仲裁申请书范文6篇(汇集20篇)

申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。

代理人：_______，_________律师事务所律师。

申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

此致!

______市劳动_____委员会

申诉人：__________

_____年____月____日

注：

1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。

申请人：_________________饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

被申请人：_________________武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

法定代表人：_________________王##，董事长。劳动仲裁申请书范本。联系电话：_________________##

仲裁请求：_________________

事实与理由：_________________

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

洪山区劳动争议仲裁委员会

申请人：______________

_____________年_____月__________日

附：_________________申请书副本_____份;书面证据材料_____页。

根据你的描述，劳动仲裁事项请求格式可以这样写。

申请人：_________________徐__________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_______________村__________巷__________号电话：_________________13_______________

被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________________市_______________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦__________号)

法定代表人：_________________陈__________电话：_________________0355-7_______________13_______________

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资_______________元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_______________元;

3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_______________元，工资报酬的百分之二十五)共_______________元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年9月正式到被申请人_______________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于被申请人_______________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

_______________市_______________区劳动局劳动仲裁委员会

申请人徐__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

反诉人(本诉被申请人)：

______________有限公司

住址：

法定代表人：

被反诉人(本诉申请人)：

住址：

联系电话：

反诉请求：

请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失_________元。

事实与理由：

被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。

年月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《民法典》签订劳动合同。

但是，由于被反诉人与公司直至年月日仍具有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。

损失如下：

1、被反诉人拒绝审查业主图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。

2、年月，被反诉人负责校对审核并发行 设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

3、被反诉人负责 工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于 年 月 日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。

初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于 年 月 日擅自脱离岗位，离开了公司。

综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。

现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。

此致

___市劳动争议仲裁委员会

反诉人：_________________

_________年_____月_____日

下岗失业人员劳动_____申请书范文

尊敬的_____劳动部门领导：

我原是________，姓名：___，男，__岁，__族，电话：______。

我于_________年8月份被_________市“_________物业服务有限责任公司”（以下简称用人单位）招聘为保安，并连续工作至今已有7年的工龄。但期间用人单位既不与我依法订立书面劳动合同，也不依我缴纳养老_____；7年来国家规定的节假日和法定休息日照常上班无一休息，但用人单位从未依法发过一分一厘的加班工资；而且用人单位每月要我们上班15天，而每班长达24小时，每月上班时间合计高达360小时，远远超过了《劳动法》第三十六条规定的上班工作时间，对此用人单位也从未发过一份一厘的延时加班费。但事至今年6月3日，用人单位的办公室人员到我上班地点（白马苑）值班室，口头对我：我们正式告知你，公司要减员，你年纪大了，这个月上完30号或者上到10号发工资就不要来上班了，你被减员了。为此，根据我与用人单位已存续了7年劳动关系的事实，通过学习相关法律并咨询了律师，我认为用人单位已属于违法用工和违法裁减劳动者，所以，

依照《_____》第七十七条之规定，特向劳动部门领导提起劳动_____申请。

首先，依照《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”。但作为主动方的用人单位不与我（劳动者）订立书面劳动合同，7年来致使我诸多合法权益受到了严重损害，所以，再依照《_____》第十四条最后一款“用人单位自用工之日起，满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”。据此我具体诉求如下：

一、请求劳动部门责令用人单位赔偿我已补缴的从_________年至_________年共六年的养老_____费。此以_________年4月16日《春城晚报》载有的“云南省人力资源和社会保障厅明确：个人补缴的社保费，用人单位应予赔偿”来作为赔偿的政策依据；而且，再根据《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的法律规定，用人单位也理应按“已订立无固定期限劳动合同”而严格依照《_____》第十七条中的第（七）项法律规定为劳动者购买“社会_____”。所以，无论根据现行政策或法律，用人单位都应当对我给予赔偿，因而请求劳动部门对我的主张给予支持，并帮助按比例计算后责令用人单位赔偿给我应由单位缴纳的6年的份额。特提交我补缴社保的6张证据。

