甲方不承担相关损失;由甲方因素造成乙方无法正常经营，所造成的损失由甲方承担。

十一、争议解决方式：如双方产生争议，应协商解决;协商不成的，任何一方均可向土地所在地的人民法院提起诉讼。

十二、乙方必须购买所有其承包土地上的农作物保险，保险收益归乙方所有。

十三、其他要求。

(1)乙方承租的土地必须进行合法经营，否则甲方有权收回土地使用权，终止合同。

(2)乙方在租赁期间，有关环评、卫生、门前三包等费用由乙方承担。

(3)乙方在租赁期间因生产经营所发生的所有事故及造成他人损害的由乙方承担责任，与甲方无关。

十四、合同到期前三个月，甲乙双方须协商下一轮承包问题，同等条件下优先与乙方合作。

十五、合同终止时，乙方不得在承包土地上种植农作物，否则造成的损失由乙方自行承担。

十六、本合同经双方签字盖章并公证后生效。

十七、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

十八、本合同未尽事宜由双方共同协商解决。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

申请人:______________,性别__________,__________族,身份证号_________________________,住______________________________,联系电话____________________

被申请人:______________,住所地_________________________,联系电话____________________

法定代表人:___________________(职务:______________)

_____请求:

一、请求确认申请人与被申请人自__________年________月________日起建立劳动关系,至________年________月________日止;

二、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金________________元;

三、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高温津贴________________元;

四、请求裁令被申请人支付申请人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计________________元;

五、请求裁令被申请人支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;

六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金________________元;

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会_____关系转移手续。

事实与理由:

(事实与理由部分,应当紧扣_____请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

“申请人于_______年_______月_______日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于_______年_______月_______日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”________________(劳动合同或事实劳动关系的建立)

申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资________________.在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴________________(劳动合同的履行)

_______年_______月_______日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从________调至________________________(劳动合同的变更)

“_______年_______月_______日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同________________”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____________依法提前________________天向被申请人提出辞职”或“_______年_______月_______日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会_____、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

此致

________________市区(县)劳动(人事)争议_____委员会

申请人:________________________

________年________月________日

原告：_________________贵州某某蔬菜种植有限公司，住所地：_________________贵州省黔西县某某镇前华村二组。

法定代表人：_________________余某，该公司经理

被告：_________________袁某，男，1962年10月7日生，汉族，住址：_________________贵州省黔西县谷里镇前华村二组。

原告因与被告工伤保险待遇纠纷一案不服黔西县劳动人事争议仲裁委员会于20__年6月16日作出的仲裁裁决书，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、驳回被告袁泽松全部仲裁请求;

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

劳动仲裁委员会认定事实及适用法律错误：_________________

一、原告与被告不存在劳动关系;

原告于20__年4月经黔西县政府招商引资投资设立，从事蔬菜种植及销售，种植基地位于黔西县谷里镇前华村内。我公司因自身员工人手不足，每当蔬菜成熟时便雇佣当地村民进行采摘、装运。根据蔬菜产量的情况，雇佣人数及天数不经相同。原告通过向村民发出雇佣通知，雇员根据自身的时间任意选择做工或不做工。本案中，原告雇佣被告从事采摘、装车主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日计算报酬。平均每月从事雇佣活动天数不超过12天，被告根据自身情况自愿选择从事雇佣活动，原告未不要求其必须参加劳动、接受制度管理。原被告之间形成的是雇佣关系而非劳动关系。

二、劳动仲裁委员会依据《工伤认定决定书》认定原、被告为劳动关系，被告所受的伤为因工受伤错误。

被告在受伤后向黔西县人力资源与社会保障局申请工伤认定，并作出黔人社决【20__】71号《工伤认定决定书》。劳动仲裁委员会依据该决定书认定本案事实，并作出错误裁决。原告至开庭前从未得知被告申请工伤认定，人社局未向原告了解情况，未向原告送达《工伤认定决定书》。根据《工伤认定办法》第二十二条第二款的规定：_________________”《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。”第一、被告需对证明劳动关系存在及系因工受伤的《工伤认定决定书》已生效承担证明责任。第二、人社局未按规定向原告依法送达，未送达的对原告不发生效力。因此，劳动仲裁委员会依据未生效的证据认定原被告系劳动关系明显错误，错误裁决原告需承担被告各项损失。

