雇员受害赔偿(精选20篇)

甲方：______(身份证号：)

乙方：______(身份证号：)

甲、乙双方因20______年______月______日发生矛盾打架一事，甲方______人受到不同程度伤害，经过双方协商一致，自愿达成如下协议：

1、乙方共同赔偿甲方______人民币______万元(大写______元整)，此赔偿数额为该次纠纷造成甲方______人的全部赔偿数额。

2、本协议为甲方请求赔偿的一次性、终结性赔偿协议，甲方收到赔偿款后不得就本次赔偿事宜以其他任何途径和方法再向乙方提出赔偿要求。

3、甲方收到赔偿款的同时，给乙方出具书面的关于对乙方不追究刑事责任的谅解书。

4、本协议经甲、乙双方签字后即产生法律效力。

5、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，提交派出所一份。

甲方：____________

乙方：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

乙方：_________________，性别，年龄，身份证号：_________________

住址：_________________，联系电话：_________________。

乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费__________元;其他费用__________元，共计__________元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：_________________乙方：_________________

时间：_________________时间：_________________

甲方(肇事方)：________________

乙方(受害方)：________________

丙方(受害方)：________________

丁方(保险公司)：________________

一、交通事故基本情况

1、事故经过：_________________年_月_日，发生了______驾驶______车辆在________________路段和______驾驶______(车牌号为______)相撞致________________的道路交通事故。后__________交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、______交警队对该事故的认定情况：_________________交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。_______________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_____条第_____款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人______无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：________________

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：________________

(1)甲方车辆维修费及其他杂费______元(人民币，以下同);______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(2)乙方车辆维修费及其他杂费______元;______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计______元。

(3)丙方(乘车人)______受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计______元。

(4)以上费用共计______元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计______元;乙方承担上述费用的40%，计______元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方______元;支付丙方______元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_____________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，_______________交警队一份存档备查。

甲方：________________乙方：________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

丙方：_____________丁方(公章)：_____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日以上是车祸保险赔偿协议

甲方(单位)：_____有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市___，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

甲方(用人单位)：________________

乙方(工人)：________________，男，_________岁，身份证号：________________

乙方于______年_____月______日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币______元(大写：_____整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

日期：________________日期：________________

甲方：_______________

乙方：_______________

乙方于________年________月________日未经其许可，对其技术或者系统进行使用(修改)，导致甲方的损失，现经双方友好协商，达成以下和解赔款协议书。

一、甲方同意在本协议签订时，一次性向乙方赔偿货损________元(大写：_______________)。

二、赔款方式：现金________汇款________，汇款信息如下：

户名：_______________

账号：_______________

开户行地址：_______________

三、甲方向乙方支付上述赔偿金后，双方关于该赔偿事宜结束。

四、甲方按本协议履行后，乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。

四、本协议第一条填写金额处，需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可;

五、本协议一式二份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章即具有法律效力。

甲方：_______________(盖章)

代表人：_______________

身份证号码：_______________

日期：_______________

乙方：_______________(盖章)

代表人：_______________

身份证号码：_______________

日期：_______________

上诉人(一审原告)：_________________张__________，女，苗族，系湖南省_______________二组，身份证号_____，暂住宁波市鄞州区_______________1，电话：________________。

被上诉人(一审被告)：_________________宁波市鄞州_________________厂，地址：_________________宁波市鄞州区_____________

负责人：______________

上诉人因提供劳务者受害责任纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院20__年_____月_____日作出的(201_____)甬鄞民初字第2__________号民事判决书，现提起上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实错误，证据不足，且适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判;

2、请求二审法院依法判决被上诉人赔偿上诉人_________________元;

