事故报告调查内容【通用20篇】

公安分局消防科：

20xx年9月12日(星期天)上午10点50分左右，**学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。

一、学校概况

*学校位于**区**镇**村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体(食堂于20xx年已停业)，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员兼职。

二、事故经过

9月12日(星期天)午10时左右，作业人员将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师和保洁员余也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG ：两瓶4KG)，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。

三、事故损失

茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李、文**老师和保洁员余三人，因而，本次事故中无人员伤亡。

茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材点燃茶炉，由于烧水工作是李兼职工作，其主要的本职工作是门卫管理，因此茶炉点燃后，他就锁闭了茶炉房，离开了烧茶炉的工作岗位，回到了门卫室，茶炉房内无人监管，可能是炉内火星迸出，将引火用的费旧木材点燃，未及时发生现失火苗头，控制火势，造成了火灾。

2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但李身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。

3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，李自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。李是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工李安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。

五、事故教训和今后的防范措施

尽管本次失火事故所造成的损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立“安全第一，安全无小事”的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：

1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

如何推动我县经济社会又好又快发展，对我们融资工作提出了新的要求。面对当前形势，我们要树立科学的发展观，紧紧围绕县委、县政府提出的奋斗目标，结合我县实际，统筹经济与金融的协调互动，不断提高融资运作水平，认真化解当前融资的难题，实现经济的第一范文网平稳较快发展。现就该方面的调查报告如下：

一、融资现状随着我县经济的快速发展，资金的需求日益增长。目前，我县融资方面有两个显著特点：

一是资金需求量大。据县政府办在XX年2月的初步统计，我县工业和服务业对资金的需求量达20.36亿元，城市基础设施对资金的需求量达12.6亿元。

二是融资总量有增长。金融资本投放方面：至XX年3月底，全县第一范文网本外币各项存款余额为85.3184亿元，比年初增加11.7038亿元，增长15.89%，同比多增5.1023亿元;各项贷款余额为30.8513亿元，较年初增加3.0324亿元，增幅为10.90%，同比多增1.8981亿元。这些，促进了县域经济又好又快发展。

二、存在的问题

尽管我县金融支持地方发展的力度不断得到加大，但与我县经济发展对资金的要求仍不相适应，存在一些突出问题。

1、金融机构方面。一是金融机构流动性过剩问题。至三月末，全县本外币各项存款余额为85.3184亿元，各项贷款余额为30.8513亿元，全县存贷差54.4671亿元，存贷比为36.16%，按剔除7.5%的缴存款准备金和预留5%的备付金计算，尚有43.80亿元资金富余因多方对接不好而存放上级行。二是基层行热情高，上级行求大求严的问题。主要表现在虽然对县支行下放了一定的贷款权限，但对大额贷款仍然审批严格。三是基层行信贷考核压力大，影响基层积极性问题。如农行对惠农卡发放的要求是三保一挂钩(即：保发放、保管理、保收回、和薪酬挂钩)。四是基层行信贷人员普遍偏少，如农行13个基层办事处的信贷人员要面对辖内21个乡镇成千上万的农户，缺乏时间和精力。

2、民间融资方面。据人行对3户中小企业、3户城镇居民、3户农户在XX年至XX年的民间借贷进行问卷调查统计分析，估算上述企业XX年有民间借贷90万元左右，累计发生额120万元左右，全县中小企业510户，全年估算我县中小企业民间借贷15000万元左右，累计发生额XX0万元左右;XX年有民间借贷150万元左右，累计发生额300万元左右，全县中小企业550户，全年估算我县中小企业民间借贷27000万元左右，累计发生额50000万元左右。从民间借贷情况来看，我县企业和农户对贷款需求是非常旺盛的。

3、担保公司方面。由于中小企业实力较弱，抗风险能力较差，有担保能力的企业一般不愿意替其出具担保，而担保公司担保品种单一，即使承诺担保，中小企业也必须提供抵押物给担保机构，或者需要提供反担保，致使中小企业寻找担保困难，影响了中小企业在银行正常的信贷业务。

4、土地抵押方面。据了解，我县部分企业所购土地未及时办理土地转让手续问题，一些企业主返乡兴办企业，投入了大量的积累资金，在发展上遇到了资金困难，但却因为未办理土地转让手续缺少银行融资必备的土地抵押条件。

5、中小企业管理方面。一是不少企业将银行资金作为自有资金使用，短贷长用较为普遍。许多银行反映，一旦给这些中小企业发放贷款，贷款本金就很难如约偿还，必须不断续贷。二是相当一部分企业财务制度不规范，经营信息不透明，数据可靠性差，影响了商业银行对其贷款的正确判断。信息的不对称加大了商业银行贷款审查工作的难度，造成了成本与收益的不对称，反过来又制约了商业银行对中小企业信贷支持的积极性。三是在中小企业群体中，也同样存在着一些优质的客户，他们在经营规模、创新意识、观念水平、盈利能力上也比较强，可以承受较高的利率，能够使商业银行通过提高理念的方式获得相应的风险和成本补偿。实际上，商业银行也并没有忽视这批客户。如建设银行××县支行目前就拥有一批经营实力较强、信誉良好的优质客户群体。

6、房地产评估方面。银行房地产抵押贷款手续繁、费率高、效率低，中小企业能作为抵押物的主要是房地产，办理抵押登记手续却包括抵押登记、评估及抵押合同公证等，涉及工商、房产、财险、法律公证处多个管理部门，办理手续短则10天，长则30天。需要交纳的费用主要有两部分：房产部门主要有：贷款额0.3%评估费，0.2%抵押物所有权确认和登记费。土地管理部门主要有：贷款额0.1%—0.22%的评估费，0.1%—0.3%的公证费，综合收费率最低的也高达0.7%，目前收费价格还在上升。由于评估登记的有效期经常与贷款期限不匹配，需要重新评估，加重了企业负担。

7、政银企民之间沟通方面。政银企民之间沟通渠道狭窄，主要表现在政府和银行接触少，银行向政府汇报工作少，银行和企业、农户接触少，企业、农户对银行政策知道的少。

8、维护金融债权方面。主要表现在：一是企业逃废债现象仍存在;二是金融机构胜诉案件执行率低;三是党政干部担保欠贷现象较多;四是企业和个人对银行信贷咨询登记系统参与率不高，诚信观念和法制意识不强等等。

