工伤申请劳动仲裁范文【经典20篇】

申请人：_________________

住址：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________

案由及处理过程

申请人诉称：_________________

被申请人辩称：_________________

本委查明：_________________

在本委主持下，当事人达成如下调解协议：_________________

本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

仲裁员：_________________

书记员：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

《仲裁调解书》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》

第四十二条仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。

调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。

调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。

调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时做出裁决。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书为当事人达成调解协议，仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

1.当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。

2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。

3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的案件，“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后，直接列明当事人达成的调解协议。

4.调解协议的内容不能违反法律规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现，应注明申请人放弃其他仲裁请求。

5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。

6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，住_______________，公民身份证号码_________________。

被申请人：______________公司，住所地_____________，统一社会信用代码_______________。

法定代表人：______________，职务：_________________董事长。联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

裁决被申请人：_________________

1、支付申请人加班费_______________;

2、支付申请人未休年休假工资_____________;

3、为申请人补足工资差额_______________，并支付拖欠工资的经济补偿金_______________元;

4、支付申请人经济补偿金_______________元;

5、为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月的社会保险。

事实与理由：_________________

_____年_____月份，申请人进入被申请人处工作，担任__________职务。但是直到_____年_____月份被申请人方开始为申请人办理社会保险。双方约定申请人的工资为_______________元/月。在工作期间，被申请人一直命令申请人加班，申请人在每周的双休日都要来被申请人处工作。且被申请人还经常无故克扣申请人的工资，实际发放给申请人的工资严重低于劳动合同的标准。在被申请人解除与申请人的劳动关系前，被申请人每月实际发放给申请人的工资约为_______________元。且被申请人也一直未安排申请人享受年休假。

劳动合同到期后，被申请人没有按照法律规定与申请人续订劳动合同，于_____年_____月__________日作出劳动合同终止(解除)证明书，解除与申请人的劳动关系。

申请人就上述劳动争议事项多次找到被申请人，但是被申请人对申请人的合法请求置之不理。

故为维护申请人的合法权益，特诉至贵院，望裁如所请。

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-_________________

联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：_________________

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：_________________

20__________年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________张__________

二0__________年三月十九日

申请人:武汉市XX公司，住所地为武汉市硚口区古田（三新材料产业孵化器后三楼102号），编码：，电话号码。

被申请人：王，女，汉族，1969年4月29日出生，住武汉市汉阳区，编码：，电话号码：。

申请事项：

1、判决撤销硚劳_____字[20_________]第_____号_____裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

1、_____所依据的事实不清。

2、_____裁决的法律适用错误。

被申请人于20_________年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于20_________年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20_________年11月份向###劳动争议_____委员会申请劳动_____，根据相关法律的规定，其_____请求已明显超过了_____时效，应当依法予以驳回。但是##_____委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

3、_____程序违法。

在_____开庭前，申请人向###劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》，_____委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。

此致

武汉市中级人民法院

申请人：

申请人：__________________

被申请人：__________________

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资__________________元。

2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资____________元。

3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按____________元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分____________元。

5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费____________元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。

事实与理由：

________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

__________________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________年____月____日

_________________劳动争议仲裁委员会：

你委受理申请人与被申请人的劳动争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人：________________

委托事项和权限为下列第二项：

一、一般代理,包括：1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由;2、代为答辩;3、代为申请回避;4、代为举证(包括申请调查取证和鉴定)和质证;5、代为辩论、接受询问或告知和发表意见;6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理和仲裁期间的鉴定机构并签署相关协议;7、代为签收通知、告知、决定书和裁决书等仲裁文书。

二、特别代理,包括：1、一般代理的所有委托事项和权限;2、代为提出或撤回劳动争议仲裁申请或反申请;3、代为承认、撤回、放弃、增加或变更仲裁请求或反请求;4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。

三.其它代理：_________________。

委托人：_________________

_________________年_________________月_________________日

申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

被申请人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________电话：_____________

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

事实和理由

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

申请人：_________________，男，汉族，__________年__________月__________日出生，公民身份证号码__________________________住所：_______________________________

被申请人：_________________住所：_____________________________________

负责人：_________________，该公司经理

申请事项：

一、撤销济宁仲裁委员会__________年_____月__________日作出的济仲裁字(_____)第________号仲裁裁决;

二、本案申请费由被申请人承担。

事实与理由：

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：________________

___________年_______月_____日

工伤的劳动_____申请书范文

工人不是何时会遇到受伤事件，下面是关于工伤的劳动_____申请书范文。

工伤的劳动_____申请书范文【1】

申诉人:_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________，_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川XX公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

20_________年3月_________被四川劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。

20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

劳动_____申请书范文。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工伤的劳动_____申请书范文【2】

申诉人:_________，身份证号:_________，住址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

被诉人:_________(用人单位全称)，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人_________费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计_________元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担_________责任并赔偿损失_________元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案_____费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系_________年，_________年_________月_________日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、_____、劳动争议调解_____法等)特申请提出劳动争议_____申请，请_____委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

