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仲裁申请书范文6篇【汇总20篇】

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劳动仲裁申请书范文

范文类型:申请书,全文共 385 字

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申请人:姓名,性别,民族,出生年月,身份证号

住所:

联系电话:

被申请人:

法定代表人:

住所:

联系电话:

申请事项

1、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同的双倍工资 元

2、裁决被申请人支付违法解除劳动合同的双倍经济补偿金 元

3、裁决被申请人返还申请人企业年金 元;

4、裁决被申请人补足欠付工资 元;

5、裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由

被申请人于X年XX月XX日向申请人发出聘用通知,拟聘任申请人为,申请人于X年XX月XX日到被申请人处正式上班,双方一直未签订书面劳动合同。被申请

人于X年XX月XX日通知申请人,要求解除与申请人的劳动关系。申请人在被申请人工作期间,申请人的工资为每月X元,另外被申请人每月按申请人工资总额的X%扣取企业年金。

为了维护申请人的合法权益,申请人特向贵委提出上述请求,请求贵委依法裁决。

此致

XX区(市)劳动人事争议仲裁委员会

申请人:

X年XX月 日

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篇1:经典劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 542 字

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申请人:______________,男,汉族,_______________年__________月__________日出生,,现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话:________________。

被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________区_______________路_______________号。电话:______________。

法定代表人:______________职务:______________

请求事项:

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元,其中:

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计:______________元。

事实与理由:_________________

签字日期 _________________

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篇2:事业单位劳动仲裁申请

范文类型:申请书,全文共 2287 字

+ 加入清单

订立合同双方:

招聘方:____________ 简称甲方

受聘方:____________简称乙方;

甲方招聘合同制职工,按有关规定,已报请有关部门的批准(或同意).甲方已向乙方如实介绍涉及合同的有关情况;乙方已向甲方提交劳动手册.甲乙双方本着自愿、平等的原则,经协商一致,特签订本合同,以便共同遵守.

第一条 合同期限

合同期限为____年(或 个月),从____年起至____年____月____日止.

(没有一定期限的合同或以完成一项工作的时间为期限的合同,应注明"本合同无一定期限"或"本合同以某一工作完成为届满期限.)

第二条 试用期限

试用期限为 个月(或 年),即从____年____月____日起至____年____月____日止.

(试用期限的长短,有关部门有规定的,按规定执行;有关部门无规定的,由招聘方根据受聘方的工作能力和实际水平确定.)

第三条 职务(或工种)

甲方聘请乙方担任 职务(或从事某工种的工作).

第四条 工作时间

每周工作六天,星期日休息.每天工作时间为八小时.上下班时间按甲方规定执行.

(以完成一定工作量为期限的合同,工作时间由双方商定.)

第五条 劳动报酬

〈一〉乙方在试用期间,月薪为 元.试用期满后,按乙方的技术水平、劳动态度和工作效率评定,根据所评定的级别或职务确定月薪.

(以完成一定工作量的时间为合同期限的,亦可按工作量确定报酬.实行计件工资的,按计件付酬.)

〈二〉 乙方享受的岗位津贴和奖金待遇,与同工种固定职工相同.

第六条 生活福利待遇

(一)补贴待遇:乙方享受交通费补贴、粮食补贴、取暖费补贴等与固定职工相同.

(二)假日待遇:乙方享受节日假、婚假、产假、丧假与固定职工相同。工作满一年以上需要探亲的,可享受____天(不包括路途中的时间)的探亲待遇,工资照发,路费报销.

(三) 特保儿费:乙方享受特保儿费与固定职工相同.

第七条 劳动保护

__________________________________________________________________________________.

(乙方的劳动保护按国家的有关规定执行)

第八条 乙方患病、伤残、生育等待遇以及养老保险办法

(本条国家有规定的,按规定执行;无规定的,由双方商定.)

第九条 政治待遇和劳动纪律要求

(一)乙方在政治上享有同固定职工一样的权利,如参加民主管理企业的权利,参加党、团组织和工会的权利等.