三、对策及建议

(一)提升运作水平，不断增加融资总量

资金是现代经济发展的“血液”，资本运作是有效筹措建设资金的重要途径。××县作为经济欠发达地区，必须抢抓国家实施积极的财政政策的适度宽松的货币政策的大好机遇，强化运作，多方筹措资金，增强造血功能，为县域经济的发展提供强有力的资金保障。

1、夯实融资平台。一是完善担保体系。目前，省信用担保××分公司虽已建立，××银昌担保公司也已运作，对中小企业的融资达3000万元以上，但与我县经济发展对担保公司的要求还是有差距，下一步考虑将部分存量土地，打包纳入担保公司，增大其资金量，扩充其担保能力，完善担保功能，充分发挥积极作用。担保公司不仅要为国有企业担保融资，也要为发展前景好的私营企业和支柱产业的培育担保融资。着力研究出台一套为私营企业担保融资的政策措施，加大对私营企业的扶持力度。二是充分发挥县城投公司的作用。县城投公司是我县融资的一个非常重要的平台。必须继续增强其融资能力，可考虑以我县部分商住用地为其质押物，政府出具有关承诺，将城市和工业基地重大基础设施项目、部分民生工程纳入经营范围，实现良性循环、滚动发展，不断增加城投公司的资本，提高融资能力。

2、组建优良的项目库。根据××的资源和产业实际，储备一批项目。在项目进入项目库前，必须通过充分的调查，多方论证，杜绝项目的盲目性和不可操作性，提高金融企业对项目的支持率。

3、加大招商引资力度。我县经济落后主要是缺乏产业支撑，银行发展也就缺乏载体。要使经济快速发展就必须大力引进县外客商，能够吸引外地客商就必须要有好的项目。一是要搞好产业项目的论证和多储备项目，争取把银行列入项目审查成员单位，为项目业主实施项目融资奠定基础;二是要营造宽松的投融资环境，要通过解放思想大讨论转变思想观念，转变工作作风，提高服务质量，使每一个人都要为地方经济发展着想。

4、盘活社会存量资本。一是加快房屋产权证的办理速度。××城市建设已初具规模，大量楼盘已竣工，由于诸多方面的原因，许多产权证始终没办下来。要认真研究分析解决有关方面的问题，各职能部门要积极配合适当放宽条件给予办理产权证，以有效解决融资抵押物的问题。二是变现无形资产，强化城市经营，通过招标、拍卖、出租等市场化运作模式，变现灯箱广告、路桥广告等城市无形资产，为城乡建设募集资金。三是盘活国有资产，强化国资委的职能作用，在确保国有资产不流失的前提下，对未改制企业、土地等国有资产进行适度经营，实现国有资产变现和增值保值，增强政府投融资实力。

(二)创新工作机制，破解农村小额信贷难

如何加快农业发展、促进农民增收，以拉动农村的消费，金融机构有很大的运作空间，一定大有作为，必须不断创新机制体制，提高服务“三农”的能力。

1、深入推进农村金融体制改革和创新。农村金融体制改革是促进农民增收，最终解决“三农”问题的重要途径，是科学发展观在农村金融中的实现途径。加强农村信贷政策服务引导和金融监管，规范发展适应我县农村特点的金融组织，改善农村金融服务，强化农村政策性金融，引导商业性农村金融，规范农村小额信贷组织，农发行要整合政策性金融业务，创新信贷服务，改进经营方式，拓展新的业务，做好农村综合开发、农村基础建设、扶贫贷款、农业产业化经营等项目的中长期贷款。农业银行是商业银行在农村领域的主要力量，应当充分发挥商业银行的优势，应定位于服务于农业的专业银行。农村商业银行要在改制的基础上，切实转换经营机制、强化内部管理和自我约束、加强农村信用环境建设。积极发展社会信用中介服务体系，完善中小企业和农户信用评价体系，完善信用担保体系，面向全县农户和中小企业设立农业担保机构，发展农村互助担保组织，建立担保基金，积极拓展农村担保业务。

2、稳步发展农村金融服务业。随着农村经济的快速发展和结构转型，农村金融供给不足的矛盾日益突出，农民和县域中小企业金融服务需求得不到满足。主要不是资金问题，而是体制与政策问题，构建有效的农村金融服务体制需要健全农村金融服务体系，创新农村金融服务策略和治理农村信用环境，明确县域各金融机构的农村经济发展服务的义务。要通过吸引社会资本和外资，建立为农村金融服务的多种所有制的金融组织。还要完善信用担保服务体系，扩充以政府为主出资组建的担保公司的资金来源，支持民间资本组建担保公司，扩大贷款保证保险的范围。

3、积极探索建立农村合作银行。采取以“空间换时间”的方式，充分发挥县农村信用联社在农村的主力军作用，帮助信用联社化解不良贷款，降低不良贷款占比，争取省信用联社的政策，在我县成立农村合作银行，提高其支持县域经济特别是“三农”的能力。

(三)积极应对，有效防范金融风险

金融是现代经济的核心。没有能够有效防范风险的金融体系是当前全球金融危机产生的根源，因此在放大金融对现代经济推动作用的同时，必须有效防范金融风险。

1、建立科学完善的内控制度。构成有效可行的自律防控体系，确立稳健的经营方针，摒弃重存款轻经营的观念，把目标转移到加强经营管理和提高经济效益上来。

2、全面提高信贷风险管理。建立权威的企业信用评估组织，制定企业风险等级标准，计算贷款的风险量，形成以风险度为核心分级管理和审、贷、责分离的科学规范的运作体系。金融机构应联手评估企业经营和负债状况，联合实行贷款证制度，杜绝企业多行贷款。

3、切实做好贷款风险转化工作。对因经营管理不善造成亏损的企业，银行部门应派驻有能力的信贷员参与企业管理，帮助扭亏、偿还贷款本息;对产品缺乏后劲、甚至有被淘汰趋势的企业，应促其调整产品结构，整合资金，收回贷款;对发展前景好的欠贷企业，应投入适当的贷款作为启动资金，促进其资金良性循环，逐步收回贷款;对债务重、效益差，但有希望的企业可采取转产、兼并、拍卖债权等多种途径进行债务重组;对长期关停、倒闭的企业和一些“赖帐户”、“钉子户”要依法收贷，努力维护信贷资金安全。