二、由于用人单位违反《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”的规定，且无视《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的规定，从而也违反了《_____》第四十一条中有关裁减人员的法规并单方将我解除、裁员，终止存续了7年的事实劳动关系。所以依照《_____》第八十七条之规定，请求劳动部门依法裁定用人单位补偿我工作了7年但只作6年计算的每年1个月的工资，即：6_________1870_________2=22440元。此项赔付以我上班工作数月后才于_________年11月5日签字的《协议书》及_________年7月1日的《证明》和_________年1月1日签字的《物业员工岗位责任书》中的第五条第8项、及_________年11月至_________年5月份用人单位的工资表来证实我的工龄年限并再以其中的“应发工资”之数据来作为计算证据。

三、依照《_____》第八十二条的法律规定，请求劳动部门依法裁定用人单位赔付我11个月的工资。月工资收入按我提供的工资表中的“应发工资”计算，即11_________1870=20570元。此项以《_____》第八十二条第二款的

“用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资”作为用人单位应当赔付给我的法律根据。

四、《劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不得超过8小时，平均每周工作时间不超过44小时的工时制度”。但我所在的用人单位每月要我们上班360小时，却从未发过一分一厘的延时加班费。按照每月4.5周、每周工作44小时计算，则合法的工作时间每月约为4.5_________44=_____小时，如此我们每月被延时上班的时间高达：360-_____=162小时，每年则为：12_________162=1944小时。我近7年的工龄仅按6年计算，则6_________1944=11664小时。对此被延时且我已付出了上班劳动时间及汗水的事实，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（一）项和《_____》第八十五条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。此项上班24小时又轮空24小时的延时上班工作时间，以“_________年11月（白马苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和_________年4月22日用人单位的.《通知》及_________年6月9日、10日的《白马苑小区秩序维护员工作记录》作为证据。而且没有休息天、没有节假日和不能请假的该用人单位的上班制度，自始至今都是如此。请求向一线保安人员调查核实。

五、《劳动法》第三十八条规定：“用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日”。但是在实际的上班工作中，自起始以来用人单位不仅不给我们休息，就连请假都不准，所以，依据_________年9月9日《春城晚报》刊载的工资计算方法：〈一〉日工资=月工资收入÷21.75；〈二〉休息日加班工资=月工资收入÷21.75_________200%；〈三〉法定假日加班工资=月工资收入÷21.75_________300%。如此，按每年有52个周、每周依法休息1天、且我近7年工龄只按6年计算。即6_________52=312天，而我的日工资按计算方法每日=85.97元。为此，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（二）项的规定，责令用人单位对我应该依法得到休息但又没有安排休息并照常上班的累计312天的休息日给予合理赔付。

六、依照《劳动法》第四十条的规定，再结合我近7年来从没有被用人单位安排休息、休假过一天的事实。而现行的国家法定休假日每年为11天，且也只按6年工龄和日工资85.97元计算，即6_________11=66天。这66天的法定休假日，无一不被用人单位安排为照常上班，但又不发一分一厘的假日加班工资，故请求劳动部门依据《劳动法》第四十四条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。关于节

假日照常上班的情况，我再提供两份证据。即_________年10月31日和_________年5月10日用人单位的两份《通知》，因其中的某一“时间”恰恰记载了五一节和国庆节依然上班的事实。而五一节当天我也同该得奖的两人一同上班，请求查实。

最后，中国社会正趋向老龄化，各级政府都在关注和关心老年人。然而当我步入老龄阶段且离退休尚有5年之际，用人单位却以我年纪大了而借口“减员”一句话就将我辞退，使我再次失业。过去失业我尚年轻，还可另谋职业维持生活，而此次失业不同以往，再谋职业希望渺茫生计难求。思来想去，唯有以法律来维护自己的合法权利，故特写此《劳动_____申请书》，恳请劳动部门及领导给予据实依法的公证_____，维护我的合法权益。谢谢！