3、一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。

事实及理由

一、一审判决适用法律错误，应改判

一审判决适用《民法典》第35条之规定定性和划分责任与本案客观事实、法律关系不符，属适用法律错误。本法第35条之规定“个人之间形成劳务关系，…提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。”首先，从本条适用的对象来看。劳务关系的主体可以是两个自然人、或者自然人与单位之间，但本条仅调整个人与个人之间形成的劳务关系即提供劳务一方与接受劳务一方均限于自然人。而个体工商户、合伙等的雇员因工作发生损害的纠纷，则应按照该法的34条用人单位的规定以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条之规定的归责原则来处理。而本案发生的劳务关系是个人与单位之间，并非是个人与个人之间，接受劳务一方是单位。因此从法条适用的对象来看属于适用法律错误的。其次，从立法的初衷和背景来看。《民法典》是20__年7月1日实施的，在民法典草案三审之前，草案主要规定了用人单位的责任，没有明确规定个人之间因劳务产生的纠纷，主要如家庭保姆、小时工、家庭教师等情况已经相当普遍。在民法典草案征求社会广泛意见过程中，专家学者和公众都建议，对个人与个人之间形成的劳务所产生侵权作出了本条的规定。该规定在全国人大常委会对民法典草案三次审议期间曾引起社会的高度关注，许多媒体将民法典草案对现实生活中因雇保姆、家教、小时工等个人之间形成的劳务造成的侵权责任进行了规范作为焦点问题进行了报道。可见，《民法典》第35条是适用如保姆、家教、小时工等个人与个人之间形成的劳务关系，因此，《民法典》第35条不适用本案。最后，本案的雇佣关系的侵权责任应当适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条之规定。因为该条并没有限制劳务关系形成的主体是自然人或者单位之间，只要属于雇佣关系发生的损害均可适用。同时也只有适用该条才能显示公平，因为个人与个人之间的劳务关系，其时间短，不确定性比较大，购买保险难以规范和控制。于是在发生损害时按各自的过错来承担相应的责任，比较公平。而个人与单位之间的劳务关系，则单位可以为个人购买保险(包括商业保险)，同时发生损害时，单位相对个人承受能力要强。因此两者的归责原则是完全不一样的。

总之，《民法典》第35条仅适用个人与个人之间形成的劳务关系，而本案是个人与单位之间形成的劳务关系。因此，一审判决适用该法条属适用法律错误，应改判。

二、本案应当由被上诉人承担全部赔偿责任，一审判决确定上诉人承担40%的责任，与客观事实不符，证据不足，判决错误

首先，从本案发生的事实来看。上诉人受伤，是因为五金车间地面上有机器油污、杂物堆放混乱，是导致上诉人在搬运20多斤废料时滑倒受伤的主要原因。该事实，上诉人在一审庭审中已作陈述，且被上诉人也未对地面有机器油污、杂物堆放混乱这一事实持异议，只是说当时不知道上诉人受伤，事后没有向其反映而已。但一审判决只认定上诉人在庭审中有关下班时匆忙搬运废料之陈述，和主观推断是因上诉人年过50岁的身体原因，很显然一审判决是避重就轻、主观臆测认定事实、划分责任，即避开地面上有机器油污、杂物堆放混乱之重大责任，主观臆测上诉人下班匆忙、年过50岁不该搬运20斤重物不是责任的责任。

其次，从证据分配责任来看。上诉人在被上诉人车间上班时受伤，当时不可能对生产车间现场保留事故的原样，在受伤后第一考虑的是及时就医，不可能想到不去治疗而去对事故现场拍照取证。一般的常人都不可能有这种取证保护意识，更别说上诉人是一个没有文化的农民工。同时现场是生产车间，由被上诉人控制。一审法院要求上诉人提供当时地面有油污太滑的证据，显然客观上不可能。同时上诉人在一审庭审过程中已经陈述是因地面有机器油污、杂物堆放混乱导致受伤这一事实，被上诉人并未否认地面有机器油污、杂物堆放混乱这一事实。很显然，这一事实已经被上诉人默认，依据民事证据规则的法律规定，一方陈述的事实，对方默认的，则无需再提供证据。但一审法院却认定“原告对其主张的被告车间地面太滑的事实未提交相应证据，也无法证明其同车间的其他人员也曾在该处摔倒受伤”，实难理解。同时，本案是雇佣关系，法律明确了雇主责任的无过错责任原则，按照证据分配责任原则来看，上诉人作为提供劳务受害者，只有存在有过错才能减轻接受劳务者的赔偿责任，但提供劳务受害者的过错应当由过错方即被上诉人承担举证责任。但被上诉人未提供任何证据证明上诉人存在过错，何来一审判决要求上诉人承担40%的责任?