(四)强化征信，不断优化金融环境

优良的金融环境必将提升金融机构支持地方经济发展的能力。加大诚信建设、信用环境整治、打击逃废债、协调政府与金融机构关系等的力度，是优化金融环境的重要内容。

1、加大诚信建设力度。在企业方面，要向企业宣传信誉兴业的思想，企业管理者要把守信誉放在第一位。对银行，再困难都要按期归还银行的贷款本金、按时支付贷款利息，有借有还、再借不难，做银行信得过的企业。在农村方面，推广信用户、信用村、信用乡(镇)建设。

2、加大信用环境整治力度。整治社会信用环境必须各级政府领导带头守信用，带头维护金融债权，对不守信的企业取消一切优惠政策，公开曝光;加大对党政机关公务人员拖欠贷款清收活动力度;对恶意逃废银行债务的企业管理者，应予重罚，没收个人所得和企业的财产用来归还银行债务。要把逃废银行债务必须受到法律制裁列入地方有关法规。

3、加大胜诉案件执行力度。支持银行依法拍卖抵贷资产，拍卖资产优先归还银行贷款，最大限度维护金融机构合法权益。

4、加大政府和金融机构关系的协调力度。一要采取激励措施，积极引导金融机构用足、用活、用好货币政策，切实增加信贷资金有效投入，对达到规定条件的金融机构于次年按信贷资金实现的金融机构地方税收金额的相应比例奖励;对超过上级计划发放的信贷资金的给予相应比例奖励。二要争取更多的金融机构在××县设行布点，既可以让金融机构公平竞争，又可以让企业和社会得到更多的服务。三要公平对待现有的金融机构，使金融机构在平等竞争环境下为××县经济发展服务。

上周去乡村踏青，清新的空气扑面而来。可刚一回到市区，气味马上就变了——一种“城市特有的”刺鼻气味。到底城乡的空气差异为什么这么大呢?我对城市的空气污染原因展开了调查。

一、调查

我观察了一些马路边的环境，并调查了各个街道空气的污染程度。在信阳市区，很多地方的空气都被不同程度地污染了。这些被污染的空气大多分布在街道和施工重地周围。其中分布在街道上空的空气，下方街道一般都是车流量多、小吃摊贩多的。

二、分析

1、据调查，花草树木在城市的种植量远远小于乡村的种植量。而城市的工业生产量又比农村多。城市的商贩基本上是小吃商贩，农村的商贩大多是水果商贩和生活用品商贩。城市的环境与空气污染程度有着密不可分的关系。

2、现有很多家庭安装空调，也有很多家庭有私家车。空调制造的冷、热气使空气受到破坏，而汽车、摩托车和公共汽车释放出的尾气也成了污染空气的罪魁祸首之一。

三、结论

空气被污染有以下几种原因：

1、城市街道车流量多，释放出的尾气污染了空气。

2、最近房地产开发商多，“施工重地”扬起的沙尘污染空气。

3、人们没有做好植木造林的绿化工作，使得不能产生足够的新鲜空气来抵消被污染的空气。

4、小吃摊贩过多。炉子排放出的油烟气和烧烤食品的味道大大污染了空气。

5、空调使用量太多。空调中的“氟力昂”污染空气。

总体来看，还是人的私欲在作怪。为了凉爽暖和，去买空调;为了少点儿本钱，摆摊位;为了风光，去买车;为了方便省钱，不搞市区绿化;为了大把“捞钱”，去开发房地产。难道人们没注意到空气的污染是多么严重的事吗?

四、建议

政府应控制摊贩和房地产开发商数量的增多，并减少油烟、汽车尾气的排放和空调使用次数。绿化也是我们要注意的。多多植树和种植花草，也会让空气变得清新一些。

编号：MCID-M&R-20__- Equipment numbering 设备编码:

Equipment name设备名称：

Break down date设备中断日期:

Break down start time 设备中断开始时间:

Break down recover time设备中断修复时间:

Break down damage code故障类型:

Break down damage part故障部件:

Break down Description with photos 故障描述(附照片)

Break down root cause and analysis故障原因与分析

Maintenance status处理情况

Improvement action 改进措施

Responsible Reporter Engineer汇报工程师:

Maintenance/FE/PM Engineer 维修/厂务/预防维修工程师:

Maintenance/FE/PM Manager 维修/厂务/预防维修经理:

小学思想品德课是对学生系统进行思想品德教育的必修课程，是学校德育工作的主导渠道，是我国学校教育社会主义性质的标志，它对培养学生良好的道德品质，养成文明的行为习惯，逐步形成正确的世界观、人生观、价值观起着重要作用。为增强德育工作的主动性、针对性、实效性，特对隆德县小学思品教学现状作以调查、分析。

一、调查目的

通过调查了解全县思品学科的教师队伍现状，各校思品课的开课情况，教师的课堂教学实况以及学生的品德状况，更重要的是了解教师对新课程的理解，以便有针对性地加强学校的德育工作，各校对思品课的开设情况很有必要，以便对今后的思品课的开设提供一定的数据。是每位教师上好每节思品课，使我们的思品课教学更快地与明年的课改接轨，使我们的学生先成人再成才，进而成为德才兼备的有用之材。

二、调查方法及对象

本次调查主要采取座谈的形式。调查的对象是全县13个中心校及个别村小的校长以及它们所在校的学生(每校抽7-8名学生，合计155人)。为了保证调查结果的真实性、可靠性，调查之前与各校不打任何招呼，即到即谈即记录。

三、调查结果分析

1、思品专业教师匮乏，没有专任教师

自--年开始，隆德县对于师范类毕业的学生没有正式分配过，截止到今年年底，对于小学教师通过招聘考试录用了一部分，但是数量太少，根本无法保证正常的教育教学所需。这就使得各校在安排课程的时候，首先考虑语、数、外，对象思品一类的科目只是在课表上进行安排，未能安排专任教师对学生进行教学。

截止目前，全县各所小学没有一名专职的思品课教师，除几所较大的学校由领导兼任思品课，或有思品课任课教师但同时还兼任其他学科的教学外，其他学校均由班主任兼思品课的教学，这是由各校的生源及教师的编制决定的。班主任既要上好语文、数学，又要上思品、社会，甚至还要上体育、音乐、美术。一个人的精力是有限的，那么一个班主任要完成这么多的教学任务，而其主要精力又要放在“主科”——语文、数学上，其他学科的教学效果势必会受到影响。