劳动部门

申请人：

20_________年_________月_________日

申请?人：某某某公司

负责?人：某某某

地?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户

联系电话：123X8900

被申请人：某某某?男?汉族?某某年1月3日出生

住?址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户

电?话：111X1111?编码：111X1111

请求事项：

申请人不服某劳仲案字?[20_________]第?00号裁决书，现依法向贵院申请：

1.?裁定撤销某劳仲案字?[20_________]第00?号裁决书。

2.?申请费由被申请人承担。

事实与理由：

被申请人于20_________年3月10日向某某市劳动人事争议_____委员会（以下简称劳动_____委）提出劳动争议_____申请书，将某某省某某县二建建设工程劳务有限公司（以下简称某某法到庭，劳动_____委审理后，于20_________年4月12日作出某劳仲案字?[20_________]第00号裁决书，裁定由申请人承担对被申请人的赔偿责任。

申请人认为：

1、_____裁决没有管辖权。

2、_____裁决适用法律错误。

3、_____裁决违反法定程序。

申请理由：

1、?_____裁决对申请人无管辖权：

裁决书已经查明如下事实：申请人与某某二建之间存在建筑工程劳务承发包合作关系，属于民事法律关系，属于民事法律规范调整范畴。某某二建在申请人处承接劳务分包工程过程当中，聘用了被申请人作为建筑工人，被申请人与某某二建之间建立了劳动关系，属于劳动法律规范调整范畴。故此，本案应是被申请人与某某二建之间的劳动争议纠纷，申请人与被申请人之间不存在任何法律关系，故此，_____裁决对申请人没有管辖权，请人民法院依法予以撤销裁决书。

2、?裁决书适用法律错误：

裁决书依据《工伤_____条例》第三十一条、劳动和社会保障部、建设部《关于印发建设领域农民工工资支付管理暂行办法的通知》（劳社部发20_________22号文）（以下简称22号文）第九条、第十条之规定，裁定申请人支付被申请人工伤医疗费属于适用法律错误。

劳社部发20_________22号文第一条规定：“本办法适用于在中华人民共和国境内的建筑业企业(以下简称企业)和与之形成劳动关系的农民工。”而申请人与被申请人之间不存在劳动关系，故此，22号文对申请人并不适用。故此，裁决书适用法律错误，作出了错误的裁决。

另外，_____裁决中认定申请人与某某二建之间存在未结清的工程款，故此应当在未结清的工程款限额内先行支付被申请人的工伤医疗费，待结算工程款时，将某某二建应承担的工伤医疗费予以扣除。申请人与某某二建之间是否存在未结清的工程款，属于申请人与某某二建之间的民事争议事项，属于民事法律关系范畴，不属于劳动法律关系范畴。此项认定属于_____裁决无管辖权的事项，属于越权认定，应属无效。

故此，_____裁决错误的适用了法律，认定了_____裁决无管辖权的事项，作出了错误的裁决，请求人民法院依法明察，裁定撤销裁决书。

3、?裁决违反法定程序：

20_________年3月29日，申请人根据劳动_____委的开庭通知，依法参与庭审，提出抗辩事项，某某二建没有到庭，但_____裁决书中并没有依法将某某二建没有到庭参加庭审事项予以说明，而是裁定申请人承担了可能会由某某二建承担的责任。理由仅仅是因为联系不到某某二建，如此认定，于法不合，同时也违反了法定程序。故此，请求人民法院依法明察，依法撤销裁决书。

此致

某某省某某市中级人民法院

申请人：某某某某某某公司

20_________年某某月某某日

案由：工伤待遇争议

申请人：吉军军，男，_____2年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省XX公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县.

