撤销仲裁裁定书【经典20篇】

申诉人：_____，女，_____年_____月_____日出生，住_________________________号。

第一被诉人：______________________________公司

住 所：___________________________________

法定代表人：______________________________

第二被诉人：______________________________

住 所：___________________________________

法定代表人：___________________________________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金_______________元;

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金__________元;

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金____________________元;

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于_____年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期_____年的劳动合同，_____年_____月_____日合同期满后双方分别于_____年_____月和_____年_____月又续签了为期_____年的合同，合同于_____年_____月_____日到期。_____年_____月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司____________________公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事______________________________等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。_____年_____月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申诉人：__________

_____年_____月_____日

原告：______，性别：______，_____族， ____年___月____日生。

身份证号：____________， 住所地：____________，联系方式：________________。

被告： ____公司，住所地：____________________。

法定代表人：____________职务：_________ ，联系方式：________________。

诉讼请求：

1、判令被告立即退还居间服务费________元及_____元违约金。

2、本案诉讼费由被告负担。

事实与理由：

被告_____公司与____________公司合作开发了_______项目，该项目于_______________(地址)推出、_______套_______(房型)、_______套_______(房型)供预售，____年____月____日，被告作为居间人与原告在__________售楼处签署了一份《居间合同》(编号为____________)，被告承诺将促成原告在________套_______(房型)中能购买到______套。

原告于签署合同现场即以________方式支付了合同约定的居间服务费____万元。

___年___月___日，原告在______公司的安排下，参观了____________楼盘，参加了________产品推广活动，进行了选房，并与______公司确认___栋___层____室、___栋___层____室、___栋___层____室房源后，选定了___栋___层____室、___栋___层____室意向房源。

但此后不久经查，原告选定的房源均已被售予他人。

鉴于此情形，原告于_____年____月____日、____年____月____日分别通过____及____方式要求被告退还居间服务费。

直至原告起诉之日，被告仍未退款。

综上所述，被告未履行居间合同中约定，即居间人应尽之义务，为违约行为，应承担违约责任，退还合同内容约定的居间服务费______元及______元违约金。

为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定，原告要求被告退还_______元居间服务费及支付_____元违约金，愿贵院依法判决，支持原告诉讼请求。

_____人民法院

具状人：_______ ____年____月____日

当事人在合同中订立的仲裁条款示范文本：

因履行本合同（或协议，下同）发生与合同有关

的任何争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交

合肥仲裁委员会仲裁。

当事人在纠纷发生前或发生后订立的仲裁协议示

范文本：

我们愿意提请合肥仲裁委员会按照该会仲裁暂行

规则仲裁如下争议：

当事人名称：当事人名称：

地址：地址：

签字（盖章）：签字（盖章）：

年月日

根据仲裁法的规定：如果原仲裁协议或仲裁条

款对仲裁事项或者仲裁委员会没有约定或约定不明确

的，当事人可以补充协议。补充协议示范文本：

根据《中华人民共和国仲裁法》，经协商一致，我

们共同愿就年月日签定的合同（或协

议，下同）达成如下补充协议：

凡因执行该合同或与该合同有关的一切争议，

均提交合肥仲裁委员会，并同意按照该会的仲裁暂行

规则进行仲裁。原订立的仲裁条款或仲裁协议无效。

当事人：当事人：

签名（盖章）：签名（盖章）：

九级工伤劳动仲裁申请书

申请人：______________，男，汉族，现年_____岁。

申请人：______________，女，汉族，1系_______________妻子

请求事项：_________________

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：_________________

申请人_______________、_______________诉_______________等损害赔偿纠纷一案诉至 _______ 人民法院，贵院已经立案。本案的被告_______________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

原告：________________住所地：________________法定代表人：________________被告：________________住所地：________________法定代表人：________________诉讼请求：________________一、依法撤销被告作出的_______________认定084820210_____________号《认定工伤决定书》;二、依法判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：________________原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820210_____________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向_______________市人民政府申请行政复议。_______________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出______复决字【20__】_______________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：________________(具体理由)。

申请人：_________________省_______________有限公司

被申请人：_________________

请求事项：_________________

1、请求__________为_________申请关于劳动关系的仲裁申请;

事实与理由：_________________

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________省_____________有限公司

20__________年__________月__________日

申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。

代理人：_______，_________律师事务所律师。

申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

此致!