综上，请求人民法院依法查清案件事实，驳回被告的仲裁请求。

此致

黔西县人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

关于撤销中小城市区级建制的构想——城市行政体制改革系列调查报告

内容提要

本文在调查研究的基础上，分别描述了我国中小城市区级政府机构的功能和政权组织机构及其人员的配备状况，提出了撤销中小城市区级建制的建议，并具体列举了有关理由加以论证，对于我国中小城市的行政体制改革具有一定的参考价值。

城市行政体制改革作为政治体制改革的先行，在各个层次与方面充分而有序地展开。城市是一个区域内政治、经济、文化的中心，是一个多重结构组合而成并受多种因素影响的复杂系统。城市的特性决定了它在经济体制改革和政治体制改革中的关键作用。“十三大”对城市改革作出了总体设计，但众多具体步骤还需进一步从理论上加以说明及在实践中不断深化。为配合城市行政体制改革的进程，我们近两年来对江苏省的常州、无锡、苏州、扬州、南通、盐城、淮阴等七个中小城市区级建制的设置与作用作了一些调查，在这一过程中，还有幸得到了由苏、浙、沪、闽、赣、鲁、鄂、内蒙等省十多个城市组织的“城区工作探讨会”的大力支持。通过事实调查和资料分析，我们认为中小城市区级建制没有存在的价值，建议撤销，以此作为城市行政体制改革的突破口。

一、中小城市区级政府机构功能描述

我们的调查是从区级政府机构的功能人手的，因为功能及其实现是衡量行政组织地位、作用的最佳尺度。某种行政组织的设置必须具备并能发挥一定的功能，而且是其它行政组织不可替代的功能.从我们所调查的七个城市及”城区工作探讨会”十多个城市提供的资料看，区级政府机构的功能基本相同，大致可归结为以下五种：

1.城市市政管理功能

城市市政管理占区政府工作量的三分之一，内容主要有：（1）公用基础设施的建设与维修，包括街巷里弄道路的翻修，居民公宅的维修、拆迁，公共厕所的修建，下水道的铺设，城市垃圾、粪便的处理等；（2）环境保护，如“三废”的处理，“三害”的防治等；（3）交通、市场管理，包括交通秩序的维护，交通要道违章建筑、堆放物的拆除和清理，市场物价、品种、销售场所的规定与管理等；（4）城市美化，主导工程是绿化，包括开辟绿地，植树栽花，城市雕塑，盆景花坛，园林小景的建造等。

2.城市服务功能

发展城市的社会公益事业，为社会提供优良服务，是城市功能的另一主要方面。各区政府所做工作体现在：（1）社会公共福利事业，包括敬老院、托儿所、幼儿园的开办，烈军属照顾、社会救济、残疾人福利、待业人员安置等；（2）教育、科技，卫生及于计化生育工作，包括小学教育、区级医院、卫生站（所）管理，科技交流与协作，科普宣传，计划生育政策的宣传落实等；（3）第三产业，包括饮食业、旅馆业、各种维修业务及商业网点的开设，个体户的管理，咨询业等。

3.城市保卫功能

这方面区政府的工作包括：（1）普法宣传、教育；（2）社会秩序维护，治安保卫值勤；（3）以街道里弄对失足青少年的帮、教、改为主的社会综合治理；（4）民事纠纷的调解；（5）配合公安部门打击刑事犯罪和经济犯罪活动等。