被申请人:山西省和顺县隆华

地址：山西省和顺县

劳动_____请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元_________18月；2、一次性就业补助金3000元_________9月；3、一次性伤残补助金3000元_________8月。

事实与理由:

20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动_____委员会

申请人(签名):

20_________年3月25日

申请人：：_________(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：_________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________电话：_________

地址：_________邮编：_________

请求事项：(要达到的目的.和要求。要具体明确)

1.：_________

2.：_________

3.：_________

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日

劳动关系_____申请书

申请人吕(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市_________路_________65弄49号50_________室。

被申请人上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路_________75号53_________室，法定代表人宜温文(化名)，总经理。

请求事项：

1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。

2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年1月11日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。

3、请求裁令被申请人补缴_________年9月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。

4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事实和理由：

1、申请人_________年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申请人开始休产假。_________年1月上班后，发现被申请人_________年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。

2、《_____》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。”

鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。

3、_____发布的《女职工_____规定》(_____令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年8月26日生产，产假四个半月即到_________年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。

为此请求依法支付产假期满的次日即_________年1月12日至本案裁决生效之日的工资。

4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老_____办法》第十一条规定：“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。

申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的.是城镇社会_____。被申请人_________年9月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年9月至本案裁决生效之日的社会_____费用。

5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。

_____公布的《职工带薪年休假条例》第二条规定：“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定：“职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定：“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部《企业职工带薪年休假实施办法》第十条规定：“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据《职工带薪年休假条例》第四条和《企业职工带薪年休假实施办法》规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。

此致

上海市_________区劳动争议_____委员会

附件：

本申请书副本一份

证据目录及证据

申请人：

--------------------

申诉人：

姓名：

性别：

年龄：

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

事实和理由：

此致

劳动争议_____委员会

申诉人：

_________年_________月_________日

(可附带副本文件.例：

附：副本___

物证__

书证__)

申请人：（姓名） ，性别：______，年龄：______，民族：______，身份证号码：_______________________，联系电话：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。被申请人： （单位名称） ，单位类型：_______________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________，单位住所：_______________________。风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元（________年____月____日至________年____月____日）。事实与理由：申请人于________年____月____日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据 劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。同时，根据 劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。此致_________劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。书证一：书证名称：被申诉人的录用通知证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源：申诉人在被申诉人存在劳动关系。书证一：书证名称：《被申诉人医疗保险手册》证据来源：____市劳动和社会保障局证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

申?请?人：_________，女，?1962年3月14日出生，汉族，住址：_________市美兰区下洋村_________号

被?申?请?人：?海口_________市场管理有限公司

住?址：?海口市琼山区府城镇中山南二楼

法定代表?人：?_________

申?请?事?项：

1.?请求确认自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2.?被申请人依法为申请人补缴自20_________年9月15日至20_________年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____，具体数额由社会_____征稽部门确定;

3.?请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;

4.?请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;

5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。

事实与理由?：

申请人于20_________年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。

20_________年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。

自20_________年9月15日至20_________年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会_____，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资，但是均未果。

此致

_________劳动人事争议_____委员会

申请人：

日期

申请人：_________________，性别：_________民族：_________，身份证号：__________________________________，住___________________，代理人联系电话：_________________。

被申请人：_________________________________有限公司，住所地：___________________________区________________，联系电话：_______________________________。

法定代表人：______________。

请求事项：_________________

请求调取_______________劳动人事争议仲裁委员会受理的“_____________案﹝_____________﹞_____________号”案庭审笔录。

请求理由：_________________

申请人诉被申请人违法约定试用期一案，贵院已立案受理。

根据此前申请人诉被申请人违法解除劳动关系一案，即“_____________案﹝_____________﹞_____________号”开庭笔录，被申请人当庭自认其与申请人签订的是以完成一定任务为期限的劳动合同。现由于申请人不能调取出_______________劳动人事争议仲裁委员会“_____________案﹝_____________﹞_____________号”案庭审笔录，而该笔录对本案查清事实有重要作用，因此，请求仲裁委依据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十条之规定，依法调取广州市_______________劳动人事争议仲裁委员会“_____________案﹝_____________﹞_____________号”案庭审笔录。