______市劳动_____委员会

申诉人：__________

_____年____月____日

注：

1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。

申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：________________委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________被申请人：________________地(住)址：________________法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________联系电话：________________仲裁请求：________________事实和理由：________________(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致劳动争议委员会附件：________________申请书副本份，有关证据材料份。申请人：________________(签名或盖章)

________年____月____日

申请人:姓名_________，性别_________，年龄_________，籍贯_________，现住址__________________，联系电话__________________，确认有效的通信地址__________________

被申请人:_________法定代表(或主要负责人):姓名_________、职务_________、住所__________________、联系电话__________________

请求事项:

1.__________________

2.__________________

3.__________________

事实和理由:__________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)

申请事项:

1.__________________

2.__________________

3.__________________

申请人：_________________

日期：_________________

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________岁住址：_________________联系电话

被告：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________联系电话

诉讼请求：_________________

一、判令被告支付原告工资_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

三、判令被告承担全部的诉讼费用。

四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

事实与理由：_________________

_________________

为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。

致送：_________________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

附件：_________________

1、本诉状副本两份

2、证物：_________________

申请人：______________

地址及电话：______________省_____市__________区__________路__________号_____栋_____号电话：______________-________________

被申请单位：______________市_____________有限公司(以下简称_____________)

法定代表人：______________

地址及电话：______________高新区__________路__________号________________山庄_____幢_______________室0551-________________

一、请求事项：_________________

申请补办_____年_____月_____日—_____年_____月_____日社保;

2.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1500.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____4天_____200%]=573.47元;

3.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日拖欠的加班工资[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____14天_____200%]=1471.92元;

4.申请支付_____年_____月_____日—_____年_____月_____日的双倍工资(1100.00月平均工资_____3个月)+[(1100.00月平均工资÷167.4小时)_____8小时_____8天]=3720.54元。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

环保科技有限公司：

营业执照注册号：

组织机构代码：

证书编号：国环评证乙字第号

法定代表人：王

地址：xx省xx市xx区路号(x大厦)x室

环保科技有限公司(以下简称“公司”)环境违法一案，经我部华东环境保护督查中心现场调查，并应你公司要求举行了环境行政处罚听证会，现已审查终结。

一、环境违法事实和证据

经调查核实，你公司于x年4月编制电源有限公司年产300万套铅酸蓄电池极板项目环境影响报告表时，将评价日期更改为x年7月;在环评文件中“经现场踏勘，项目所处地500m范围内无任何居民点”的描述与事实不符。

以上事实，有华东环境保护督查中心x年3月18日《关于〈关于委托对环保科技有限公司涉嫌环境违法问题进行调查取证的函〉的复函》(华东环督函〔〕21号)和x年2月28日《调查询问笔录》、你公司x年1月26日《关于电源有限公司环评承接情况的说明》和《关于电源有限公司年产300万套铅酸蓄电池极板项目情况的说明》、x年2月28日《关于电源有限公司环评情况的说明》和《关于电源有限公司年产300万套铅酸蓄电池极板项目情况的说明》、x年4月《电源有限公司年产300万套铅酸蓄电池极板项目的环境影响报告表》为证。

你公司的上述行为违反了《中华人民共和国环境影响评价法》第十九条关于环评机构资质管理制度的规定，依法应当予以处罚。

我部于x年3月28日告知你公司违法事实、处罚依据和拟作出的处罚决定，并告知你公司有权进行陈述、申辩和要求听证。我部《行政处罚听证告知书》(环法字〔〕17号)于x年4月7日送达至你公司，你公司于x年4月8向我部提出听证申请。我部于x年4月18日通知你公司有关听证会事项，于x年4月28日在xx省南京市举行了行政处罚听证会。你公司代理人徐卫华出席了听证会。