4.精神文明建设

这虽说不上是一大功能，但确实是目前各区政府着力抓的一项重要工作。包括；（1）形势、政策的宣传；（2）”四有”、“五四三”教育；（3）学英模、学先进，创“三优”活动；（4）军（警）民共建精神文明活动：（5）群众文体，如兴建群众文化馆所、文体活动中心、图书馆（室），开展多层次多类型的群众文化体育活动等。

5.经济管理功能

自党的工作重心转移到经济建设上来，经济工作成了城市工作的中心内容。从调查情况看，所有城市的区政府都一分重视经济活动，通常由政府中一名主要负责人管理经济。各区皆有自己所属的区、街工业，年总产值一般达千万元以上，高的上亿元。区政府对所属城区的管理和服务，很大程度上依赖区属工业的发展。

二、中小城市区级政权组织机构及工作人员配备状况

区级建制的机构设置、人员配备及相互关系状况是我们调查的另一大目标。调查表明，区级政权组织机构构成及人员配备有如下特点。

1.麻雀虽小，五脏惧全

我国现行宪法规定，除县级市外，市可设区，作为一级国家政权是国家机构的基层组织。因此，区相当于县级机构（县级市与直辖市除外），党委员会、人民政府、人民代表大会常务委员会、人民政协委员会四套班子齐全，加上各种群众性政治组织机构，总计四五十之多。

2.上下对应，机构庞杂

由于长期形成的机构组织上下一一对应的惯例，使得区政府政权组织各类机构繁多。党委系统有办公室、组织部、宣传部、纪检委、科协、人武部、退委会、退休科协等机构。群众团体有工会、共青团、妇联等。区政府最为庞大，有区政府办公室、财务科、民政局、工业局、城建局、文教科、卫生局，劳资科、人事科、商业局、工商分局、司法科、公安分局、老干部科、环保局、房管局、房屋建筑办公室、爱国卫生运动委员会办公室、职工教育办公室、体委等，有的区还设有计经委、协作办、体改办和众多临时性机构（配有正式编制），如五讲四美三热爱办公室、老龄工作委员会、绿化领导小组、拆迁办公室等十多个。

3.工作人员超编

各区的正式编制一般都在150－200人之间（少数厦高达200人以上）。但由于各种临时性机构林立以及人浮于事，互相扯皮现象严重，每个区都从街道委员会、区瞩企业中抽调若干以工代干性质的临时工作人员，这类人数量很大，约占全部工作人员的三分之一。使得区级机关十分庞大。

三、撤销中小城市区级建制的理由

首先，界定一下中小城市的概念，理论标准是50万人口以下称中小城市。但从城市总的情况看， 100万人口以上城市与100万人口以下城市在其运行、管理各方面存在较大差异，而100万以下则无明显差别，故以100万为界划分大中城市比较符合现实。我们这里所说的中小城市，即揩100万人口以下的城市。

问题的提出始于对区级建制存在的合理性及其价值的怀疑，最初的理由很简单，第一，中小城市既具有人口密集，工业集中，经济、政治、文化相对发达等城市特征，但交通、住房等社会问题不如大城市突出，规模也相对小得多。中小城市机构设置与行政管理有何特点，以往极少注意，谈到城市无论大小部一样，这从理论上讲不太科学。有的中小城市仅相当于大城市的一个区，甚至无论地域还是人口都不如大城市的一个区，是否也要象大城市那样划分若干个小城区？第二，已有一些城市进行了改革，把原来三个区或四个区合并成两个区甚至一个区，不仅不影响城市的管理，而且有利于城市整体协调与功能发挥。有些小城市，人口仅二、三十万，又不辖郊县，也要设立一个所谓的“城区”，增加一个层次，实无必要。第三，很多区领导和工作人员抱怨手中无权，于工作别扭，认为市领导不肯放权，对区的工作不重视。我们走访的许多市领导的意识中似乎并不存在区，除了召开人大、政协会议或党代会外，市政领导与区的联系很少，而与各部委办、主管局之间的关系则十分密切，矛盾症结何在？带着上述问题，我们对区的结构一功能进行了深刻分析，发现了弟四点理由，也是最根本、最关键的理由：区级政权组织作为国家政权系统的一个组成部分，并不具备属于自身的独立功能。目前区政权组织所做的工作只是城市功能的不正常或畸形表现。