2、教学积极性偏低，教学思路陈旧

正是没有专任教师的缘故，兼任教师并不热衷于思品课的教学，绝大多数教师和家长看重的是小学生语、数、外的成绩。所以科任教师也是采用“一支粉笔一本书”的陈旧的教学模式，照本宣科，读完了事。这一点从每年报评县优秀课的名单中即可看出。教师们宁肯都挤在语文、数学这个相对狭窄的桥上，也不愿意参加思品科的优秀课评选。有的教师受教材的制约，仍抱着陈旧的教学思路不放，仍然按着旧的、固定的模式去上思品课，束缚了学生的思维，课堂气氛单调、呆板，效果不佳。

3、能保证完成教学任务，但不注重教学实效

尽管各级领导事务繁忙，尽管班主任“一专多能”，但基本上都能保证完成教学任务，也能保证良好的教学效果。但在同学生的座谈中得知，有时为了给语文、数学腾时间，竟然一节课上几节课的现象普遍存在，也就是说，教学任务虽然完成了任务，但不注重教学效果。临近期末再抽时间搞突击撵课。总而言之，不论教学效果如何，这些个别教师也能按教材要求完成授课任务。

4、学生品德状况良好，但不容乐观。

到各校勿需座谈，我便能感受得到：各校学生都非常文明有礼，尊敬师长，见到客人都能主动问好，并且有良好的环保意识，爱清洁、讲卫生。通过与校长座谈，了解到各校均没有品德劣迹生，学生的行为养成教育能落到实处。但是，一出校门，学生的脏话连篇，路队乱糟糟的，成群结队，基站接到的现象十分严重，对过往车辆的鸣号冲耳不闻。还有一种现象是代课教师布臵的任务还能完成，不带课的教师一叫，就跑了，根本不理，还有有不少同学自理、自立能力差，自己能做的事不能自己做，全部由家长包办代替，还有的同学爱花零钱，没有养成勤俭节约的好习惯。

四、建议与措施

1、加大监管力度，不欠一节思品课。

鉴于前些年教师不重视思品课教学的现象，隆德县教研室近两年加大了对思品课教学的质量检测力度，这就为鞭策教师上好思品课从制度上形成了强有力地保证。再者为保证学校品德教育的主渠道畅通无阻，各级行政、业务主管部门应加大监管力度，制定相应的管理措施，使每所学校、每名教师都重视思品课教学，不拖、不拉、不欠一节思品课，使学生从小养成良好的品德，养成良好的行为习惯。

2、搞好培训工作，更新教师观念。

教师是新课程实施中的关键环节，教师素质直接影响新课程的实施效果。为了防止教师们“穿新鞋，走老路”，为保障新课程的顺利实施，必须搞好培训工作，为新课程培养合格的教师。首先，对教师培养与培训目标进行调整。近年来，每逢出外培训学习，不是语文，便是数学和英语，很少有思品教师出外培训的机会，因此要改变培训理念，改变以往普遍存在的或以传授理论知识为主，或以具体方法、技能传授为主的培训目标，要致力于提高教师自身的综合素质，特别是适应新课程要求的教育观念和实际教育行为、能力的综合提高，帮助教师理解、内化《品德与生活》、《品德与社会》课程所提倡的基本理念，实现教师实际教育行为的切实转变。

改进教师培训的方法。在培训过程中，不仅适当采用集中讲授的方式，更要充分运用亲身实践、现场观摩、即时反馈、小组研讨等方式，保障每一位任思品课的教师都能接受适当的、有效的、持续的培训，使其真正转变教育观念：即以学生为主体，改变教师权威的教授地位，以教材为载体，教师成为学生获取知识的引导者、支持者、合作者……

3、“全民”齐抓共管，提高品德修养。

思品课为培养学生的良好品德、良好行为习惯服务。除思品课外，各学科教师都应结合自身学科的特点适时对学生进行品德教育，不能把品德教育的责任全部归咎于品德教师一个人的身上。同时，要提高教师的教学兴趣，使每所学校的所有老师都是品德教育者，结合学校的各项活动，利用班、队会，晨会向学生进行品德教育。正所谓：学校无小事，事事有德育，学校无闲人，人人能育人，真正做到全民齐抓共管，提高学生的品德修养。

4、家、校共同努力，养成良好习惯。

俗话说：父母是孩子的第一任老师，因为孩子未入学前的时间都和家长在一起，家长的行为习惯对孩子将产生直接地、深远地影响，可谓有什么样的家长就有什么样的孩子。因此，学校应经常同学生家长联系、沟通，成立家长学校，建立家校联系卡，以便使学校及时了解孩子在家的表现，同时将孩子在学校的表现反馈给家长。这样，通过学校和家长的共同努力，一定会使学生养成勤劳节俭、自立自强，按时完成各种任务等好习惯。

1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址 _______

3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业局

4.事故发生时间20__年1月3日16时20分

5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡

6.事故伤亡情况：死亡1人

7.事故的经过、原因、直接经济损失:

20__年1月3日下午15时31分陈__口头安排王_、张__去东苑路与前瓦路十字路口拆解路灯电缆接头。张__开车拉王波到现场路灯控制箱后，王波下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时陈__开车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问王波，王波说：“控制箱电源总开关拉了”，陈__说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，陈__开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。陈__对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”王波侧身说道：“我知道了”。这时陈__看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开

关正是王波和张__工作地段电缆电源控制开关)。王波就去和张__开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，张__用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时王波也趴在裸露的线头上。这时程_正好到现场送胶带，发现王波趴在电线上、立即拉王波的衣服把他翻过来，先拉王波左胳膊，使左手脱离电源，又发现王波右手也握着导线，又拉王波右胳膊使右手脱离电源，由于王波左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在王波脱离电源后，程_立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见程_在救治王波，陈__就和程_一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策(措施)，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和安全知识培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1)当事人王波、张__低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人王波、张__违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于王波两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)陈__未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止王波、张__违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据闽电安监〔20__〕200号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工王波工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除劳动合同的处罚，因杜波已经死亡，不再追究其相关责任。电工张__违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。__农电所副所长陈__在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长田__作为__农电所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

10.事故调查组人员名单：

事故单位负责人：田__

主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：20__年 1月5日

1.工程名称：金壁贯融3#、4#、6#楼

2.事故发生时间： 09年10月 27日 5：00到5：30

3.事故类别：

4.事故级别：

5.事故详细经过：(填写不下可另附纸)中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

7.事故原因分析(以专家分析为准)