综合你公司听证会意见，你公司对在编制日期和防护距离上弄虚作假的事实认定没有异议，认为我部拟作出的行政处罚决定符合法律法规规定，但偏重。另外，你公司对“擅自降低环境影响评价等级”的事实认定有异议，认为环评单位不可能自行决定降低环评等级。经研究，我部对你公司上述异议意见予以考虑，但你公司的陈述申辩意见不影响对违法行为的认定和处罚。

以上事实，有我部x年3月28日《行政处罚听证告知书》(环法字〔〕17号)及《送达回证》、x年4月18日《行政处罚听证通知书》(环法字〔〕20号)及《送达回证》、x年4月28日《听证笔录》、你公司x年4月8日《听证申请》为证。

二、行政处罚的依据、种类

《中华人民共和国环境影响评价法》第三十三条规定，接受委托为建设项目环境影响评价提供技术服务的机构在环境影响评价工作中不负责任或者弄虚作假，致使环境影响评价文件失实的，由授予环境影响评价资质的环境保护行政主管部门降低其资质等级或者吊销其资质证书，并处所收费用一倍以上三倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

根据上述规定，我部决定对你公司处以如下处罚：

(一)吊销《建设项目环境影响评价资质证书》(国环评证乙字第1968号);

(二)罚款三万元。

三、行政处罚决定的履行方式和期限

(一)关于吊销资质证书的履行方式和期限

你公司应于接到本决定书时将《建设项目环境影响评价资质证书》(国环评证乙字第1968号)正本和副本原件交送达人员收回。

(二)关于罚款的履行方式和期限

根据《中华人民共和国行政处罚法》和《罚款决定与罚款收缴分离实施办法》的规定，你公司应于接到本处罚决定书之日起十五日内，持我部出具的“一般缴款书”将罚款缴至中央总金库。

你公司缴纳罚款后，应将缴款凭据复印件报送我部备案。逾期不缴纳罚款，我部将每日按罚款数额的3%加处罚款。

我部委托华东环境保护督查中心对你公司履行处罚决定的情况实施环境行政执法后督察。请你公司于x年6月15日前将履行处罚决定的情况书面报告我部。

四、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限

你公司如不服本处罚决定，可以在接到处罚决定书之日起六十日内向我部申请行政复议;也可以在接到处罚决定书之日起三个月内依法提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，也不向人民法院提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我部将依法申请人民法院强制执行。

x年五月十七日

人民法院

民事裁定书

民终字第号

上诉人(原审)……(写明姓名或名称等基本情况)。

被上诉人(原审)……(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)

上诉人因……(写明案由)一案，不服人民法院民初字号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开(或不公开)开庭审理了本案。……(写明到庭的当事人、诉讼代理人等)到庭参加诉讼。

(未开庭的，写“本院依法组成合议庭审理了本案。”)

本院认为，……(概括写明发回重审的理由。如原判决认定事实错误或事实不清，证据不足，或者违反法定程序可能影响案件正确判决等)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

一、撤销人民法院民初字第号民事判决;

二、发回人民法院重审。

审判长

审判员

审判员

年月日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员

仲裁申请书

申请人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________区__________村。

被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理

申请请求：

1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资 ______ 元。

2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金 _______ 元。

事实和理由：

20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致__________市__________区劳动仲裁委员会

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人：

工作单位：

用工性质：

住址：

被申请人：?_______________公司

地址：

劳动_____请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元_________18月。

2、一次性就业补助金3000元_________9月。

3、一次性伤残补助金3000元_________8月。

事实与理由：

_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于_________年1月经_________市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

_________县劳动_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药

……

申请人：_________________

被申请人：_________________

因合同履行发生纠纷，经黄岛仲裁中心调解，双方达成如下和解协议：_________________

1、双方同意将_____年_____月_____日双方所签订的编号为：______________的《商品房预售合同》中解决争议的方式，明确或变更为：_________________凡因本合同发生的一切争议，双方一致同意提请青岛仲裁委员会仲裁。

