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授权经销商委托书怎么写(汇集20篇)

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范文

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公证授权的委托书

范文类型:委托书,全文共 216 字

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委托人:__,女,__年_月__日出生,现住现住_省_市_____号,身份证号码:___。

受托人:__,女,__年_月__日出生,现住_省_市______号,身份证号码:___。

委托人与受托人系_关系。委托人由于人在国外,现全权委托受托人代办本人__公证事宜。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件,委托人均予以承认并自愿承担一切法律责任。

受托人无转委托权。

委托期限自本委托事项办理完毕时止。

委托人:__(签名)

二0_年_月_日

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篇1:授权委托书怎么写推荐

范文类型:委托书,全文共 211 字

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企业法人授权委托书

本授权委托书申明:我

_____(姓名)系_____(投标单位全称)的法定代表人,现授权委托

_____(单位名称)的_____(姓名)为我公司投标代理人,以本公司的名义参加东南大学

_____(项目名称)的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

法定代表人(签字或盖章):

投标代理人(签字):

联系电话:

投标单位盖章

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篇2:相关项目授权委托书格式

范文类型:委托书,全文共 1198 字

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委托方(甲方):

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

受托方(乙方):

甲方委托乙方工程项目为 --工程 ,为保质保量完成任务,经甲乙双方协商达成如下协议:

一、在本协议书签订前,甲方应向乙方提供详细的工程项目施工要求及说明。

二、委托授权内容:

1、材料要求:腻子粉、潭涂、底面漆全部为邱氏;

2、施工流程:满刮腻子一遍→打磨→潭涂→底漆一遍→面漆二遍;授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

3、所有外墙涂料工程造价为每平方米 元。

4、工程款结算:工程完工后甲方及时组织验收,验收合格后由新七集团相关部门出具工程量,经三方(新七集团、甲方、乙方)确认后按每平方米 元结算。

5、安全文明:施工现场如发生安全文明事故所产生的费用在 元以内由乙方负责。

三、 双方的责任和义务

(一)、甲方的责任和义务

(1)甲方负责考核工程进度,并按进度拨付工程款。

(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。

(二)、乙方的责任和义务

(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工,并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务。

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:

(2)乙方负责按照有关技术规范进行施工,并服从甲方技术人员的现场指导及质量监督。

(3)除不可抗拒自然灾害以外,乙方责任工程质量,确保顺利通过验收。

(4)乙方必须严守信誉,确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工,甲方有权终止合同。

(5)工程竣工及时向甲方申请收验。

(6)乙方必须为施工工人办理工伤保险后方可施工。

(7)因工程需要而变更本协议时,甲乙双方协商解决。

本授权委托书声明:我 (姓名) 系 (投标单位名称)的法人代表,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司代理人,以本公司的名义参加工程项目的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

(8)甲方需满足乙方的施工要求,因甲方原因未达到乙方施工要求所产生的`费用全部由甲方承担。

(9)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止,此委托书中被委托人不得再次委托。

四、付款方式

甲方支付乙方该项目的全部费用为元。施工期间甲方需要支付乙方日常生活费,完工后工人退场需支付人工费的80%,20__年春节(即20__年1月18日)前支付工程款总额的95%,工程验收合格后一年内结清所有工程款。

五、本协议一式两份,甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。

甲方(盖章):

乙方(盖章):

_________年____月____日

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篇3:授权委托书2024年格式

范文类型:委托书,全文共 251 字

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委 托 人:_________

住 所 地:_________

法定代表人: 职务:

电 话:

受委托人:_________律师事务所 律师

地 址:

电 话: 传真:

委托人与 因 一案/事务,现授权委托受委托人为诉讼代理人/代理人。

代理人的代理权限为(在“□”内打√)

□一、一般代理。

□二、特别授权:

□ 1、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;提起反诉或上诉;代签署法律文书等。

□ 2、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;代收执行款物;代签署法律文书等。

□ 3、其他:

委托人(签名/盖章/捺印)

年 月 日

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篇4:代理非诉讼事务授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:诉讼,全文共 339 字

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执行复议授权委托书

委托人:_________________,身份证号码_____________受委托人:_________________,系委托人__________

我对________________不服,向_____________人民政府提出行政复议申请,现委托__________在本次行政复议案中,作为我参加行政复议的代理人。