操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

通过这次安全事故，我们工地的每个工人的安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，1)加强工人的安全教育;2)整改楼层各项安全防护设施;3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。

参加调查人员：

事故责任人：

负责人签名： 制表人签名： 制表日期：

河南红旗渠建设集团有限公司

2017年度全文公布54起事故调查报告

本报告根据《中华人民共和国政府信息公开条例》(国务院令第492号)的规定，由国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)编制。本报告总结了XX年度国家安全生产监督管理总局及国家煤矿安全监察局(以下统称总局)在履行安全生产监管、煤矿安全监察行政执法职责过程中，面向社会公众发布安全生产信息的情况。全文包括信息公开工作总体情况、主动公开信息情况、依申请公开信息办理情况和XX年信息公开工作思路四部分。

本报告所列统计数据的期限自XX年1月1日起，至XX年12月31日止。如对本报告有任何疑问，请与国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)联系(地址：北京市东城区和平里北街21号;邮编：100713;电话：010-64463090)。

一、信息公开工作总体情况。

XX年总局认真贯彻落实党的十八大精神和党的十八届三中、四中全会，以及党中央、国务院关于安全生产工作的一系列决策部署，加大依法治安和深化“打非治违”信息公开力度，有序推进生产安全事故信息、应急处置信息、事故调查报告以及安全生产预警、预报和预防信息公开等重点工作。积极主动发布安全生产重大新闻事件、突发事件信息，及时准确回应社会舆论中有关安全生产工作的热点和疑点问题，有效维护了安全生产监管监察系统的政府公信力，为提升全民安全意识，切实形成全社会重视、参与和支持安全生产工作的良好舆论氛围，发挥了重要作用。

二、主动公开信息情况。

(一)总体情况。

总局发布安全生产信息主要有政府网站、新闻发布会、网络在线访谈和印发《国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局公告》、总局政务微博微信等多种途径，同时通过主流媒体等其他方式发布安全生产相关信息。

1.政府网站。XX年，总局通过政府网站共发布安全生产信息16668条(其中总局网站16048条，煤矿安监局网站620条)。发布公文公告信息353条(其中安委会和安委办信息70条、总局信息214条、煤矿安监局信息69条)。

此外，发布政务新闻380条、事故信息862条、安全分析124条、各地信息4577条、转载媒体信息328条。对总局重要会议、事故现场、暗查抽查及各项重大活动共进行了182场采访报道。网站日平均被访问1.8万次。

2.新闻发布会。XX年，总局在国务院新闻办举办了4场新闻发布会，都由总局新闻发言人出席。其中，总局党组书记、局长杨栋梁发布1次。发布会内容主要为介绍当前工作重点和下一步重点工作，并回答记者提问。

为加强信息发布，XX年总局专门印发《国家安全监管总局新闻发布制度》，明确总局主要负责人每年至少参加一次国务院新闻办发布会，总局新闻发言人每季度参加一次，每月自主召开例行新闻发布会。

3.网络在线访谈。为加大信息公开力度，总局建立了总局司局长在线访谈制度，定期邀请有关司局负责人到中央政府网、新华网等做客访谈。XX年，总局相关司局长在中央政府网、新华网开展访谈9次，就当前热点问题进行解读，并与网友一起交流。解读内容包括新《安全生产法》、劳动密集型企业消防安全专项治理、烟花爆竹监管、非煤矿山“双十条”、全国安全生产月活动等。

4.《公告》。XX年，总局共编辑出版《公告》12期，收录安全生产方面的法律、行政法规和总局发布的部门规章、政策规范性文件162篇，并分别向国务院办公厅政府信息公开办公室、国家图书馆、首都图书馆、国家档案局、中央档案馆、北京市档案馆和北京市政府信息查阅中心等寄送了各期《公告》。各期《公告》电子版全文均在政府网站向社会发布。

5.总局政务微博微信。在人民网、腾讯网、新浪网分别开设总局官方微博，并建立了总局官方微信。到XX年12月底，共有粉丝280余万人，累计更新微博微信900余篇，转发评论5000多条，浏览逾5000万人次。

6.其他方式。对新推出的安全生产法规规章、标准、制度，安全监管监察工作重大举措，安全生产工作重要进展和成效，事故调查处理等信息，还通过《人民日报》、新华社、中央电视台、中央人民广播电台等中央主流媒体及总局主管的媒体，向社会公开发布。

XX年，中央电视台播发新闻255条。《人民日报》刊发常规稿件45篇、专刊5期共10个整版。新华社发稿164篇。中央人民广播电台发稿143篇。《经济日报》《法制日报》《工人日报》《中国青年报》共发稿140余篇。

XX年总局进一步加大政策解读力度。这一年总局出台了5个方面的规章制度，包括非煤矿山“三个十条”，严防企业粉尘爆炸、有限空间安全作业“双五条”，隧道施工安全九条、企业安全生产风险公告六条，都同步跟进政策解读，在媒体广泛发布。

(二)重点信息公开情况。

根据国务院办公厅关于重点领域政府信息公开工作要求，XX年，总局在政府网站上对社会公众普遍关注的决策、人事、财务和生产安全事故信息等进行了公开，主动回应社会公众关注热点。

1.生产安全事故信息公开。全年发布自然灾害预警信息10 条、生产安全事故警示通报信息47条。发布了38条重大生产安全事故挂牌督办和26条较大安全生产事故跟踪督办信息。

在XX年国务院安委会及其办公室督办的重大事故和非法违法较大事故中，共批复结案59起(包括34起重大事故和25起非法违法较大事故)，其中54起在政府网站向社会全文公布了事故调查报告。XX年发生的“3•1”、“7•19”、“8•2”、“8•9”4起特别重大事故的调查报告，全部全文在总局政府网站公布。

2.决策公开情况。XX年，总局在政府网站上对21件涉及公民、法人和其他组织切身利益的安全生产制度、标准和工作部署面向社会广泛征求意见。

3.清理行政审批事项。XX年取消下放行政审批事项6大项，加上XX年取消的安全培训资质审批事项1大项，取消下放比例达到50%(小项比例达到62.8%)，超额完成国务院提出的二分之一的目标任务。

4.财务信息公开。根据国家有关规定，及时通过政府网站向社会发布了XX年度部门预算和XX年度部门决算。预算决算公开到基本支出和项目支出，并细化到支出功能分类项级科目，详细公开了财政拨款安排的“三公”经费。