(二)订立有一定期限的劳动合同的乙方,在担任领导职务以后,如职务是有任期的,在劳动合同期限短于领导任期的情况下,可以将合同期限视为领导职务的任期;如果职务是没有任期的,可以视为改订没有一定期限的劳动合同.

(三)乙方应当严格遵守甲方单位各项规章制度,遵守劳动纪律,服从分配,坚持出勤,积极劳动,保证完成规定的各项任务.

第十条 教育与培训

甲方应加强对乙方进行思想政治教育,遵纪守法教育,安全生产教育,根据工作和生产的需要进行业务、职业技术培训.

第十一条 劳动合同变更

(一)发生下列情况之一者,允许变更劳动合同:

1.经甲乙双方协商同意,并不因此而损害国家和社会的利益;

2.订立劳动合同所依据的法律规定已经修改;

3.由于甲方单位严重亏损或关闭,停产,转产确实无法履行劳动合同的规定,

或由于上级主管机关决定改变了工作任务,性质;

4.由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因,致使原合同无法履行;

5.法律规定的其他情况.

(二) 在合同没有变更的情况下,甲方不得安排乙方从事合同规定以外的工作,但下列情况除外:

1.发生事故或自然灾害,需要及时抢修或救灾;

2.因工作需要而进行的临时调动(单位内工种之间,机构之间);

3.发生不超过一个月时间的短期停工;

4.甲方依法重新任命、调动、调换订立没有一定期限劳动合同职工的工作;

5.法律规定的其他情况.

第十二条 劳动合同的解除

(解除劳动合同的条件,国家主管部门有规定的,按规定执行;没有规定的,由双方当事人商定.双方议定条款不得违反法律和政策的规定,不得损害国家利益和社会公共利益.)

解除劳动合同,除因乙方违法犯罪或乙方不履行合同给甲方造成损失,或者严重违反劳动纪律和本单位管理章程的规定被开除的,以及乙方擅自解除劳动合同的以外,甲方应按规定发给辞退补助费和支付路费.

解除劳动合同时,双方应按规定办理解除手续.甲方应按规定将解除合同的情况报告有关机关核准.

第十三条 违约责任

〈一〉甲方无故辞退乙方,除应发给辞退补助费和路费外,应偿付给乙方违约金____________元.

〈二〉甲方违反劳动安全和劳保规定,以致发生事故,损害乙方利益的,应补偿乙方的损失.

〈三〉乙方擅自解除合同,应赔偿甲方为其支付的职业技术培训费,并偿付给甲方违约金____________元.

〈四〉乙方违反劳动纪律或操作规程,给甲方造成经济损失的,甲方有权按处理固定职工的规定予以处理.

第十四条 其他事项

本合同于 年 月 日起生效.甲乙双方不得擅自修改或解除合同.合同执行中如有未尽事宜,须经双方协商,作出补充规定.补充规定与本合同具有同等效力.合同执行中如发生纠纷,当事人应协商解决,协商不成时,任何一方均可向单位主管机关或劳动合同的管理机关请求处理,也可依法向人民法院起诉.

本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式 份,报主管机关,劳动合同管理机关(本合同如经公证,则应交公证处留存一份)......等单位各留存一份.

甲方: ________(行政公章)

代表人:________ (盖章)

乙方:________ (盖章)

____年____月____日

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篇3:级伤残的劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1036 字

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申诉人:_________________,男,汉族,19__________年_____月_____日出生,

身份证号:_________________

住址:_________________

通讯方式:_________________

代理人;__________,__________律师事务所律师

电话:_________________

被诉人:_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

通讯方式:_________________

被诉人:_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

电话:_________________

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由:

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人:_________________

_____________年_____月__________日

附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

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篇4:申请劳动仲裁

范文类型:申请书,全文共 1486 字

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霸州市企业非法辞退申请劳动仲裁申请书

申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________,联系方式:______________。

被申请人:______________有限公司,法定代表人:______________,地址:_________________,联系电话:_________________,邮编:_________________。