2、各方同意解除合同编号为__________的《商品房预售合同》。

被申请人于本案仲裁裁决书生效之日起3日内支付给申请人人民币__________元(退购房款);

被申请人无偿协助申请人到房管、税务等部门办理撤销网签合同备案、房屋预告登记，及与本次交易相关的退费、退税等手续。

3、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定_______________为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。本案仲裁费由申请人承担。

申请人：_________________

被申请人：_________________

时间：_________________

申请人：_________ ，男，______ 年 ______月 ______日生，汉族，身份证号码：_____________________________，住址：______________________________。

被申请人：_____________________有限公司，地址：_________________________________，法定代表人：____________，电话： __________________。

请求事项：

被申请人支付申请人_______年___月份工资（截止到辞职当日_______年___月____日），并请求认定被申请人提出的“培训违约金”无效。

事实和理由：

申请人于_______年___月到被申请人处工作，担任________设计师一职，并与_______年___月份第一次外出参加培训，当时被申请人并没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。_______年___月份，申请人第二次参加外出培训，同样被申请人没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。因此，被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下，单由被申请人一方提出的“培训违约金”无效，被申请人同样没有权利扣发工资作为“培训违约金”。

现具申请，请求依法仲裁。

此呈

_________市劳动争议仲裁委员会

申请人：__________________

_________年___月___日

申诉人：______________，女

________年____月____日出生

住_____________________

第一被诉人：______________股份有限公司

住所：_____________________

法定代表人：_____________________

第二被诉人：______________有限责任公司

住所：____________________________

法定代表人：_____________________

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金______________元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金______________元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金______________元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于________年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期________年的劳动合同，________年____月____日合同期满后双方分别于________年____月和________年____月又续签了为期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司_____________________有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。________年____月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

______________争议仲裁委员会

申诉人：______________

________年____月____日

原告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

被告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

诉讼请求：_________________

1、判令原告与被告离婚;

2、原被告持有的财产归各自所有;

3、本案一切诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

此致

_______________人民法院

反诉人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：王某，男，汉族，1976年*月*日生，住。。。

被申请人：*有限公司

住址：xx市。。

负责人： 联系电话：

请求事项：

1. 请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2. 裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

3. 裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

4. 裁判被申请人支付赔偿金6480元;

5. 裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(x年4月份加班费)

6. 裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元;

7. 裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

8. 裁判被申请人为申请人补缴x年12月25日至x年9月份社会保险费;

9. 裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由：

x年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为x年12月25日起至x年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于x年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自x年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于x年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

xx市新技术开发区劳动仲裁委员会

申请人：

x年九月十八日

附：证据：

1.申请人身份证和被申请人营业执照;

2.劳动合同，调岗协议;

3.工资条复印件;

4、律师代理费收据。

用心保证人(以下称甲方)：_________，男，汉族，_________年_________月_________日生，住_________。

被用心保证人(以下称乙方)：_________，女，汉族，_________年_________月_________日生，住_________。

甲乙双方系夫妻关系，现婚姻存续期间产生矛盾，现甲方自愿对乙方立下用心保证书，用心保证事项如下：

一、甲方用心保证以后不再因任何理由打乙方，夫妻之间应做到和睦相处，互相包容、谅解，甲方在此事中深深意识到自己的不对，并承诺一定彻底改正动手的恶习;

二、甲方用心保证过去犯过的错(包括夜不归宿、酗酒等等)不再发生，如若发生自愿承担后果;

三、如果甲方违反用心保证书的义务，乙方可以随时提出离婚，甲方应予配合;

四、如果乙方认为有必要，甲方应配合乙方去看心理医生;

五、特别强调：甲方再出手打乙方，或者乙方主动提出离婚，则执行离婚协议书。

用心保证人：_________

_________年_________月_________日