_________省(市)_________市(区)劳动争议_____委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________?份

2.物证__________?份

3.书证?_________?份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

--------

申请人:张某，男，生于19_________年10月6日，系襄樊市_________公司职工，住襄樊市襄城区_________路_________号，电话:

被申请人:襄樊市_________公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区_________路_________号。

法定代表人:_________，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

编码:_________

_____请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人_________年_________月至_________年_________月的工资_________元。

3、劳动争议_____申请书

事实和理由:

我从20_________年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。

直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从_________年开始办理社会_____。

可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。

我只好告诉他们我8月1号就不去上班。

事实上他们也作好了工作安排。

我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议_____委员会

劳动_____申请书范文【3】

申诉人：杨_________，女，汉族，62岁，系_________退休职工，住_________。

被诉人：_________公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司董事长。

住所地：_________。

被诉人：_________有限责任公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司总裁。

住所地：_________。

_____请求：

一、由二被诉人补发申诉人从19_________年8月1日至庭审之日的岗位工资_________0元并由第一被诉人_________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

申诉人原系第一被诉人下属单位_________厂的职工，因当时的政策需要借调到_________厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19_________年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。

20_________年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

_________厂现在是第二被诉人的下属单位。

为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请_____，请依法公正裁决。

此?致

_________市

申诉人：_________

_________年_________月_________日

申请人:张X(签名)

_________年_________月_________日

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劳动人事争议_____组织规则

申请人：________ (名称/姓名)

身份证号码(个人填写)：________________

地址：________ 邮编：________

法定代表人(法人或其他组织填写)：________

职务：________ 电话：________

委托代理人姓名：________

工作单位：________

性别：________ 年龄：________

职务：________ 电话：________

被申请人：________名称/姓名

身份证号码(个人填写)：________

地址：________ 邮编：________

法定代表人(法人或其他组织填写)：________

职务：________ 电话：________

仲裁请求：(请求应明确具体、简明扼要、分项列明)

________________________________________________________________

事实与理由：

________________________________________________________________________

此致

仲裁委员会

申请人：__(签名或盖章)

_____年_____月____日

申请人：

请求事项：

1、立即查封(扣押)(冻结)被申请人_______的相关财产_______共计_______元 。

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

______年_______月_______日，申请人与被申请人签订了《____劳动合同》，约定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。

此致

_______仲裁委

申请人：_________

_____年___月____日

附：财产线索：

被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

申请劳动仲裁样本如下

申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-_________________

联系人：_________________刘__________联系电话：_________________1370731_____________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资 __________ 元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金 __________ 元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计 __________ 元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：

20__________年 ______ 月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年______ 月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

__________劳动仲裁委员会

申请人：_________________张__________

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：

（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：?电话：

地址：?邮编：

请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

1.

2.

3.

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：

年?月?日

附件：

1。副本?份；

2。物证?件；

3。书证?件。

注意：

2、_____请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

3、副本份数，应按被申请人数提交。

4、申请人身份证明及复印件；

5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

6、本申请适用于劳动者申请_____，用人单位申请的自行制作。

申请人：_________________

地址：_________________

身份证：_________________

被申请人：_________________

住址：_________________

请求事项：_________________

1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：_________________

此致

__________法院

申请人：_________________

_____________年_____月_____日

申请人：_________________张__________，女，汉族，_____________年_____月_____日出生，住址：______________。电话：______________。

被申请人：_____________有限公司，住所地：_________________广州市_______________区。邮编：________________

法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

仲裁请求：_________________

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____个月经济补偿金________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年____月至______年_____月社会保险费.

事实与理由：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

申请人：______________，联系电话：______________

案号：______________

案由：______________

申请事项：_________________

贵会受理申诉人_____________诉被诉人_____________仲裁案件。为查清本案事实，维护当事人合法权益，特向贵会申请证人_______________、_______________出庭作证，证明如下事实：1、_____________;2、_____________

申请人(签名或者盖章) ：______________

申请日期：______________年__________月__________日

附证人身份证复印件_____份。

(劳动争议仲裁申请证人出庭作证用

劳动人事争议_____申请书范文

劳动人事争议_____申请书【1】

申请人：张三，性别：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份证号：_________，户籍所在地：_________，现住址：贵港市_________路_________号，编码：_________，联系电话：987X4321(个人有效联系电话)

被申请人： _________有限责任公司/_________局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：李X 职务：总经理/局长/_________

住所：贵港市_________路_________号(写明单位详细地址)

联系电话：123X6789(单位电话)

_____请求：

请求裁决被申请人：

1.支付_________年_________月至_________年_________月(明确年限)的`未签订劳动合同的二倍工资差额_________元(明确数额)。

2.支付解除劳动关系经济补偿金_________元(明确数额)。

3.支付丧葬补助金_________元，供养亲属抚恤金_________元，一次性工亡补助_________元(写明工亡各项待遇名称、数额)。

4. 支付一次性工伤医疗补助金_________元，住院伙食补助_________元，停工留薪期工资_________元(写明工伤各项待遇名称、数额)。

5.支付超时加班费_________元，节假日加班费_________元(写明加班时间)。

。

事实和理由：(写明事实经过)如

①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等。

②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤_____缴纳情况、已支付的工伤待遇等。

③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因_________，依据《_____》、《社会_____法》、《_________》等有关规定，_________。