仲裁请求事项:

一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法,侵犯申请人平等就业权;

二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议,裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元,交通费:__________元,体检费:___________元;

四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元;

事实及理由:

申请人于_______年_______月_______日进入苏州b公司,任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同,合同期限2年,_______年_______月_______日续签合同,合同编号:_________________。

_______年_______月_______日,申请人参加了被申请人组织的福利体检。_______年_______月_______日,被申请人单位课长李*找申请人谈话,说申请人体检结果为小三阳,公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_______年_______月_______日,被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》,要求第二天必须离开。_______年_______月_______日,被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

综上所述,申请人认为,_______年_______月_______日,劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定:"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外,用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定:"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外,不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准"。_______年_______月_______日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定,公民有平等就业权利,任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定,劳动者享有平等就业的权利,劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定:"任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人,不但违规为申请人体检了乙肝标志物,还强迫申请人离职,不仅侵犯了申请人的平等就业权,还严重打击申请人的就业信心,遭此重挫以来一直神情沮丧,精神上受到极大打击。

申请人认为,被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定,以及劳动和社会保障部及卫生部文件,使申请人遭受误工损失和精神损害。因此,为维护申请人的合法权益,特向贵局提出仲裁。

此致

____________市劳动局劳动仲裁委员会

申请人:_________________(签名,手印)

_______年_______月_______日

附:证据

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篇5:劳动人事仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:人事,全文共 4164 字

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借款纠纷的_____申请书范本

借款纠纷的_____申请书范本【1】

申请人:_________,男,汉族,1_________年_________月4日出生,住西安市雁塔区西三环。

被申请人:陕西XX公司

住所地:西安市

法定代表人:_________

_____请求:

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计X元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部_____费用。

事实与理由:

200_________年1月19日申请人与被申请人签订了两份《_________集团@@卡使用协议》。

编号为_________-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费,每三个月被申请人向申请人支付21250元,合同期限约定为1年。

编号为_________-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费,合同期限为6个月,合同到期后被申请人向申请人返还56万元。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费,但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。

_________年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定:截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计X元,将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款10557元。

并从_________年7月开始对_________年到期的本金进行偿还。

截止_________年9月,被申请人共计向申请人支付了96057元收益款,现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计X元。

申请人为维护合法权益特向贵委申请_____,请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计X元。

此致

______________委员会

申请人:_________

二〇_________年_________月_________日

借款纠纷的_____申请书范本【2】

申请人:_________市钢窗厂。

住所地:_________市_________区_________大街_________号。

法定代表人:张_________,厂长,电话:_________

委托代理人:王_________,_________市_________律师事务所律师。

被申请人:_________省_________市_________房地产开发公司。

法定代表人:李_________,经理。

案由:购销合同纠纷。

_____要求:

一、立即支付货款_________元。

二、赔偿损失费_________元。

事实与理由:

20_________年13月2日,被申请人_________省_________市房地产开发公司与我厂在_________市签订销合同一份,采购我厂生产的钢窗_________副。

合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定,交货日期为19_________年6月份。

我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收,但对方却迟迟不支付货款,后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响,公司资金紧张,一时难于支付货款。

由于_________房地产开发公司违约拒不支付货款,我厂几次到_________省_________市往返交涉,给我厂造成了很大的经济损失。

此致

______________委员会

申诉人:_________市钢窗厂

20_________年11月18日

附:1、本_____申请书副本1份

2、证据目录和主要证据复印件2份

借贷纠纷的N种解决方法【3】

一、自行协商解决

借款合同纠纷的当事人可以自行协商解决双方纠纷,如果双方能达成一致意见,那纠纷就解决了,这种方式成本最低,也不容易激化矛盾。

二、人民调解

人民调解是指在人民调解委员会主持下,以国家法律、法规、规章和社会公德规范为依据,对民间纠纷双方当事人进行调解、劝说,促使他们互相谅解、平等协商,自愿达成协议,消除纷争的活动。