最后，从雇佣关系归责原则来看。本案是雇佣法律关系，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第11条规定的“雇员在从事雇佣活动中遭受的人身损害，雇主应当承担赔偿责任”，明确了雇主责任的无过错责任原则。第二条规定了受害人只有存在故意或重大过失才能减轻赔偿义务人的赔偿责任。民法理论上的重大过失是指行为人因为疏忽或者过于自信，不仅没有遵守法律对他较高的义务，甚至连常人一般应该注意并能够注意的要求都没有达到，以致造成某种损害后果。本案上诉人在车间搬运20斤重的废铁料，是在一般员工行走的车间正常行走，如果不是因为车间地面有油污致滑和通道堆放物杂乱导致摔倒受伤，何来故意或者重大过失之行为啊?更不可能上诉人到车间上演所谓的“碰瓷”假摔?同理上诉人年满50岁，在平坦的车间搬运20斤重的废铁料，也应属一般常人应当承受的范围之内，不应存在重大过失之嫌。显然，上诉人在受伤过程中并无故意或者重大过失的行为，则依法应当由被上诉人承担全部赔偿责任。退一步来说，即使上诉人存在一般过失，在雇佣法律关系中，法律规定受害人的一般过失责任也是可以不应考虑的。再退一步来说，即使上诉人存在重大过失，那么根据不同归责原则，过错责任原则和无过错责任原则不同情况下的受害人的重大过失所能减轻赔偿义务人的责任的比例与大小应当区别对待。即雇佣关系中的受害人对同一损害的发生有重大过失的则承担较小比例的责任。而一审判决原告承担40%的责任，显然与事实不符与法律相悖。

总而言之，因车间地面有油污、通道堆放物杂乱这一致使上诉人滑倒受伤的客观事实，一审庭审中双方无异议。上诉人对损害的发生尽到了一般常人应尽的注意义务，不存在有故意或者重大过失的过错，依法由被上诉人承担全部的赔偿责任。而一审法院作出上诉人承担40%的赔偿责任，实属与客观事实不符，证据不足的错误判决。

三、一审判决认定上诉人各项损失合计金额为_______________元，显失公平，与法律相悖

上诉人在一审诉求：_________________医药费：______________元、交通费：_________________4_______________.00元、伤残鉴定费：_________________20__________.00元，均有票据且与本案具有关联性。交通费发票因上诉人在一审装订时不慎订入其中，且放在首页，但该发票金额并没有计算在损失金额之内。同时，在证据质证时已经予以说明，然而一审判决在认定交通费发票时仍然枉下结论，说是用瑞安市的发票计算，并借此否定其他费用发票实属难解其中缘由。鉴定费用20__________0元中12__________元是被上诉人要求上诉人去做个工伤标准的残疾鉴定以此作为双方协商赔偿的基础。其中8__________元，是对上诉人伤情休养等综合情况的鉴定和判断，可见，均与本案实属关联。误工费按照20__年宁波市全社会职工平均工资4077.25元_____6个月=24463.50元;护理费按照20__年宁波市全社会职工平均工资4077.25元_____2个月=8154.50元;营养费：_________________按照50元/天_____60天=3000.00元。计算合理，应当支持。因上诉人一直在宁波市区从事五金技术工作10多年了，其月工资都在4500—5500元左右，在一审庭审中已经陈述了，且被上诉人也没有异议。上诉人在被上诉人公司工作因生产不忙经常停工待料，每月正常工作只有20天，工资是计件，且4月、6月均未满勤工作，一审判决按照3000元/月计算误工费、按照50元/天计算护理费实属太低，于上诉人不公。同时一审判决不支持上诉人营养费于理不合、与法相悖。上诉人的“三期”经司法鉴定，被上诉人虽有异议，但未提供相关证据和申请法院重新鉴定，且一审判决也予以认可，则应当按照司法鉴定确定的“三期”标准计算各项损失才于法有据。因此，一审判决认定损失金额合计2_______________元，显失公平，与法相悖，实属错误，二审应改判为40_______________元。

综上所述，一审判决认定事实错误，证据不足，适用法律错误。上诉人不服该判，依法上诉。恳请二审法院依法改判、支持上诉请求。

此致

宁波市中级人民法院

上诉人：______________

_____________年__________月__________日

你好，关于出车祸的赔偿协议如下：

协议书

甲方：______________

乙方：______________

甲乙双方因___ 年 ___ 月 ___ 日在发生交通事故，交警队作出事故认定书，甲方负事故责任，乙方负事故责任，现双方协商一致，达成协议如下，共同遵守：

一、甲方在协议签订日内，向乙方支付_______元，乙方收款向甲方出具收据;