此致

______________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_____日

申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

地址：?职务（岗位）：

法定代表人：?职务：

委托代理人：

被申请人：姓名（或用人单位名称）?性别：

地址：?职务（岗位）：

法定代表人：?职务：

委托代理人：

事由：因_________（事由）产生争议，申请调解，

调解请求：

事实与理由：

为此，向_________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人：（签名或盖章）

年?月日

说明

（1）申请。劳动争议发生后，当事人一方或双方愿意调解的，可以向调解委员会申请调解，并填写《劳动争议调解申请书》。

（2）受理。调解委员会接到调解申请后，应征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应作好记录，在3日内以书面形式通知申请人；对方当事人表示愿意调解的，调解委员会应在4日内进行审查，并作出受理或不受理的决定。作出受理决定的，应以口头或书面形式通知双方当事人，办-理受案手续；作出不受理决定的，应向当事人说明理由，并告知应向何部门申诉，

对调解委员会无法决定是否受理的案件，可由调解委员会主任决定是否受理。

（3）调解。调解委员会受理调解后，应当按下列程序进行调解：

①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实，调查应作笔录，并由调查人签名或盖章；

②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，有关单位和个人可以参加调解会议协助调解；简单的争议，可由调解委员会指定l－2名调解委员进行调解；

③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述，在查明事实、分清是非的基础上，依照有关劳动法律、法规，以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同，公正调解；

④经调解达成协议的，制作调解协议书，双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名（法定代表人）、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项，由调解委员会主任（简单争议由调解委员）以及双方当事人签名或盖章，并加盖调解委员会印章，调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）；

⑤调解不成的，应作记录，并在调解意见书上说明情况，由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章；调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）。

申请人：唐某某，男，汉族， 现住于成都市区组，联系方式：_________________

被申请人：_成都市牟某某环保垃圾压缩有限公司，住所地：_________________成都市街号

法定代表人：________________

请求事项

1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金9000元;

2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月到20__年6月每月所克扣的工资20420元。

3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工资15723.64元，

4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20__年11月至20__年6月未签劳动合同双倍工资余额31500元。

事实与理由

20__年11月，申请人与被申请人建立劳动关系，申请人在被申请人公司从事电气管理工作，至今已经一年多，工作期间一直勤勤恳恳，兢兢业业，期间被申请人从20__年11月起，每月克扣工资1000元，从上班之日时起，一直都没有向申请人发放加班费，同时到20__年11月，我要求被申请人续签劳动合同，被申请人一直以各种理由推脱。

申请人认为，被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的合法权益，故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定，向贵委提起仲裁，望贵委依法裁决。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

申请仲裁编制的申请报告

申请人：________________

性别：_________________年龄：_________________职业：_________________单位：_________________

住所：_________________

法定代表人：________________电话：_________________

委托代理人：_____________电话：________________

被申请人：_____________

性别：_________________年龄：_________________职业：_________________单位：_____________住所：_________________

法定代表人：________________电话：_________________

仲裁请求：

案由、事实和证据：

此致

重庆仲裁委员会

申请人：_________________

法定代表人：_________________(签字)

时间：_________________

借款纠纷的_____申请书范本

借款纠纷的_____申请书范本【1】

申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月4日出生，住西安市雁塔区西三环。

被申请人：陕西XX公司

住所地：西安市

法定代表人：_________

_____请求：

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计X元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部_____费用。

事实与理由：

200_________年1月19日申请人与被申请人签订了两份《_________集团@@卡使用协议》。

编号为_________-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付21250元，合同期限约定为1年。

编号为_________-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。

_________年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计X元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。

并从_________年7月开始对_________年到期的本金进行偿还。

截止_________年9月，被申请人共计向申请人支付了96057元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计X元。

申请人为维护合法权益特向贵委申请_____，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计X元。

此致

______________委员会

申请人：_________

二〇_________年_________月_________日

借款纠纷的_____申请书范本【2】

申请人：_________市钢窗厂。

住所地：_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人：张_________，厂长，电话：_________