人民调解委员会调解民间纠纷,不收取任何费用。

(一)当事人在人民调解活动中享有的权利

1.选择或者接受人民调解员;

2.接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;

3.要求调解公开进行或者不公开进行;

4.自主表达意愿、自愿达成调解协议。

(二)当事人在人民调解活动中履行的义务

1.如实陈述纠纷事实;

2.遵守调解现场秩序,尊重人民调解员;

3.尊重对方当事人行使权利。

(三)人民调解的效力

口头调解协议自各方当事人达成协议之日起生效。

经人民调解委员会调解达成调解协议后,当事人可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。

人民法院依法确认调解协议有效,一方当事人拒绝履行或者未全部履行的,对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

人民法院依法确认调解协议无效的,当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议,也可以向人民法院提起诉讼。

注:人民调解一般适用于一些借贷金额不大,发生在朋友、亲戚、邻里之间的简单民间借贷,如果选择诉讼等方式来解决纠纷,可能会将矛盾激化,因此,人民调解比较适合解决这类纠纷。

三、强制执行公证

公证的强制执行效力是法律赋予公证机关的一项特殊职能,是国家强制力在公证活动中的体现,是公证机关根据当事人的申请,债务人自愿接受强制执行承诺的。

对以给付为内容的债权文书进行公证,如果债务人不履行义务,债权人可以不经过诉讼直接向人民法院申请强制执行而实现债权。

所谓公证债权文书,即是指经过公证程序公证的债权文书。

从其是否具有强制执行效力来看,公证债权文书可以分为两类,一类是具有强制执行效力的公证债权文书,另一类是不具有强制执行效力的公证债权文书。

具有强制执行效力的公证债权文书即公证机关依法赋予强制执行效力的债权文书,对其需要符合的条件和具体范围,相关的法律法规进行了严格的限定。

(一)合同办理执行公证有两大好处

1.公证机构的介入有助于为当事人起草、修改、完善合同,弥补当事人相关法律的不足,审核其签订的合同的合法性、合理性,避免合同纠纷的发生,有效防止无效合同的发生,及时制止欺诈行为。

2.公证机构对借款合同赋予强制执行效力,其效力相当于法院的_____效力。

依据《公证法》、《民事诉讼法》等相关法律法规及相关司法解释,对经公证的已给付为内容并载明债务人愿意接受强制执行承诺的债权文书,债务人不履行或者履行不适当的,债权人可以依法向有管辖权的人民法院申请执行。

(二)办理民间借贷合同公证要严格遵守下列原则

1.借贷双方自愿的原则。

所谓双方自愿,是指出借人、借款人之间的债权文书是在双方意识表示真实的情况下制作的。

一方以胁迫、欺诈等手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下所形成的借贷关系,应认定为无效,不能给予证明;

2.合同条款公平的.原则。

所谓条款公平,是指出借人(债权人)、借款人(债务人)之间的权利、义务对等,不能存在违反法律、违背社会公德的内容;

3.使用借款不得违法的原则。

这是指借款人借款的目的应是为了满足生产经营或生活的需要。

出借人明知借款人是为了非法活动而借款的,借款合同不予公证;

4.债的成立必须真实的原则。

这是指债权人与债务人之间必须有借贷关系发生,那种伪造的、胁迫的、利用欺诈手段产生的债不予保护;

5.借贷利息符合法律规定的原则。

(三)申办民间借贷协议公证,当事人应向公证处提交的材料

(具体以所在地公证处要求为准)

(1)贷款方应提交的证件、证明材料

1.主体资格证明、经营金融业务许可证、法定代表人或负责人资格证明及本人的《居民身份证》;

2.申请公证的《借款合同》文本,需要注意的是,民间借贷协议中,双方约定借款利息的,一定要在协议中写明。

否则,按照无利息借贷处理;

3.公证员认为应当提交的其他证件、证明材料。

(2)借款方应提交的证件、证明材料

1.借款方是法人的,应提交法人资格证明、法定代表人资格证明及本人的《居民身份证》;