代理时限:_________________即日起至本次行政复议案终结止。

代理权限:_________________1、代为提起行政复议申请;2、代为发表行政复议代理意见;3、代为放弃、变更或撤回行政复议请求;4、代为签收行政复议法律文书。

委托人签名:_________________受委托人签名:_________________

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篇5:法院法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 2117 字

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出租方(甲方):_______

通信地址:______________

邮编:_______联系电话:______________

营业执照或身份证号码:______________

委托代理人:______________

通信地址:______________

邮编:_______联系电话:______________

营业执照或身份证号码:______________

承租方(乙方):_______

通信地址:______________

邮编:_______联系电话:______________

营业执照或身份证号码:______________

委托代理人:______________

通信地址:______________

邮编:_______联系电话:______________

营业执照或身份证号码:______________

根据《深圳经济特区房屋租赁条例》及其实施细则、《深圳市人民代表大会常务委员会关于加强房屋租赁安全责任的决定》的规定,经甲、乙双方协商一致,订立本合同。

第一条甲方将位于_______市_______区,房屋(间)编码为_______的房屋(以下简称出租房屋)出租给乙方作住宅使用。该建筑物共_______层。产权人或合法使用人为_______,房地产权利证书或者证明其产权的其他有效证件为_______。

出租房屋为(套、间),建筑面积共计_______平方米。

第二条乙方租用出租房屋的期限自_______年_____月____日至_______年_____月____日止。

甲方应于_______年_____月____日前将出租房屋交付乙方。甲方延迟交付出租房屋的,应向乙方支付违约金,违约金额为每一延迟日人民币_______元(大写_______元)

第三条出租房屋月租金总额人民币_______元(大写:_______元)

乙方应于每月_______日(每季度第_______个月_______日)前向甲方交付租金。乙方拖欠租金超过个月的,甲方可解除本合同。

第四条乙方同意,在甲方交付出租房屋时向甲方支付(不超过三个月)_______个月租金数额的租赁保证金,即人民币_______元(大写:_______元)

甲方收取租赁保证金,须向乙方开具收据。

甲方向乙方返还租赁保证金的条件:

返还租赁保证金的方式及时间:____________________________。

甲方不予返还租赁保证金的情形:____________________________

本合同约定的各项条款,甲乙双方均须自觉履行,如有一方违约,按法律规定承担违约责任。

第五条租赁期间,甲方负责支付房屋租赁涉及的税款、出租房屋所用土地的使用费、房屋租赁管理费、费;乙方负责支付出房屋的水电费、卫生费励志网、房屋(大厦)物业管理费等因使用房屋所产生的费用。

第六条乙方不得擅自改变出租房屋的用途,乙方将出租房屋用于居住以外的用途,甲方可解除本合同。

第七条甲方应保证房屋及其内部设施的安全及其正常使用。

第八条乙方应正常、合理使用出租房屋及其附属的设施。因乙方使用不当或不合理使用,出租房屋或附属的设施出现损坏或发生故障,乙方应负责及时维修或赔偿。

第九条未经甲方书面同意,乙方不得将出租房屋全部或部分转租与他人。经甲方同意转租的,转租终止期不得超过原乙方的租赁期限,乙方并保证其受转租人不得将转租房屋再行转租。

乙方擅自转租的,甲方有权解除本合同。

第十条租赁期内,甲、乙双方应全面履行本合同所定的各项义务,不得无故解除合同。单方依合同约定或依法律规定合法解除本合同的可以申请单方解除合同登记(备案)

第十一条本合同期满终止(或因其它原因导致本合同终止)后,乙方应于终止后日内迁离出租房屋。乙方逾期不迁离或不返还出租房屋,在逾期期间应加倍向出租人支付租金,如不在此房屋内居住的,甲方有权收回房屋,并向人民法院提起诉讼。

第十三条甲乙双方约定以下通信地址为双方通知或文件的送达地址:

甲方送达地址:____________________________

乙方送达地址:____________________________

第十四条甲乙双方应当签订《深圳市房屋租赁安全管理责任书》。

第十五条附页内容是本合同的一部分,经双方签章后生效。

租赁期间,甲、乙双方可就本合同未尽事宜,另行协商作出补充协议,补充协议须在签订后10日内到原合同登记(备案)机关登记(备案)