现代城市政府的功能到底是什么？有人说是管理，有人说是服务，其实并不矛盾，在一种意义上是管理，另一种意义上就是服务。究其实质，城市政府的作用就是＊过有效的管理达到为居民创造一个优美、舒适的工作、学习、生活的环境这样一个服务目的。但是，如果粗略划分，两者还是可以区别的，并且，这种区分对城市机构的设置具有很大的指导意义。据此，我们将前文所描述的区政府功能作了一些有意义的调整，类归为管理和服务两大部分。

上表左边是目前区政府履行的主要职能.共五大部分，右边则是我们依据行政管理原理对中小城市总体功能的分类。一经综合调整，就比较清楚地看出，右边第一大类即管理功能，基本属于国家行政事务管理活动范围，是需要国家行政推行或干预的直接性国家行政事务。这类功能虽然区政府有所体现，但科学意义上应由市政府具备，因为城市是一个相对集中的整体，无论是城市的发展规划或模式设计，还是对政治、经济、文化、卫生、科技、教育等行政事务的管理，都具有严密的系统性，需要总体考虑。尤其是城市总体规划，是城市为适应现代化发展需要而日益重视和必须具备的重大功能。人为划分成不同的区，造成不必要的条块分割，严重影响城市总体功能的实现，区对上述各种功能只是一种名义上的或者是部分的因而也是畸形的实现。如区政府履行城市市政管理功能维修公用基础设施时，仅负责本区范围内各街巷里弄小道的翻修，拓建，所有交通干道、支线都归城建、市政工程部门管：又如文教系统中，所有中学、中专、职校、干校等全由市政府管理，只有小学由区政府负责。完全是人为因素破坏了教育管理的系统性。最典型的是经济管理，区名义上执行这一功能，但实际上只拥有数量极少的区属企业（街道工厂实行间接管理）。规模稍大，经济效益稍好的企业全由市里收管。即使是数量极少的这部分区属企业，也不应由区政府按现在的方法管理。在调查中，几乎所有的区领导都介绍了他们是如何抓经济的，把这看作是工作中心转移的标志，这是一种误解，当然，也是现行管理体制的弊端所在。正确的做法应该是区政府如何创造条件，为经济活动提供优质服务，而不是众多领导围着几个小厂团团转。象上述区政府功能的畸形化几乎在各项管理中都存在。由此，我们可以解释一个长期以来尤其是机构改革以来争论不休的对区级政权是否要放权的问题。区级政权组织一直抱怨自己作为一级国家政权，权力得不到保障，不仅不是一级财政，而且各方面都无相对独立的权力，于是纷纷要求市里给予放权，有些城市确实这么做了。但是，我们认为，这里不存在是否放权的问题，打破既成事实造成的传统观念，我们就可发现，上表右侧第一类管理功能部分的权不仅不能下放给区，而且要从区里全部收回到市，即管理功能上交。

上表右侧第二大类是服务功能，这部分内容属于社会性具体事务。过去我们很少把行政事务与社会事务加以区别，结果一切由国家行政系统包办代替，不仅违反了社会事务管理活动的规律，而且是造成国家行政机构庞大的重要原因之一。现代科学行政管理原则要求国家行政活动应减少到最低限度，把属于社会事务性活动交还社会，实现社会自我管理。

此文篇幅有限，对这一问题不作理论上的详细分析。从调查情况看，服务功能类的活动，虽然名义上属于区政府，却都是由街道、居委会具体实施的。例如服务类第一种功能一社会公共福利，绝大多数是街道居委会承担的。象敬老院，托儿所，幼儿园，各城市一直交由街道管理（市立机关、单位托儿所不在其列，然而这正是需要改革的。各机关、单位应将此类事务全部交由社会办理，集中精力抓本职工作）。而计划生育工作，民事纠纷调解，形势、政策、法制宣传，军（警）民共建精神文明活动等则完全是街道居委会所为。即是说，第二类功能本来就不是区政府履行的，应该全部下放给街道、居委会，这从行政管理规律上来讲也是科学的。所以我们主张：服务功能下放。