2.借款方是其他组织的,应提交有关部门制发的主体资格证明、负责人资格证明及本人的《居民身份证》;

3.借款方是公民的,应提交本人的《户口簿》、《居民身份证》;

4.借款方用财产、权利进行抵押、质押的,应提交所有权证明及相关的批准、登记证明;用共有财产、权利设定抵押、质押的,还应提交共有人同意的书面证明;共有人是夫妻的,还应提供夫妻关系证明;

5.公证员认为应当提交的其他证件、证明材料。

(3)担保方应提交的证件、证明材料

1.担保方是法人的,应提交法人资格证明、法定代表人资格证明及本人《居民身份证》;

2.担保方是其他组织的,应提交有关部门制发的主体资格证明、负责人资格证明及本人《居民身份证》;是合伙组织的,还应提交合伙人同意的书面证明;

3.担保方是公民的,应提交本人《户口簿》、《居民身份证》;

4.担保能力证明;担保方采用抵押、质押方式担保的,应提交所有权证明及相关的批准、登记证明;用共有财产抵押、质押的,还应提交共有人同意的书面证明;

5.公证员认为应当提供的其他证件、证明材料。

注:贷款方、借款方、担保方委托他人办理公证的,应提交《授权委托书》及代理人的《居民身份证》;借款方、担保方的《授权委托书》应经公证。

三、_____

_____一般是当事人根据他们之间订立的_____协议,自愿将其争议提交由非司法机构的_____员组成的_____庭进行裁判,并受该裁判约束的一种制度。

_____活动和法院的审判活动一样,关乎当事人的实体权益,是解决民事争议的方式之一。

_____和诉讼是并列的两种打官司的方式,如果借款合同双方当事人想将双方纠纷交到_____委员会_____解决,需要在借款合同中选定具体的_____机构,一旦选择_____,就排出了法院对双方纠纷的管辖权。

(一)_____在民间借贷争议解决中的优势

1.审理时限短。

相较于诉讼冗长的一审、二审程序,_____裁决一裁终局,且审理时限普遍较短。

2.送达方式灵活快捷。

对于_____机构来说,一般适用直接送达和邮寄送达的方式,极少采用公告送达。

3.更加注重当事人意思自治。

当事人可以协商约定请求_____的争议事项、选择_____适用的规则、开庭形式、简易或普通程序、_____员、_____地、适用法律等。

同时,_____在审理过程中更加重视当事人之间合同的约定,在对无效或可撤销合同的认定方面以及对合同约定进行调整方面更加审慎,更加看重当事人在证据材料中体现出的意思表示行为等。

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篇6:级伤残的劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 1105 字

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申请人:_______,性别:_____,_____:________,出生日期:__________住址:_________,电话:_______________,身份证号码:___________________________

被申请人:

公司地址:____________________,法定代表人:__________,电话:_______________

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金,合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班费合计人民币元。

事实与理由:

_________年_________月_________日申请人应聘到________有限公司,职位为_____,月基本工资为_______元,入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为申请人购买职工基本社保。_________年_________月_________日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由,在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了,并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签订书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国_____》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定,被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系,应当支付经济赔偿金________元。

3、自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,申请人一直每周工作6天,每天工作达10小时,被申请人均未支付加班费,实际延长加班时长合计________小时,休息日加班合计________天,因此应支付加班费合计________元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申请人的主张。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人:_________________

_________年_____月_____日

证据及证据目录:

证据一:

证据名称:被申诉人的录用通知

证明内容:申诉人在被申诉人处的工资待遇。

证据二:

书证名称:工资确认单/考勤确认表

证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系

……

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篇7:完整劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 621 字

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申请人:_________有限责任公司,住所地为武汉市硚口区古田(三新材料产业孵化器后三楼102号),编码:,电话号码。

被申请人:王_________,女,汉族,1969年4月29日出生,住武汉市汉阳区,编码:,电话号码:。

申请事项:

1、判决撤销硚劳_____字[20_________]第_____号_____裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由:

1、_____所依据的事实不清。

2、_____裁决的法律适用错误。

被申请人于20_________年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位,因故于20_________年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20_________年11月份向###劳动争议_____委员会申请劳动_____,根据相关法律的规定,其_____请求已明显超过了_____时效,应当依法予以驳回。但是##_____

委员会在没有任何法律依据的情况下,认定被申请人的请求没有超期,并予以支持,是不符合法律规定的。

3、_____程序违法。

在_____开庭前,申请人向###劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》,_____委表示同意追加,第三人也依法参加了庭审、辩论,并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人,没有关于第三人裁决,也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。

此致

武汉市中级人民法院

申请人:

20_________年8月9日

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篇8:劳动仲裁申请书双倍工资

范文类型:申请书,全文共 1730 字

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申请人:______________。性别:_________________男。年龄:_________________26。工作单位:______________药业集团公司。用工性质:_________________聘任制。住址:_________________北京市__________区__________路。电话:______________。邮编:_________________100000

被申请人:_________________药业集团公司。法定代表人:_________________:______________。性别:_________________男。年龄:_________________26。职务:_________________总经理。地址:_________________北京市tt区tt路。电话:________________。邮编:_________________100001

劳动仲裁请求事项:_________________

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由:_________________

申诉人于20__年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。20__年8月1日至14日在北医三院住院治疗,20__年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤,20__年12月29日经区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤,致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间,被申请人于20__年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20__年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元,合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后,被申请人迟迟不予补发,拖欠申请人工资至今。根据《__________市工资支付规定》的有关规定,被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定,"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:_________________从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:_________________五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定,申请人受伤前的平均工资为3907,本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《__________市实施办法》第十三条规定:_________________"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市区劳动争议仲裁委员会

申请人(签名):_________________

_________年__________月__________日

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篇9:劳动仲裁申请书范本

范文类型:申请书,全文共 658 字

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申请人:张,男,19xx年XX月XX日出生 住址:XX市号,身份证号:。

代理人:律师事务所律师

被申请人:XX市机械有限公司,住所地:XX市经济技术开发区号,电话:0731-

联系人:刘 联系电话:

法定代表人:罗 职务:总经理

申请事项:

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200 元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

事实与理由:

20xx年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,20xx年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上,被申请人已严重违反等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国》之规定,特依法提起,请予支持!

此致

劳动仲裁委员会

申请人:张

二0XX年三月十九日

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篇10:劳动仲裁通用申请书

范文类型:申请书,全文共 588 字

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申请人:武汉市XX公司,住所地为武汉市硚口区古田(三新材料产业孵化器后三楼102号),编码:,电话号码。

被申请人:王,女,汉族,1969年4月29日出生,住武汉市汉阳区,编码:,电话号码:。

申请事项:

1、判决撤销硚劳_____字[20_________]第_____号_____裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由:

1、_____所依据的事实不清。

2、_____裁决的法律适用错误。

被申请人于20_________年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位,因故于20_________年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20_________年11月份向###劳动争议_____委员会申请劳动_____,根据相关法律的规定,其_____请求已明显超过了_____时效,应当依法予以驳回。但是##_____委员会在没有任何法律依据的情况下,认定被申请人的请求没有超期,并予以支持,是不符合法律规定的。

3、_____程序违法。

在_____开庭前,申请人向###劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》,_____委表示同意追加,第三人也依法参加了庭审、辩论,并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人,没有关于第三人裁决,也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。

此致

武汉市中级人民法院

申请人:

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篇11:劳动仲裁申请书拖欠工资

范文类型:申请书,全文共 1336 字

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申?请?人:_________,女,?19_________年3月14日出生,汉族,住址:_________区下洋村_________号

被?申?请?人:?海口_________市场管理有限公司

住?址:?_________区府城镇中山南路水果市场二楼

法定代表?人:?_________

申?请?事?项:

1.?请求确认自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;

2.?被申请人依法为申请人补缴自20_________年9月15日至20_________年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____,具体数额由社会_____征稽部门确定;