5.推进公共服务信息公开。将总局直属的华北科技学院的招生信息和财务信息，以及煤炭总医院的医疗服务收费信息公开，纳入公开工作范围。在安全生产资质管理信息和安全生产评价报告信息公开方面，提出了及时公布安全生产监测检验、安全评价机构、考试机构的资质认定、变更、处罚信息，公开注册安全工程师注册信息，推动安全生产评价报告信息公开。

6.推进干部队伍建设信息公开。明确任前公示制度，对拟提拔干部信息在总局政府网站和所在单位同时进行公示。对事业单位公开招聘相关情况做出了在总局政府网站发布的规定。XX年做到了全部人事任免信息向社会公布，接受群众监督。XX年直属事业单位公开招聘毕业生工作，做到了全程信息公开，网上报名、统一笔试及面试工作、网上公示等均进行了公开。

三、依申请公开信息办理情况。

XX年共依法依规处理了依申请公开件50件。对现有依申请公开的网上办理系统进行升级改造，进一步完善受理、审查、处理、答复以及保存备查等各个环节的工作流程。

1.申请情况。XX年，总局共收到21人提出的50件政府信息公开申请。

2.受理情况。经审核，总局共受理18人41件申请政府信息公开申请。有6人9件申请未予受理(其中，4人7件为重复申请，2人2件不属于政府信息公开范围)。

3.办理情况。总局受理的41件政府信息公开申请中，都在法定期限内于XX年办结。

4.行政复议情况。XX年，总局未收到与依申请公开政府信息相关的行政复议申请和行政复议终裁通知。

5.行政诉讼情况。XX年，总局未收到与政府信息公开有关的行政诉讼通知。

6.收费及减免情况。XX年，总局在政府信息公开工作中没有发生相关收费和减免情况。

四、XX年信息公开工作思路。

XX年按照“以公开为常态，不公开为例外”的原则，进一步推进安全生产政府信息主动公开。在深入贯彻落实党中央、国务院特别是党的十八届三中、十八届四中全会、国务院常务会议关于政府信息公开工作的重要决策部署的基础上：

1.大力宣传、总理关于安全生产工作的一系列指示批示精神，进一步加大党和国家对安全生产决策部署、安全生产法律法规以及政策措施的信息公开力度，强化生命至上的红线意识，强化安全生产底线思维，强化各级安全责任，强化依法治安。

2.进一步加大对严重忽视安全生产的企业、性质严重的非法违法行为和重大安全隐患公开曝光力度。坚持“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，建立抓预防、抓治本、抓落实的机制。

3.在确保重大以上生产安全事故调查报告全部全文公开的基础上，依法推进非法违法较大生产安全事故调查报告主动全文公开，进一步提高政府公信力，保障社会公众知情权、参与权、监督权。

4.进一步采取措施，加大在财务、人事、公共服务信息等方面的公开力度。

此外，进一步加强信息发布、解读回应、平台建设，切实做好依申请公开工作，建立完善政府信息公开制度机制。

总局人事司(宣教办)

XX年3月18日

事故调查报告

一、发生经过

1.日期:200-年4月23日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。【您正浏览的文章由www.DIYIFANWEN.COM(第一·范·文网)整理，版权归原作者、原出处所有。】

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

(一)事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

题目事故调查处理报告

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

(1)生产过程;状态

(2)事故中的当事人的行为、语言表述

(3)事故状态

(4)事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

(1)救援过程

(2)抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。

(2)、教育培训不够，缺乏安

全技术知识。

(3)、劳动组织不合理。

(4)、对现场工作缺乏检查指导。

(5)、没有安全操作规程或不健全。

(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二)事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责

任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次

要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、

管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附:

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括:

(1)企业提供资料的复印件

(2)现场照片

(3)现场示意图

(4)笔录复印件

(5)行政处罚的法律文书

(6)刑事处罚的法律文书

(7)罚款收据复印件

(8)行政处分的复印件

(9)党内处分的复印件

(10)其它需要提交的有关材料等

伤害事故调查报告

关于伤害事故调查报告

一、 事故发生时间：xx年x月x日上午8点20分左右

二、事故发生地点：东北矿段410水平北头掘进面

三、事故类别：重伤

四、伤害人及伤害情况：伤害人：，男、1983年8月4日出生，恒华公司出渣工。伤害部位：急性一氧化碳中毒。

五、事故经过：xx年x月x日上午早班，出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处，对410水平北头掘进通风作业后，于8点20分左右再进入410水平北头掘进面，同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水，和发现空气不好中毒后，两人跑至410水平北头架棚处，无法走动，躺在巷道内，继续往外跑，此时管理人员准备进入工作面时发现，将其二人抢救至410水平掘进口处，后送大田民生医院救治，医生诊断为：一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;

六、事故原因及责任分析：造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多，形成四方形、且距离较远，通风效果差，空气不流畅，死角过多，导致事故发生。

七、防范和整改建议：公司应改进作业面通风布局，410水平北头掘进面弯道过多，改为直道巷道，安装通风局扇。

x有限公司

xx年x月x7日

近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕 发展、效益、民生 ，安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤;除XX公司、XX公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

工伤事故基本情况

XX年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤;地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤;病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人;交通事故11起，15人工伤、2人死亡;煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。

月份岗位工伤、交通事故统计图

由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

井下岗位工伤主要是2月1日XX公司在XX公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日XX公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

单位交通事故工伤人数统计图

从(下图)各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，XX公司、XX公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。

单位岗位工伤人数统计图

如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在矿。 看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

岗位工伤事故原因分析

如上图，1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细;职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。

教训及措施

认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识;广泛开展事故案例教育，收集整理1-9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。

事故调查报告格式

事故调查报告格式，希望对大家有所帮助！

受伤员工姓名:

性别: □男□女

年龄:

事故日期:

事故时间:

事故地点: 员工的正常工作:

事故时从事的工作:

受雇时间: 年 月

伤情:在相关项目前打x

□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)

□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:

□厂内急救 病假 1-3天

□外送治疗 病假 4-12天

□病假12天以上 □截肢 永久伤残

其它: 死亡

受伤部位:

□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

事故发生时的工作任务:

□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)

请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

事故结果:

员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

列出使用的工具: 无

列出使用的个人防护设施: 无

员工从事这种活动的频率如何?

□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?

□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?

□有□没有

工人是否按照标准程序进行?