经过科学分解，区政府功能一部分上交给市，一部分下放给街道居委会，本身因此而失去了存在的价值。

四、撤销中小城市区级建制的优点

以上分析，使得撤销中小城市区级建制的优势显而易见。

首先，有利于城市的总体设计和功能发挥。撤消了区，消除了人为的块块分割，使城市成为一个整体，不仅减少了区与区之间的矛盾，还为市政府对城市管理与发展制定总体规划、统盘考虑提供了可能，有利于城市功能的高效发挥。

其次，有利于行政机构的精干合理。区级政权组织原本就存在众多弊端，表现在机构重叠、职责不分，从而引起互相扯皮、人浮于事、效率低下，如环保局、爱卫会、“五四三”办公室等部门职责权限无法划清；又如房管局、城建局、房屋建筑办公室、拆迁办公室之间的关系也很难处理；还有老干部局与老龄工作委员会、科协与退休科协及科技同等扯皮机构，根本谈不上科学性、合理性、撤销区级建制，可望从根本上铲除弊端。

再次，有利于行政效率的提高。行政系统的层次划分要合理，在任何情况下越少越好，不仅是减少了机构和人员，更重要的是加快信息传递，降低由于层次转换所产生的信息误差，以提高行政管理的效率，撤销可有可无的区级建制，正符合这一原则。

又次，还可减少行政人员过巨，节约行政经费。根据1984年资料，我国100万人口以下的城市就有281个，如果按50万人至100万人口的城市平均设4个区， 20万至50万人口的城市设2个区， 20万以下平均设1个区，仅1984年全国就有450至500个区。若按每个区正式在编人员和临时工作人员相加250人计算，共有行政人员11～12万之多。假设其中三分之一被充实到市或街道居委会，还可减员7～8万，这是一个保守的但已非常可观的数字。

最后，有利于发扬社会主义民主，体现人民自治原则。社会主义民主的实质性内容是人民当家做主，这一点已由宪法规定，但具体实现方式并未完全解决。目前进行的政治体制改革，从总体上说就是一个政治民主化问题，其中一个很重要的内容就是在可能范围内采用自我管理的自治方式更直接地体现民主原则.取消区级建制后，相当一部分功能转交给人民自治组织的街道居委会（街道虽是区政府的派出机构，实质上已转化为人民自治组织的领导协调机构），这样做的结果不仅直接体现了人民自治原则，而且通过人民群众自我管理过程，锻炼了人民群众的自治能力，培养了民主精神，增强了民主意识，提高了行使民主权利的自觉性和主人公的责任感。

五、具体办法与措施

综合各方情况，特别是许多市、区实际部门工作同志的意见，我们对撤销区级建制后的城市机构设置及人员安排提出以下几点构想。

1.在市府设立城区工作委员会。区撤销后，一部分功能上交给市，市府可通过设立城区工作委员会来承担。城区工作委员会与目前机构改革相适应，成为市府直接领导下的部委办机构，将城建局、环保局、城市规划办公室、市政工程公司、房地产局等各履行城市建设、管理功能的部门统一归口领导。由于上述机构各市原先都已设置，不必增加很多编制或设立新机构。需要说明的是，设立城区工作委员会只是那些实行市管县新体制的城市才有必要，未实行市管县体制或无郊县的市由于市政府工作仅面向城市本身，则可不必设立这样的机构。