3.?请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;

4.?请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;

5.?请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。

事实与理由?:

申请人于20_________年9月15日经人介绍,入职被申请人处工作,工种为环卫工。在职期间,申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度,工作尽心尽责,按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季,为了完成当日工作任务,每天均不得不工作至20.00后才可下班;从来没有节假日,也没有休息日,这样的工作状态一直持续至20_________年3月12日。

20_________年3月12日下午,被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暂时不要来上班了,两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20_________年4月27日,申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班,他讲“路面还未修好,暂时还不能上班”。之后,见到工友的工作量多时,申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至20_________年5月18日,因为路面已经修好,申请人再次询问被申请人何时能上班,得到的答案却是“路搞好了,不用人了”!至此,申请人被被申请人强行辞退。

自20_________年9月15日至20_________年5月18日,申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里,被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同,也从未给申请人购买过任何种类的社会_____,更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益,要求被申请人为申请人交纳社会_____费及加班工资,但是均未果。

此致

_________区劳动人事争议_____委员会

申请人:

日期

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篇12:劳动仲裁申请书范本

范文类型:申请书,全文共 1514 字

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申诉人:_________,男,汉族,______________年_________月_________日出生,

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________,_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20_________元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作,20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

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篇13:劳动争议仲裁申请

范文类型:申请书,全文共 550 字

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怎样书写劳动争议_____申请书

根据《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第二十八条规定(略)和《劳动人事争议_____办案规则》第二十九条规定,申请人申请_____应当提交书面_____申请,并按照被申请人人数提交副本。_____申请书应当载明下列事项:

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话,用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)_____请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源,证人姓名和住所。

书写_____申请确有困难的,可以口头申请,由_____委员会记入笔录,经申请人签名或者盖章确认。

申请人的书面_____申请材料齐备的,_____委员会应当出具收件回执。

对于_____申请书不规范或者材料不齐备的,_____委员会应当当场或者在五日内一并告知申请人需要补正的全部材料。申请人按要求补正全部材料的,_____委员会应当出具收件回执。

根据法律法规的有关规定,劳动争议_____申请书应当记载以下内容:

(1)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(2)_____请求和所根据的事实、理由;

(3)证据和证据来源、证人姓名和住所。

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篇14:养老保险劳动争议仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 1762 字

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申请人:(姓名)________?,性别:________,?民族:________?,出生:________年____月____日,原籍:________________________;现住址:________________________;联系电话:________________;通讯地址:________________________。

委托代理人:(姓名)________,性别:________?,民族:________,出生:________年____月____日,原籍:________________________,工作单位:________________,职务:________,现住址:________,联系电话:________________。

被申请人:________________公司,法定代表人:(姓名)________,职务:?________,住所:_______________________。

_____请求:

________________公司未按国家和________________的有关法律法规缴纳________(申请人)的社会基本养老_____费,侵犯了________(申请人)的社会_____权益。现提出以下要求:

1、要求________________公司(被申请人)补缴________(申请人)在________年____月____日至________年____月____日聘用期间的社会基本养老_____费。

2、按照有关法律法规规定要求________________公司缴纳因未办理________(申请人)的社会基本养老_____而产生的________和________应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

3、________(申请人)在________________公司的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求________________公司按照有关法律法规正确计算社会基本养老_____费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

事实和理由:

________________公司(被申请人)与________(申请人)在________年____月____日签订了________事业单位聘用合同,_____________(申请人)在________年____月申请解除聘用合同,自_________年9月1日起解聘。________________公司(被申请人)从________年____月____日至________年____月____日聘用_____________(申请人)期间________未履行社会基本养老_____费征缴义务。

《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定,社会_____基金按照_____类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会_____,缴纳社会_____费。

《中华人民共和国_____令第259号社会_____费征缴暂行条例》第十二条规定,缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会_____费。缴费个人应当缴纳的社会_____费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

《中华人民共和国_____令第259号社会_____费征缴暂行条例》第十三条规定,缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会_____费的,由劳动_____行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会_____基金。