本合同一式_______份,甲方执_______份,乙方执_______份,合同登记机关执_______份。

本合同自签订之日起生效。

甲方(签章)______________乙方(签章)______________

法定代表人:_______法定代表人:_______

联系电话:______________联系电话:______________

银行帐号:______________银行帐号:______________

委托代理人(签章)委托代理人(签章)

_______年_____月____日_______年_____月____日

登记或备案人(签章)

合同登记(备案)机关(签章)

_______年____月____日

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篇6:简单个人授权委托书怎么写

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 788 字

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委托人:____________,男,_______年_______月_______日出生,住址:______________,公民身份号码:______________。

受托人:_______,女,_______年_______月_______日出生,住址:______________,公民身份号码:______________。

委托人_________,与受托人_________系_________关系,现我准备以按揭贷款方式购买位于_________县_________路_________号“_________项目”_________幢_________单元_________楼_________号的房屋,该房屋购买后为_________单独所有,无其他共有人。现我因事务繁忙,不能亲自办理购买该房屋及按揭贷款等相关事宜,特委托_________为我的代理人,代为办理以下事项:

一、与上述房屋开发商签订相应的认购协议、房屋买卖合同,并领取该房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用证》。

二、向上述房屋按揭银行申请贷款及签订相应的借款合同,并以上述房屋提供抵押担保,与按揭贷款行签订相应的抵押合同(包括填写相应的贷款申请、划款授权书、代扣代缴委托书及缴纳与抵押登记、担保相关的费用、代为承诺我们不履行或不完全履行合同约定的给付义务、担保责任时,愿意接受依法强制执行)及办理商品房预告登记、抵押权预登记和抵押担保登记等事宜。

三、授权按揭贷款银行查询我们的相关征信。

四、在上述按揭银行开立还款账户,办理储蓄卡。

五、受托人有权就其所签订的相关协议、合同、文件向公证机构申请办理公证。

受托人在办理上述事宜时所签署的文件及提供的材料和所产生的正当费用我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限:至上述事宜办结为止。

委托人:

受托人:

_______年_______月_______日

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篇7:授权委托证明书存根

范文类型:委托书,证明书,全文共 281 字

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授权:_________________

同志,身份证号:_________________,联系方式:_________________)为我方代理人。

代理事项及权限:参加关于贵方的各项业务的洽谈、合同的签订、执行(包括货款的办理)以及售后服务等工作。

我方郑重声明:代理人在办理以上事宜所签署的一切文件及处理的一切相关事务,均由我方承担经济和法律责任。

有效期限:_________________

授权单位(盖公章):_________________

法定代表人(盖章):_________________

代理人(签字或盖章):_________________

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篇8:关于民事授权委托书

范文类型:委托书,全文共 209 字

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委托单位:

法定代表人: 职务:

受委托人: 姓名: 工作单位: 职务: 现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为:

委托人:

年 月 日

注:1、授权委托书须由委托人签名或盖章,并说明委托事项和 权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。 2、此书一式二份,一份由委托人存查,一份由委托人交由受委托人递交人民法院。

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篇9:授权委托书合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 243 字

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交通警-察大队车辆管理所:

兹委托-x作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车:审车年检事宜,代理人在办理上述事项内所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。

本委托书的有效期为:

20xx年xx月20日至20xx年xx月25日止。

本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章):身份证号码或组织机构代码证编号:

代理人(签字):身份证号码:(代理人为单位的,由经办人签字,填写经办人身份证号码。)

签署日期:年月日

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篇10:银行的授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:银行,全文共 240 字

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X银行

_______________公司,股东_________身份证号码_____________________,股东_________身份证号码_____________________,股东_________身份证号码_____________________,因不能亲自到贵行办理业务,现委托法人_________,身份证号码:_____________________,到贵行办理_________________,由此引发的经济纠纷,由本公司负责。

股东:

年 月 日

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篇11:法院领款授权委托书

范文类型:委托书,全文共 462 字

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委托人__________现委托__________为代理人,代为行使股东权利,代理人的身份证号为:__________。

代理人的权限为:

1、代为单独或集中股权提议召开临时股东大会;

2、代为单独或集中股权行使股东提案权,提议选举或罢免董事、监事及其他议案;

3、代为参加股东大会,行使股东质询权和建议权;

4、如董事会和监事会不召集和主持股东大会,代为集中股权召集和主持股东大会;

5、代为行使表决权,对股东大会每一审议和表决事项代为投票,委托人对表决事项不作具体指示,代理人可以按自己的意思表决;

6、其他与召开临时股东大会有关的事项。

特别声明:代理人不得对北亚实业集团股份有限公司的股权分置改革事宜行使表决权。委托人本人亲自出席参加股东大会的,本委托书自动失效。北亚实业集团股份有限公司股权分置改革完成之日或者股票恢复上市之日,本委托书自动失效。

委托有效期限:自本委托书签发之日起至小股东提议召开的临时股东大会形成决议之日止。

委托人本人亲笔签名:

委托书签发日期:__________年__________月__________日

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篇12:法院的授权委托书

范文类型:委托书,全文共 226 字

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委托人:

身份证号:

住 址:

委托代理人:

地址:

兹委托 ,在本人与 .之间 纠纷中,作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。

作为本人的全权委托和特别授权委托代理人,授权范围包括但不限于:

提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的送达;指定银行帐户接收执行或和解款项和/或法院退款等。

委托人:

日期: 年 月 日

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篇13:授权委托书合同范文

范文类型:委托书,合同协议,全文共 631 字

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编号:

授权人(还款人):

户籍地址:

被授权人;_银行

地址:

为保证借款人能按合同约定准时归还贷款,根据《银行个人消费品贷款试行办法》,就委托被授权人直接从授权人在银行开立的活期储蓄存款账户中付款一事授权如下:

一、授权人在办妥全部贷款手续后,将所购车款的______%作为首付款全额存入授权人在银行开产的活期储蓄存款账户,账号:_________________ ,户名_________________。并授权被授权人将此项金额止付。

二、被授权人接到授权人购买商品的正式发票后,从授权人账户中将止付的首付款项付出,转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

三、在授权人的贷款入账后,被授权人直接从授权人活期储蓄存款账户中将贷款全额付出,转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

四、被授权人从贷款发生的次日起每月_________日将本月应归还的本息从授权人在贷款银行开立的账户(含上述活期储藏存款账户)中付款,偿还贷款本息,直至所有贷款本息清偿为止。

五、授权人未按期偿还贷款本息,贷款行对授权人加收的罚息(罚息按《银行个人消费品借款合同》有关规定执行),仍由被授权人从授权人在贷款行开立的银行账户中直接付款,直至所有罚息清偿为止。

六、授权人授权被授权人从其账户中付款,被授权人不需提供付款凭证,授权人对划账款项持有疑义,可向被授权人查询。

七、本授权为不可撤消授权,自授权人签字之日起生效,直至授权人在贷款行的贷款本息全部清偿后终止。

授权人(签名):

身份证号码:

户口所在地:

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篇14:抗体委托加工合同范文_合同范本

范文类型:委托书,合同协议,全文共 853 字

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抗体委托加工合同范文

抗体委托加工合同

甲方(制备方):____________

地址:______________________

开户银行:__________________

行号:______________________

账号:______________________

电话:______________________

传真机:____________________

乙方(委托方): ___________

地址:______________________

开户银行:__________________

联系人:____________________

电话: _____________________

传真机:____________________

账号:______________________

委托项目

数量

价格(元)

技术要求

交货期

见合同附表

见合同附表

说明 :

1.甲方为乙方提供委托加工服务时,甲方完全按照双方商定的各项技术指标要求,数量,期限进行操作,具体细节详见附表。

2.甲乙双方协商定价,并在签订合同后乙方应向甲方付合同金额总数的______预付款,甲方方可进行生产。乙方因故中止或终止本合约,预付款作为违约金不再退还乙方。对遗留物品及阶段性成果,甲方有权自由处置,乙方不得干涉;但在合同中止时,双方也可另行商定处置方式。

