医疗临时救助申请表【精选19篇】

我俩自愿离婚，并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。

姓 名__________

性 别__________

民 族___________

出生日期_____年_____月_____日

籍 贯__________

现在住址____________

工作单位_____________

文化程度____________

职 业______________

居民身份证编号_________________

离婚原因______________________

子女安排______________________

财产处理______________________

其它协议______________________

双方申请人签字或盖章、按指印：

审查处理结果

有关单位调解意见__________________

审查处理结果____________________

登记日期______年___月___日

离婚证字号____字第____号

婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日

领证人签字或盖章、按指印___年___月___日

___年___月___日

尊敬的xx县民政局领导：

本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20__年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20__年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20__年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民

20__年6月8日

尊敬的领导：

我是FF市重点贫困乡镇之一的________村村民________，今年34岁，全家4口人吃饭，因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持。

不幸的是儿子________，因发热生水痘，经丽水市人民医院检查，确诊为“慢性粒细胞白血病”，多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元，不但花去了家里一切积蓄，而且还负债累累。

如今，儿子的病情再次恶化，在杭州市省儿童医院住院，医生说必须做骨髓移植，光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈，为救一个天真无邪的生命，特向贵单位提出申请，诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼，我全家将感恩不尽!

特此申请！

申请人：

申请日期：

____民政局领导：

我是某村村民___(身份证号)，今年__岁，长期患有___疾病，需要长期服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入来源，属于特困群众。

我于二零_年__月__日，不慎摔伤导致______(伤情说明)，伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计____元，有相关票据为证。由于本人年迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。

特此申请

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

企业名称：______________

申请日期：_____________年___________月___________日

一、申请担保贷款情况

申请担保贷款金额________________(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途：_________________还款资金来源：_________________还款计划：_________________反担保措施：_________________(其中包括法人代表抵、质押的个人财产)

申请企业意见：_________________

申请企业盖章：________________法人代表签字：_________________(盖章)

__________年__________月__________日

经办人(签字)：_________________

二、拟贷款银行意见

拟贷款银行

拟贷款银行签署意见：_________________

一般申请休产假报告可以这么写：

尊敬的公司领导：

本人已近临产(预产期是_____年_____月_____日)，属计划内合法生育，并属晚婚、晚育。鉴于目前身体状况，难以坚持正常工作，特请求休产假_____个月(从_____________年_____月_____日至_____月_____日)。恳请领导根据相关产假规定予以审批。

此致!

申请人：_________

_____年_____月_____日

尊敬的公司领导：

由于本人怀孕并临近生产(预产期是_____年_____月_____日)，为确保生产顺利并能及时返回工作岗位，根据《_______________规定》本人申请休产假__________天、晚育假__________天(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共计_______________天)。休假期间本人工作由__________代为接管，休假期间如有工作咨询，请致电：_________________133_______________。特此请假，恳望批准!

此致敬礼

申请人：_________________

申请日期：___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人，男，19xx年**月**日出生，汉族，*省*市人，**市经营部经理，住本市**区吴家山六支沟*栋*室，电话，

申请事项：

请求贵院对[20__]东民初第170号朱*生诉赵*清房屋腾退案中止诉讼。

事实和理由：

贵院受理的诉房屋腾退一案，因和涉嫌侵犯房屋优先购买权，现已经对和向贵院提起了诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条之规定“有下列情形之一的，中止诉讼：……(五)本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的……”，以上两个案件同时在贵院审理，如果本案不顾后案的审理结果，则极有可能造成判决自相矛盾、朝令夕改或其它影响司法威信的情形发生，也是对审判资源的极大浪费，所以申请人特向贵院申请对本案中止审理，待后案审理结果生效后再恢复本案的审理。

此致

*区人民法院

申请人：

申请时间：

民政医疗救助申请报告

范文一

梁河县民政部门：

我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。XX年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

范文二

xx镇民政办：

我是xx县xx镇xx村委会七组村民，男，汉族，现年36岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我父亲今年68周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院18天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲XX年被评为该组的低保户，每年有300元的低保收入。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要多元。今年又因为心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次，花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。XX年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。

为安葬母亲我到处借款，XX年8月9号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我 共支付了1xx元的费用，除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致

敬礼

拟融资租赁主要设备概况如下：

设备名称

型号和规格

数量

单价

要求交货时间

供应商

合计：

1、本申请人自主选择上述经销商及设备，自愿向中国融资租赁有限*司提出融资租赁申请，并按要求提供相关资料。本申请人保证所提供的相关资料原件及复印件、所填内容及《租赁申请书附表》均属真实、完整、合法、有效，贵司有权向有关方面调查核实。若因本申请人提供资料及信息失实导致贵司损失，本申请人承担全部责任，并赔偿全部损失。

2、本申请人所提供的联系方式均真实有效，与融资租赁相关的资料文件凡传递至《租赁申请书附表》注册地址或办公地址均视为本申请人收妥，若本申请人联系方式改变将及时以书面形式通知贵司。

3、我单位承诺：贵司为我单位提供融资租赁服务，我单位将相应提供保证、抵押、质押等一项或多项贵司认可的担保措施，按照贵司要求办理有关手续和支付相关费用，并保证我单位所提供的担保措施合法有效。

4、贵司有权拒绝本申请，而无须给予任何理由，且可以不退回全部申请资料。

5、若贵司审核后同意操作本项目，则本申请人保证自贵司同意之日起3个月内起租;如未起租，给贵司造成的任何费用和损失由我单位承担。

6、本项目联系人：;联系电话：.

特此申请!