委托代理人：王_________，_________市_________律师事务所律师。

被申请人：_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人：李_________，经理。

案由：购销合同纠纷。

_____要求：

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由：

20_________年13月2日，被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗_________副。

合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19_________年6月份。

我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。

由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到_________省_________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人：_________市钢窗厂

20_________年11月18日

附：1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

借贷纠纷的N种解决方法【3】

一、自行协商解决

借款合同纠纷的当事人可以自行协商解决双方纠纷，如果双方能达成一致意见，那纠纷就解决了，这种方式成本最低，也不容易激化矛盾。

二、人民调解

人民调解是指在人民调解委员会主持下，以国家法律、法规、规章和社会公德规范为依据，对民间纠纷双方当事人进行调解、劝说，促使他们互相谅解、平等协商，自愿达成协议，消除纷争的活动。

人民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用。

(一)当事人在人民调解活动中享有的权利

1.选择或者接受人民调解员;

2.接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;

3.要求调解公开进行或者不公开进行;

4.自主表达意愿、自愿达成调解协议。

(二)当事人在人民调解活动中履行的义务

1.如实陈述纠纷事实;

2.遵守调解现场秩序，尊重人民调解员;

3.尊重对方当事人行使权利。

(三)人民调解的效力

口头调解协议自各方当事人达成协议之日起生效。

经人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。

人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

人民法院依法确认调解协议无效的，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉讼。

注：人民调解一般适用于一些借贷金额不大，发生在朋友、亲戚、邻里之间的简单民间借贷，如果选择诉讼等方式来解决纠纷，可能会将矛盾激化，因此，人民调解比较适合解决这类纠纷。

三、强制执行公证

公证的强制执行效力是法律赋予公证机关的一项特殊职能，是国家强制力在公证活动中的体现，是公证机关根据当事人的申请，债务人自愿接受强制执行承诺的。

对以给付为内容的债权文书进行公证，如果债务人不履行义务，债权人可以不经过诉讼直接向人民法院申请强制执行而实现债权。

所谓公证债权文书，即是指经过公证程序公证的债权文书。

从其是否具有强制执行效力来看，公证债权文书可以分为两类，一类是具有强制执行效力的公证债权文书，另一类是不具有强制执行效力的公证债权文书。

具有强制执行效力的公证债权文书即公证机关依法赋予强制执行效力的债权文书，对其需要符合的条件和具体范围，相关的法律法规进行了严格的限定。

(一)合同办理执行公证有两大好处

1.公证机构的介入有助于为当事人起草、修改、完善合同，弥补当事人相关法律的不足，审核其签订的合同的合法性、合理性，避免合同纠纷的发生，有效防止无效合同的发生，及时制止欺诈行为。

2.公证机构对借款合同赋予强制执行效力，其效力相当于法院的_____效力。

依据《公证法》、《民事诉讼法》等相关法律法规及相关司法解释，对经公证的已给付为内容并载明债务人愿意接受强制执行承诺的债权文书，债务人不履行或者履行不适当的，债权人可以依法向有管辖权的人民法院申请执行。

(二)办理民间借贷合同公证要严格遵守下列原则

1.借贷双方自愿的原则。

所谓双方自愿，是指出借人、借款人之间的债权文书是在双方意识表示真实的情况下制作的。

一方以胁迫、欺诈等手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所形成的借贷关系，应认定为无效，不能给予证明;

2.合同条款公平的.原则。

所谓条款公平，是指出借人(债权人)、借款人(债务人)之间的权利、义务对等，不能存在违反法律、违背社会公德的内容;

3.使用借款不得违法的原则。

这是指借款人借款的目的应是为了满足生产经营或生活的需要。

出借人明知借款人是为了非法活动而借款的，借款合同不予公证;

4.债的成立必须真实的原则。

这是指债权人与债务人之间必须有借贷关系发生，那种伪造的、胁迫的、利用欺诈手段产生的债不予保护;

5.借贷利息符合法律规定的原则。

(三)申办民间借贷协议公证，当事人应向公证处提交的材料

(具体以所在地公证处要求为准)