《________事业单位聘用合同书》第六条规定?甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会_____。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会_____费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会_____费。乙方享受各项社会_____待遇。

证据清单及有关证据材料

1、《________事业单位聘用合同书》

2、_____________(申请人)工作日志

3、_____________(申请人)工资明细

4、_____________(申请人)社保扣缴明细

申请人:_____________

________年____月____日

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篇15:劳动仲裁先予执行申请书

范文类型:申请书,全文共 487 字

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申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

委托代理人:_________________

被申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

请求事项:_________________

事实与理由:_________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

__________仲裁委员会

申请人:_________________(盖章或签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日

注:_________________1、申请人或被申请人是公民的,应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织的名称,法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

2、事实、理由和证据空格不够时,可增加中页。

以上就是关于劳动仲裁先予申请书问题的解答,望采纳。

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篇16:多名申请人申请仲裁咋写

范文类型:申请书,全文共 1173 字

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集体申请劳动仲裁范文

申请人等人(详见申请人主体明细表)共同推荐以下代表人

代表人一:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人二:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人三:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人四:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

代表人五:_________________出生:_________________性别:_________________民族:_________________

住址:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

第三人:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

住所:_________________

联系电话:_________________

仲裁请求:_________________(详见附件—仲裁请求及相关明细表)

事实和理由:_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

附:_________________申请人主体资格明细表

申请人仲裁请求相关明细表

仲裁申请书副本份;

申请人代表(签名):_________________

申请人代表(签名):_________________

申请人代表(签名):_________________

申请人代表(签名):_________________

申请人代表(签名):_________________

二__________年___月___日

以上对多名申请人申请仲裁咋写的回复,希望能帮助到您。

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篇17:劳动仲裁变更申请

范文类型:申请书,全文共 634 字

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申请人:_________________王__________,男,汉族,19__________年7月16日出生,住__________省__________,身份证号码:________________________________

被申请人:_________________市保安服务总公司城管分公司

法定代表人:_________________张__________

住址:_________________市__________区__________大街218号__________公园藏经楼西南侧50米

申请事项:_________________变更劳动仲裁请求

事实与理由

申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理,其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据,依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求:_________________依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会

申请人:_____________

年         月         日

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篇18:工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 686 字

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申请人:________________,汉族,19_______________年_______________月_______________日出生,住,身份证号:________________。被申请人:_________________市_______________*公司,住所地,联系电话:________________法定代表人:________________仲裁请求:________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:________________*元事实和理由:________________申请人医治无效死亡。综上,被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定,没有为李______办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人:________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。

1、医药费:________________元

2、丧葬费:________________元

3、抚恤金:________________元

4、遗属生活补助费:________________元

5、养老保险:________________元

6、公积金:________________元合计:________________元

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篇19:简版劳动争议仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 967 字

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申?请?人:_________,男,汉族,_________年_________月_________日出生

身份证号:_________

工作单位:_________

住?址:_________

电?话:_________

被申请人:_________

地?址:_________

法定代表人:_________

电?话:_________

_____请求:

裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残,平均工资为_________元/月,申请人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

1.工伤鉴定费用为:

2.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为:_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为:_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为:_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为:_________月_________元/月=_________元

8.交通费:

9.住宿费:

10.经济补偿金为:_________月_________元/月=_________元

事实与理由:

_________年_________月_________日_________分左右,员工_________在_________工作时,不慎_________。当天送入_________医院进行救治,_________年_________月_________日办理了,共住院_________天。出院诊断为:_________。

_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

长沙市劳动_____委员会

申请人:

年?月?日

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篇20:申请劳动仲裁生育保险

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 365 字

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申诉人:_________________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

委托代理人:_________________(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

被诉人:_________________

地址:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________(写明姓名、性别、年龄、职务)

请求事项:_________________

事实和理由:_________________(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人:_________________(签名或盖章)

年月日

附:_________________

1、副本_________________份;

2、物证_________________件;

3、书证_________________件。

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