申请人：

申请日期：年月日

__县民政局：

我叫__，男，汉族，现年__岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈的父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予大病医疗救助!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

医疗救助申请报告

尊敬的领导：

我是ff市重点贫困乡镇之一的x村村民zzz，今年34岁，全家4口人吃饭，因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持。

不幸的是儿子we，因XX年发热生水痘，经丽水市人民医院检查，确诊为“慢性粒细胞白血病”，多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元，不但花去了家里一切积蓄，而且还负债累累。

如今，儿子的病情再次恶化，在杭州市省儿童医院住院，医生说必须做骨髓移植，光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈，为救一个天真无邪的生命，特向贵单位提出申请，诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼，我全家将感恩不尽!

特此申请!

申请人：

申请日期：

________司鉴中心〔________)毒检字第________号

司法鉴定技术专用章(钢印)

委托单位：________县公安局

委托日期：________年________月________日

委托事项：对送检的________检材作毒物分析

送检材料：1(开棺取出的)胃组织及胃内容物若干;

2(附于布片上的)呕吐物若干;

3敝狡1张。

检验日期：________年________月________日

检验地点：司法鉴定中心

一、检验过程

(1)胃组织、胃内容物和呕吐物毒物化学检验：

分别取适量胃组织、胃内容物和呕吐物，经有机溶剂提取、净化后，作常规GC/MS分析，均未出现巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。

另取适量胃组织和胃内容物进行雷因希氏反应分析，结果呈阴性。

(2)纸片毒物化学检验：

取适量纸片，经有机容剂提取、净化后，作常规GC/MS分析，出现阿斯匹林、2D羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分的特征色谱峰和特征碎片离子;未出现其它巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。

二、检验结果

1贝铀图熘狡中检出阿斯匹林、2D羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分。

2贝铀图斓闹狡、胃组织、胃内容物和胃呕吐物中均未检出巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药、杀虫剂以及砷化物等有毒成分。

检验报告人：

主任法医师：______________(签名)

主检法医师：______________(签名)

__________司法鉴定中心

司法鉴定检验报告章

________年________月________日

尊敬的领导：_________________

本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：_________________

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：_________________经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

尊敬的上级领导：

我叫__，男，__岁，家住_镇_村_组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。

加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以大病医疗救助，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

申请人：_________________

被申请人：_________________有限公司

申请调取证据的内容：

被申请人北京_______有限公司通过支票支付给北京_______有限公司的房租水电等费用，支付上述费用的银行账户打款记录：

_____年_____月，金额________元

_____年_____月，金额________元

_____年_____月，金额________元

调取证据的原因及证明的事实：

被申请人提交的与北京______贸易有限公司签订的协议为虚假协议。因为事实并不如协议中第三条所称：“乙方在经营期间所产生的租赁费用、人员工资、水电费等全部费用由乙方自行承担。”此房租水电的缴纳事实情况能够客观证明被申请人与北京____________有限公司签订的协议的真伪。由此可进一步证实，上述两个公司的关联性，被申请人应依法承担的法律责任。

此致

____________区人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

农村信用合作联社信用社：

本人姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，家庭详细住址，住宅电话，移动电话，现有房屋地产套，价值约计为：元，其余资产：牛：;羊：;猪：;树木：;耕地：机器：其他资产：，以上总计价值元;主要经营项目，月工资收入元，月其他收入元，月收入合计元，负债情况为。配偶姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，移动电话月固定收入元，月其他收入元，月收入合计元。借款申请人向贵社申请贷款，人民币元(大写)，期限月，用途为，担保方式为：保证担保□抵押担保□其他□。

我自愿为借款人做借款担保，本人及配偶保证按借款合同规定承担责任，我(或我俩)承诺：已知晓担保人应承担的法律责任及义务，如借款人不能按时归还借款本金及利息，作为共同连带担保人我俩愿将自有财产全部交由你社处置，处置等值于借款金额以及所欠利息，直至还清贷款的本息及相关费用。本人已了解担保人借款的有关事宜，并声明不存在以采用欺诈，胁迫等手段使本人在违背真实意思的情况下承担共同债务或连带责任担保。若本人不履行本承诺书义务，则自愿接受人民法院的强制执行，放弃任何抗辩的权利。

特此声明!望*社给予批准为盼。

担保申请人：

年月日

申请人：_________________张__________，女，汉族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：_________________本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。20__年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。

基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。

此致

__________市__________区人民法院

___年_____月_____日

尊敬的民政局领导：

我叫，现年x 岁，是 镇 村第x 组村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和儿子。

我于 年x 月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在、 等城市就医，现已经花去医疗费 多元。

目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。

丈夫，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。 婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子 于 年 x 月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样，我家现在仅靠 x 亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。

近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼!

申请人:

申请日期:x年x月xx日

民政部门：

本人，女，族，现年xx岁，家住x村。

我于20xx年8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。

于是，20xx年9月5日住进遵义医学院，并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无赖之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人：

申请日期：

**县民政局：

我叫，20__年种植玉米、谷子、糜子、荞麦等粮食作物1400亩，今年7月10日和8月27日，遭受了两场大风和暴雨，导致820亩地块受灾，造成严重倒伏；由于正值各种作物开花灌浆期间，减产较大，经过秋季测算，每亩减产100公斤，共减产粮食82000公斤，按照每公斤粮食2元计，造成经济损失164000元。由于种植粮食投资大，纯收入又不高，大面积的灾害对我明年投资形成很大影响，恳请贵局给予救助为盼。

特此申请

**乡**村农民

二○一二年十二月十八日