(1)贷款方应提交的证件、证明材料

1.主体资格证明、经营金融业务许可证、法定代表人或负责人资格证明及本人的《居民身份证》;

2.申请公证的《借款合同》文本，需要注意的是，民间借贷协议中，双方约定借款利息的，一定要在协议中写明。

否则，按照无利息借贷处理;

3.公证员认为应当提交的其他证件、证明材料。

(2)借款方应提交的证件、证明材料

1.借款方是法人的，应提交法人资格证明、法定代表人资格证明及本人的《居民身份证》;

2.借款方是其他组织的，应提交有关部门制发的主体资格证明、负责人资格证明及本人的《居民身份证》;

3.借款方是公民的，应提交本人的《户口簿》、《居民身份证》;

4.借款方用财产、权利进行抵押、质押的，应提交所有权证明及相关的批准、登记证明;用共有财产、权利设定抵押、质押的，还应提交共有人同意的书面证明;共有人是夫妻的，还应提供夫妻关系证明;

5.公证员认为应当提交的其他证件、证明材料。

(3)担保方应提交的证件、证明材料

1.担保方是法人的，应提交法人资格证明、法定代表人资格证明及本人《居民身份证》;

2.担保方是其他组织的，应提交有关部门制发的主体资格证明、负责人资格证明及本人《居民身份证》;是合伙组织的，还应提交合伙人同意的书面证明;

3.担保方是公民的，应提交本人《户口簿》、《居民身份证》;

4.担保能力证明;担保方采用抵押、质押方式担保的，应提交所有权证明及相关的批准、登记证明;用共有财产抵押、质押的，还应提交共有人同意的书面证明;

5.公证员认为应当提供的其他证件、证明材料。

注：贷款方、借款方、担保方委托他人办理公证的，应提交《授权委托书》及代理人的《居民身份证》;借款方、担保方的《授权委托书》应经公证。

三、_____

_____一般是当事人根据他们之间订立的_____协议，自愿将其争议提交由非司法机构的_____员组成的_____庭进行裁判，并受该裁判约束的一种制度。

_____活动和法院的审判活动一样，关乎当事人的实体权益，是解决民事争议的方式之一。

_____和诉讼是并列的两种打官司的方式，如果借款合同双方当事人想将双方纠纷交到_____委员会_____解决，需要在借款合同中选定具体的_____机构，一旦选择_____，就排出了法院对双方纠纷的管辖权。

(一)_____在民间借贷争议解决中的优势

1.审理时限短。

相较于诉讼冗长的一审、二审程序，_____裁决一裁终局，且审理时限普遍较短。

2.送达方式灵活快捷。

对于_____机构来说，一般适用直接送达和邮寄送达的方式，极少采用公告送达。

3.更加注重当事人意思自治。

当事人可以协商约定请求_____的争议事项、选择_____适用的规则、开庭形式、简易或普通程序、_____员、_____地、适用法律等。

同时，_____在审理过程中更加重视当事人之间合同的约定，在对无效或可撤销合同的认定方面以及对合同约定进行调整方面更加审慎，更加看重当事人在证据材料中体现出的意思表示行为等。

答辩人：_________________

单位名称或姓名：_________________

地(住)址：_________________

法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________民族：_________________

年龄：_________________住址：_________________

工作单位及职务：_________________联系电话：_________________

委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________民族：_________________

年龄：_________________住址：_________________

工作单位及职务：_________________联系电话：_________________

申请人姓名或名称：_________________

住所(址)：_________________联系电话：_________________

申请人诉我(单位)争议一案，答辩人针对申请人的仲裁请求及申请理由，提出如下答辩意见：

(正文)针对申请人申请仲裁的事项进行说明、阐述理由

附件：_________________

1、答辩书副本 _________________ 份

2、有关证据 _________________ 份共 _________________ 页

答辩人签章：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

劳动_____申请书?天津版

_____申请书

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县。

委托代理人：王，河南律师。

被申请人：开封市XX公司。

法定代表人：吴X，公司经理。

公司地址：开封市。

申请请求：1?请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

事实与理由：被申请人于_________年承包了正阳XX1号楼施工工程，申请人自_________年10月8日开始为被申请人施工，_________年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_________年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请_____。