□是□否

如果没有,请描述如何违反标准程序进行

危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打x:

□机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具.

□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. □机器或工具的质量导致危险状况. □机器或员工所处的位置导致危险状况.

□完成该任务工作场所不够大. □没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

□工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在,但员工没有遵守. □员工不能胜任此工作.

□工作程序中的任务太难,以致无法进行. □工作程序中的任务是一项不安全的任务. □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. □员工没有正确的个人防护用品.

□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

□没有指明该工作所需要的紧急装置. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任. □其它诱发因素:

防止再次发生的建议:

□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置

□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明,通风等设施 □其它:

行动计划详述:

负责人员:

任务:

完成日期:

报告填写者:

职位:

日期:

公司安全事故调查报告

一、事故发生单位概况

企业详细名称：

地址：xx市xx区路x号

经济类型： 行业分类：参考gb/t4754-

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：-x 法定代表人：

从业人员总数：x人 企业规模：

联系人： 联系电话：

二、事故概况

事故地点： abc有限公司x厂房生产线机械

事故发生时间： 年 x 月 日 时 分

事故类别：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：天

事故原因：

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

男/女 高中 合同 xx年

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

xx日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：xx万元

(1)直接经济损失(万元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

生产安全事故调查报告模板

事故调查报告怎么写呢?大家清楚吗?下面是由小编为大家带来的关于生产安全事故调查报告模板，希望能够帮到您!

XX公司“.”安全事件调查报告

一：事故概况

事故发生单位：**公司XX车间(或部门)

事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X (：左右)

事故发生地点： XX车间岗位

起 因 物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：XX万元

(1)直经济损失(元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5) 事故的报告经过;

(6) 事故抢救及事故救援情况;

(7) 事故的善后处理情况;

(8) 其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

(1)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(2)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(3)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

(3)设备严重失修或超负荷运转;

(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

安全事故调查报告范本

安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读!

安全事故调查报告范本

一、事故经过

2019年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工)，袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15，王、马振海、王上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王拉手拉葫芦，马振海、王稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

2019年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王所写事故经过，事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王四个手指剪断。事故发生后，王立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样，王站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马这端低，王这端已经超过短头上沿有150毫米，王拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

矿业有限公司

xx年x月x日

工伤事故调查报告范文

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，积极采取各项有效的防护措施，避免或预防类似事故的发生，根据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1 工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1 未遂事件：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2 包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简单处理，不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3 可记录事故：指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容，但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4 轻伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日大于1 日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5 重伤事故：指根据《事故伤害损失工作日标准(gb/t15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2 职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3 事故处理“四不放过”：事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1 消防与安全(msf)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2 安全保障规划与控制(msp)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3 职业健康(msh)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4 人事(mp)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5 事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6 工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7 沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1 工伤事故报告

5.1.1 发生工伤事故后，事故现场有关人员应当立即报告所属k2部门，涉及人员伤亡的还应报告msh/沪外工厂行政管理，并应当及时采取自救、互救措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2 事发k2部门领导接到事故报告后，应立即报告所属k1/r1部门，所属部门工会，分工会，msf，mp或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司msf。

5.1.3 事发所属k1/r1部门、msf、mp、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4 公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地安全生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5 事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况，已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6 事故出现新的情况，应当及时补报。新的情况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7 事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8 情况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9 msf收到事故快报后，应根据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2 工伤事故现场处理

5.2.1 工伤事故事发k2部门领导接到事故报告后，应立即启动相应的安全生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，保护好事故现场，做好标记，并迅速采取措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2 工伤事故发生后，事发k2部门应立即组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故情况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好继续生产的准备。

5.3 工伤事故调查小组组成：

5.3.1 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发k2部门牵头，组织k2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2 轻伤事故由事发k1/r1部门牵头，组织事发k2部门，事发k1/r1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3 重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发k1/r1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

5.3.4 工伤事故涉及外来单位的，由msf(或沪外工厂的行政管理部门)牵头，组织事发部门、部门工会，外来单位的代表组成事故调查小组，进行调查。

5.3.5 事故调查小组的相关部门、msf/沪外工厂行政管理部门接到事故报告以后，部门负责人或其指定的人员应立即赶到现场，保护好现场，并组织抢救。工伤事故调查牵头部门应组织成立事故调查小组和事故善后处理小组，分别指定负责人主持事故的调查工作和事故的善后处理工作。

5.4 工伤事故调查

5.4.1 工伤事故调查小组在事故调查过程中，应通过现场摄像、摄影，访谈，绘制事故图表等形式，做好现场勘查，并填写《事故现场勘查记录表》。

5.4.2 工伤事故调查小组尽可能对三位及以上的事故当事人、事故现场人员分别独立地进行调查，填写《事故调查笔录》。事故当事人和现场人员有责任和义务如实地接受调查。

5.4.3 在对每一位被调查人进行调查时，必须由两位调查人参加，事故调查笔录必须经被调查人审核确认无误，签字后，由调查人签字。

5.4.4 事故发生后，事故调查小组应在第一时间内，收集可能与事故分析相关的其他事实材料，包括管理制度、安全操作规程、培训记录、检查记录以及设备的运行、检修记录等。

5.4.5 对情节复杂的事故，必要时事故调查小组可指定事发部门组织召集专业部门的人员进行技术鉴定，做出书面结论。

5.4.6 在经过事故调查、取证以后，事故调查小组应召开事故现场分析会议，根据事故调查的材料，实事求是，科学地分析事故原因，包括事故直接原因、间接原因和主要原因，明确事故责任人，包括直接责任人、主要责任人和管理责任人，并提出预防类似事故的措施建议，以及对相关责任人的处理意见，指定专人记录，并填写《事故现场会议记录表》，对于任何事故的纠正措施的采取，应在事前进行新的危害因素辨识和风险评估。

5.4.7 事故调查小组根据事故调查、分析的结论，编制《工伤事故调查报告》，经事故调查组所有成员签字后，将事故的调查报告及相关事故调查的材料，报工伤事故调查牵头部门经理批复后，递交msf审核、批复。

5.4.8 工伤事故调查小组对事故原因、责任的分析不一致时，可报公司msf裁定，如仍有不同意见，可报公司安全保障(ms)做出结论性意见。对涉及外来单位的，在ms做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。沪外工厂的，报沪外工厂安全保障部门裁定，如仍有不同意见，可报沪外工厂行政管理部门做出结论性意见。对涉及外来单位的，在沪外工厂行政管理部门做出结论性意见后，仍有不同意见的，可报请相应的国家行政部门裁决。