3.甲方在产品加工完成后,乙方将余款结清,同时甲方将产品交付乙方。

4.合同履行过程中,因乙方提供的抗原出现问题而影响实验工作的正常进行时,由乙方负责承担相应责任和各种损失,对因此给甲方造成的损失并给予经济补偿。

5.甲方保证按合同约定及时安排实验,并保质保量完成。因甲方原因不能完成时,甲方应退还乙方定金,双方另有约定的除外。

甲方:________________

(单位盖章)

经手人:______________

______年_____月_____日

乙方:________________

(单位盖章)

经手人:______________

______年_____月_____日

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篇15:授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 223 字

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授权人:(定作方)

被授权人:___有限公司(承揽方)

鉴于授权人和被授权人已经签订包装印刷承揽合同,并建立友好合作关系,为进一步明确双方权利义务,现定作方特此授权承揽方使用授权人持有和有权使用的下列商标。

授权商标注册证号:第___

授权商标注册证号:第___

授权商标注册证号:第___

商标标识:(另附页)并加盖骑缝章。

授权期限:与双方签订的承揽合同期限一致。

本授权书作为双方承揽合同的附件,与承揽合同有相同的法律效力。

授权人:

被授权人:___有限公司

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篇16:法人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 814 字

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1、格式

兹委托___(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为___(项目名称)的代理人,其权限如下:___(具体说明代理的事项和内容,包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

法定代表人:

____年_月_日

2、说明

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种国家司法考试行为的.国家司法考试文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生国家司法考试效力。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。

3、授权委托书范本

委托单位:________________法定代表人:________________受委托人:姓名:________,工作单位:________________职务:________,职称:________________姓名:________,工作单位:________________职务:________,职称:________________现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为:____________________

委托单位:________________(盖章)

法定代表人:________________(签名)

____年____月____日

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篇17:个人授权委托书2024年

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 367 字

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甲方:

乙方:

甲方就聘请乙方代为讨回外欠债务事宜,经过充分协商,达成如下协议:

一、甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息,签署授权委托书,债权凭证原件由甲方自行保管,待债款还清后销毁。

二、甲方应协助寻找确认债务人,必须时负责沟通情况联系工作。

三、乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。

四、甲方按照乙方追回债款的 30%支付报酬,由乙方在追回的欠款中直接扣收。

五、凡甲方债款经乙方催要,债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款,作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

六、如若在收款过程中,乙方与债务人发生肢体冲突或受伤所产生的一切费用及法律责任,与甲方无关。

七、双方协商以诉讼方式解决,乙方减半收取代理费。

八、本协议自双方签字后生效,一式两份,双方各持一份。

甲方(签字) 乙方(签字)

日期:

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篇18:法院执行授权委托书

范文类型:委托书,全文共 371 字

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委托人:_________

法定代表人:___地址:______电话:______传真:___邮编:___

受委托人姓名:___手机:_____律师执业证号:____

工作单位:上海___律师事务所

地址:___市___区___路___号钱江大厦15楼D—E座电话:____传真:____邮编:____

现委托上列受委托人在本单位与_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

委托代理人的代理权限为以下第贰项。

(一)一般代理:代为起诉,代为收集、提供证据,有权出庭陈述、参与辩论,代为收取有关法律文书等;

(二)特别授权(包括但不限于):代为起诉,代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求,代为收集、提供证据,有权出庭陈述、参与辩论,与对方和解,提起上诉,申请撤诉,申请执行,收取有关法律文书等特别授权。

委托人:_________

___年___月___日

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篇19:个人授权委托书最全素材推荐

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 286 字

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委托人: 身份证号码:

受托人: 身份证号码:

本人工作原因,不能亲自去你处办理未婚证明的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人(签字):

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生法律效力。

受托人(签字): 年 月 日

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篇20:关于投标授权委托书范本

范文类型:委托书,适用行业岗位:招投标,全文共 220 字

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委托人:

授权人姓名:

性别: 年龄:

职务:

身份证号:

授权效期:投标有效期至招标采购周期结束。

授权范围:递交相关文件资料;参加投标,议价及合同的执行,完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标代理机构认定的相关工作内容。 该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件,我公司均予以确认并承担相关行政及法律责任.

特此声明!

投标人名称(加盖公章): 法定代表人(签 字) :

被授权人(即投标人代表签字) :

邮 编:

传 真:

固定电话:

手机号码:

年 月 日

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