二、本协议为双方一次性解决本事故纠纷，此后乙方不得因本事故再向甲方要求赔偿;

三、本协议一式三份，双方各执一份，交警队留存一份;

四、本协议自双方签字生效，甲方未按时向乙方付款，本协议作废，乙方有权向法院起诉要求赔偿。

甲方：______________乙方：______________

委托代理人：______________委托代理人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住_____县__________乡__________村。

被申请人：_________________省__________县税务所

地址：_________________省__________县__________乡__________街_____号

法定代表人：_________________孙__________职务：_________________所长

申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定，特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。__________年，乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年，自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__________为甲方，申请人为乙方，承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳，税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。__________年12月_____日，__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

__________县税务局

申请人___________支__________

20__________年_____月_____日

附：1.申请书附本1份;

2.证据材料2份。

赔偿请求人：______________，，，族，现住_______________，电话：______________。

赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________

请求事项：_________________

事实根据和理由

此致_______________

赔偿请求人：______________

_______年_____月_____日

申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)具体的要求、事实根据和理由;

(三)申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

相关知识：国家赔偿申请书包括哪些内容

根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：

⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

⑵具体的要求、事实根据和理由;

⑶申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。

如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。

对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。

最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。

上述是申请国家赔偿案的相关规定

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________

父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

四、其他费

甲方：_____________

乙方：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

事故时间________________年___月___日___时___分 事故地点________________

a 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

b 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

事故事实：

当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。

当事人签：a____________ b ____________

赔偿协议：

1. 当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。 2. 当事人a同意______日内将当事人b车修复。3.当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________。

当事人签：a____________ ; b____________。

说明：

1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

赔偿协议书范本2017

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【赔偿协议书范本】

一、协议双方

甲方：______________________ ___________

乙方：_______________________身份证号：______________________

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：

二、事故事实

乙方参加甲方组织的团号为________________的旅游团队，在XX年

月___日旅游过程中，因______________________________________________

____________________造成乙方_________________________________________

_________________________________________________________。

三、协议事项

1.除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币____________元(大写_______________________元整)，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。

2.乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。

3.若此事故损害涉及第三方 侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。

四、特别约定

本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效;甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方 主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。

五、违约责任

因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。

六、协议签署栏

甲方(签章)：

法定代表人或委托代理人：___________________

乙方：___________________

(签字并按手印确认)

第三方(签章)：

法定代表人或委托代理人：

本协议见证人(三人以上)：________________________________________

(签字并按手印确认)

甲方：_____________________

法定代表人：_______________

乙方：_______________，男，_____岁，住_______________

乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________[A1]元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。

3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)

支付账号为：____________________

开户行：_____________________

户名：_________________________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________________ 乙方签字：________________

签订日期：_______________

见证人：________________

附：乙方身份证复印件

甲方： 男 岁 地址： 身份证号：

甲方： 男 岁 地址： 身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写： )，于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

道路交通事故赔偿协议书范本（三）

甲方：_____，男， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系_____ 号面包车驾驶员。

乙方：_____ ，女， 汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____ ，系该交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)： 年 月 日       乙方(签字)： 年 月 日

工伤赔偿调解协议书范文

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的.全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

六、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

甲 方：____________(受害人亲属)

乙 方：________________

丙 方：________________

____年____月____日____时_____分许，乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时，不慎与甲方的亲属________发生交通事故，致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写：________元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方、丙方的其他一切权利，不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书，但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元，剩余款项____元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。

六、甲方对路违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。

十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________

________年____月____日

甲方：_________________有限公司

法定代表人：______________

委托代理人：______________

乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理

_______________

死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：______________

甲方单位职工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤，经抢救无效死亡。因公死亡的善后事宜，

依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;

四、其他费用：_________________在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整)。

甲方:_________________

乙方:_________________

________年____月____日

最新的工伤赔偿协议书样本

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方： __________________ 身份证号：__________________

乙方：__________________ 身份证号：__________________

____________年____________月____________日____________时____________分，高A驾驶冀____________冀____________挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀____________号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、冀____________冀____________挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀____________号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金____________元。

七、本案所发生的诉讼费用(保全费____________元、诉讼费____________元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

八、本协议自双方签字并按手印后生效。

九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：__________________ 乙方(签字)：__________________

年 月 日 年 月 日