5.4.9 重伤及以上的事故由所在地人民政府确定的事故调查小组组织开展事故的调查处理工作，公司事故调查协助小组，配合做好事故的调查处理工作。

5.4.10 由公司或公司k1/r1部门(包括沪外工厂)组织调查的事故应当自发生之日起15日内将事故调查报告提交msf审核批复;特殊情况下，经公司msf批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过10日;

5.4.11 未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故调查处理结束后，在事发的15日内完成《险肇事件报告表》，上报公司msf。

5. 5 事故善后处理小组

5.5.1 可记录及以下事故由事发k2部门牵头，组织部门工会等相关人员组成。

5.5.2 轻伤事故由事发k1部门牵头，组织事发k2部门、部门(k2)工会、分工会以及中心人事(mpc)(沪外工厂由行政管理部门参加)的相关人员组成。

5.5.3 重伤以上事故由mp牵头，组织事发k1/r1部门、分工会以及公司工会的人员组成;沪外工厂由行政管理部门牵头。

5.5.4 事故发生后，事故善后处理小组应配合医务部门及时将受伤人员送到医院治疗，协同医院做好受伤员工的治疗以及护理工作。因工负伤人员的护理原则上由其所在部门和部门工会负责派员解决，医疗所需费用，由负伤职工所在部门向公司财务(cf)办理预支手续，并把预支记录报mpc备案，沪外工厂报行政管理部门备案，供费用结算时使用。

5.5.5 事故发生后，事故善后处理小组应及时了解受伤害员工家庭情况，稳妥地以恰当的方式将受伤人员的伤势情况告知其家属，做好职工家属的安抚工作，并根据需要合理安排对家属的接待工作。

5.5.6 发生死亡事故，事故善后处理小组应掌握国家的法规规定，做好与职工家属的沟通，以及善后赔偿的相关事项。

5.6 工伤事故处理

5.6.1 轻伤以下(包括轻伤)事故，由事发k2部门处理;重伤事故由事发k1/r1部门处理;死亡事故(含沪外工厂)由公司执管会或其指定部门处理;外来单位事故由ms(或沪外工厂的行政管理部门)代表公司处理。公司执管会或其指定部门根据需要，可直接参与或负责各类事故的调查和处理。

5.6.2 工伤事故处理部门负责人接到《工伤事故调查报告》以后，应成立事故处理小组。事故处理小组由事故处理部门负责人、工会专职人员、同级安全员以及相关的技术人员组成，具体负责事故的处理工作。

5.6.3 事故处理小组应根据事故调查小组提交的《工伤事故调查报告》要求及相关材料，举一反三及时落实各项整改措施，做好事故当事人及相关员工的安全教育工作，并按调查报告的建议和公司规定做好对相关责任人的处理工作。事故处理小组或其指定的部门应跟踪事故的处理落实情况。

5.6.4 工伤事故处理结束后，事故处理小组应在5日内，根据事故的处理情况，编制《工伤事故调查处理报告书》，由事故处理部门经理审核签字后，把《工伤事故调查处理报告书》、事故处理材料、《工伤事故调查报告》及调查材料等递交工伤事故牵头部门审核，牵头部门检查核实后将材料递交公司msf;重伤及以上事故由msf把相关材料报上汽集团;沪外工厂报行政管理部门，并由行政管理部门报msf备案。

5.6.5 msf/沪外工厂行政管理部门应根据公司的规章制度，按“四不放过”的原则认真审核事故的处理情况，对违反公司规定、玩忽职守、循私舞弊或者打击报复，未认真进行事故调查处理的，应责令相应部门重新调查处理，并按公司规定，追究相关责任人的责任。

5.7 工伤事故结案

5.7.1由公司k1/r1部门组织调查的事故，msf应自收到《工伤事故调查报告》之日起15日内做出批复;

5.7.2 工伤事故调查处理结束后，msp(沪外工厂行政管理)应根据国家以及公司的相关规定，做好负伤职工的工伤(工伤保险定义的工伤)认定申请。认定为工伤(工伤保险定义的工伤)的，按照公司的《工伤管理规定》进行管理。

5.7.3 msp/沪外工厂行政管理部门应建立健全工伤事故档案管理制度，事故处理结案后应将有关资料整理存档，以备查考。

5.8 附则

5.8.1 可记录及以下事故，可采取简易调查处理方式，在事故调查、处理后填写《险肇事件报告表》，于事发15日内报msf备案。

5.8.2 在工伤事故的调查处理过程中，涉及生产工艺设备问题的，规划部门应派员参与协助调查。

5.8.3 由经上海市/沪外工厂市级卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构确诊为职业病的，职业病的调查处理由msh/沪外工厂行政管理根据国家的相关规定进行;在工伤事故的调查处理过程中，涉及医疗问题的，msh应派员参与协助调查。

5.8.4 根据《上海市工伤保险条例实施办法》规定，有符合工伤(工伤保险定义的工伤)认定条件的其他事故引发上海大众汽车职工伤亡的，相应事故的主管职能部门，在按相关规定做好事故调查处理后，应将事故的结案材料报交msf，并由msp根据相关规定，办理工伤(工伤保险定义的工伤)认定手续。沪外工厂应根据地方政府的规定，由行政管理在工厂的《工伤管理规定》内另行制定。

5.8.5 在上海大众汽车工作的外籍人员发生工伤事故由当事人所在部门、msf、外籍人员管理(ce)按照相关规定另行处理。

5.8.6 上海大众汽车员工派遣到沪外工厂或其他单位工作，发生工伤事故的，事故的调查处理原则上由其所在的工作单位根据其规定处理;公司各相关部门参照本规定，视情况参与事故调查处理。

5.8.7 各相关部门应严格执行本规定，对违反本规定，以及对事故发生后隐瞒不报、虚报或故意延迟上报的，除责成其改正外，将按公司规定，追究相关责任人的责任。

重大道路交通事故调查报告

XX年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

XX年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

(一)肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期XX年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。XX年4月1日换领XX年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于XX年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;XX年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;XX年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：XX年3月13日，检验有效期至XX年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaXX5303t000008961;商业保险保险单号：pdatXX5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至XX年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，XX年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是XX年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;XX年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;XX年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

XX年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(XX年2月至XX年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组

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作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

20xx年X月XX日