此致

开封市劳动_____委员会

申请人：赵家传

申请人：（姓名）________ ，性别：________， 民族：________ ，出生：________年____月____日，原籍：________________________；现住址：________________________；联系电话：________________；通讯地址：________________________。

委托代理人：（姓名）________，性别：________ ，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作单位：________________，职务：________，现住址：________，联系电话：________________。

被申请人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，职务: ________，住所：_______________________。

仲裁请求：

________________公司未按国家和________________的有关法律法规缴纳________（申请人）的社会基本养老保险费，侵犯了________（申请人）的社会保险权益。现提出以下要求：

1、要求________________公司（被申请人）补缴________（申请人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期间的社会基本养老保险费。

2、按照有关法律法规规定要求________________公司缴纳因未办理________（申请人）的社会基本养老保险而产生的________和________应缴的滞纳金，罚款等一切费用。

3、________（申请人）在________________公司的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求________________公司按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

事实和理由：

________________公司（被申请人）与________（申请人）在________年____月____日签订了________事业单位聘用合同，_____________（申请人）在________年____月申请解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。________________公司（被申请人）从________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申请人）期间________未履行社会基本养老保险费征缴义务。

《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定，社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

《中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例》第十二条规定，缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

《中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例》第十三条规定，缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

《________事业单位聘用合同书》第六条规定 甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

证据清单及有关证据材料

1、《________事业单位聘用合同书》

2、_____________（申请人）工作日志

3、_____________（申请人）工资明细

4、_____________（申请人）社保扣缴明细

申请人：_____________

________年____月____日

申请人：_____________

住所地：_____________

法定代表人：______________

请求事项：_________________

请求贵委将案件移送至__________市__________区劳动争议仲裁委员会受理管辖。

事实与理由：

贵委受理_______________诉申请人劳动争议纠纷一案。依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条：“劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。”《劳动人事争议仲裁办案规则》第十二条：“用人单位所在地为用人单位注册、登记地”。综上，依照《劳动人事争议仲裁办案规则》第十三条规定：“仲裁委员会发现已受理案件不属于其管辖范围的，应当移送至有管辖权的仲裁委员会，并书面通知当事人”，特向贵委提出管辖权异议申请，请求贵委将该案件移送至_______________劳动争议仲裁委员会管辖。

此致

__________市__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

相关法律知识：

仲裁委的管辖范围：劳动争议案件由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。劳动合同履行地为劳动者实际工作场所地;用人单位所在地为用人单位注册、登记地，用人单位未经注册、登记的，其出资人、开办单位或主管部门所在地为用人单位所在地。

提出期限：如果申请人发现仲裁委不具有管辖权，则可以在答辩期满前书面提出管辖权异议申请，该期限一般为10天。当事人逾期提出的，不影响仲裁程序的进行，当事人因此对仲裁裁决不服的，可以依法向人民法院起诉或者申请撤销。

审查处理：当事人提出管辖权异议后，仲裁委应当进行审查，异议成立的，裁定移送至有管辖权的仲裁委，异议不成立的，裁定驳回。这里提供一份劳动仲裁管辖权异议申请书范文模板，你可以参考一下。

申请人：_________________王__________，男，汉族，19__________年7月16日出生，住__________省__________市矿务局二矿小南坑52楼3门1号，身份证号码：________________________________

被申请人：_________________市保安服务总公司城管分公司

法定代表人：_________________张__________

住址：_________________市__________区__________大街218号__________公园藏经楼西南侧50米

申请事项：_________________变更劳动仲裁请求

事实与理由

申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理，其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据，依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求：_________________依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________王__________

_____年_____月_____日