2.强化街道居委会组织。服务类功能下放后，现有的街道居委会就不太适应了，需要强化。街道办事处目前是由少数区政府在编的国家工作人员和一些靠事业、企业经费开支的非国家工作人员组成，居委会则纯粹是群众自治组织。我们所说的强化主要是指街道办事处，一般每个区统属4～5个街道办事处，全市平均也不过数十个，可作为城区工作委员会派出机构直接归其领导，从管理幅度看也不为宽。街道办事处可比现在规模扩大三分之一至一倍，以保证区下放功能的履行。居委会体现了我国社会主义制度的特色，在国家管理实施中起着不司“替代的重要作用。区级建制取消后，居委会将更为重要，需加强居委会地位、作用的研究探索，改革、充实、完善这一群众自治组织，充分体现我国社会主义制度的特色。

3.处理好区级政权组织工作人员去向。随着区级建制的撤销，人员的安置将是一大难题。根据测算分析，可作如下安排：（1）三分之一左右充实到市府有关部门和街道办事处，以加强力量；（2）三分之一到企业和经济实体，尤其是第三产业中担任管理工作，或直接到生产第一线：（3）剩下的三分之一，一部分到龄的老同志按国家规定和党的政策办理离退休手续，一部分去各级党校、干校学习和培训，还有一部分临时抽调借用的一律回原工作单位。当然，人员安置过程中要做艰苦细致的思想工作，以减少阻力，保证改革的顺利进行。

最后说明两点，（1）可结合城市试点改革及国家公务员制度的颁布实施，选择条件较好的中等城市先行试验，待取得成功后再逐步推广，（2）我们所调查的仅是100万人口以下的城市，至于100万人口以上的大城市是否也可“如法炮制”，有待进一步深入的调查研究。

_________________劳动争议仲裁委员会：

你委受理申请人与被申请人的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人：________________

委托事项和权限为下列第二项：

一、一般代理,包括：1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;2、代为答辩;3、代为申请回避;4、代为举证(包括申请调查取证和鉴定)和质证;5、代为辩论、接受询问或告知和发表意见;6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理和仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议;7、代为签收通知、告知、决定书和裁决书等仲裁文书。

二、特别代理,包括：1、一般代理的所有委托事项和权限;2、代为提出或撤回劳动争议仲裁申请或反申请;3、代为承认、撤回、放弃、增加或变更仲裁请求或反请求;4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

三.其它代理：_________________。

委托人：_________________

_________________年_________________月_________________日

申请书(申请撤销劳动争议仲裁裁决用)

· 发布时间：20__-09-28

申请书

申请人：，住所地……。

法定代表人/主要负责人：，……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：，……。

被申请人：，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销劳动争议仲裁委员会()……号裁决。

事实和理由：

×年××月××日，劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：……(写明裁决结果)。

……(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

×人民法院

附：劳动争议仲裁委员会……号裁决书

申请人(签名或者盖章)

×年××月××日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条制定，供用人单位自收到劳动争议仲裁裁决书之日起三十日内，向劳动人事争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决用。

2.申请人为用人单位，被申请人为劳动者。

3.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决事项包括：(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议；(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。

4.用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决的情形：(一)适用法律、法规确有错误的；(二)劳动争议仲裁委员会无管辖权的；(三)违反法定程序的；(四)裁决所根据的证据是伪造的；(五)对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；(六)仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。

__________人民法院

民事裁定书

(_________)___民初字第____号

原告_____________(写明姓名或名称等基本情况)。

被告_____________(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。

)

本院在审理_____________(写明当事人的姓名或名称和案由)一案中，____告__________于________年___月___日向本院提出财产保全的申请，要求_________________________(概括写明申请人的具体请求内容)，并已提供担保(未提供担保的不写此句)。(法院依职权采取财产保全的，把“____告_______“一段删去，改为写明需要采取财产保全的事实根据。)

本院认为，________告_____________的申请符合法律规定〔法院依职权采取的，改为：“本院为了_______________(写明需要采取财产保全的理由)”〕。依照__________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

__________________________(写明采取财产保全的具体内容)。

本裁定书送达后立即执行。

如不服本裁定，可以向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长 ____________

审判员 _____________

审判员 ___________

_____年____月______日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 _________