故被申请人应当_________。

因被申请人_________，导致申请人_________，根据《_________》第_________条的规定，被申请人应_________。

(按照_____请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

贵港市劳动人事争议_____委员会

附件：1.《_____申请书》副本一式三份。

2.证据清单及有关证据材料一式三份。

申请人：张三

二○_________年_________月 _________日

申请劳动人事争议_____必交材料告知书【2】

1、申请人的身份证复印件1份(清晰、有效)。

2、工商局提供的电脑咨询单复印件1份(清晰、有效)。

3、劳动人事争议_____申请书2份(若每多一个被申请人就要多1份)，书证类材料规格需为A4纸大小且均为复印件。

语音类材料，如录音须刻录成光碟，并附上录音文字说明。

提交材料时请将申请材料分类整理成3份，请按照以下顺序整理好： 第一份正本(_____委存档)： 身份证复印件，电脑咨询单，_____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

身份证复印件为 正面第一页。

第二份副本(送达被申请人)： _____申请书1份，证据目录1份，与证据目录顺序对应的若干证据。

申请书为正面第一页。

按被申请人个数提交副本。

备注：1、电脑咨询单实为工商局出具的用人单位工商登记信息。

用人单位为个体工商户的，需到单位所在辖区工商所查询。

劳动人事争议_____流程图【3】

申请人：_______________，男，民族__________，出生_______年_______月_______日，住址：_________省_________市_________县_________乡_________村_________号，身份证号码：_________。

被申请人：_________有限公司，地址：深圳市_________区_________，法定代表人：_________，联系电话：_________________。

申请事项：

1、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月份工资_________元，逾期支付工资25%的`经济补偿金_________元，小计_________元;

2、责令被申请人支付申请人违法解除劳动合同的经济赔偿金_________元。

3、责令被申请人支付申请人所拖欠的_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的加班工资_________元，以及逾期支付加班工资25%的经济补偿金_________元，小计_________元;

4、责令被申请人支付申请人应由被申请人依法为申请人交纳的社保费用_________元。

以上合计人民币_________元。

事实与理由：

(写明事实及主张依据等)

此致

______________区劳动_____委员会

申请人：

_________年_________月_________日

申请人：___，男，族，年月日出生，身份证号码，住___省___市___镇。

联系电话：被申请人：___有限公司，住所地：

法定代表人：联系电话：

请求事项：裁决被申请人向申请人支付拖欠的工资双倍元

事实与理由：申请人于年月日进入被申请人工作。

事前，被申请人与申请人约定：申请人在被申请人举办的厂内担任厂长，月工资按每月元计算，如果试用不合格，双方终止合同，工资按每月元结算。

年月日至年月日期间，申请人一直在被申请人工作，被申请人一直未与申请人签订书面，4月中旬被申请人认为申请人试用不合格终止合同，但一直拖欠申请人的工资不予发放。

被申请人的行为严重违反《中华人民共和国》的相关规定，严重损害的申请人的合法权益，申请人与被申请人多次协商解决，均为被申请人拒绝。

因此，为维护申请人的合法权益，特向贵委申请仲裁，请求贵委在查明事实的基础上支持申请人的仲裁请求，依法裁决。

此致

市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：年月日

申请人：__，男，汉族，住广西

被申请人：_x集团

住所地：__

法定代表人：_

电话：_

请求事项：

1、裁令自_年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。

2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类(即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金)，费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。

3、裁令被申请人支付从_年6月28日至_年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币142092.27元(按广西_年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算)，以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。

4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：206087.5元。

5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。

6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元/每月。

事实与理由

从_年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到_x承包的“__国税局住宅小区工地”和“__大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于_是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系(详见证据二)。于_年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥__立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情况。经该院多次ct、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元(绝大多数由表哥及_x等垫付)，但申请人仍没有被治愈(详见证据三)。后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果(详见证据四)，生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为能力人。

由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。

综上所述，申请人正值干事业、谈爱情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的严重后果，申请人一生的幸福将因此而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也因此，不仅把家里所有的积畜都花光，还借出一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。申请人系因工受伤，应享受工伤待遇。申请人多次要求_x和表哥_x承担责任，但均被拒绝。因此，为维护申请人的合法权益，现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

申请人：________________，男，汉族， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日出生，住 ________________。

被申请人：________________地址：_________________法定代表人：_________________

申请事项：

申请人对 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向贵委提出的劳动仲裁申请，现请求撤回。

申请理由：

申请人因与被申请人劳动争议一案，申请人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申请劳动仲裁，贵委已经受理。现因申请人与被申请人达成庭外和解，故申请人向贵委撤回劳动仲裁申请，请予批准。

此致

_________________ 劳动仲裁委员会

申请人：______________

_________________年_________________月_________________日